El incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está relacionado con el aumento de la obesidad. El estudio pretendió determinar la prevalencia de DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad que acudían a centros de atención primaria y especializada de España.
Pacientes y métodoEstudio transversal (con 2 fases simultáneas) y multicéntrico, de ámbito nacional, en condiciones de práctica clínica habitual. En la primera fase, diseñada para el cálculo de la prevalencia de DM2, se incluyeron 169.023 pacientes, y en la segunda, 7.754 pacientes sobre los que definir el perfil sociodemográfico, clínico y metabólico de la DM2 en función del índice de masa corporal (IMC).
ResultadosLa prevalencia de DM2 en sobrepeso u obesidad fue del 23,6%, en los pacientes con sobrepeso del 17,8% y en los obesos del 34,8%. En función del sexo, la DM2 se constató en el 20,2% de los varones y en el 16,4% de las mujeres. Globalmente, la media (DE) de factores de riesgo asociados a DM2 fue de 4,4 (0,8), destacando dislipidemia (92,6%), hipertensión (73,7%) y sedentarismo (62,5%). El 37,8% presentó complicaciones vasculares de su DM2. El 43,1% se consideró bien controlado metabólicamente (hemoglobina glucosilada<7%).
ConclusionesLa DM2 se asocia a sobrepeso y obesidad y aumenta con el grado de IMC. Dislipidemia, hipertensión y sedentarismo en DM2 se incrementan con el aumento del IMC. Los pacientes con peor control metabólico se asocian a mayor grado de obesidad.
The increase in the prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) is related to the increase of obesity. We aimed to determine the Spanish prevalence of T2DM in patients with overweight or obesity attended by either family or specialist physicians.
Patients and methodCross-sectional, multicenter and simultaneous 2-phase design, performed under clinical conditions. Phase A was designed to determine T2DM prevalence: 169,023 patients were recruited. Phase B was designed to define socio-demographic, clinical and metabolic profile of T2DM according to the body mass index (BMI): 7,754 patients were included.
ResultsT2DM prevalence in overweight or obese patients was 23.6%; 17.8% of overweight patients were diabetic and T2DM was present in 34.8% of obese people. According to sex, 20.2% of men and 16.4% of women had T2DM. Overall, the mean of risk factors related to T2DM was 4.4 (SD 0,8); out of them, 92.6% patients had dyslipidemia, 73.7% hypertension and 62.5% performed a low physical activity. 37.8% of diabetic patients had vascular involvement. Only 43.1% of patients showed a proper metabolic control of T2DM (glycosilated hemoglobin<7%).
ConclusionsT2DM is related to overweight and obesity and higher the BMI is, higher the T2DM prevalence. Dyslipidemia, hypertension and a low physical activity in diabetic patients are more frequent when BMI increases. Patients with inadequate metabolic control have a higher BMI.
La OMS ha definido la obesidad como la epidemia del siglo XXI por la prevalencia adquirida a lo largo de las últimas décadas, así como por su impacto sobre la morbimortalidad, la calidad de vida y el gasto sanitario1,2. En Europa los porcentajes de obesidad se han visto incrementados, llegando a duplicarse en los últimos años3. Los datos de prevalencia de obesidad sitúan a España en una posición intermedia (28,2%)4 entre los países del norte de Europa, con las tasas más bajas, y EE. UU. y los países del este europeo, que presentan en la actualidad las más elevadas5.
Se ha observado un impacto de la obesidad en el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)6. La incidencia de DM2 en España es de 8/1.000 personas/año7 y su prevalencia alcanza al 13,8% de la población mayor de 18 años (Estudio Di@bet.es)4. Aproximadamente en un 90% de los pacientes con DM2, esta es atribuible al exceso de peso8. Sin embargo, existe poca información disponible y actualizada en referencia a la relación entre el peso corporal y la prevalencia de DM2 en nuestro medio. La caracterización del perfil demográfico y clínico de los pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad, así como la determinación de posibles asociaciones entre grados de obesidad (según el índice de masa corporal [IMC]) y DM2, permitirían valorar el impacto real de la DM2 como consecuencia de la obesidad en nuestra sociedad.
El objetivo principal del estudio consistió en determinar la prevalencia de DM2 diagnosticada en pacientes con sobrepeso u obesidad que acudieron a los centros de atención primaria (AP) y atención especializada de Endocrinología y Medicina Interna (AE). De manera secundaria se determinó la prevalencia de DM2 en función del IMC, el sexo y la edad, y se describió el perfil sociodemográfico, clínico y metabólico de estos pacientes según su IMC.
