La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aumenta con la edad, siendo la mayoría de los pacientes mayores de 64 años1–4. En España la prevalencia en mayores de 75 años es alta, del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres5, y por ello es muy importante conocer las características clínicas y fisiopatológicas diferenciales de la DM2 en este grupo de edad6.
Cuando hablamos de DM2 en el anciano podemos referirnos a pacientes que ya eran enfermos conocidos y tratados antes de los 65 años, aunque mayoritariamente son pacientes en los que la enfermedad aparece después de esta edad, característicamente de forma inicial con glucemias posprandiales elevadas7. La DM2 en el anciano frecuentemente tiene un inicio insidioso y no se diagnostica hasta un control analítico o durante un ingreso hospitalario por cualquier otro motivo principal. En nuestro entorno, un estudio en personas de 85 años mostró que el 25,9% eran diabéticos, destacando que en la mayoría la duración de la enfermedad era menor de 10 años8.
En esta población existe un aspecto claramente diferencial, y es que frecuentemente coexisten múltiples comorbilidades, con lo que es más adecuado hablar de anciano con diabetes que de diabetes del anciano, teniendo en cuenta, además, que el paciente frecuentemente será frágil y ocasionalmente tendrá ya discapacidades. Y no solo se debe considerar la comorbilidad de manera individual, sino también valorar en el momento de tomar decisiones la posible presencia de comorbilidades asociadas con un determinado patrón o cluster de agrupamiento característico9. En esas circunstancias puede existir un importante uso de fármacos de prescripción crónica, con el consiguiente riesgo de interacciones. También es frecuente en las personas con DM2 la asociación con síndromes geriátricos como las caídas, el deterioro cognitivo, la depresión, etc., y esto nos obliga a estar alerta en su prevención y tratamiento10.
Por todo ello será necesario que a cualquier persona mayor con DM2 se le realice una valoración geriátrica global que debe incluir, como mínimo, información sobre la capacidad funcional previa con una escala cuantitativa para actividades básicas de la vida diaria, evaluación del nivel cognitivo, y una mínima valoración social en que se identifique el cuidador principal. Esta valoración debe complementarse con una exploración para conocer el estado anímico y el estado nutricional, y ya en un marco ideal, incorporar la evaluación de fragilidad y sarcopenia6. Será importante conocer la esperanza de vida, que debe balancearse con el conocimiento de que los beneficios asociados al control glucémico requieren un período de 5-10 años para la reducción de las complicaciones microvasculares, y de unos 20-30 años para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. El tiempo de evolución de la diabetes y la expectativa de vida total y activa del paciente resultan de gran importancia a la hora de planificar los objetivos terapéuticos. Debemos incorporar todos estos datos para conseguir elegir los objetivos de control del tratamiento adecuados.
Las personas de edad avanzada constituyen, dentro de todo el espectro de la DM2, el ejemplo más claro de la necesidad de que los objetivos de control metabólico deben ser individualizados. Así, en ancianos con función y cognición conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades importantes y con buenas expectativas de vida, se recomienda un objetivo de HbA1c de 7-7,5%. Por otra parte, en el grupo de los ancianos frágiles, con discapacidades, importantes complicaciones o comorbilidades y con expectativas de vida corta los objetivos de control deben ser menos estrictos (HbA1c 7,6-8,5%). Asimismo, 2 factores añadidos sobre los que actuar son el control tensional y de los valores lipídicos, cuyo correcto registro conseguirá resultados más exitosos a corto plazo que el control de la hiperglucemia desde el punto de vista cardiovascular1. La prevención de la hipoglucemia es también un aspecto esencial, ya que los pacientes ancianos con DM2 son especialmente vulnerables a ella y a sus consecuencias11.
