En 1989 se constituyó un grupo español para estudiar la infección por retrovirus distintos del virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1), esto es el VIH-2 y el HTLV 1 y 2 (human T-cell lymphotropic virus ‘virus linfotrópicos de células T humano tipos 1 v 2′). Desde entonces se vienen realizando reuniones anuales en las que expertos nacionales analizan la situación de las infecciones por estos retrovirus en España. En paralelo y en colaboración con el Plan Nacional del sida se ha creado un registro nacional de casos. Los datos de los estudios epidemiológicos periódicos han permitido realizar recomendaciones de salud pública1–3. A continuación se resumen los aspectos más importantes de la decimonovena reunión del grupo, que tuvo lugar el pasado mes de diciembre de 2008 en Madrid.
El año 2008 ha sido el de mayor número de casos nuevos comunicados de infección por HTLV-1en España, 20 en total, de modo que el global de casos registrados hasta diciembre de 2008 ascendía a 124. La distribución por sexos es similar y la edad media de los individuos infectados por HTLV-1en el momento del diagnóstico es de 40 años, con un intervalo que oscila entre los 4 y los 78 años. Del total de los casos descritos, el 30% corresponde a nativos españoles, el 47% corresponde a inmigrantes de Sudamérica y el 17% corresponde a personas procedentes de África subsahariana. En cuanto a la vía de transmisión, en 39 casos el contagio fue por relaciones sexuales, en 18 casos fue por vía parenteral (tanto a partir de transfusiones de sangre contaminada como por intercambio de jeringuillas en drogadictos) y en 10 casos la infección ocurrió por vía vertical. Aunque la transmisión mediante trasplante de órganos es excepcional, 3 receptores se habían infectado a partir de un donante portador asintomático de la infección por HTLV-14. Un total de 21 pacientes presentaban coinfección por VIH-1 y HTLV-1, de los que 12 eran usuarios de drogas por vía intravenosa (UDVI).
La infección por HTLV-i se asocia principalmente a síndromes inflamatorios, como la TSP (tropical spastic paraparesis ‘paraparesia espástica tropical’) o HAM (HTLV-i associated myelopathy ‘mielopatía por HTLV-i’) y con procesos linfoproliferativos; el más característico es la ATL (adult T-cell leukemia ‘leucemia de células T del adulto’)5,6. En España y hasta la fecha se han diagnosticado 20 casos de TSP/HAM y en 2 de ellos se han desarrollado, además, otros cuadros autoinmunitarios (síndrome de Sjögren y tiroiditis en una paciente y uveítis en otra paciente). De forma uniforme, todos estos pacientes con TSP/HAM presentan una carga proviral elevada del HTLV-1, examinada en células mononucleares de sangre periférica. Por otro lado, en un total de 8 sujetos infectados por HTLV-1 se desarrollaron síndromes linfoproliferativos: 5 casos de ATL, 2 casos de linfoma cerebral primario (uno de células T y otro de tipo B)7 y un caso de linfoma T periférico con afectación cutánea. Este último paciente presentaba, además, infección por Strongyloides stercoralis8.
Con respecto a la distribución geográfica de los casos de infección por HTLV-1, la mayor parte se ha diagnosticado en Madrid (n=42), Cataluña (n=33) y Galicia (n=14). Cuatro de los 20 nuevos casos comunicados en 2008 presentaban TSP/HAM en el momento del diagnóstico. Dos eran nativos españoles y los otros 2 procedían de Brasil y Colombia, respectivamente. Uno de los pacientes españoles diagnosticados en 2008 había recibido un trasplante hepático en el año 2006 y se desconoce si se infectó por entonces, ya sea a partir del donante o por transfusiones. La ruta de infección en los otros 3 casos fue por la vía sexual.
De los 16 pacientes diagnosticados en 2008 que se encontraban asintomáticos, todos eran de origen sudamericano, excepto un varón español de 58 años, que su pareja sexual era también positiva para HTLV-1. Por último, cabe destacar el caso de una mujer asintomática procedente de Uruguay; su diagnóstico se hizo con motivo de una donación de sangre en EE. UU., antes de trasladarse a vivir a España.
La introducción del cribado de anti-HTLV en los bancos de sangre fue un tema ampliamente discutido en la reunión, ya que se realiza en diversos países europeos9, pero hasta ahora no en España. Dado que en la última década ha habido una inmigración importante de países en los que la infección por HTLV-1 es endémica, y esta población se ha sumado a la donante nativa, se ha suscitado cierta preocupación. Aunque la leucodepleción se realiza de forma universal en las donaciones de sangre en España y es muy eficaz para evitar la transmisión del HTLV-1, algunos han postulado que debería acompañarse del cribado de anti-HTLV, ya sea de forma universal o en personas procedentes de áreas endémicas. A la vez, es controvertido si el cribado universal podría hacerse de forma individual (como el de anti-VIH) o bien a partir de conjuntos de muestras, tal como se hace en Inglaterra, lo que abarataría el coste. En Cataluña se ha decidido iniciar el cribado universal individual de anti-HTLV en 2009, lo que sin duda eliminará aquellos donantes habituales infectados y los que lo hacen por vez primera. Es muy probable que el coste-beneficio del cribado de anti-HTLV pase a ser muy bajo para donantes habituales, negativos en un primer cribado.