MétodoSe realizó un estudio transversal y multicéntrico durante un período de reclutamiento de 4 meses, entre junio y septiembre de 2009, sobre una población de pacientes atendidos en consultas de AP y AE de Endocrinología y Medicina Interna de ámbito español en condiciones de práctica clínica habitual. La selección de la muestra se realizó en base a un muestreo no probabilístico. Los participantes fueron reclutados en diferentes centros repartidos por el territorio nacional, el 83,5% de los cuales pertenecía al ámbito de AP. En una primera fase (Fase A) participaron 1.155 investigadores, que valoraron un total de 169.023 pacientes atendidos en consultas por cualquier motivo durante 5 días consecutivos. Los datos demográficos y antropométricos se pudieron evaluar en 144.311 pacientes (85,4% de los pacientes atendidos). La prevalencia de DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad se determinó a partir del análisis de aquellos registros de pacientes con IMC≥25kg/m2 que contaron con información completa para sexo, edad, talla, peso e información acerca del diagnóstico de DM2 (sí/no) (91.394, 54,1% del total). En una segunda fase (Fase B), 1.302 investigadores valoraron a 7.754 pacientes correspondientes a los 6 primeros pacientes visitados de manera consecutiva durante los 5 días de la Fase A con sobrepeso u obesidad y DM2 que cumplieran todos los criterios de inclusión (edad igual o superior a 18 años y que hubieran otorgado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio) y ninguno de los de exclusión (participación en un ensayo clínico o en otro estudio); de ellos, se seleccionaron finalmente 7.371 pacientes evaluables (95,1%), que cumplían estos requisitos, sobre los que se analizaron las características sociodemográficas, clínicas y metabólicas de DM2. La tasa de respuesta por comunidades autónomas fue variable, pero se corresponde moderadamente bien con el peso poblacional de cada una de ellas respecto al total español. Las comunidades autónomas más representadas fueron Cataluña y Andalucía, con 26.423 (18,3%) y 23.545 (16,3%) pacientes incluidos, respectivamente, en la Fase A, y 1.422 (19,3%) y 1.070 (14,5%) en la Fase B. Las características de los centros y su distribución geográfica se recogen en el anexo 1.
La información se recogió transversalmente mediante un cuestionario estructurado que fue aplicado por cada uno de los profesionales participantes en el estudio. Se recopiló la siguiente información: a) datos sociodemográficos y antropométricos (sexo, edad, peso en kg, talla en cm, nivel de estudios, situación geográfica y estilo de vida mediante la anamnesis del consumo de tabaco y la actividad física); b) datos clínicos de la DM2 (fecha del diagnóstico, valor de la hemoglobina glucosilada [HbA1c (%)] en los últimos 6 meses, presión arterial sistólica [PAS] y diastólica [PAD], tratamiento farmacológico para la DM2 en el momento de la visita, tratamientos concomitantes en los últimos 12 meses y complicaciones vasculares de la DM2), y c) datos del perfil lipídico en sangre (colesterol unido a low density lipoproteins [colesterol LDL, «lipoproteínas de baja densidad»] y triglicéridos).
La variable principal (prevalencia de DM2 en pacientes atendidos en AP y AE con sobrepeso u obesidad) se calculó como el cociente del total de pacientes con diagnóstico de DM2 sobre el total de pacientes con sobrepeso u obesidad reclutados durante el período de estudio. El sobrepeso y la obesidad se definieron en función de la clasificación del IMC propuesta por la Organización Mundial de la Salud (sobrepeso por un IMC≥25 y<30kg/m2; obesidad por un IMC≥30kg/m2)9. Dentro de la obesidad, se distinguió grado i (IMC≥30 y<35kg/m2), grado ii (IMC≥35 y<40kg/m2) y grado iii (IMC≥40kg/m2). Asimismo, se definió bajo peso como IMC<18,5kg/m2 y normopeso como IMC≥18,5 y<25kg/m2. El IMC se calculó a partir de peso y talla medidos (kg/m2). Se consideró que un paciente diabético presentaba dislipidemia si se trataba con agentes hipolipidemiantes y/o tenía colesterol LDL ≥2,6mmol/l (10,5mg/dl) o triglicéridos≥1,69mmol/l (150mg/dl). Se consideró que un paciente diabético presentaba presión arterial elevada si tomaba medicación antihipertensiva y/o si la media de la PAS era≥130mmHg o la PAD≥80mmHg según las guías ESH/ESC 200710. Se definió hábito de vida sedentaria el practicar una actividad física reducida (caminar menos de media hora al día). Tabaquismo se consideró el fumar de manera activa cualquier cantidad de tabaco a fecha de la visita. El nivel de estudios se clasificó en las siguientes categorías: sin estudios, primarios, secundarios y superiores.
Se realizó un análisis de estadística descriptiva para todas las variables. Las cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar). Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables. En todos los casos los intervalos de confianza aplicados fueron del 95% (IC 95%). Para estimar las diferencias de las variables según categoría de IMC de los pacientes se utilizó el test de la ji al cuadrado para la comparación de tablas de contingencia cuando las variables eran nominales, o el test de Fisher o la corrección de Yates (según el número de categorías) en el caso de no ser adecuada la aplicación del test de la ji al cuadrado (muestras pequeñas o con más de un 20% de celdas de la tabla de contingencia con frecuencia esperada inferior a 5). Para todas las comparaciones, en función del IMC, del sexo y de los grupos de edad, y para el estudio de asociaciones se consideró un nivel de significación estadística inferior a 0,05. Las diferencias entre los distintos subgrupos se analizaron mediante los tests de la ji al cuadrado, Mann-Whitney-Wilcoxon o binomial, según el tipo de variables y su normalidad. Los datos se procesaron mediante el paquete estadístico SAS® para Windows versión 9.1.3. No se emplearon métodos de sustitución para los datos ausentes.
