En 1990 se constituyó el Grupo Español para el Estudio de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de tipo 2 y los virus linfotrópicos humanos (human T-cell lymphotropic virus, HTLV) tipos 1 y 2 con objeto de crear un registro nacional de casos. Diecisiete años después, la importancia epidemiológica y clínica de estos retrovirus en nuestro país no ha hecho sino aumentar, debido a factores como el incremento reciente de la inmigración o la paradójica peor respuesta de la infección por el VIH-2 frente al VIH-1 tras la instauración del tratamiento antirretroviral. A continuación, resumimos los aspectos más importantes de la XVII Reunión, del Grupo, que tuvo lugar en diciembre de 2006 en Madrid.
Desde 1985 se han diagnosticado 98 casos de infección por el HTLV-1 en España, el último de ellos comunicado en 2006. Del total de casos descritos hasta la fecha, 32 corresponden a personas nacidas en España y 62 son inmigrantes de África o Sudamérica. En 4 casos se desconocía el lugar de nacimiento. La distribución por sexos de la infección es similar y las edades de los infectados en el momento del diagnóstico oscilaban entre los 4 y los 78 años. El contacto heterosexual sigue siendo la principal vía de contagio (31 casos). La transmisión por vía parenteral es menos frecuente (17 casos) y se debe tanto al intercambio de jeringuillas como, en menor medida, a transfusiones de sangre contaminada recibidas en zonas endémicas. En 9 casos la ruta de infección ha sido vertical, generalmente tras investigar el entorno familiar de un caso índice. Aunque los casos de transmisión a partir del trasplante de órganos son excepcionales, en 2003 se comunicaron 3 casos en receptores de órganos de un donante portador asintomático1. Un total de 19 sujetos presentaban coinfección con el VIH-1, de los que 11 eran usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
Hasta el momento, 21 sujetos han desarrollado síntomas clínicos potencialmente relacionados con la infección por el HTLV-1: 13 casos de paraparesia espástica tropical, 5 de leucemia de células T del adulto, 2 de linfoma cerebral primario (uno de células T y el otro de tipo B) y un linfoma T periférico con afectación cutánea. Este último presentaba además hiperinfección por Strongyloides stercoralis2,3. Tres de los casos de paraparesia espástica tropical se presentaron en los pacientes que habían contraído la infección mediante trasplante1. Una paciente con paraparesia espástica tropical ha desarrollado con posterioridad tiroiditis autoinmunitaria y síndrome de Sjögren. Con respecto a la distribución geográfica, la mayor parte de los casos se han diagnosticado en Madrid (n = 38), Cataluña (n = 19) y Galicia (n = 12). Mientras que en Madrid y Cataluña la mayoría de los casos corresponde a inmigrantes, en Galicia más de la mitad corresponde a marineros españoles que probablemente han adquirido la infección en países endémicos africanos o de Sudamérica.
El único caso de infección por el HTLV-1 comunicado en 2006 se diagnosticó en una mujer embarazada natural de Colombia. El diagnóstico se realizó con motivo del estudio de vigilancia epidemiológica que para este retrovirus se está realizando actualmente en población gestante. Como es conocido, la lactancia es la principal vía de transmisión vertical de la infección por el HTLV-1, por lo que identificar a las madres portadoras puede permitir aconsejar a tiempo y evitar que amamanten a sus hijos4. En un estudio previo realizado en España entre 1996 y 1999, se analizó la prevalencia de anticuerpos frente al HTLV-1 en 20.366 gestantes y sólo se identificaron 2 casos de infección (prevalencia del 0,0098%)5. Esta cifra tan baja justificó que se desaconsejara el cribado prenatal universal para el HTLV-1. Sin embargo, en la última década España ha experimentado un crecimiento exponencial de su población inmigrante, pasando de un 2% en 1999 de la población total a cerca de un 9% en 20066. Aproximadamente un tercio de los inmigrantes provienen de Latinoamérica, donde la infección por el HTLV-1 es endémica en varios países. Cabe reseñar que el fenómeno de la inmigración ha incidido a su vez en un mayor índice de natalidad. En 2002, el 10,5% de los nacimientos en España correspondieron a madres extranjeras, cuando la población inmigrante apenas representaba el 4% del total. En comunidades con un elevado número de inmigrantes como Madrid, ese año las parturientas extranjeras representaron el 15%.
