Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica muy frecuente que precisa cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del individuo para intentar minimizar el impacto de las complicaciones, mejorar la calidad de vida y frenar los elevados costes económicos que de ella se derivan^1,2. La presencia de las complicaciones asociadas a la diabetes depende en buena medida del grado de control metabólico entendido, no sólo como control de la glucemia, sino también del resto de los factores de riesgo asociados a la enfermedad. Para ello, es fundamental una asistencia sanitaria multidisciplinaria de calidad, junto con la implicación del propio paciente en todo este proceso. Diversos consensos y guías de práctica clínica así lo han recogido^3–6. Los programas de mejora continua de la calidad (MCC) tanto externos (promovidos por la administración) como internos (los propios equipos asistenciales) han demostrado su eficacia para mejorar los indicadores de proceso y de resultados en la atención al diabético tipo 2^7–12.

En 1989, la Declaración de Saint Vincent (DSV) promulgó unos objetivos específicos revaluables periódicamente mediante sistemas de monitorización destinados a ser herramientas útiles para los gobiernos e instituciones sanitarias en la lucha contra las complicaciones de la enfermedad¹³.

En 1993 se publicó la primera edición de la Guía para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Atención Primaria¹⁴ que, se basa en el acuerdo alcanzado por 91 profesionales sanitarios, y define los primeros indicadores de calidad de la asistencia al diabético tipo 2 en España, similares a los de la DSV, pero adaptados a las características de la atención primaria (AP), y posteriormente se puso en marcha el programa de MCC de la RedGEDAPS (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud). Se publicaron nuevas ediciones actualizadas de la guía en el 1995, 1998, 2000 y 2004.

En los años siguientes aparecieron algunos estudios en España que, de forma transversal, evaluaban distintos indicadores de calidad asistencial (tabla 1)^15–20.

Tabla 1.

Resumen de los estudios que han analizado la calidad asistencial al paciente con diabetes mellitus (DM) tipo 2 en la atención primaria de España

Año	1999	2001	2001	2002	2002	2004
Zona	España	Ciudad Real	España	España	España	Navarra
Tamaño muestral	5.395	405	371	8.366	1.907	1.019
Referencia	Benito López et al^15	ELIPSE^16	De la Calle et al^17	RedGedaps^18	Orozco-Beltrán et al^19	Díez Espino et al^20
Características
Edad media, años	63,4	68,4	61,1	67,7	63,8	68,2
Relación varones/mujeres	0,8/1	0,7/1	1,1/1	0.8/1	0,9/1	1,1/1
Años de evolución de la DM	6,7	8,8 6,9		7,9	7,9±6	7,8
Proporción de pacientes insulinizados, %	25,7	30,4	21	20,1	9,6	16,1
Resultados intermedios
Promedio de HbA1c, %	7,6	7,2	7,3	7,2	7,6	6,8
Control glucémico aceptable (valor de corte HbA1c), %	47 (<7,5%)	51,5 (<7%)	81,2 (<8%)	67,9 (<7,5%)	66 (<8%)	78,5 (<7,5%)
Promedio de colesterol total, mg/dl	225		209	205	225	200
Colesterol total aceptable (valor de corte colesterol), % (mg/dl)	56,9 (≤230)		36,7 (<230)	78 (<250)		93,6 (<250)
Promedio de presión arterial, mmHg		148/86	143/78	139/79	145/83	136/77
PA aceptable (valor de corte PAS/PAD),% (mg/dl)		38,75 (≤140/85)	29,5 (≤140/90)	63,1 (≤140/90)	7,8 (≤130/80)	66,6 (≤140/90)
Tabaquismo activo, %	18,9	9,63		14,8	22,6	16,6

HbA1c: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

El objetivo del presente trabajo es realizar un análisis de la evolución de la calidad de la atención al diabético tipo 2 en AP desde 1996 a 2007 en España.

Material y método

Este artículo recoge los resultados de las evaluaciones sucesivas de la calidad asistencial al paciente con DM tipo 2 (DM2) en España según las recomendaciones del programa de MCC de la RedGEDAPS, basada en el “círculo de la calidad”: evaluar la situación, analizar los resultados, identificar problemas, introducir medidas correctoras, revaluar y reiniciar el círculo.

En el año 1995 se constituyó la RedGEDAPS a partir de grupos autonómicos diabetológicos preexistentes o de nueva creación, y se creó una comisión de coordinación con 1–2 responsables de cada comunidad autónoma. En 1996 se realiza una primera evaluación de la calidad asistencial al diabético tipo 2 en España basada en indicadores de proceso y resultados (intermedios y finales).

Los indicadores de calidad utilizados se han recogido en la tabla 2. Se destacan algunos aspectos. Aunque originariamente (1996) se consideraba como buen control glucémico una hemoglobina glucosilada (HbA1c) <7,5%, en este artículo se ha recalculado el indicador a HbA1c<7%, de acuerdo con las directrices actuales³. Sólo se han considerado como “visitas” aquéllas en las que se ha abordado alguno de los aspectos de la DM. Se consideraron “intervenciones educativas” las realizadas sobre alguno de los temas diabetológicos, con independencia del número de visitas que hayan sido necesarias para completarla.

Tabla 2.

Indicadores de calidad en la atención al diabético propuestos por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud

Indicadores de proceso

Relacionados con la organización 1. Ninguna visita en relación con su diabetes 2. Menos de 3 visitas de enfermería anuales 3. Menos de 3 intervenciones educativas anuales (independientemente del número de visitas necesarias para efectuar cada una de las intervenciones educativas diferentes) 4. Práctica de autoanálisis en sangre capilar

Determinaciones de laboratorio 5. Determinación del colesterol HDL 6. Determinación del colesterol total 7. Determinación de la HbA1c 8. Determinación de oligoalbuminuria

Exploraciones 9. Control de peso (3 veces al año) 10. Fondo de ojo realizado 11. Exploración de pies realizada

Indicadores de resultados

Resultados intermedios 1. Control metabólico aceptable (HbA1c<7%) 2. Control metabólico muy deficiente (HbA1c >10%) 3. Colesterol HDL > 40 mg/dl (>35 mg/dl si tiene más de 65 años) 4. Colesterol total<250 mg/dl 5. Índice de masa corporal<30 kg/m^2 6. PA ≤140/90 mmHg 7. Tabaquismo activo

Resultados finales 8. Retinopatía diabética 9. Lesiones de pie diabético (úlceras y amputaciones) 10. Oligoalbuminuria o proteinuria 11. Antecedente de complicación cardiovascular (ACV/IAM) 12. Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o cualquier otro motivo, pero con glucemia >500 mg/dl

ACV: accidente cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presión arterial.