El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y asegurando el cumplimiento de las normas de Buena Práctica Clínica. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Se siguió, asimismo, lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, por lo que la información referente a la identidad de los pacientes fue considerada confidencial a todos los efectos.
ResultadosDe un total de 144.311 pacientes evaluables en la Fase A, la edad media (DE) fue de 55,8 (18,3) años, con una distribución de mujeres del 58,9% en AP y del 63,4% en AE. La distribución de las características demográficas en función del IMC no mostró diferencias entre ámbitos asistenciales. La figura 1 y la figura 2 muestran, respectivamente, la distribución por sexos y por edad en función del IMC y del ámbito de asistencia (p<0,0001, en ambos ámbitos). Se observó una edad más elevada a medida que se incrementaba el IMC, así como un mayor porcentaje de mujeres, especialmente en los grupos extremos (bajo peso y obesidad grado iii).
Para el cálculo de la prevalencia de DM2 en pacientes con sobrepeso y obesidad atendidos en consultas de AP y AE de España, se incluyó un total de 91.394 pacientes (84.276 casos, 92,2% de AP), cuya edad media fue de 55,8 (18,4) años en AP y de 56,2 (17,0) años en AE. El análisis de la prevalencia de DM2 circunscrito a los pacientes con sobrepeso u obesidad indicó una prevalencia del 23,6% (21.549/91.394; IC 95% 23,3-23,9). En los pacientes con sobrepeso, la prevalencia fue del 17,8% (10.722/60.284; IC 95% 17,5-18,1), y en los obesos, del 34,8% (10.827/31.110; IC 95% 34,3-35,3) (p<0,0001). En AP, el 21,8% (18.353/84.276; IC 95% 21,5-22,5) de los pacientes con IMC≥25kg/m2 era diabético; este porcentaje alcanzó el 44,9% (3.196/7.118; IC 95% 43,7-46,1) en AE.
La prevalencia de DM2 en función del sexo obtuvo un valor del 20,2% (11.727/58.098; IC 95% 19,9-20,5) para los varones y del 16,4% (14.038/85.420; IC 95% 16,2-16,7) para las mujeres. En el caso de los varones, en función del IMC, la prevalencia de DM2 fue la siguiente: el 19,0% (5.310/27.982; IC 95% 18,5-19,5) en caso de sobrepeso; el 35,1% (3.359/9.563; IC 95% 34,1-36,1) en obesidad de grado i; el 46,1% (921/1.999; IC 95% 43,9-48,3) en grado ii; y el 49,4% (234/474; IC 95% 44,9-53,9) en grado iii (p=0,001). En el caso de las mujeres, en función del IMC, la prevalencia de DM2 fue la siguiente: el 16,7% (5.354/31.985; IC 95% 16,3-17,1) en caso de sobrepeso; el 30,5% (4.130/13.544; IC 95% 30,0-31,0) en obesidad de grado i; el 37,8% (1.508/3.990; IC 95% 36,3-39,3) en grado ii, y el 46,4% (632/1.362; IC 95% 43,8-49,0) en grado iii (p=0,001). La edad media fue de 65,7 (11,3) años en sobrepeso; 65,4 (10,6) años en obesidad grado i; 63,5 (11,2) años en grado ii, y 61,8 (11,8) años en grado iii (p<0,0001).
La tabla 1 recoge la distribución de los factores de riesgo asociados con DM2 entre los pacientes con sobrepeso u obesidad incluidos en la Fase B del estudio (n=7.371). El factor de riesgo más prevalente fue la dislipidemia (92,6%), seguido de la presión arterial elevada (73,7%) y el sedentarismo (62,5%), observándose diferencias significativas según el IMC. Asimismo, un mayor porcentaje de pacientes obesos carecía de estudios primarios en comparación con los pacientes con sobrepeso (p=0,0393). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de sujetos con tabaquismo. Globalmente, la media de factores de riesgo asociados a DM2 fue de 4,4 (0,8). En función de la categoría de IMC, la media de estos factores fue de 4,3 (0,8) en pacientes con sobrepeso, de 4,5 (0,8) en obesidad de grado i, de 4,6 (0,7) en la grado ii y de 4,7 (0,7) en la grado iii (p<0,0001).