A la vista de estos datos, en el año 2006 se inició un nuevo estudio de prevalencia de la infección por el HTLV-1 en gestantes. Durante la reunión se presentaron los datos preliminares de este trabajo. Hasta el momento se ha cribado a un total de 8.875 embarazadas, de las que 1.292 (14,6%) eran inmigrantes. Entre ellas, 869 procedían de países con zonas endémicas para el HTLV-1: 674 (7,6%) de Sudamérica y 195 (2,2%) de África subsahariana. Hasta ahora no se han identificado casos de infección por el HTLV-1 entre las 7.583 gestantes españolas analizadas, mientras que entre las inmigrantes se ha identificado un solo caso, mencionado más arriba. Está previsto finalizar el estudio en 2007. De forma preliminar, cabe interpretar que, mientras que el cribado prenatal universal para el HTLV-1 continúa sin estar justificado, sí sería aconsejable en inmigrantes de zonas endémicas.
Hasta diciembre de 2006 el número total de casos comunicados de infección por el HTLV-2 asciende a 675, de los que 13 se diagnosticaron en 2006. La mayoría corresponde a varones, nativos españoles y UDVP en activo o en el pasado. La mayoría están coinfectados por el VIH-1 (606 casos). Hasta el momento tan sólo se han comunicado 2 casos de neuropatía periférica y una miopatía posiblemente relacionadas con la infección por el HTLV-2. Las comunidades que más casos han informado han sido Madrid (n = 299) y Valencia (n = 167); no obstante, se han detectado casos de infección por el HTLV-2 prácticamente en toda la geografía española, debido a su diseminación dentro del colectivo de UDVP. En algunas comunidades como Madrid y Cataluña la prevalencia de infección por el HTLV-2 en este colectivo es más frecuente que en otras como Andalucía7, probablemente en relación con distintos patrones de consumo de droga. Así, mientras que en Madrid y Cataluña ha predominado la administración de heroína por vía parenteral, en Andalucía es frecuente un consumo alternativo por vía inhalada desde hace tiempo. Esto implicaría un menor riesgo de exposición parenteral, la vía casi exclusiva de transmisión del HTLV-2.
El total de casos comunicados de infección por el VIH-2 hasta 2006 asciende a 146. De ellos, 101 son varones. El intervalo de edad en el momento del diagnóstico oscilaba entre los 2 años, en el único caso de transmisión vertical, y los 76 de un varón homo/bisexual diagnosticado en el País Vasco. En lo referente a la procedencia, 114 eran inmigrantes, casi todos africanos, excepto 3 mujeres portuguesas y una natural de la República Dominicana. El resto de los sujetos había nacido en España, aunque la mayoría refería haber vivido en países donde la infección por el VIH-2 es endémica o haber mantenido relaciones sexuales con oriundos de esas zonas. La principal vía de contagio fue el contacto heterosexual (93 casos) y en 16 se diagnosticó coinfección por el VIH-1 y el VIH-2. Es de reseñar que uno de ellos fue una superinfección por el VIH-1 en una paciente con VIH-2, siendo el primer caso comunicado hasta la fecha8. Un total de 31 pacientes presentaban sida en el momento del diagnóstico. La mayor parte de los sujetos con infección por el VIH-2 continúa agrupándose en Cataluña (n = 61) y Madrid (n = 39), probablemente en relación con el importante número de inmigrantes africanos en dichas comunidades. El resto de casos diagnosticados se distribuye por el cinturón litoral, en particular en la zona norte y de Levante. Desde que en 1988 se detectaron los primeros casos de infección por el VIH-2 en España no se ha observado un incremento significativo de la incidencia en el tiempo9. De los 8 nuevos casos diagnosticados en 2006, todos procedían de África subsahariana y 7 eran varones. Dos de ellos presentaban sida en el momento del diagnóstico.