La integración de los centros de salud (CS) al programa de MCC de la RedGEDAPS fue voluntaria y las únicas condiciones que se exigían eran que se trabajara con historias clínicas y que en cada centro hubiera un representante que aceptara la responsabilidad de la evaluación y la posterior implantación del programa de MCC. Cada uno de los CS ha proporcionado para cada evaluación una pequeña muestra seleccionada mediante un muestreo sistemático y aleatorizado a partir de todas las historias clínicas de sus pacientes diabéticos. El tamaño de cada muestra oscilaba en función de los profesionales sanitarios que integraban cada centro (se solicitaban 5 historias por cupo médico, con un mínimo de 30 casos por CS en los centros con menos de 6 profesionales).

Como criterios de exclusión se consideraban la presencia de una DM tipo 1 (DM1), una DM2 con un período de control en el CS inferior a 6 meses (por diagnóstico reciente, cambio de domicilio, etc.), pacientes que acudieron al CS durante todo el año por otros motivos de referencia, diabéticos controlados exclusivamente en otros niveles sanitarios (hospitales, especialistas, etc.) y pacientes terminales con cortas expectativas de vida.

A partir de cada historia clínica se revisaban todas las visitas del año evaluado y se cumplimentaba una hoja de recogida de los indicadores de calidad analizados.

Posteriormente, se realizaba un análisis de los indicadores estudiados de cada CS, mediante talleres a nivel regional y nacional para presentar los resultados, así como formular propuestas priorizadas dirigidas a la modificación de las actividades asistenciales. Además, los miembros de la RedGEDAPS han realizado múltiples actividades formativas en todo el territorio nacional, tanto generales como monográficas sobre determinados aspectos de la DM2 (reuniones, talleres, conferencias, simposios, etc.), con especial énfasis en el tratamiento terapéutico tanto del conjunto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como de las complicaciones de la enfermedad.

Este modelo se repitió sucesivamente en los años 1996, 1998, 2000, 2002 y 2007. En el período 2004–2006 no se pudieron realizar evaluaciones, al coincidir con el proceso de informatización de la historia clínica en los CS, aunque se mantuvieron las actividades formativas durante todo el período.

Los tamaños muestrales finales han variado entre los 5.121 y los 8.366 casos según las evaluaciones. Durante los 10 años del programa han participado un total de 335 CS y se han analizado las historias clínicas de 33.506 diabéticos.

Desde el punto de vista estadístico, se ha realizado un análisis descriptivo general con cálculo de la media y desviaciones estándar (para las variables numéricas) y de los porcentajes con sus intervalos de confianza del 95% (para las variables cualitativas). La estadística analítica se basa en la comparación de medias y porcentajes con las pruebas ANOVA y ji al cuadrado. Por último, se analizó la presencia de distintos FRCV, como presión arterial (PA) ≥130/80 mmHg, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) ≥100 mg/dl, HbA1c ≥7% y tabaquismo, y se calculó la probabilidad de que los pacientes puedan presentar un acontecimiento coronario en los próximos 10 años según los métodos de Framingham (Wilson)²¹, UKPDS²² y Regicor²³.

Resultados

Las muestras estudiadas (1996, 1998, 2000, 2002, 2007) están formadas por 5.781, 8.036, 6.202, 8.366 y 5.121 personas con DM2, respectivamente. En la totalidad de la muestra se ha registrado un promedio de 2,8 (DE: 3) visitas anuales al médico por la diabetes y de 4,6 (DE: 3,6) visitas a enfermería. El promedio de intervenciones educativas anuales es de 1,9 (DE: 1,8).

Las características generales se detallan en la tabla 3. Globalmente, en el conjunto de las evaluaciones la edad media fue de 67,7 (DE: 10,9) años. El 63% eran mayores de 65 años. Respecto a la distribución por sexos, el 47% eran varones y el 53% eran mujeres. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 29,5 (DE: 4,9) kg/m². El promedio de años de evolución de la enfermedad desde el momento del diagnóstico fue de 8,2 (DE: 7,3) años y de 7,6 (DE: 6,5) años. Estas variables no han experimentado grandes cambios en las sucesivas evaluaciones.

Tabla 3.

Características generales de las muestras analizadas en el programa de mejora continua de la calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud 1996–2007*

	España 1996	España 1998	España 2000	España 2002	España 2007
n	5.781	8.036	6.202	8.366	5.121
Edad media, (x±DE) años	66,7±10	68,3±10,7	67,3±10,9	67,7±11,3	68,2±11,7
Mayores de 65 años, %	62	66,6	60,2	63,6	63,3
Varones	43	48	49	46	51,2
Mujeres	57	52	51	54	48,8
Años evolución DM2	7,7±7,4	9,2±7,3	8,1±6,8	7,9±6,9	7,6±6,5
Promedio IMC (kg/m^2)	29,2±4,9	29,1±4,9	29,8±4,8	29,8±4,9	29,9±4,8
Promedio HbA1c (%)	7,3±1,8	7,2±1,7	7,0±1,6	7,2±1,5	6,7±2,4
Promedio PAS (mmHg)	144±18	142±17	140±16	139±16	130±16
Promedio PAD (mmHg)	81±12	80±9	80±13	79±9	73±9
Promedio colesterol total (mg/dl)	224±46	222±41	213±40	205±40	183±36
Promedio colesterol HDL (mg/dl)	50±16	51±14	51±13	53±14	46±14
Tratamiento DM2 (%)
Dieta sola	24	26,6	27,2	24,4	22,1
Fármacos orales	55,9	54	52,1	55,5	61,2
Insulina	18	16,7	15,9	13,4	9,3
Insulina+fármacos orales	2,1	2,7	4,7	6,7	7,3

DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

*

Las variables numéricas se representan con la media±desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se representan en porcentajes sobre el total de la columna.

