Evaluar los factores precipitantes (FP) asociados a los episodios de insuficiencia cardiaca aguda y si se asocian con el pronóstico a medio plazo.
Pacientes y métodosEstudio multipropósito prospectivo de la cohorte EAHFE. Como FP se incluyeron: infección, fibrilación auricular rápida (FAR), anemia, urgencia hipertensiva, trasgresión terapéutica-dietética, y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Como grupo control se escogió a los pacientes sin FP reconocido. Se calcularon las hazard ratio (HR) crudas y ajustadas para la reconsulta a urgencias y la mortalidad por cualquier causa a 90 días.
ResultadosSe incluyeron 3.535 pacientes, el 72% con FP. Respecto a los pacientes sin FP reconocido, presentaron menor mortalidad los pacientes con FAR (HR 0,67; IC95% 0,50-0,89) y urgencia hipertensiva (HR 0,45; IC95% 0,28-0,72) y mayor los pacientes con SCASEST (HR 1,79; IC95% 1,19-2,70). La reconsulta fue menor en los pacientes con infección (HR 0,74; IC95% 0,64-0,85), FAR (HR 0,69; IC95% 0,58-0,83) y urgencia hipertensiva (HR 0,71; IC95% 0,55-0,91). Estas diferencias persistieron en todos los modelos ajustados, excepto las relacionadas con la urgencia hipertensiva.
ConclusiónEn 3 de cada 4 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se identifica un FP, pudiendo este influir en los resultados a medio plazo. El SCASEST y la FAR se asociaron a una mayor y menor mortalidad a 90 días respectivamente, y la FAR y la infección a una menor probabilidad de reconsulta a 90 días.
To evaluate the precipitating factors (PF) associated with acute heart failure and their association with medium-term prognosis.
Patients and methodsMultipurpose prospective study from the EAHFE Registry. We included as PF: infection, rapid atrial fibrillation (RAF), anaemia, hypertensive crisis, non-adherence to diet or drug therapy and non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). Patients without PF were control group. Hazard ratios (HR) crudes and adjusted for reconsultations and mortality at 90 days were calculated.
Results3535 patients were included: 28% without and 72% with PF. Patients with RAF (HR 0.67; 95%CI 0.50-0.89) and hypertensive crisis (HR 0.45; 95%CI 0.28-0.72) had less mortality and patients with NSTEACS (HR 1.79; 95%CI 1.19-2.70) had more mortality. Reconsultation was fewer in patients with infection (HR 0.74; 95%CI 0.64-0.85), RAF (HR 0.69; 95%CI 0.58-0.83) and hypertensive crisis (HR 0.71; 95%CI 0.55-0.91). These differences were maintained in all the adjusted models except for hypertensive crisis.
ConclusionsOne PF is identified in 3 out of 4 patients and it may influence medium-term prognosis. At 90 days, NSTEACS and RAF were associated with more and less mortality respectively, and RAF and infection with less probability of reconsultation.
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es la primera causa de consulta médica y de hospitalización en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Los episodios de ICA pueden estar desencadenados por una serie de factores precipitantes (FP) bien definidos. Existen pocos estudios que valoren estos factores, y aún menos que hayan investigado su incidencia en el pronóstico1,2. En el estudio PApel pronóstico de los PRecipitantes de un episodio de Insuficiencia Cardiaca Aguda (PAPRICA) no se evidenció una asociación entre FP y mortalidad a 30 días y solo la infección se asoció con una menor tasa de reconsulta a 30 días3. Se estimó que un seguimiento relativamente corto (30 días) y un tamaño muestral limitado (662 casos) podrían haber influido en los resultados, por lo que se planificó el presente estudio con el objetivo de evaluar la frecuencia de los FP y su posible asociación con el pronóstico a medio plazo en la ICA.
Pacientes y métodosEl PAPRICA-2 es un análisis secundario del Registro Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency departments (EAHFE) en el que participan 29 SUH españoles que recogen de forma consecutiva a todos los pacientes diagnosticados de ICA en función de criterios clínicos, con excepción de los que presentan coetáneamente un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del ST4. En el estudio participaron los pacientes en los que se consignó la variable «FP del episodio de ICA». Esta variable podía codificarse como «ausencia de FP reconocido» o como «existencia de FP», y en este último caso se consideraron 6 FP: «infección», si presentaba fiebre y criterios de infección previa o simultáneamente al episodio de ICA; «fibrilación auricular (FA) rápida» si tenía una frecuencia>120por minuto y precisaba tratamiento; «anemia», si presentaba una hemoglobina<10g/dl; «urgencia hipertensiva» si la presión arterial sistólica inicial era>160mmHg y precisaba tratamiento vasodilatador; «trasgresión terapéutica o dietética», en caso de incumplimiento del tratamiento o la dieta; y «SCA sin elevación del ST» (SCASEST, en base a los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología), si el episodio coincidía en el tiempo. Cada paciente podía presentar más de un FP, los cuales eran asignados a juicio del clínico que atendía al paciente. En estos casos, el paciente se incluyó de forma repetida en el análisis individual de cada uno de los FP que presentaba.