Factores de riesgo asociados a diabetes mellitus tipo 2 para los pacientes de la Fase B (7.371 pacientes evaluables) según el índice de masa corporal
| Sobrepeso | Obesidad (grado i) | Obesidad (grado ii) | Obesidad (grado iii) | Obesidad (total) | Total | |
| Nivel de estudios, n (%) | ||||||
| Total | 414 (100,0) | 499 (100,0) | 217 (100,0) | 108 (100,0) | 824 (100,0) | 1.238 (100,0) |
| Sin estudios | 39 (9,4) | 69 (13,8) | 35 (16,1) | 19 (17,6) | 123 (14,9) | 162 (13,1) |
| Primarios | 224 (54,1) | 264 (52,9) | 107 (49,3) | 59 (54,6) | 430 (52,2) | 654 (52,8) |
| Secundarios | 107 (25,9) | 112 (22,4) | 49 (22,6) | 20 (18,5) | 181 (22,0) | 288 (23,3) |
| Superiores | 33 (8,0) | 43 (8,6) | 15 (6,9) | 8 (7,4) | 66 (8,0) | 99 (8,0) |
| Valores ausentes | 11 (2,7) | 11 (2,2) | 11 (5,1) | 2 (1,9) | 24 (2,9) | 35 (2,8) |
| p | 0,0393 | |||||
| Dislipidemia, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| Sí | 2.483 (90,4) | 2.882 (93,4) | 1.017 (94,8) | 442 (95,5) | 4.341 (93,9) | 6.824 (92,6) |
| No | 177 (6,4) | 139 (4,5) | 34 (3,2) | 14 (3,0) | 187 (4,0) | 364 (4,9) |
| Valores ausentes | 88 (3,2) | 66 (2,1) | 22 (2,1) | 7 (1,5) | 95 (2,1) | 183 (2,5) |
| p | <0,0001 | |||||
| Hipertensión arterial, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| Sí | 1.896 (69,0) | 2.291 (74,2) | 848 (79,0) | 399 (86,2) | 3.538 (76,5) | 5.434 (73,7) |
| No | 784 (28,5) | 734 (23,8) | 209 (19,5) | 54 (11,7) | 997 (21,6) | 1.781 (24,2) |
| Valores ausentes | 68 (2,5) | 62 (2,0) | 16 (1,5) | 10 (2,2) | 88 (1,9) | 156 (2,1) |
| p | <0,0001 | |||||
| Sedentarismo, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| Sí | 1.452 (52,8) | 2.007 (65,0) | 786 (73,3) | 362 (78,2) | 3.155 (68,3) | 4.607 (62,5) |
| No | 1.072 (39,0) | 867 (28,1) | 207 (19,3) | 74 (16,0) | 1.148 (24,8) | 2.220 (30,1) |
| Valores ausentes | 224 (8,2) | 213 (6,9) | 80 (7,5) | 27 (5,8) | 320 (6,9) | 544 (7,4) |
| p | <0,0001 | |||||
| Tabaquismo, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| Sí | 358 (13,0) | 417 (13,5) | 148 (13,8) | 66 (14,3) | 631 (13,7) | 989 (13,4) |
| No | 2.369 (86,2) | 2.648 (85,8) | 917 (85,5) | 393 (84,9) | 3.958 (85,6) | 6.327 (85,8) |
| Valores ausentes | 21 (0,8) | 22 (0,7) | 8 (0,8) | 4 (0,9) | 34 (0,7) | 55 (0,8) |
| p | NS | |||||
NS: no significativa.
No se han tenido en cuenta los grados de obesidad para la realización de las pruebas estadísticas. Comparaciones realizadas con el test de la ji al cuadrado.
La tabla 2 muestra el grado de control metabólico de la DM2 de los pacientes con IMC≥25kg/m2. Para el conjunto de pacientes incluidos, el 43,1% presentaron una HbA1c<7%. En los pacientes atendidos en AP, el valor medio de HbA1c fue de 7,2 (1,2) %, y en función de las categorías del IMC, este fue: 7,1 (1,1) % en sobrepeso; 7,2 (1,1) % en obesidad grado i; 7,4 (1,3) % en grado ii, y 7,5 (1,4) % en grado iii (p<0,0001). En este mismo ámbito asistencial, el 46,6% (1.087/2.334; IC 95% 44,6-48,6) de los pacientes con sobrepeso se consideró bien controlado (HbA1c<7%); en obesidad de grado i lo estaban el 43,5% (1.126/2.588; IC 95% 41,4-45,4); en grado ii, el 40,9% (350/856; IC 95% 37,6-44,2), y en grado iii, solo el 37,2% (132/355; IC 95% 32,2-42,2) (p=0,0008). En los pacientes atendidos en AE, el valor medio de HbA1c fue de 7,4 (1,2) %, y en función de las categorías del IMC, este fue: 7,3 (1,1) % en sobrepeso; 7,4 (1,3) % en obesidad grado i; 7,6 (1,2) % en grado ii, y 7,5 (1,4) % en grado iii (p=0,1076). En este mismo ámbito asistencial, y a diferencia de AP, no se observaron diferencias en el control metabólico según el IMC: el 38,9% (161/414; IC 95% 34,2-43,6) de los pacientes con sobrepeso se consideró bien controlado (HbA1c<7%); en obesidad de grado i lo estaban el 40,3% (301/499; IC 95% 36,0-44,6); en grado ii el 34,1% (74/217; IC 95% 27,8-40,4), y en grado iii el 41,7% (45/108; IC 95% 32,4-51,0) (p=0,9749).