Respecto al control metabólico, el conjunto de la muestra y de las evaluaciones tiene un promedio de HbA1c del 7,1 % (DE: 1,7), de PA sistólica de 139 (DE: 17) mmHg, de PA diastólica de 79 (DE: 9) mmHg, de colesterol total de 210 (DE: 41) mg/dl y de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) de 51 (DE: 14) mg/dl. Desde la evaluación inicial de 1996 se ha observado una tendencia a una reducción progresiva de las cifras de HbA1c, PA y colesterol total.

En la misma tabla observamos que el 60% tomaba fármacos orales normoglucemiantes y el 15% utilizaba la monoterapia con insulina (cifra que ha descendido progresivamente hasta el 9,3% en 2006). También se registra un progresivo incremento en el uso de tratamiento combinado oral+insulina (hasta el 7,3% de los casos en 2007). Aproximadamente, el 25% de los pacientes con DM2 no utiliza tratamiento farmacológico.

En la tabla 4 se muestra la evolución de los indicadores del programa de MCC asistencial propuestos por la RedGEDAPS.

• •

  Respecto a los indicadores de proceso, se puede observar que los datos sobre el número de visitas, tanto por parte del médico como de la enfermera, se han mantenido relativamente constantes, pero se ha incrementado la educación diabetológica (el número de pacientes que han recibido menos de 3 intervenciones educativas anuales ha descendido en 36,3 puntos) y se ha incrementado la práctica de autoanálisis de glucemia capilar (en 28,4 puntos). También se ha registrado un aumento en todas las determinaciones analíticas entre 6,1 puntos (colesterol total) y 44,9 puntos (colesterol HDL). Las exploraciones físicas anuales (controles reiterados del peso, examen del pie y fondo de ojo) se efectúan en aproximadamente la mitad de los diabéticos. Desde la primera evaluación, se han incrementado en 8,5 puntos las exploraciones oftalmológicas, pero no se aprecian cambios significativos en la exploración del pie.

• •

  Respecto a los indicadores de resultados intermedios, observamos que ha mejorado el control glucémico, incrementándose el porcentaje de enfermos con HbA1c<7% en 16 puntos y reduciéndose los casos de control muy deficiente en 5,5 puntos (p<0,001). Desde la primera evaluación, se ha observado una tendencia a la reducción progresiva de las cifras de PAS y PAD (los pacientes con PA≤140/90 mmHg se han incrementado en 6 puntos) y las cifras del perfil lipídico (la media de colesterol total ha descendido de 224 a 183 mg/dl). Sin embargo, se ha incrementado el porcentaje de obesos con IMC>30 kg/m² en 13,3 puntos (p<0,001). Se ha conseguido reducir el porcentaje de fumadores en 4,3 puntos, a pesar de lo cual aún fuma el 11%.

• •

  La evolución de los indicadores de resultados finales ha sido en general favorable, puesto que se han registrado descensos significativos (p<0,001) de la retinopatía diabética (18,7 puntos), las lesiones y úlceras de pie diabético (2,6 puntos), de las amputaciones (1,9 puntos) y de las complicaciones macrovasculares, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus (6,9 puntos). Sin embargo, se han incrementado los casos con afectación renal (oligoalbuminuria o proteinuria en 1,7 puntos [p<0,05]) y los ingresos hospitalarios con una descompensación glucémica en 0,4 puntos [p = NS]).

Tabla 4.

Evolución de los indicadores del programa de mejora continua de la calidad en las sucesivas evaluaciones

	1996	1998	2000	2002	2007	Diferencia 1996–2007*	p
Indicadores de proceso
Relacionados con la organización
Ninguna visita en relación con su diabetes, %	3,4	16	4,6	5,1	1,0	2,4 (2–2,8)	<0,001
Menos de 3 visitas de enfermería anuales, %	30,3	30,5	29,2	32,9	29,7	0,6 (0,4–0,8)	NS
Menos de 3 intervenciones educativas anuales, %	69,4	65,8	67,3	56,9	33,1	36,3 (35–37,6)	<0,001
Práctica de autoanálisis en sangre capilar, %	26,2	33,3	52,3	50,4	54,6	28,4 (27–29,6)	<0,001
Determinaciones de laboratorio
Determinación del colesterol HDL, %	38,2	47,1	68,8	70,6	83,1	44,9 (43,5–46,3)	<0,001
Determinación del colesterol total, %	79,4	78,9	84	85,1	85,5	6,1 (5,4–6,8)	<0,001
Determinación de la HbA1c, %	59,0	68,8	77,4	81,0	81,6	22,6 (21,5–23,7)	<0,001
Determinación de oligoalbuminuria, %	38,2	43,3	56,7	66,7	71,5	33,3 (32–34,6)	<0,001
Exploraciones
Control de peso (3 veces al año), %	60,1	59,9	62,6	66,7	62,0	1,9 (1,5–2,3)	<0,05
Fondo de ojo realizado, %	49,3	45	49,6	54,2	57,8	8,5 (7,7–9,3)	<0,001
Exploración de pies realizada, %	48,0	47,3	54,6	59,0	48,2	0,2 (0,1–0,3)	NS
Indicadores de resultados
Resultados intermedios
Control metabólico aceptable (HbA1c<7%), %	43,0	49,2	56,1	53,4	59	16 (15–17)	<0,001
Control metabólico muy deficiente (HbA1c>10%), %	10,1	6,4	5,3	4,5	4,6	5,5 (4,9–6,1)	<0,001
Colesterol HDL> 40 mg/dl (> 35 mg/dl si tiene > 65 años), %	83,1	77,5	80	83,1	84,7	1,6 (1,3–1,9)	<0,05
Colesterol total < 250 mg/dl, %	75,0	75,4	83,1	78,0	77,5	2,5 (2,1–2,9)	<0,01
Índice de masa corporal < 30 kg/m^2, %	62,2	59,3	62,0	56,8	48,9	13,3 (12,4–14,2)	<0,001
PA ≤ 140/90mmHg, %	59,1	53,6	59,6	63,1	65,1	6 (5,3–6,7)	<0,001
Tabaquismo activo, %	15,4	16,5	15,9	14,8	11,1	4,3 (3,7–4,9)	<0,001
Resultados finales
Retinopatía diabética, %	34,3	25,8	22,7	17,0	15,6	18,7 (17,6–19,8)	<0,001
Lesiones/úlceras de pie diabético, %	5,7	4,1	6,6	2,5	3,14	2,6 (2,2–3)	<0,001
Amputaciones de EEII, %	2,4	1,2	1,2	0,7	0,5	1,9 (1,5–2,3)	<0,001
Oligoalbuminuria o proteinuria, %	15,0	26,9	37,9	21,4	16,7	1,7 (1,3–2,1)	<0,05
Antecedente de complicación cardiovascular (ictus/IAM), %	21,4	18,8	19	18,1	14,5	6,9 (6,2–7,6)	<0,001
Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o cualquier otro motivo, pero con glucemia > 500 mg/dl, %	5,5	4,3	4,7	4,8	5,9	0,4 (0,2–0,6)	NS