Las variables independientes recogidas fueron edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular, enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica, FA permanente, insuficiencia renal crónica (creatinina>2mg/dL), episodios previos de ICA, clase funcional de la NYHA e índice de Barthel, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial basal de oxígeno, cifras séricas de hemoglobina, creatinina, sodio y potasio, y destino final del paciente (ingreso o alta desde urgencias). Las variables resultado de este estudio fueron la reconsulta a urgencias por nuevos episodios de ICA y la mortalidad por cualquier causa, que se comprobaron mediante consulta de la historia clínica y/o contacto telefónico. El protocolo fue aprobado por el CEIC de cada centro y los pacientes firmaron un consentimiento informado.
Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar y las cualitativas como valores absolutos y porcentajes. Se construyeron tablas de supervivencia de Kaplan-Meier truncadas a 90 días y se compararon los grupos con FP y sin FP reconocido mediante el test de log-rank. Las diferencias se expresaron como hazard ratios (HR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se construyeron diferentes modelos multivariable progresivos mediante el método de riesgos proporcionales de Cox, que se definieron a priori en función de las variables que han demostrado que influyen en el pronóstico de la ICA: modelo A, ajustado por edad y sexo; modelo B, que añadía al modelo A la clase NYHA y el índice de Barthel; modelo C, que añadía al modelo B la presión arterial sistólica, saturación arterial basal de oxígeno y creatinina y sodio séricos; y modelo D, que añadía al modelo C el ingreso hospitalario o alta desde urgencias. Se aceptó que existían diferencias significativas cuando el valor de p fue<0,05 o el IC95% de la HR excluía el valor 1.
ResultadosSe incluyeron en el presente estudio 3.535 pacientes: 973 (28%) sin FP reconocido y 2.562 (72%) con FP. Estos consistieron en infección en 1.369 (39%), FA rápida en 636 (18%), anemia en 263 (7%), urgencia hipertensiva en 255 (7%), trasgresión terapéutica o dietética en 167 (5%) y SCASEST en 112 (3%) (en 228 pacientes se registró más de un FP). Comparativamente, los pacientes con FP tenían con mayor frecuencia hipertensión arterial y con menor frecuencia cardiopatía isquémica y cardiopatía valvular, mayor presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, menor saturación basal de oxígeno y concentración sanguínea de hemoglobina, y fueron ingresados con menor frecuencia (tabla 1).
Características de los pacientes incluidos en el presente estudio
| TotalN=3.535 | Sin factor precipitante identificadoN=973 | Con factor precipitante identificadoN=2.562 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Epidemiología | ||||
| Edad, media (DE) | 80 (10) | 80 (10) | 80 (10) | 0,27 |
| Sexo mujer, N (%) | 2.036 (57,6) | 546 (56,1) | 1.490 (58,2) | 0,29 |
| Comorbilidad (N (%)) | ||||
| Hipertensión arterial | 2.943 (83,3) | 784 (80,6) | 2.159 (84,3) | 0,01 |
| Diabetes mellitus | 1.438 (40,7) | 394 (40,5) | 1.044 (40,8) | 0,92 |
| Dislipidemia | 1.417 (40,1) | 407 (41,8) | 1.010 (39,5) | 0,21 |
| Cardiopatía isquémica | 1.061 (30,0) | 322 (33,1) | 739 (28,9) | <0,05 |
| Cardiopatía valvular | 906 (25,6) | 285 (29,3) | 621 (24,2) | <0,01 |
| Enfermedad vascular cerebral | 444 (12,6) | 116 (11,9) | 328 (12,8) | 0,51 |
| Enfermedad arterial periférica | 295 (8,3) | 69 (7,1) | 226 (8,8) | 0,11 |
| Fibrilación auricular permanente | 1.730 (48,9) | 455 (48,6) | 1.275 (49,8) | 0,12 |
| Insuficiencia renal crónica (creatinina>2mg/dL) | 777 (22,0) | 219 (22,5) | 558 (21,8) | 0,67 |
| Episodios previos de insuficiencia cardiaca aguda | 2.172 (62,4) | 615 (64,1) | 1.557 (61,7) | 0,22 |
| Situación basal previa a la descompensación | ||||
| Clase funcional de la NYHA, N (%) | 0,36 | |||
| I | 789 (22,3) | 192 (21,9) | 597 (24,9) | |