Otra de las medidas preventivas que se discutió en la reunión es la realización del cribado universal del HTLV en embarazadas. Como es conocido, la infección por HTLV-1 se puede transmitir de madre a hijo y la lactancia materna es la principal fuente de contagio. Por este motivo, la identificación de madres portadoras asintomáticas de HTLV-1 es una de las principales medidas preventivas10. En un estudio nacional llevado a cabo en gestantes entre febrero de 2006 y diciembre de 2007 se examinó un total de 20.518 gestantes, de las que 946 provenían de zonas endémicas. Cuatro mujeres resultaron seropositivas para HTLV (2 con HTLV-1 y 2 con HTLV-2), lo que representa una prevalencia global de infección por HTLV-1 y HTLV-2 del 0,019%, aunque era del 0,2% en embarazadas originarias de zonas endémicas11. A la vista de estos resultados, parece justificado recomendar el cribado de anti-HTLV en embarazadas procedentes de zonas endémicas, aunque por el momento no se justifique el cribado universal de gestantes en España.
Por último, se debatió el tratamiento terapéutico de los pacientes infectados por HTLV-1. Aquellos que adquirieron la infección por vía vertical son los de mayor riesgo para el desarrollo de ATL, generalmente tras los 50 años, mientras que la TSP/HAM suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres infectadas por transfusiones o por vía sexual tras los 40 años. La carga proviral HTLV-1 es generalmente elevada en los pacientes con TSP/HAM y su reconocimiento precoz puede ayudar a reconocer un subgrupo de portadores de HTLV-1 con mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad neurológica. Desafortunadamente, no hay tratamientos que hayan demostrado eficacia para reducir la carga proviral HTLV-1, aunque de forma experimental se está ensayando el uso de raltegravir, un inhibidor de la integración de los retrovirus. Para la HAM/TSP de reciente aparición, el uso de antiinflamatorios (por ejemplo, glucocorticoides), inmunomoduladores (interferón) o antirretrovíricos se ha ensayado con resultados dispares y, en general, de beneficio moderado12. En los pacientes con secuelas neurológicas de larga evolución, la fisioterapia es la única estrategia terapéutica válida. En el caso de la ATL, que es un proceso linfoproliferativo agresivo y de mal pronóstico, típicamente con afectación ósea y cutánea, se han ensayado diversas modalidades de quimioterapia, generalmente con pobres resultados13.
El total de casos comunicados de infección por HTLV-2 hasta finales de 2008 ascendía a 696, de los que se diagnosticaron 19 ese mismo año. La mayoría correspondía a varones, nativos españoles y UDVI activos o en el pasado. Muchos estaban coinfectados por VIH-1 (620 casos). Gran parte de los diagnósticos se realizaron en grandes ciudades, aunque con importantes diferencias geográficas; fueron más frecuentes en Madrid (n=301), Valencia (n=167) y Valladolid (n=75), mientras que en Galicia y Andalucía sólo se comunicaron casos esporádicamente. Diferentes tipos de prácticas de drogadicción (intravenosa, intranasal o fumada) y de población (presidiarios, etc.) probablemente explican estas diferencias14. Con respecto a la clínica, se han comunicado hasta ahora 2 casos de neuropatía periférica, otro caso de miopatía y el primer caso nacional de TSP en un sujeto coinfectado por VIH-1 y HTLV-215. De forma global, los casos de infección por HTLV-2 en España confirman la baja patogenicidad del virus16.
Con objeto de conocer la evolución de la epidemia por HTLV-1 en España, se realizó en 2008 un estudio de corte hospitalario en el que participaron 12 hospitales repartidos por toda la geografía española. Cada centro examinó un mínimo de 350 muestras consecutivas remitidas al laboratorio de microbiología. De un total de 4.421 muestras analizadas, de las que 3.482 eran de sujetos españoles y 292 de inmigrantes (184 de regiones en las que la infección por HTLV es endémica), se identificaron 3 casos de infección por HTLV-2. En otros 2 casos, el método western-blot dio un patrón indeterminado. En otro estudio llevado a cabo en el colectivo de hemodializados no se observó ningún caso de infección por HTLV tras examinar 399 pacientes, la gran mayoría nativos españoles.