EEII: extremidades inferiores; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; NS: no significativo.

*

Las diferencias de los indicadores entre los períodos 1996–2007 se expresan enúmeros absolutos respecto a los valores iniciales y finales. Entre paréntesis, los intervalos de confianza del 95%.

Por último, se ha analizado la presencia de distintos FRCV (PA ≥130/80 mmHg, colesterol LDL ≥100 mg/dl, HbA1c ≥7% y tabaquismo) que agravan el pronóstico de la DM2 y su evolución en las sucesivas evaluaciones (fig. 1). En las últimas evaluaciones se observa una tendencia a reducir la agregación de estos FRCV. En el período 2007, el 9% de los diabéticos tipo 2 no presentó ninguno de los FRCV, un 31% tenía un solo FRCV asociado y el 31% tenía más de 2.

Figura 1.

Factores de riesgo cardiovascular en las evaluaciones de la RedGEDAPS (1996–2007). FR: factor de riesgo cardiovascular.

Aplicando las tablas de predicción del riesgo coronario de los métodos Framingham, UKPDS y Regicor, se puede comprobar que la probabilidad media de presentar un acontecimiento coronario en los próximos 10 años es, en los varones diabéticos, del 27, el 33 y el 14% para cada uno de estos métodos, respectivamente, y del 27, el 21 y el 11% para las mujeres con diabetes, respectivamente (fig. 2). El riesgo coronario medio de la población general no diabética de la misma edad y sexo sería del 21% para los varones y del 13% para las mujeres. Es decir, según el método de Framingham, la diabetes supone un incremento del riesgo del 29% para los varones y del 108% para las mujeres.

Figura 2.

Riesgo coronario de los pacientes con DM 2 de las evaluaciones de la redGEDAPS (1996–2007).

Discusión

Un programa de MCC se basa en los cambios experimentados en el tiempo por una serie de indicadores. Se define como indicador un instrumento capaz de medir la intensidad de un fenómeno (la calidad en este caso)²⁴. Evidentemente, la selección de los indicadores resulta fundamental porque son los que van a permitir estimar indirectamente la calidad de la asistencia. Se han utilizado los propuestos por la DSV adaptándolos a la realidad de la AP en España y procurando priorizar los que están dirigidos al proceso asistencial (porque es donde podemos aplicar medidas correctoras), los que sean susceptibles de mejora y los que enfaticen en las actividades de prevención¹³.

La puesta en marcha de un programa de MCC no es un tema fácil. Ya el análisis inicial de la situación puede verse afectado por diversas fuentes de error. En nuestro caso, al ser un estudio que abarca todo el territorio nacional, es inviable incluir a todos los CS. Por otra parte, para que un programa de MCC sea exitoso no debe ser impuesto, sino que debe asumirse como una necesidad y no ser excesivamente rígido. Por esto, los CS que han participado en este estudio (n = 335) lo han hecho de forma voluntaria. Podría suponerse que son los CS más motivados por la diabetes y que la calidad de la atención que prestan a sus pacientes puede ser mejor que la del conjunto del Estado español. Sin embargo, el tamaño de las muestras (un total de 33.506 diabéticos) con estrictos criterios de selección aleatorizada de las historias clínicas auditadas (los profesionales no las eligen y pueden pertenecer a cualquiera de los profesionales del CS) pueden contribuir a reducir este posible sesgo. Además, los resultados globales no son muy discordantes con el resto de los estudios realizados en este terreno^15–19.

A pesar de las dificultades y sesgos antes comentados, creemos que estas evaluaciones pueden ofrecer una imagen muy aproximada de la realidad asistencial al diabético desde la AP en España.

Aunque el análisis de los datos fue diferente para cada período y cada área, existen problemas que se detectaron repetidamente y que ocasionaron un consenso sobre la priorización de las siguientes medidas correctoras:

• •

  Potenciar e incrementar las actividades educativas a los pacientes.

• •

  Aumentar el uso de la HbA1c como marcador del control glucémico, hasta alcanzar un mínimo de 2 determinaciones anuales.

• •

  Sistematizar el hábito de la exploración de los pies del paciente diabético en las visitas de control. Debería realizarse al menos cada 12 meses o más frecuentemente según el riesgo de lesiones.

• •

  Intensificar la intervención terapéutica, potenciando el uso de técnicas educativas, dietéticas y farmacológicas para mejorar el grado de control glucémico.

• •

  Intentar reducir drásticamente el consumo de tabaco entre la población diabética.

Uno de los pilares del programa de MCC fue la formación continuada. Hemos puesto un especial interés en luchar contra la denominada “inercia clínica”²⁵ (tan relacionada con el tratamiento inadecuado de enfermedades crónicas) y en la retroinformación a los profesionales para favorecer su motivación y adherencia al programa.

El análisis detenido de cada uno de los indicadores y su comparación con la bibliografía existente puede resultar demasiado extenso; por eso recomendamos compararlos con los datos de la tabla 1 (estudios en España) acordes con la bibliografía médica existente a nivel mundial^26,27.

Sin embargo, sí creemos necesario destacar algunos comentarios. El perfil del diabético tipo 2 atendido en AP es el de un sujeto de aproximadamente 68 años y con unos 8 años de evolución desde que se diagnosticó la DM2. Es obeso (IMC de aproximadamente 30 kg/m²) y su promedio de HbA1c es aceptable (HbA1c del 7%, aproximadamente).