Los estudios prospectivos realizados en pacientes infectados por el VIH-2 muestran que la respuesta al tratamiento antirretroviral difiere de la observada en personas con el VIH-1. Por un lado, los pacientes con el VIH-2 desarrollan con más frecuencia mutaciones de resistencia a los análogos de nucleósidos10; además, este retrovirus presenta polimorfismos en la proteasa que parecen acelerar la aparición de mutaciones de resistencia a estos fármacos11,12. Por otro lado, la recuperación inmunológica en los pacientes con el VIH-2 en tratamiento antirretroviral parece ser menor que la observada en pacientes con el VIH-113. Estos datos indican que el manejo terapéutico de la infección por el VIH-2, así como la decisión de iniciar tratamiento, puede diferir del recomendado para el VIH-1. Con objeto de responder a estas cuestiones se presentaron en la reunión los datos de la cohorte española de pacientes infectados por el VIH-2. Dicha cohorte está constituida por 14 pacientes, con una mediana de seguimiento de 46,5 meses (intervalo: 3-162 meses). De ellos, 5 no reciben tratamiento antirretroviral y presentan carga vírica indetectable, con cifras de linfocitos T CD4+ por encima de 400 células/µl, excepto un caso que presenta valores estables de alrededor de 200 células/µl. Los 9 pacientes restantes reciben tratamiento antirretroviral y 6 de ellos presentan carga vírica indetectable, mientras que el resto están en fracaso virológico. Estos 3 casos han desarrollado mutaciones de resistencia en el gen de la transcriptasa inversa (K65R, K70R, M184V y Q151M) y la proteasa (V47A, I50V, I54M, I82F/L y L90M). Las mutaciones rtQ151M, rtK65R y prV47A parecen desarrollarse en el VIH-2 con mayor frecuencia que en el VIH-1, lo que es desafortunado, pues ocasionan amplia resistencia cruzada a otros fármacos de la misma familia14. Hay en marcha un proyecto europeo que pretende establecer las recomendaciones terapéuticas más convenientes para los pacientes infectados por el VIH-2. En espera de esas guías, el tratamiento de los pacientes infectados por el VIH-2 con inmunodepresión avanzada debería realizarse en centros especializados con disponibilidad de medir la carga vírica15 y examinar resistencias en el VIH-2.
Agradecimiento
Parte de la información de este trabajo ha sido recopilada gracias a la colaboración del Dr. Julio Diz (Pontevedra).
Grupo Español de Estudio del VIH-2 y HTLV-1/2
C. Rodríguez y J. del Romero (Centro Sanitario Sandoval, Madrid); C. Tuset, G. Marcaida y T. Tuset (Hospital General Universitario, Valencia); E. Caballero (Hospital Vall d'Hebron, Barcelona); A. Aguilera, P.A. Romero y B. Regueiro (Complexo Hospitalario Universitario, Santiago); R. Benito (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza); R. Ortiz de Lejarazu y J.M. Eiros (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); F. Agüero, T. Pumarola y J.M. Miró (Hospital Clínic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona); J. García (Hospital Cristal-Piñor, Orense); E. Calderón, A. Vallejo y M. Leal (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; CIBER de Epidemiología y Salud Pública); F. Capote (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); F. Dronda y S. Moreno (Hospital Ramón y Cajal, Madrid); D. Escudero (Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona); E. Pujol (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); P. Álvarez y M. García-Campello (Complejo Hospitalario, Pontevedra); M. Rodríguez-Iglesias (Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz); A.M. Martín y O. Evora (Hospital Insular, Las Palmas de Gran Canaria); J.M. Ramos y F. Gutiérrez (Hospital General, Elche); C. Gómez-Hernando (Complejo Hospitalario Virgen de la Salud, Toledo); A. Guelar (Hospital del Mar, Barcelona); G. Cilla y E. Pérez-Trallero (Hospital Nuestra Señora de Aránzazu, San Sebastián); J. López-Aldeguer (Hospital La Fe, Valencia); J. Sola (Hospital de Navarra, Pamplona); L. Fernández Pereira (Hospital S. Pedro Alcántara, Cáceres); J. Niubò (Ciudad Sanitaria de Bellvitge, Barcelona); S. Veloso (Hospital de Universitario de Tarragona); A.M. López-Lirola (Hospital Universitario de Canarias); L. Force (Hospital de Mataró, Barcelona); J.M. Montejo (Hospital de Cruces, Bilbao); C. Toro, B. Rodés, J. Sheldon, A. Simón, V. Jiménez, A. Amor, M. Gutiérrez y V. Soriano (Hospital Carlos III, Madrid).