| II | 1.676 (47,4) | 457 (52,2) | 1.219 (50,8) | |
| III | 755 (21,4) | 211 (24,1) | 544 (22,7) | |
| IV | 57 (1,6) | 16 (1,8) | 41 (1,7) | |
| Índice de Barthel (puntos), media (DE) | 76 (28) | 77 (28) | 76 (27) | 0,27 |
| Tipo de disfunción (por ecocardiografía), N (%)* | 0,06 | |||
| Disfunción sistólica, N (%) | 719 (57,6) | 231 (61,8) | 488 (55,8) | |
| Disfunción diastólica, N (%) | 529 (42,4) | 143 (32,8) | 386 (44,2) | |
| FEVI, media (DE) | 52 (15) | 51 (17) | 53 (15) | 0,13 |
| FEVI en pacientes con disfunción sistólica, media (DE) | 39 (12) | 37 (13) | 40 (12) | 0,08 |
| Episodio actual de insuficiencia cardiaca aguda, media (DE) | ||||
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 143 (29) | 139 (24) | 144 (30) | <0,001 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 92 (25) | 83 (19) | 95 (27) | <0,001 |
| Frecuencia respiratoria (rpm) | 23 (7) | 22 (7) | 24 (7) | <0,001 |
| Saturación arterial basal de oxígeno (%) | 92 (7) | 93 (6) | 91 (7) | <0,001 |
| Hemoglobina (g/L) | 120 (21) | 121 (19) | 119 (21) | <0,05 |
| Creatinina (mg/dL) | 1,3 (0,8) | 1,3 (0,7) | 1,3 (0,8) | 0,99 |
| Sodio (mEq/L) | 138 (5) | 138 (4) | 138 (6) | 0,001 |
| Potasio (mEq/L) | 4,4 (0,7) | 4,4 (0,6) | 4,4 (0,7) | <0,05 |
| Disposición (N (%)) | ||||
| Ingreso hospitalario | 2.765 (78,2) | 662 (68,2) | 2103 (74,8) | <0,001 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
En negrita, se destacan los valores de p que se consideraron estadísticamente significativos.
Los pacientes con una infección, una FA rápida o una urgencia hipertensiva tuvieron unos riesgos proporcionales significativamente inferiores de reconsulta que los pacientes sin FP identificado (HR 0,74, IC95% 0,64-0,85; HR 0,69, IC95% 0,58-0,83; y HR 0,71, IC95% 0,55-0,91, respectivamente). Asimismo, los pacientes con FA rápida o urgencia hipertensiva presentaron una menor mortalidad (HR 0,67, IC95% 0,50-0,89; y HR 0,45, IC95% 0,28-0,72, respectivamente), y en los pacientes con SCASEST fue mayor (HR 1,79, IC95% 1,19-2,70) (fig. 1). En el estudio multivariante, la infección y la FA rápida continuaban teniendo una asociación inversa y estable en todos los modelos con la reconsulta a urgencias, mientras que la urgencia hipertensiva perdía esa asociación en los modelos máximos (C y D). Con respecto a la mortalidad, la FA rápida y el SCASEST seguían siendo factores protector y favorecedor, respectivamente, mientras que la urgencia hipertensiva perdía de nuevo su asociación en los modelos máximos (fig. 1).
Izquierda: curvas de supervivencia acumulada a 90 días para la reconsulta a urgencias (superior) y la mortalidad (inferior) en función de la presencia de factores precipitantes del episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Derecha: riesgos proporcionales crudos y ajustados para las curvas de supervivencia de reconsulta a urgencias (arriba) y mortalidad (abajo) a 90 días para aquellos factores precipitantes del episodio de insuficiencia cardiaca aguda que resultaron estadísticamente significativos en el estudio univariado. Modelo A: incluye en el ajuste factores epidemiológicos (edad y sexo). Modelo B: incluye en el ajuste factores epidemiológicos (edad y sexo) y del estado basal del paciente (clase funcional de la NYHA e índice de Barthel). Modelo C: incluye en el ajuste factores epidemiológicos (edad y sexo), del estado basal del paciente (clase funcional de la NYHA e índice de Barthel) y del episodio actual de insuficiencia cardiaca aguda (presión arterial sistólica, saturación arterial basal de oxígeno, creatinina y sodio). Modelo D: incluye en el ajuste factores epidemiológicos (edad y sexo), del estado basal del paciente (clase funcional de la NYHA e índice de Barthel), del episodio actual de insuficiencia cardiaca aguda (presión arterial sistólica, saturación arterial basal de oxígeno, creatinina y sodio) y de disposición final del paciente (ingreso hospitalario o alta directa desde urgencias).