Respecto al proceso asistencial, en estos años se ha incrementado la educación diabetológica y la práctica de autoanálisis de glucemia capilar. También se ha registrado un aumento en todas las determinaciones analíticas (principalmente de colesterol HDL) y las exploraciones periódicas.

Ha mejorado el control glucémico, lipídico y de la PA. Sin embargo, se ha incrementado el porcentaje de obesos y el IMC medio. A los 10 años del programa, se han observado reducciones de retinopatía diabética (en 18,7 puntos), de las lesiones y úlceras de pie diabético (en 2,6 puntos), de las amputaciones (en 1,9 puntos) y de las complicaciones macrovasculares (IAM e ictus) en 6,9 puntos. Todo ello podría estar en relación con la mejora en el control de la enfermedad y el resto de factores de riesgo, aunque no puede excluirse que actualmente se esté diagnosticando la enfermedad en fases más precoces, por lo que con igualdad de edad o tiempo de evolución de la diabetes habría una menor presencia de complicaciones.

Existe acuerdo en la bibliografía médica al considerar al diabético tipo 2 como un paciente con elevado riesgo cardiovascular tanto por la propia hiperglucemia como por las enfermedades asociadas que suele presentar^28,29. En nuestro estudio se observó una agregación importante de FRCV mal controlados (hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo), aunque con tendencia a la mejoría. En 1996, el 43% tenía 3 o más FRCV mal controlados. Esta situación ha mejorado progresivamente y actualmente sólo ocurre en el 21% de los casos.

Lógicamente, esto se traduce en un elevado riesgo coronario, aunque muy variable según el método utilizado, como ya se había podido constatar en otros estudios previos en España³⁰, probablemente por la distinta importancia que dan a cada FRCV (en Framingham se valora principalmente el componente dislipidémico, mientras que en el UKPDS, la PA y los años de evolución de la DM2 tienen mayor peso). Con cualquiera de los métodos se ha podido comprobar que, durante el período analizado, el riesgo coronario a 10 años ha descendido tanto en varones como en mujeres. Actualmente, el riesgo medio para presentar un acontecimiento coronario oscila entre el 7–22% en varones diabéticos y entre el 7–15% en mujeres diabéticas, inferior al registrado hace unos años³⁰.

Sería presuntuoso e irreal atribuir únicamente a este programa de MCC la mejora de los indicadores que se ha registrado en el período 1996-2007 en la atención al diabético tipo 2 en España. Sin duda han tenido un papel destacado muchas otras actividades formativas, la mejor interacción entre varias especialidades, la mayor potencia y utilidad de las herramientas terapéuticas, el mayor interés en general, tanto por parte de los profesionales como de los propios pacientes, y otros factores no controlables. Independientemente de las interacciones causales, los resultados son esperanzadores: cada vez se diagnostica antes y se atiende mejor al paciente con DM2 desde la AP y se observa una menor prevalencia de la mayoría de las complicaciones de la enfermedad.

Si queremos mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes (auténtico objetivo de la RedGEDAPS y de todos los profesionales sanitarios), debemos seguir desarrollando programas de MCC que impliquen a los profesionales y a los pacientes, aunque sea un proceso largo y costoso.

Conflicto de intereses

Para la realización de este estudio la Red GEDAPS ha contado con el soporte sin condiciones de los laboratorios Bayer, Novo-Nordisk y GSK.

Agradecimientos

Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. JF Cano Pérez, fundador de la RedGEDAPS, primer impulsor del programa de Mejora Continuada de Calidad en la atención al paciente con diabetes tipo 2 en España.

Addendum: RedGEDAPS

Comisión de coordinación de la RedGEDAPS:

Manuel Ferreiro y José Luis Martín (Andalucía); José M. Millaruelo (Aragón); Fernando Álvarez Guisasola (Asturias); Mateu Seguí (I. Baleares); Lourdes Carrillo (Canarias); Pedro Muñoz (Cantabria); José M. Comas (Castilla La Mancha); Javier Mediavilla (Castilla y León); Belén Benito, Josep Franch, Manel Mata y Pilar Roura (Catalunya); Jorge Navarro y Domingo Orozco (Comunitat Valenciana); Patxi Ezkurra (Euskadi); Francisco Carramiñana (Extremadura); Javier García Soidán (Galicia); Juan José Luis Torres (La Rioja); Rosario Serrano y Sara Artola (Madrid); Juan Martínez Candela (Murcia), y Javier Diez (Navarra);

Investigadores RedGEDAPS:

Carmen Acuña Docampo, Carmen Adalid Villar, María Teresa Adell Cullell, Rosa María Adrover, María Eugenia Adzet Riba, Manuel Aguayo Marín, Beatriz Agudo Codejón, Mónico Aguilar Sánchez, Juan Carlos Aguirre Rodríguez, Emilia Alabau Hernández, Miguel Ángel Alcántara González, Enrique Alcaraz Vera, Inmaculada Alegre Valls, José Juan Alemán Sánchez, Laura Alfonso Sanz, Mercedes Aliaga Ugarte, Alia Alien, Josep Alins Presas, Otilia Alonso Andres, Alejandro Alonso Nuñez, Judit Alsina Massana, Mercedes Álvarez Fava, Mercedes Álvarez Luy, Antonio Álvarez Ollero, Aurelio Álvarez Prado, Avelino Álvarez Pravia, David Álvarez, Fernando Álvarez Guisasola, Marisa Amaya Baró, Francisco Angora Mazuecos, Francesc Anguera Cugat, Escarlata Angulo Martínez, Gloria Antón Lloreda, J. Ignacio Aoiz Linares, Eugenia Arasa Cid, María Josefa Arasa Favà, María Arbona, Maite Arizaleta, María Dolores Arjona Díaz, Francisco Arrieta Blanco, Enric Arroyo Cardona, Sara Artola Menéndez, Carmen Asensio Ortega, Francisco Astudillo Martín, Luis Ávila La Chica, Octavio Ávila Martín-Gil, Francisco Ávila Rivera, Teresa Aviño Llopis, Mercedes Ayllon, Carmen Babace Istúriz, Maria Badenes, Rosa María Badia Canalda, Pilar Baillo Falo, Sara Balcazar Elvira, Rosa María Balltuille Fernández, María Eugenia Balsera Peña, Conchita Bande, Carmen Baquer Bovet, Jorge Barco Ariza, José Antonio Barco Franco, Alfonso Barquilla García, Agustín Barra Morato, María Ángeles Barrera, María Carmen Barrero Sánchez, Joan Barrot de la Puente, Lourdes Barutell, Rosa Ana Bas Serra, Enric Bayona Prats, María Jesús Bedoya, Miguel Bejar López, Mónica Belinchón, Margarita Beltrán Amengual, Belén Benito Badorrey, Carmina Bentue Bentue, Mohamed Berchid Debdi, María Berengué Iglesias, Julián Berjano Gómez, Francisco Berlanga Fernández, María Luisa Bermúdez, Isabel Bernárdez Zerpa, Martí Birules Pons, Alba Blanch Mon, Gloria Blanco, Javier Blanco, Isabel Bobé, Carmen Boente Carrera, Miriam Boira Costa, María del Mar Bolívar Almagro, Álvaro Bonet Pla, Margarita Borrás Alemany, Eulalia Borrell Thió, Concepción Bou Mias, Javier Buil Fernández, Pilar Buil, Rosa Bujan López, Manuel Bullon Terron, Magda Bundo Vidiella, Juan Carlos Bureo Dacal, María Carmen Caballero Láinez, Vicente Caballero Pajares, Isabel Caballero, Rosa Caballol Angelats, María Auxiliadora Cabanàs Espejo, Juan Josep Cabré, Claudia Cabrera Escribano, M. Angels Calaf Piquer, Felisa Calderón Cortés, Gloria María Calleja Turrión, María Luisa Calvet Valera, Nieves Calvo Arrabal, Encarna Cambra, Silvia Canivell, Juan Francisco Cano Pérez, Josep Cañelles, Iginio Capote, Marina Carballino, Anselmo Carbonell Carrillo, Matilde Carbonero, Rocío Cárcoba Montoya, Francisco Carramiñana Barrera, Carolina Carrillo Aparicio, Lourdes Carrillo Fernández, Ricard Carrillo Muñoz, María Cristina Casal Peteiro, María Angels Casals Font, Jordi Casanovas Font, Joan Casas Rodríguez, Pilar Casellas López, María José Castany Fabregas, Antonio Castellanos Rodríguez, Rafael Castillo Castillo, Carmen Castillo, Iván Humberto Castro Ferreyra, José Antonio Castro Gómez, Matilde Català Magre, Manuel Ceballo, Rosa Chaves González, José Blas Chaves Pérez, Cecilia Cheein, Ester Chirveches Pérez, Carmen Cia, Carmen Ciria Mallada, Antonia Cladera Riera, Purificación Claver Portillo, Joan Clotet Solsona, Yolanda Coccor, Rafael Colás Chacartegui, Fina Coll Castillón, Margarita Coll Pons, Manuel Vicente Collado Sánchez, Vicent Coma Roca, Rosa María Company Bauza, María Dolores Conejo Doblado, Joan Conxat, Carmen Coronado Martinez, Francesc Xavier Cos Claramunt, Ricardo Cosa Alejo, Pilar Coscullera Torres, María Carmen Costa Fernández, Engracia Costa Mesa, César José Costa Mestanza, José María Cots Yago, Ignacio Cova Díaz, Ramón Creus Bosch, Loreto Cruz, José Cuevas López, María José Cuevas, Nuria Culi Borràs, Nuria Cunill Formosa, Juan De Alcántara Bell, Miguel De Fez Pont, Juan Antonio de la Fuente, Nuria De la Iglesia Puig, Juan Antonio De la Rubia Sánchez, Lourdes De Marcos Hernández, Rosa Mar De Miguel Pérez, Inocencio Del Amo, Carmen Delgado Azuara, Nieves Delgado Martín, Francisca Delgado Vargas, Ana María Díaz Esteban, María Isabel Domingo Aranda, José María Domingo, Roser Dot Padros, Miguel Duarte Rodríguez, Ana Belén Durán Solano, María José Echarte, Carme Echevarría Cama, Pilar Enseñat Grau, Marian Eraso Zabaleta, María Luisa Escandón, Daria Escaso Suero, José Escribano Serrano, Ignacio Escudero Sánchez, Lidia Escur Pujol, Manuel Espigares Arroyo, Jordi Espinas Boquet, Teresa Esquerra Alibés, Rosa Estela, Alicia Eugi Varaibar, Patxi Ezcurra Loiola, Assumpta Farràs Mas, Pere Farràs Serra, Montserrat Farrús Palou, Eugeni Fau Montllor, Francisco Javier Félix Redondo, Antonio Fernández González, José María Fernández Porcuera, Juan Sergio Fernández Ruiz, Eloisa Fernández Santiago, Pedro Fernández López, Pablo Fernández Losada, Carmen Fernández Olivas, María Rosario Fernández Pérez, José Manuel Fernández Vega, Nieves Fernández-Crehuet Navajas, María Ferré Ferraté, Manuel