Hasta diciembre de 2008 se había comunicado un total de 187 casos de infección por VIH-2 en España. De ellos 125 eran varones, 58 eran mujeres y en 4 el sexo era desconocido. El intervalo de edad de los sujetos infectados por VIH-2 en el momento del diagnóstico oscilaba entre los 2 años (en el único caso de transmisión vertical) y los 84 años. Este último era un varón residente en Canarias pero originario de India que pudo adquirir la infección a través de una transfusión recibida en su país hace 30 años. En lo referente a la procedencia, el 80% de los casos de VIH-2 eran de inmigrantes, casi todos africanos (77%), 5 portugueses, un francés, uno de República Dominicana y el ya mencionado paciente de India. El resto de los casos (19%) habían nacido en España, aunque la mayoría refería haber vivido en países donde la infección por VIH-2 es endémica, o haber mantenido relaciones sexuales con oriundos de esas zonas. La principal vía de contagio continúa siendo el contacto heterosexual (n=120). En 18 casos se diagnosticó coinfección por VIH-1 y VIH-2; 35 de los pacientes presentaban sida en el momento del diagnóstico. La mayor parte de los casos de infección por VIH-2 se han comunicado en Cataluña (n=75) y Madrid (n=40), probablemente en relación con el importante aflujo reciente de inmigrantes africanos. En este sentido, la masiva llegada de pateras a las costas de Almería y Canarias explica que estas regiones hayan comunicado un número creciente de casos de infección por VIH-2 en los últimos años.
De los 17 nuevos casos de infección por VIH-2 comunicados en el año 2008, todos eran africanos, excepto el caso de India. La gran mayoría de los sujetos había contraído la infección por vía heterosexual y cabe destacar una paciente en la que el diagnóstico se hizo durante el cribado habitual de la infección por VIH en el embarazo. El tratamiento terapéutico de los pacientes infectados por VIH-2 es complejo, ya que algunos antiretroviral tienen una menor o nula actividad (por ejemplo, nevirapina, efavirenz, enfuvirtida y maraviroc)17, sólo algunas técnicas de carga viral son útiles18,19, la selección de resistencias sigue patrones diferentes20,21 y, de forma global, hay una menor recuperación de linfocitos CD4+22,23. El reconocimiento de que los nuevos inhibidores de la integrasa (por ejemplo, raltegravir) son activos frente al VIH-2 es una excelente noticia24–26.
Grupo Español para el Estudio del virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 2 y el virus linfotrópico T humano tipos i y iiC. Rodríguez y J. del Romero (Centro Sanitario Sandoval, Madrid); C. Tuset, G. Marcaida y T. Tuset (Hospital General Universitario, Valencia); E. Caballero e I. Molina (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona); A. Aguilera, J.J. Rodríguez-Calviño, S. Cortizo y B. Regueiro (Hospital Conxo-CHUS, Santiago); R. Benito (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza); R. Ortiz de Lejarazu y J.M. Eiros (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); J.M. Miró, M. López–Diéguez, M.M. Gutiérrez y T. Pumarola (Hospital Clínic–IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona); J. García e I. Paz (Hospital Cristal-Piñor, Orense); E. Calderón, F.J. Medrano y M. Leal (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; CIBER de Epidemiología y Salud Pública); F. Capote (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); F. Dronda y S. Moreno (Hospital Ramón y Cajal, Madrid); D. Escudero (Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona); E. Pujol (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); M. Trigo, J. Diz, P. Álvarez y M. García-Campello, (Complejo Hospitalario, Pontevedra); M. Rodríguez-Iglesias (Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz); A.M. Martín y A. Hernández Betancor (Hospital Insular, Las Palmas de Gran Canaria); J.M. Ramos y F. Gutiérrez (Hospital General, Elche); C. Gómez-Hernando (Complejo Hospitalario Virgen de la Salud, Toledo); A. Guelar (Hospital del Mar, Barcelona); G. Cilla y E. Pérez-Trallero (Hospital Donostia, San Sebastián); J. López Aldeguer (Hospital La Fe, Valencia); J. Sola (Hospital de Navarra, Pamplona); L. Fernández-Pereira (Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres); J. Niubó (Ciudad Sanitaria de Bellvitge, Barcelona); S. Veloso (Hospital Universitario de Tarragona); A.M. López Lirola, J.L. Gómez Sirvent y A. Torres (Hospital Universitario de Canarias); L. Force (Hospital General, Mataró); C. Cifuentes (Hospital de Mallorca, Palma); J. García (Hospital de León); S. Pérez (Hospital do Meixoeiro, Vigo); C. Raya (Hospital del Bierzo, Ponferrada); A. González-Praetorius (Hospital Universitario, Guadalajara); J.L. Pérez y M. Peñaranda y A. Mena (Hospital Son Dureta, Mallorca); J.M. Montejo (Hospital de Cruces, Bilbao); M. Gutiérrez y P. Domingo (Hospital de Sant Pau, Barcelona); L. Roc y A. Martínez Sapiña (Hospital Miguel Servet , Zaragoza); I. Viciana (Hospital Virgen de la Victoria, Málaga); T. Cabezas (Hospital de Poniente, Almería); A. Treviño, C. de Mendoza y V. Soriano (Hospital Carlos III, Madrid).
Este trabajo se ha realizado con ayuda del FIS (N.o CP 05/00300), FIPSE (N.o 36483/05), Red de Investigación en sida (ISCIII-RETIC RD06), Agencia Laín Entralgo y Fundación Investigación y Educación en Sida (IES).
