La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema sanitario de primera magnitud que afecta al 2% del total de la población de los países desarrollados1. Su prevalencia e incidencia se asocia estrechamente con la edad, de manera que la mayoría de los pacientes con IC tienen más de 70 años y su prevalencia llega a ser del 12% en los mayores de 80 años1,2. Por otra parte, alrededor del 10% de la población adulta tiene la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y, al igual que la IC, su prevalencia se incrementa considerablemente con la edad3. Teniendo en cuenta el envejecimiento progresivo de nuestra población, la relevancia sociosanitaria de estos problemas médicos será aún más importante en un futuro próximo.
En la práctica clínica, la IC y la EPOC son 2 enfermedades comúnmente asociadas en un mismo paciente porque comparten factores etiopatogénicos, como el tabaco y posiblemente otros no bien conocidos, y por su alta frecuencia, especialmente en los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, el conocimiento que disponemos sobre la relevancia, tratamiento y pronóstico de la coexistencia de ambos trastornos es, sorprendentemente, bastante limitado4,5. Esto es debido a que la mayoría de los estudios publicados hasta ahora sobre la IC o la EPOC, ya sean observacionales o de intervención, han excluido los pacientes que tenían ambos procesos e ignoraban la presencia de la otra comorbilidad o simplemente porque el escenario clínico en el que se han realizado no contemplaba el «mundo real» de estos problemas médicos. Por tanto, es necesario promover estudios que evalúen la IC y la EPOC de forma conjunta.
En este número de Medicina Clínica, Recio et al6 presentan un interesante estudio sobre la prevalencia y el tratamiento de la EPOC en pacientes con IC. Analizan, prospectivamente, una cohorte de 391 casos hospitalizados en 15 servicios de medicina interna de diferentes centros de nuestro país. Los resultados confirman la elevada prevalencia de la EPOC en sus pacientes con IC, que alcanzó el 25%. Estos enfermos con ambas comorbilidades fueron mayoritariamente varones fumadores y mostraron un índice de masa corporal y una tasa de filtrado glomerular significativamente más bajos que aquéllos sin EPOC. En otras series de enfermos con IC, el porcentaje de casos con EPOC varía entre el 10 al 40%, según el entorno clínico del que se obtenga la información, y la prevalencia es notablemente más baja (alrededor del 10% inferior) en pacientes atendidos por cardiólogos que por generalistas4,7. Este dato confirma, una vez más, la heterogeneidad de la población con IC y las diferencias entre los enfermos de la «evidencia científica» atendidos por cardiólogos y los del «mundo real», de edad más avanzada y mayor comorbilidad atendidos por médicos de atención primaria, geriatras e internistas, como ejemplifica el estudio que estamos considerando.
A pesar de la innegable asociación entre la IC y la EPOC, debe destacarse una importante limitación diagnóstica de la que adolecen la casi totalidad de los estudios que han abordado la coexistencia de la EPOC en pacientes con IC, incluido el que se publica en este número. El diagnóstico de la EPOC no se efectuó principalmente por los datos espirométricos, sino por los antecedentes clínicos o la toma previa de broncodilatores, cuya fiabilidad para la detección de la EPOC es cuestionable. Sólo existe un trabajo, publicado muy recientemente, en el que se realizó sistemáticamente espirometría a todos los pacientes con IC, y la prevalencia fue muy alta, del 35%8. Este hallazgo indica que con frecuencia este problema médico es inadvertido y que su verdadera dimensión es notablemente superior a la que en general se considera. Por otra parte, debe señalarse que la prevalencia de IC en pacientes con EPOC previa es también elevada. Además, su diagnóstico es con frecuencia complejo por la similitud entre ambos procesos en su expresión clínica y por la dificultad de obtener imágenes ecocardiográficas de suficiente calidad. En un estudio realizado en pacientes con EPOC, en el ámbito de la medicina interna, la prevalencia de IC fue del 27%9.
Otro aspecto que se evalúa en el estudio de Recio et al es la implementación terapéutica al alta. No hubo diferencias significativas en función de la existencia o no de EPOC. El porcentaje de pacientes que recibieron un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonista de los receptores de la angiotensina ii fue del 71%, estimable aunque inferior a otros registros habitualmente realizados en el ámbito de la cardiología y con pacientes con menos comorbilidad, en los que se alcanzó una cifra superior al 80%10. Debe destacarse que a pesar de la reducida prescripción de betabloqueantes en la población global (35%), no hubo diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes. Este dato, aunque claramente mejorable, es una prueba más de que la administración de betabloqueantes es segura en los pacientes con EPOC, como afirman las guías actuales de IC y evidencian otros estudios realizados en nuestro entorno11,12.
En nuestra opinión, la información aportada por Recio et al y la de otros estudios que han evaluado la coexistencia de IC y EPOC permiten extraer las siguientes reflexiones:
- 1.
Los pacientes con IC tienen al menos en un 20% de los casos una EPOC que con frecuencia es ignorada o inadvertida. Por tanto, es necesario investigar en estos pacientes de manera sistemática la presencia de EPOC mediante una adecuada historia clínica y la realización de un estudio espirométrico.
- 2.
El diagnóstico de IC es difícil de confirmar en pacientes con sospecha o certeza de EPOC previo, especialmente en pacientes ancianos con fracción de eyección conservada. Estos casos que pertenecen mayoritariamente al «mundo real» que atiende el internista requieren un protocolo diagnóstico exhaustivo, en el que además de la historia clínica, se contemple una evaluación ecocardiográfica rigurosa (con especial atención en la función diastólica y el tamaño de la aurícula izquierda)13, espirometría y determinación de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP).
- 3.
Un paciente con IC y EPOC debe recibir el tratamiento recomendado por las guías de IC, sin restricciones por la presencia de EPOC. No existe justificación alguna para la excesiva aprensión aún existente sobre el uso de betabloqueantes en pacientes con EPOC.
La IC, al igual que la EPOC, representan en muchos casos 2 de los modelos clínicos más característicos del paciente del «mundo real» actual: enfermo crónico, de edad avanzada y con elevada comorbilidad. Estos pacientes, también denominados «pluripatológicos», constituyen un formidable reto del sistema sanitario actual y de la evaluación científica, por la complejidad del diagnóstico de diferentes procesos en un mismo paciente, y, por otra parte, la dificultad de su seguimiento, a menudo llevado a cabo de manera fragmentada por diversos especialistas. Esto contribuye a que el tratamiento e implementación terapéutica de estos enfermos sean claramente inadecuados y a que su situación clínica se haya investigado muy poco y se encuentre hasta ahora muy alejada del «mundo de la evidencia científica».
Se requieren nuevos modelos asistenciales basados en una atención continuada e integral para pacientes pluripatológicos con IC o con EPOC, en estrecha relación con la atención primaria. Teniendo en cuenta la polivalencia de la medicina interna y su visión global del paciente, el internista es un facultativo perfectamente capacitado para poder llevar a cabo este reto sanitario. Felicitamos a Recio et al por el esfuerzo realizado para evaluar la experiencia publicada, que demuestra una vez más la complejidad de los pacientes con IC del «mundo real» que presentan una elevada prevalencia de EPOC, y la necesidad de una implicación mayor de los internistas en su tratamiento e investigación: un enfermo con 2 enfermedades.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