Ferreiro Madueño, Daniel Ferrer Vidal, José Manuel Ferrera Ferre, Xavier Figueras Almoril, Xavier Flor Escriche, Carme Florensa Piro, Enrique Fluiters Casado, Mar Foix Oña, Pilar Font Roura, Josep Franch Nadal, José Ángel Fuentes Sánchez, José María Fuste Alis, Antonio Galán Prieto, Idoia Gale, Carmen Galera Guerrero, Celestino Galiano Montes, Gisela Galindo Ortego, Rogelio Gallego Fuentes, Pedro Gallego Otero, Antonio Gálvez Ramírez, Carmen Gálvez Renedo, Elena Gámez Gámez, Marisol Gandara Salguero, Román Ganzarain Gorosabel, Francisco Javier García Almagro, Juan Gabriel García Ballesteros, Luis García Carrascal, Guadalupe García Cerrada, Lola García de Lucas, Juan José García Galán, Francisco García Gallego, Eva García García, María Paz García Grimaldo, Anna María García Junquera, Pedro García Jurado, Laura García Latorre, Vicente García Martín, Enrique García Martínez, Mercedes García Moreno, Rafael García Pérez, María Dolores García Reina, Jesús García Ruiz-Rozas, Alberto García Sierra, Javier García Soidán, Isabel García Villena, Ángeles García, Francisco Javier Garrido Escudero, Julián Garrido Montero, Antonio Garrido Pérez, Nicolás Garrido Redondo, Josep María Garrido, Timotea Garrote Florencio, Antonia Gelabert Gomila, Jordi Gentille, Faustino Gerri Ballarin, Rosa Gimbert Ràfols, Aurelia Giménez Frontera, Carmen Goday, Josep Gomà Sellart, Candelas Gómez De Paula, Carmen Gómez García, Gema Gómez, Hernández, Ángeles Gómez Marques, Alfonso Gómez Menor, Faustino Gómez Parra, Ana Gómez Sánchez, Laureano Gómez González, José Tomás Gómez Sáenz, Tamara González González, Carmen Teresa González Martín, María Magdalena González Méndez, Inés María González Monje, Carles González Pastor, Agustín González Sánchez, Consuelo González Santos, Matilde González Solanellas, Miquel González, José Ramón González, Francisca Granado Castell, Antoni Grandio Pardo, Neus Gregori Ortiz, Elisenda Guarné Vidal, Paula Guerrero Alonso, María Dolores Guerrero Sánchez, Faustino Guerri Ballarin, Miguel Ángel Gutiérrez Almarza, María Cruz Guzmán Bonilla, María Mercè Hernández Murillo, Enric Hernández Huet, Juan Herreros Melenchón, Rafael Hervas Samperio, Victoria Hierro Illanes, Tomás Higueras Linares, Pastora Hortelano, Paqui Huertas Hernández, Carmen Huidobro Dosal, Mercedes Ibáñez Brillas, Mónica Ibáñez Masferrer, Carme Iglesias Serrano, Rosario Iglesias, Dimas Igual Fraile, Gloria Isern Rodríguez, Manuel Izquierdo Martínez, Pascual Jaime Calvet, Ricardo Jara Espino, Ruperto Jiménez Álvarez, Alfonsa Jiménez Arroyo, Victor Manuel Jiménez Cano, María Jesús Jiménez Expósito, Manuel Jiménez Notario, Manuel Carlos Jiménez Plata, Raúl Jiménez Ramos, Jesús Jiménez, Juan José García, Rosa Juanola Mercader, Carmen Judez Molina, Ismail Jumah Salem, Nieves Lafuente, Charo Lasaga Belategui, Cristina Laserna Jiménez, Mercedes Lasterra Sánchez, Luis Latorre Rus, Luisa Lazo Alonso de Caso, Carmen Lecumberri Pomar, Antonio Lemus Gallego, Toñi Linares, Emilio Llabres Márquez, Jerónima Llabres Sabater, María Antonia Llauger Dalmau, Francisco Llave Gamero, Judit Llussà Arboix, José Luis López Álvarez, Carmen López Loures, Riansares López Palomar, Flora López Simarro, Regina López, Angels López Guerrero, Ángela Lorenzo Lobato, Marisa Lozano Del Hoyo, Joan Lozano Fernández, Juan Luque Martín, Luis Luque Romero, Marissa Madrid Valls, Nicolás Maffiotte Carrillo, Fernando Malo García, Yolanda Marcos Díaz, Jordi Marti, Laia Martí Clavé, Amador Martín Calle, María Dolores Martín Gil, Alejandro Martín López, Juan Martín Coscolla, José Luis Martín Manzano, Raquel Martín Peinado, José Antonio Martín García, Valenti Martínez Alonso, Ana Martínez Asensio, Juan Martínez Candela, Ignacio Martínez Dueso, Daniel Martínez Laguna, Rafael Martínez Martínez, Miguel Martínez Vicente, Ángel Martínez Vidal, Dolores Martínez Villarreal, José Ramón Martínez, Sara Martínez de Arenzana Fernández, Raquel Martos Medina, Rosa María Masdeu Montala, Josep Massons Cirera, Manel Mata Cases, Manuela Matas Gutiérrez, Enriqueta Matheu Poms, Mariano Maza Careas, José Javier Mediavilla Bravo, Pilar Medina Casanovas, Salvador Medina García, Luis Meleiro Rodríguez, Toñi Melero Melero, Encarnación Menchen Del Cerro, Juan Carlos Méndez Segovia, María Ángeles Méndez Trías, José Manuel Menéndez Tamargo, Carmen Meneses Fraga, Josep Mercader Coma, Xavier Mestre Gallinat, José Manuel Millaruelo Trillo, Anna Miralbés Castrillo, Carlos Miranda Fernández, Sònia Miravet Jiménez, Àngels Molló Iniesta, Josep Felip Monclus Benet, Rufino Mondejar Lopez, José María Montero González, Susanna Montesinos Sanz, Sandra Moraleda Asensio, Benicia Moreno Del Rio, Alicia Moreno Miranda, Rocío Moreno Pineda, Maria de la Sierra Moreno Rosel, Carlos Moreno Torres, Estrella Moriche, Xavier Mundet Tudurí, Pedro Muñoz Cacho, Marifé Muñoz Grimaldo, Rosa Blanca Muñoz Muñoz, Aser Muñoz Pena, José Luis Murga Oportpo, Pilar Navarro Aragay, María del Mar Navarro Giménez, Jorge Navarro Pérez, Juan Navarro Samperia, Sávio Neves Muniz, Cristina