Las fluorquinolonas son efectivas contra bacterias grampositivas, gramnegativas y atípicas. Se han asociado efectos adversos a nivel del sistema nervioso central como cefalea, mareos y convulsiones por una disminución del efecto inhibitorio del receptor GABA1. La fenitoína es un fármaco anticonvulsivo con un metabolismo principalmente hepático, motivo por el cuál presenta un gran número de interacciones farmacológicas.
Se ha observado una reducción de las concentraciones séricas de fenitoína cuando se administra con ciprofloxacino2, sin observarse casos descritos con levofloxacino. Presentamos 2 casos clínicos en los que se observan unos niveles descendidos de fenitoína al asociarse con levofloxacino. En ambos casos se obtiene una calificación de «probable» según la Drug Interaction Probability Scale (DIPS)3.
Caso 1Varón de 46 años con estatus epiléptico no convulsivo tras triple bypass coronario. Se inició tratamiento con ácido valproico y fenitoína, ajustándose las dosis de esta a los niveles séricos seriados. Tras el inicio de la dosis se observó una dificultad para alcanzar niveles séricos en rango terapéutico con necesidad de aumentar la dosis de forma progresiva. A los 11 días de tratamiento y coincidiendo con la introducción de levofloxacino por la sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se produjo un descenso brusco de los niveles de fenitoína con necesidad de dosis elevadas para alcanzar concentraciones plasmáticas en rango terapéutico, las cuales se consiguieron tras la retirada del levofloxacino. Posteriormente se reintrodujo el levofloxacino, y a pesar de aumentar las dosis de fenitoína se observó un descenso paulatino en los niveles séricos. Tras retirar el levofloxacino y disminuir la dosis de fenitoína se registró un aumento en los niveles séricos del fenitoína a las 48h.
Caso 2Varón de 31 años con traumatismo craneoencefálico severo. Durante su ingreso se mantuvo sedado y se inició tratamiento con levofloxacino por la aparición de NAVM, y se inició tratamiento con fenitoína profiláctica. A las 48h, a pesar de administrar dosis de carga se obtuvieron niveles subterapéuticos por lo que se aumentó la dosis de fenitoína, precisando nuevos aumentos tras cada control. Tras la retirada del levofloxacino se observó un aumento de la fracción libre de fenitoína mayor del 100%.
El levofloxacino presenta una estructura química similar al resto de fluorquinolonas, con un anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinoleína que incorpora en el carbono 6 un átomo de flúor. Presenta un metabolismo hepático que, al igual que ciprofloxacino, inhibe la actividad del citocromo P450 e inhibe el metabolismo de otros fármacos cuando se administran de forma concomitante4. Esta inhibición resultaría en concentraciones elevadas de fármacos que se metabolizan en dicho citocromo, como puede ser el caso de la fenitoína. En cambio, la administración ciprofloxacino y fenitoína disminuye los niveles de esta última. Para explicar este fenómeno se han propuesto diferentes teorías, entre las que se incluyen la inducción por parte del ciprofloxacino del metabolismo de fenitoína, la interrupción de la circulación entero-hepática de la fenitoína4, la modificación en el volumen de distribución de fenitoína5 o el aumento de su excreción renal por la inhibición de la reabsorción tubular. No obstante, se debe tener en cuenta el posible potencial epileptógeno de las fluorquinolonas; sin embargo en estos 2 casos no se ha objetivado crisis convulsivas y se ha demostrado en ambos niveles subterapéuticos de fenitoína.
Con el fin de guiar la causalidad de la interacción entre medicamentes se ha desarrollado la escala DIPS. En ambos casos los resultados fueron dados como probables, con puntuación de 7 en ambos casos.
En el primer caso se observó una dificultad para lograr niveles terapéuticos de fenitoína durante el tratamiento concomitante con el levofloxacino a pesar de los aumentos repetidos de dosis de fenitoína, presentando un nuevo descenso de los niveles con la reintroducción del levofloxacino. En el segundo de los casos el levofloxacino se inició previamente al inicio de la fenitoína, con dificultad para alcanzar niveles terapéuticos, los cuales se consiguieron tras la retirada del levofloxacino.
Creemos posible que la fenitoína presenta una interacción con el levofloxacino suponiendo un descenso en los niveles séricos de fenitoína y, por tanto, de sus efectos. Creemos que esta interacción debe ser tenida en cuenta en los pacientes neurocríticos dada la propensión a mayor tasa de NAVM por tiempo de intubación más prolongados,