Valor de hemoglobina glucosilada para los pacientes de la Fase B (7.371 pacientes evaluables) y control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 en función del índice de masa corporal
| Sobrepeso | Obesidad (grado i) | Obesidad (grado ii) | Obesidad (grado iii) | Obesidad (total) | Total | |
| HbA1c(%) | ||||||
| n | 2.703 | 3.044 | 1.056 | 454 | 4.554 | 7.257 |
| Valores ausentes | 45 | 43 | 17 | 9 | 69 | 114 |
| Media (DE) | 7,1 (1,1) | 7,2 (1,2) | 7,4 (1,3) | 7,5 (1,4) | 7,3 (1,2) | 7,2 (1,2) |
| p (Mann-Whitney-Wilcoxon) | <0,0001 | |||||
| Control metabólico de la DM2, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| Controlado (HbA1c<7%) | 1.248 (45,4) | 1.327 (43,0) | 424 (39,5) | 177 (38,2) | 1.928 (41,7) | 3.176 (43,1) |
| No controlado (HbA1c≥7%) | 1.455 (53,0) | 1.717 (55,6) | 632 (58,9) | 277 (59,8) | 2.626 (56,8) | 4.081 (55,4) |
| Valores ausentes | 45 (1,6) | 43 (1,4) | 17 (1,6) | 9 (1,9) | 69 (1,5) | 114 (1,6) |
| p (ji cuadrado) | 0,0015 | |||||
DE: desviación estándar; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
No se han tenido en cuenta los diferentes grados de obesidad para la realización de las pruebas estadísticas.
La tabla 3 resume el tratamiento farmacológico que recibían los pacientes con sobrepeso u obesidad para su DM2 en el momento de la visita, independientemente del ámbito asistencial. Únicamente la prescripción de insulina y de los análogos del glucagon-like peptide-1 (GLP-1, «péptido 1 similar al glucagón») se asoció más frecuentemente a pacientes con un mayor IMC. Por lo que respecta al ámbito asistencial, los fármacos orales fueron prescritos con mayor frecuencia en el ámbito de AP: de ellos, además de metformina, los más habituales fueron las sulfonilureas, pautadas en el 29,0% (1.748/6.033) de los pacientes (frente al 24,9% –305/1.227– de los prescritos en AE) y los inhibidores de la DPP-4, pautados en el 27,6% (1.664/6.033) de los casos (frente al 23,3% –286/1.227– de las prescripciones en AE). En el ámbito de la AE, el fármaco más frecuentemente utilizado en el tratamiento de la DM2 fue la insulina, prescrita en el 38,1% (468/1.227) de los pacientes (frente al 18% –1.084/6.033– en AP).
Tratamiento farmacológico actual de la diabetes mellitus tipo 2 para los pacientes de la Fase B (7.371 pacientes evaluables) según el índice de masa corporal del paciente para la totalidad de estos
| Sobrepeso | Obesidad (grado i) | Obesidad (grado ii) | Obesidad (grado iii) | Obesidad (total) | Total | |
| Tratamiento, n (%) | ||||||
| Total | 2.748 (100,0) | 3.087 (100,0) | 1.073 (100,0) | 463 (100,0) | 4.623 (100,0) | 7.371 (100,0) |
| No | 41 (1,5) | 44 (1,4) | 18 (1,7) | 4 (0,9) | 66 (1,4) | 107 (1,5) |
| Sí | 2.707 (98,5) | 3.039 (98,5) | 1.055 (98,3) | 459 (99,1) | 4.553 (98,5) | 7.260 (98,5) |
| Valores ausentes | 0 (0,0) | 4 (0,1) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 4 (0,1) | 4 (0,1) |
| p | NS | |||||
| Metformina, n (%)a | ||||||
| Sí | 2.156 (79,7) | 2.454 (80,8) | 877 (83,1) | 372 (81,1) | 3.703 (81,3) | 5.859 (80,7) |
| No | 551 (20,4) | 585 (19,3) | 178 (16,9) | 87 (19,0) | 850 (18,7) | 1.401 (19,3) |
| p | NS | |||||
| Sulfonilureas, n (%)a | ||||||
| Sí | 795 (29,4) | 855 (28,1) | 289 (27,4) | 114 (24,8) | 1.258 (27,6) | 2.053 (28,3) |
| No | 1.912 (70,6) | 2.184 (71,9) | 766 (72,6) | 345 (75,2) | 3.295 (72,4) | 5.207 (71,7) |
| p | NS | |||||
| Inhibidores de la DPP-4, n (%)a | ||||||
| Sí | 732 (27,0) | 870 (28,6) | 254 (24,1) | 94 (20,5) | 1.218 (26,8) | 1.950 (26,9) |