En las personas mayores las opciones terapéuticas para conseguir los objetivos deseados son las mismas que para los más jóvenes, aunque habrá que adaptarlas a los diversos aspectos comentados1,6. Es importante recordar que las personas ancianas con DM2 también deben hacer una dieta adecuada, por tanto, equilibrada, y tener en cuenta que muchos de los ancianos con diabetes etiquetados como obesos por su índice de masa corporal (IMC) a menudo padecen obesidad sarcopénica. Si no se identifica esta situación se puede caer en el error de prescribir dietas hipocalóricas que, a menudo, conllevan una ingesta proteica baja que puede agravar la sarcopenia1. Hay que tener en cuenta que, de forma adaptada, el ejercicio físico debe ser un pilar fundamental del tratamiento del anciano con diabetes, ya que sirve, además de para el control glucémico, para evitar la aparición de sarcopenia, de caídas y de deterioro funcional.
Respecto al tratamiento farmacológico, se debe recordar la recomendación de empezar con dosis bajas y de realizar los incrementos paulatinos. La metformina sigue siendo la base del tratamiento. Su utilidad puede estar limitada por la frecuente presencia de enfermedades asociadas. Su uso en ancianos puede asociarse a algunos inconvenientes, como intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit de vitamina B12. Las sulfonilureas son fármacos con una amplia experiencia de uso. Su mayor e importante inconveniente son las hipoglucemias, especialmente con glibenclamida, cuyo uso está desaconsejado. También inducen ganancia de peso. Su uso está limitado en la insuficiencia renal y presentan múltiples interacciones medicamentosas. Todo ello, junto a que recientemente se ha cuestionado su seguridad cardiovascular12, hace que sean una familia farmacológica con un perfil no especialmente adecuado en el paciente anciano con DM2. Las glinidas, en cambio, tienen un perfil más rápido, actúan preferentemente sobre la hiperglucemia posprandial y pueden ser útiles especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de ingestas. Los efectos secundarios de la pioglitazona limitan seriamente su empleo, especialmente en ancianos. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa no inducen hipoglucemia y podrían ser potencialmente útiles en algunos pacientes, aunque su uso se ve limitado por su baja eficacia y la elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales. Dentro de los fármacos que actúan sobre el eje enteroinsular (incretínico), la indicación de los análogos del GLP-1 estaría limitada a pacientes con DM2 y obesidad (IMC>30kg/m2) cuando esta fuera un problema prioritario y provocara importantes consecuencias, como ocurre en los pacientes hipoventiladores o con gonartrosis limitante. Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos que han demostrado su eficacia y seguridad ya a medio plazo en la práctica clínica. No inducen hipoglucemia ni ganancia de peso, ni presentan interacciones medicamentosas significativas, lo que los convierte en una opción terapéutica muy atractiva para el tratamiento de la diabetes en el anciano. Disponemos ya de estudios en personas mayores que apoyan su eficacia hipoglucemiante y seguridad13,14, y, por tanto, su utilidad como base de tratamiento individualizado15. En el caso de que sea precisa una insulinización, especialmente en ancianos frágiles, se recomienda empezar con una insulina basal de acción prolongada a dosis inferiores a las empleadas en individuos más jóvenes. También hay que recordar que, en caso de necesitar insulina de acción rápida, los análogos de insulina son preferibles a la insulina regular por su menor tasa de hipoglucemias. Recientemente, un consenso en España ha elaborado un algoritmo de los pasos a seguir para realizar este tratamiento1.
En definitiva, es evidente que el abordaje de la DM2 en el paciente anciano representa un importante problema de salud pública, y es por ello que los distintos especialistas que participan en la atención al proceso de la enfermedad deben conocer las peculiaridades de la diabetes en el paciente mayor, y con ello mejorar su abordaje global, desde las medidas preventivas, pasando por el diagnóstico y tratamiento de la misma, hasta sus complicaciones. Es imprescindible realizar una valoración integral que permita establecer un objetivo de control y un plan terapéutico individualizado y consensuado con el paciente y/o sus cuidadores. A fin de mejorar nuestro conocimiento son precisos nuevos estudios amplios y aleatorizados, con objetivos e intervenciones específicamente centrados en población anciana diabética (en especial, personas mayores de 75 años), y en distintos ámbitos: comunidad, hospital, y también en el de los pacientes institucionalizados16.