La identificación de FP de la ICA en el 72% de casos se encuentra en una zona intermedia de lo comunicado por otros estudios similares (50-100%) y la infección fue, como en la mayoría de ellos, el FP más frecuente1,5,6. Es difícil realizar comparaciones entre estudios debido a la heterogeneidad de sus ámbitos y diseños. Así, parece haber una mayor frecuencia de SCA en los realizados en unidades de cuidados intensivos y unidades coronarias6, o de trasgresión del tratamiento o de la dieta en los pacientes ingresados en salas de cardiología5. También existe una disparidad en cuanto a los FP considerados en los diferentes estudios para el análisis. Para realizar estas comparaciones fiables en futuros estudios sería necesario estandarizarlos siguiendo los propuestos por el Standardized Reporting Criteria Working Group7.
Si bien algunos estudios han relacionado la infección con un incremento en la mortalidad intrahospitalaria principalmente en mayores de 75 años8, otros no han detectado esta asociación2,4. En nuestra serie no hemos encontrado tal relación en ninguno de los 2 estudios PAPRICA, aunque sí hemos constatado que la infección se asoció a menor riesgo de reconsulta3. Este hallazgo, no valorado en estudios previos, podría aportar un dato más a la hora de definir el perfil de riesgo de reconsulta que habitualmente incluye comorbilidades pero no el FP.
La relación temporal entre FA e ICA y su influencia sobre el pronóstico ha sido analizada recientemente con resultados dispares. Así, en el estudio de Smit et al.9, la presencia de FA previa a la aparición de ICA se asociaba a mayor supervivencia tras el alta, mientras que, por el contrario, en el estudio de McManus et al.10 la FA de novo se asociaba a mayor mortalidad intrahospitalaria y tras el alta. Sin embargo, no hay datos en la literatura médica sobre la influencia en el pronóstico a medio plazo de la FA rápida como FP. En nuestro trabajo, se asoció a menor riesgo de reconsulta y mortalidad a 90 días de forma consistente en todos los modelos. De todas formas, debe tenerse en cuenta que la FA y la ICA presentan una relación recíproca, en la que ambas pueden ser causa o efecto, y requieren un tratamiento simultáneo.
El aumento de la mortalidad y la reconsulta en los SCA asociados a ICA probablemente sea debido a la mayor progresión de la enfermedad coronaria. Nuestro estudio corrobora que, aun teniendo en cuenta solamente a los pacientes con SCASEST, la ICA asociada a SCA como FP tiene mayor mortalidad, si bien estos pacientes con SCASEST no presentaron más revisitas tras el alta.
Como limitaciones del estudio, debemos destacar que la identificación de un FP puede ser superior a la registrada habitualmente al tratarse del análisis de un registro que incluye el FP en recogida de datos. En cambio, la trasgresión de la dieta o del tratamiento pueden haber sido infradiagnosticados por tratarse de una entrevista realizada en el marco de una asistencia en urgencias. No se ha analizado si el manejo de los episodios fue adecuado (se trata de un registro de práctica clínica habitual) lo que podría influir en las tasas de mortalidad y reconsulta. Finalmente, constatar que se han limitado los modelos de ajuste a los factores disponibles en cualquier SUH español.
Con todo, creemos que los resultados de este estudio podrían ayudar al clínico a la hora de decidir estrategias de manejo que pueden incluir desde el alta directamente desde urgencias hasta el ingreso en unidades de corta estancia o en planta convencional. Además, creemos que este estudio reafirma la necesidad de identificar y corregir los posibles FP de una ICA, puesto que pueden implicar pronósticos diferentes, especialmente si se realiza un tratamiento específico del FP.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo ha sido posible en parte gracias a ayudas del Instituto de Salud Carlos III y FEDER (PI10/01918 y PI11/01021) y de la Generalitat de Catalunya (SGR 2009/1385 y 2014/0313). El grupo de investigación ICA-SEMES ha recibido ayudas sin restricciones y no directamente relacionadas con este estudio de los laboratorios Orion-Pharma y Novartis.
Àngels Pedragosa, Rosa Escoda, Cristina Gil, Marta Fuentes, José Vallés, Víctor Gil, Emmanuel Coloma, José Pavón, Ana Bella Álvarez, Antonio Noval, José M. Torres, Maria Luisa López-Grima, Amparo Valero, Helena Sancho, Paco Ruiz, Maria Isabel Alonso, Antonio Giménez, José Miguel Franco, Sergio Pardo, Ana Belén Mecina, Josep Tost, Jordi Fabregat, Francisco Epelde, Susana Sánchez, Pascual Piñera, Raquel Torres Garate, Aitor Alquezar, Miguel Alberto Rizzi, Fernando Richard, Javier Lucas, Irene Cabello. Esther Rodríguez Adrada, Maria José Pérez-Durá, Eva Salvo, Héctor Alonso, José Manuel Garrido.