| No | 1.975 (73,0) | 2.169 (71,4) | 801 (75,9) | 365 (79,5) | 3.335 (73,3) | 5.310 (73,1) |
| p | NS | |||||
| Glitazonas, n (%)a | ||||||
| Sí | 224 (8,3) | 244 (8,0) | 84 (8,0) | 41 (8,9) | 369 (8,1) | 593 (8,2) |
| No | 2.483 (91,7) | 2.795 (92,0) | 971 (92,0) | 418 (91,1) | 4.184 (91,9) | 6.667 (91,8) |
| p | NS | |||||
| Inhibidores alfa-glucosidasa, n (%)a | ||||||
| Sí | 52 (1,9) | 69 (2,3) | 13 (1,2) | 11 (2,4) | 93 (2,0) | 145 (2,0) |
| No | 2.655 (98,1) | 2.970 (97,7) | 1.042 (98,8) | 448 (97,6) | 4.460 (98,0) | 7.115 (98,0) |
| p | NS | |||||
| Glinidas, n (%)a | ||||||
| Sí | 153 (5,7) | 187 (6,2) | 65 (6,2) | 23 (5,0) | 275 (6,0) | 428 (5,9) |
| No | 2.554 (94,4) | 2.852 (93,9) | 990 (93,8) | 436 (95,0) | 4.278 (94,0) | 6.832 (94,1) |
| p | NS | |||||
| Insulina, n (%)a | ||||||
| Sí | 508 (18,8) | 629 (20,7) | 275 (26,1) | 140 (30,5) | 1.044 (22,9) | 1.552 (21,4) |
| No | 2.199 (81,2) | 2.410 (79,3) | 780 (73,9) | 319 (69,5) | 3.509 (77,1) | 5.708 (78,6) |
| p | <0,0001 | |||||
| Análogos de GLP-1, n (%)a | ||||||
| Sí | 45 (1,7) | 83 (2,7) | 38 (3,6) | 29 (6,3) | 150 (3,3) | 195 (2,7) |
| No | 2.662 (98,3) | 2.956 (97,3) | 1.017 (96,4) | 430 (93,7) | 4.403 (96,7) | 7.065 (97,3) |
| p | <0,0001 | |||||
DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; GLP-1: glucagon-like peptide-1 («péptido-1 similar al glucagón»); NS: no significativa.
No se han tenido en cuenta los grados de obesidad para la realización de las pruebas estadísticas. Comparaciones realizadas con el test de la ji al cuadrado.
La figura 3 muestra la distribución de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en el conjunto de pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad, en función del ámbito de asistencia. En el ámbito de la AP únicamente se observaron diferencias en la distribución de las complicaciones diabéticas macrovasculares (p=0,0241). En consultas especializadas, ni la distribución de las complicaciones macrovasculares ni la de las complicaciones microvasculares mostraron diferencias según el IMC categorizado. Por término medio, aparecieron más complicaciones asociadas a diabetes en AE que en AP (47,4% [587/1.238], IC 95% 44,6-50,2 frente a 35,9% [2.201/613], IC 95% 34,7-37,1). Globalmente, el 37,8% (2.788/7.371; IC 95% 36,7-38,9) de la población de estudio con IMC≥25kg/m2 presentó complicaciones vasculares de su DM2: en pacientes con sobrepeso, este porcentaje fue de 36,4% (1.001/2.748; IC 95% 34,6-38,2), mientras que en obesos alcanzó el 38,6% (1.787/4.623; IC 95% 37,2-40,0), aunque no llegó a ser significativamente diferente (p=0,0565). En el caso de las complicaciones de tipo macrovascular, el 66,4% (1.853/2.788; IC 95% 64,6-68,2) de los pacientes estudiados en Fase B presentaba alguna; según su IMC, en los sujetos con sobrepeso estas complicaciones se describieron en un 64,8% (649/1.001; IC 95% 66,4-68,2), estando presentes en un porcentaje similar entre los pacientes con obesidad: 67,4% de los evaluados (1.204/1.787; IC 95% 65,2-69,6) (p=0,1729). El 70,6% (1.970/2.788; IC 95% 68,9-72,3) de los pacientes con sobrepeso u obesidad presentaba alguna complicación microvascular, sin diferencias entre los pacientes con sobrepeso, 70,5% (706/1.001; IC 95% 67,7-73,3), o con obesidad, 70,7% (1.264/1.787; IC 95% 65,6-72,8) (p=0,9098). La tabla 4 detalla el tipo de complicaciones macrovasculares y microvasculares en función del IMC, evidenciando que no pueden apreciarse diferencias en la presencia de ninguna de las complicaciones macrovasculares o microvasculares según los niveles de sobrepeso u obesidad.