Nieto Abad, Vicente Nieto Aguilera, Vicente Nohales Requena, Rubén Obregón Díaz, Mónica Ochogavia Palacios, Laura Odriozola Grijalba, José María Oller, Jorge Olloqui Mundet, Oscar Olmedo Cruz, Miguel Orta Costea, Antonio Ortega Cabezas, Carlos Ortega Millán, Francisco Javier Ortega Rios, Guacimara Ortega Sánchez, Montse Ortigas Chimisanas, Alfredo Ortiz Arjona, Jacinto Ortiz Molina, Jesús Osorno Sevillano, José Osvet Rodríguez, Luis Miguel Otero García, Isabel Otzet Gramunt, Josefa Pades Jiménez, Alejandro Padrón Rivas, Jesús Pages Corbera, Pilar Pallarés Perna, Merce Pallarés Segarra, Teresa Pallerols Trullàs, Gema Palma Amador, Nuria Palou Masip, Juan Parra Barona, Beatriz Pascual de la Pisa, María Pastoret Descamps, Flor Patittucci, Juan Peña Gallego, Josep María Pepió, Carmen Perdiguero Benítez, Julio Pérez Carrera, Nieves Pérez López, José Antonio Pérez Vences, José Carlos Pérez Villarroya, Juan Antonio Pérez Donoso, Francisco Pérez Gallego, Elena Pérez, Elvira Pérez Sánchez, Leopoldo Pérez-Calderón Russi, Maricielo Pérez-Rejón Del Paso, Miguel Peso Barajas, Jordi Pi Sánchez, Antoni Plana Blanco, Raquel Plana Pintos, Teresa Planells Díaz, Montserrat Policarpio Garriga, Montserrat Porta Borges, Juan Prat Grau, Paloma Prats De la Iglesia, Pilar Prellezo Darsa, Carmen Prieto Rodríguez, Joaquín Prieto Rodríguez, Xavier Puigdengolas Armengol, Montserrat Pujiula Blanch, Ramón Pujol Martínez, Fermín Quesada Jiménez, María Teresa Ramírez Canca, Antonio Ramírez Ceballos, Manuel Ramos Fuentes, Santiago Ramos Hernández, Xabier Ras Luna, Enrique Recuerda Martínez, Estibaliz Redondo Gorostiza, Sergio Reino González, José María Requalde Manrique, Marta Requena Albiñana, María Teresa Rollán Landeras, Enriqueta Ribas Corral, Ricard Ribas Martín, Alicia Ribas Noguera, Natàlia Riera Nadal, José Luis Riera Borrás, Fátima Robledo González, Evelio Robles Agüero, Rosabel Roca Serra, Francisco Rodríguez Casado, Gerardo Rodríguez Izquierdo, Cristina Rodríguez Ley, Javier Rodríguez Pascual, Antonio Rodríguez Poncelas, María Reyes Rodríguez Sánchez, José Fernando Rodríguez Troyano, Luis Rodríguez, Isabel Rodríguez, Mònica Rodríguez Barniol, Olivia Roig Calvet, Antonio Romero García, Eva Romero Ibañez, Pilar Roura Olmeda, Aurora Rovira Fontanals, Jesús Rubio Jiménez, Laura Rubio Pérez, Carles Rubio Ripolles, Montserrat Rubio Villar, Luisa Rubio Villaverde, María Jesús Ruiz De Larramendi, Manuel Antonio Ruiz Quintero, Miriam Ruiz Sánchez, Irene Ruiz Tamayo, Primitivo Sabaté López, Rodrigo Sagrado Sánchez, Miguel Sagrista González, Fernando Salas Herrera, Fernando Salceda Prellezo, Isabel San Román Salcines, Rosalía Sánchez Avendaño, María Isabel Sánchez Palacios, José María Sanchez Palomino, Nazaret Sanchez Rodriguez, Angela Sanchez Sánchez-Crespo, Yolanda Sánchez Sola, Rou Sánchez Collado, Carme Sánchez Villalba, Enric Sanchis Marti, Dorita Sancho, Teresa Sangra Rodes, Carlos Sanjuan Villafranca, Luis Sanmartín Portas, Luis Francisco Santiago Peña, José María Santos Lozano, Reyes Sanz, Neus Saun Casas, Meritxell Saura Parramón, Montserrat Saus Arús, José Antonio Saz Franco, Eva Segura Rodríguez, Gemma Sellas Dupré, Trinidad Seller Mateo, Beatriz Sena Fernández, María José Sender Palacios, Dolores Serra Bernadas, Marta Serra Laguarta, Luis Serrano Alonso, Lidón Serrano Barragán, Vanesa Serrano Borraz, Francisca Serrano García, Rosario Serrano Martín, Juan Carlos Serrano Onsurbe, María Ángeles Serrano, María Luisa Serrano Tamarit, María Serratosa, Silvia Sierra Pujante, José Francisco Sobrino Sorinas, Silvia Solà Muñoz, María Carmen Soldado Ordóñez, Julia Solé López, Merce Soler Duran, Rosa María Soler Llorens, María Teresa Sopena Sisquella, Edith Steiner Picouto, Javier Suárez Dono, Ana María Suárez Sanjuas, Pedro Suero Villa, Esperanza Suros, Robert Surriba Gleichmann, Sol Taramón García, María Victoria Tarin Picó, Eduard Tarrago Sala, Joan Tobías Ferrer, Pedro Tomás Santos, Marta Torne Coll, Juan Miguel Torregrosa del Caño, José Luis Torres Baile, Aldo Torres Manrique, Emma Torres Santos, José Torres, Mercedes Trejo Copado, María Isabel Tristancho García, Josep Ubach Serna, Antonio Ubieto Lope, Lourdes Uribe-Etxebarria García, Luis Tomás Usurbe, María del Pilar Vaca Macho, Azucena Valgoma, Salvador Varea Tortola, Pilar Vázquez Garijo, Maite Vázquez Soriano, Francisco Vázquez Troitiño, Manuel Vázquez Crespo, Joaquín Velazco, María Magdalena Veny Ribot, Cristina Verdera Benedicto, María Vernet Sender, María José Vico Molina, Antonieta Vidal Tolosa, María Antonia Vila Coll, Josep Vilalta Olle, Esther Viler Garrofa, Juan Carlos Villalobos Martín, Eva Villanueva Ledesma, María del Pilar Villar Sanz, Merce Villaro, Jordi Villegas Casado, Joaquín Virules, José Ramón Vizoso, Nuria Xifro Barnes, Rosa Elena Yáñez García, AnaYáñez, Montserrat Zamora Brito, Miguel Zaragoza, Javier Ulibarri del Portillo, Javier Lafita Tejedor, Iván Vergara Fernández, Luisa F. Aragón San Martín, Rosario Berraondo Martínez, Maria José Ariz Arnedo, Cristina Rodríguez Ley.