El topiramato se utiliza como anticonvulsivante y está indicado en la profilaxis de la migraña, siendo un fármaco de primera elección en la prevención de esta, especialmente en mujeres jóvenes1,2. La ficha técnica del producto describe entre los efectos adversos oculares, como muy raro (<1/10.000), el glaucoma de ángulo cerrado.
Presentamos 2 casos de glaucoma agudo asociados al uso de topiramato en la migraña. Caso 1: mujer de 40 años con migraña con aura. Tras 11 días del inicio de topiramato (50mg), comenzó a notar visión borrosa. La agudeza visual era de 0,1 y la presión intraocular de 40mmHg en ambos ojos. Fue diagnosticada de glaucoma de ángulo estrecho secundario al uso de topiramato. Tras suprimirlo y con 5 días de tratamiento específico médico, presentó una recuperación completa de la agudeza visual y se normalizó la presión intraocular. Caso 2: mujer de 38 años con migrañas sin aura. Tras 21 días de tratamiento con topiramato (50mg/día 2 semanas y 100mg/día una semana) desarrolló borrosidad visual, enrojecimiento ocular y lagrimeo. La presión intraocular estaba elevada (34mmHg en el ojo derecho y 38mmHg en el izquierdo), con cierre angular en ambos ojos y efusión uveal. Se suspendió el topiramato y fue sometida a una iridotomía urgente en ambos ojos. Se pautó tratamiento médico específico, normalizándose la presión intraocular en 72h y suspendiéndose el tratamiento médico en 3 semanas.
En 2001 se publicó el primer caso de efusión uveal y glaucoma de ángulo estrecho asociado con el uso de topiramato3. La serie más grande de casos de glaucoma en relación con el uso de topiramato4 recoge 83 casos de glaucoma bilateral y solo 3 casos unilaterales. El glaucoma habitualmente ocurre en las 2 primeras semanas del inicio del tratamiento (85%). La visión borrosa es el síntoma de presentación más prevalente4. La patogenia del glaucoma agudo asociado a topiramato se desconoce; se señala a la efusión coroidea anterior y la rotación anterior del cuerpo ciliar, que provocarían un estrechamiento de la cámara anterior y un secundario glaucoma de ángulo cerrado4–6. Con la retirada precoz del fármaco y terapia médica, el curso suele ser benigno. En ocasiones puede requerir tratamiento agresivo y la recuperación demorarse semanas. En pocos casos puede derivar hacia la ceguera (7 casos descritos)4.
La actitud terapéutica ante el glaucoma asociado al uso de topiramato se basa en la suspensión del fármaco tan pronto como sea posible. Así mismo se deberán instaurar medicaciones tópicas que bajen la presión intraocular, intentando evitar la acetazolamida y los agentes mióticos. Dado que no hay bloqueo pupilar, la iridotomía periférica no tendría efecto terapéutico. La pilocarpina tópica está contraindicada porque puede desplazar más el cuerpo ciliar. Se ha descrito la eficacia del uso de iridoplastia periférica mediante la utilización de láser argón en 4 pacientes (8 ojos) en el tratamiento de glaucoma asociado a topiramato refractario a la suspensión del fármaco y a la terapia ocular hipotensora7. Los efectos secundarios que obligan a la retirada del tratamiento aparecen casi exclusivamente durante el periodo de ajuste de la dosis8.
En la base de datos FEDRA del Sistema Español de Farmacovigilancia hay, hasta mayo de 2012, 20 casos comunicados de glaucoma.
Dado el aumento en la prescripción de topiramato, especialmente en la migraña1,2, se debe tener en cuenta la posibilidad de efectos secundarios oculares, algunos graves. Con el reconocimiento temprano y la suspensión precoz del topiramato es habitual una completa recuperación. Se debe advertir a todo paciente al que se le indique tratamiento con topiramato de la posibilidad de presentar síntomas oculares y la obligación de acudir a evaluación oftalmológica urgente en caso de que aparezcan.