Distribución de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus tipo 2 en función del índice de masa corporal en pacientes incluidos en la Fase B (7371 pacientes evaluables)
| p | Sobrepeso | Obesidad (grado i) | Obesidad (grado ii) | Obesidad (grado iii) | Obesidad (total) | Total | |
| Complicaciones macrovasculares | |||||||
| Cardiopatía isquémica, n (%) | NS | 365 (56,2) | 483 (59,4) | 164 (58,6) | 58 (52,3) | 705 (58,6) | 1.070 (57,7) |
| Arteriopatía periférica, n (%) | NS | 227 (35,0) | 276 (34,0) | 109 (38,9) | 53 (47,8) | 438 (36,4) | 665 (35,9) |
| Accidente cerebrovascular, n (%) | NS | 158 (24,4) | 166 (20,4) | 43 (15,4) | 21 (18,9) | 230 (19,1) | 388 (20,9) |
| Otros episodios macrovasculares, n (%) | NS | 28 (4,3) | 24 (3,0) | 12 (4,3) | 3 (2,7) | 39 (3,2) | 67 (3,6) |
| Complicaciones microvasculares | |||||||
| Nefropatía diabética: fase de microalbuminuria, n (%) | NS | 270 (38,2) | 336 (40,8) | 125 (42,2) | 60 (41,7) | 521 (41,2) | 791 (40,2) |
| Nefropatía diabética: fase de macroalbuminuria, n (%) | NS | 34 (4,8) | 49 (6,0) | 24 (8,1) | 8 (5,6) | 81 (6,4) | 115 (5,8) |
| Nefropatía diabética: fase de insuficiencia renal, n (%) | NS | 54 (7,7) | 79 (9,6) | 34 (11,5) | 16 (11,1) | 129 (10,2) | 183 (9,3) |
| Neuropatía diabética, n (%) | NS | 136 (19,3) | 164 (19,9) | 51 (17,2) | 36 (25,0) | 251 (19,9) | 387 (19,6) |
| Retinopatía diabética, n (%) | NS | 352 (49,9) | 394 (47,8) | 114 (38,5) | 63 (43,8) | 571 (45,2) | 923 (46,9) |
| Pie diabético, n (%) | NS | 83 (11,8) | 117 (14,2) | 51 (17,2) | 24 (16,7) | 192 (15,2) | 275 (14,0) |
| Otros episodios microvasculares, n (%) | NS | 18 (2,6) | 15 (1,8) | 9 (3,0) | 1 (0,7) | 25 (2,0) | 43 (2,2) |
NS: no significativa.
No se han tenido en cuenta los grados de obesidad para la realización de las pruebas estadísticas. Comparaciones realizadas con el test binomial.
La tabla 5 describe la distribución de las complicaciones vasculares de la diabetes en función del grado de control metabólico. La relación entre las complicaciones debidas a la diabetes y el grado de control metabólico mostró un 31,9% en pacientes controlados frente a un 42,4% en pacientes no controlados (p<0,0001). No hubo diferencias en las complicaciones macrovasculares, aunque sí en las microvasculares: 65,5% en pacientes controlados y 74% en no controlados (p<0,0001) (tabla 5).
Pacientes con complicaciones vasculares de la diabetes mellitus tipo 2 en función del grado de control metabólico (población de la Fase B: 7.371 pacientes evaluables)
| Controlado (HbA1c<7%) | No controlado (HbA1c≥7%) | Total | |
| Pacientes con complicaciones diabéticas, n (%) | |||
| Total | 3.176 (100,0) | 4.081 (100,0) | 7.257 (100,0) |
| No | 2.164 (68,1) | 2.350 (57,6) | 4.514 (62,2) |
| Sí | 1.012 (31,9) | 1.731 (42,4) | 2.743 (37,8) |
| p | <0,0001 | ||
| Pacientes con complicaciones diabéticas macrovasculares, n (%) | |||
| Total | 1.012 (100,0) | 1.731 (100,0) | 2.743 (100,0) |
| No | 344 (34,0) | 576 (33,3) | 920 (33,5) |
| Sí | 668 (66,0) | 1.155 (66,7) | 1.823 (66,5) |
| p | NS | ||
| Pacientes con complicaciones diabéticas microvasculares, n (%) | |||
| Total | 1.012 (100,0) | 1.731 (100,0) | 2.743 (100,0) |
| No | 349 (34,5) | 451 (26,1) | 800 (29,2) |
| Sí | 663 (65,5) | 1.280 (74,0) | 1.943 (70,8) |
| p | <0,0001 | ||
HbA1c: hemoglobina glucosilada; NS: no significativa.
Comparaciones realizadas con el test de la ji al cuadrado.
La media de años transcurridos desde el diagnóstico de DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad fue de 8,4 (6,7) años: 8,3 (6,6) años en los pacientes con sobrepeso y 8,4 (6,8) años en los casos de obesidad. En aquellos pacientes que presentaron algún tipo de complicación vascular secundaria a la diabetes, la media de años transcurridos desde el diagnóstico fue de 11,1 (7,6), no observándose diferencias de tiempo entre ambos subgrupos de pacientes: 10,9 (7,5) años si padecían sobrepeso y 11,2 (7,7) años si eran obesos (p=0,3322). El análisis particular del tiempo de evolución transcurrido desde el diagnóstico de DM2 para las complicaciones macrovasculares informó que, en promedio, estas no aparecían hasta los 11,2 (7,9) años de evolución de la diabetes: 11,2 (8,1) años para los pacientes con sobrepeso y 11,2 (7,8) años para aquellos con obesidad (p=0,6650). En el caso de las complicaciones microvasculares, transcurría un tiempo medio desde el diagnóstico de DM2 de 12,0 (7,8) años hasta que se detectaban, sin diferencias tampoco entre los subgrupos de pacientes con sobrepeso u obesidad: 11,7 (7,8) años en casos de sobrepeso y 12,1 (7,9) años en casos de obesidad (p=0,2557).
DiscusiónSegún el estudio Di@bet.es, la prevalencia de DM2 diagnosticada en población general española mayor de 18 años es de un 13,8% (IC 95% 12,8-14,7)4, siendo la prevalencia de diabetes conocida del 8,1% y la desconocida de un 3,9%. El estudio también destaca que la prevalencia de DM2 en España varía en función de la región geográfica, aunque en las grandes regiones metropolitanas los datos son coincidentes con la prevalencia global11. La incidencia de DM2 en España es aproximadamente de 8/1.000 personas por año6. En nuestro estudio se ha observado que en AP los pacientes con diagnóstico de DM2 alcanzan al 21,8% de sujetos, y el doble (44,9%) en AE. En cierta manera, la relación que dobla la cifra de diabéticos al pasar de población general a población atendida en AP, y de esta última a pacientes que contactan con AE, podría traducirse como una medida indirecta de la eficacia en la gestión de los recursos del Sistema Nacional de Salud, concentrando prevalencias mayores de una misma enfermedad en las consultas especializadas.
Al margen del nivel de complejidad asistencial que evaluamos, observamos que la prevalencia de DM2 aumenta progresivamente con el grado de obesidad, duplicándose en los pacientes con obesidad extrema respecto a los valores descritos en pacientes con sobrepeso. En el estudio Di@bet.es, la prevalencia de obesidad en la población española mayor de 18 años normoglucémica fue del 23,2%, y de un 50,2% en personas con diabetes conocida. Los datos de obesidad autodeclarada son visiblemente inferiores, 13% en la Encuesta Nacional de Salud en 2001, 200312. Se estimó una tendencia temporal significativa de incremento de la prevalencia de obesidad en los estratos de la población más jóvenes (<57 años). Asimismo, dicho estudio, al basarse en datos autodeclarados de peso y talla, es probable que infraestime la verdadera prevalencia de obesidad poblacional, dado que la población suele infravalorar el peso y sobrestimar la altura13,14.
La tendencia a asociar obesidad y diabetes, observada en nuestra muestra, se alinea con lo descrito en la bibliografía sobre la relación entre el incremento de la prevalencia de la DM2 y el aumento de la obesidad. Un estudio reciente publicado por Calza et al.15 ha mostrado un incremento en la prevalencia de sobrepeso en las últimas décadas en la población adulta italiana, así como un incremento en la prevalencia de varias enfermedades crónicas tales como la DM2, en individuos con sobrepeso u obesidad. Las cifras recogidas de DM2 en sobrepeso son del 4,9 y 7,6% en varones y mujeres, respectivamente; las de obesidad grado i del 9,3 y 13,1%, y las de obesidad grados ii/iii del 14,0 y 19,1%. Estos valores son muy inferiores a los evidenciados en nuestro estudio y en otros previos16,17. El hecho de que Calza et al.15 contasen con valores de IMC basados en información de peso y talla autodeclarada probablemente infravalore el resultado y justifique la discrepancia con nuestra población. Atendiendo a nuestra casuística, de manera global, la prevalencia es mayor en el sexo masculino para cualquier categoría de IMC y esta varía en función de la edad: las prevalencias son menores en los grupos más jóvenes y aumentan progresivamente en los de mayor edad. No obstante, en edades muy avanzadas, esta tendencia se frena o acaba revirtiéndose. Explicamos este hecho por el sesgo de supervivencia natural asociado al envejecimiento: un mejor estado de salud permite una mayor supervivencia.
Los factores de riesgo estudiados (objetivos de control metabólico en población con DM2 conocida) que se asocian de manera significativa a la presencia de DM2 son la dislipidemia, la hipertensión y el sedentarismo. En general, el número de factores de riesgo totales identificados en los pacientes suele ser superior a 4 (ligeramente más alto en AE, lo que asociado a un porcentaje superior de pacientes diabéticos con control metabólico inadecuado [HbA1c<7%] refuerza la idea de que a mayor especialización de nivel asistencial, mayor complejidad de la enfermedad), y este tiende a aumentar con el incremento del IMC. Globalmente, los valores de HbA1c aumentan de manera significativa con el incremento relativo del grado de obesidad. Esto se relaciona con una ligera tendencia al aumento de la presencia de complicaciones vasculares asociadas a la DM2 en función del IMC de los pacientes. Además, el porcentaje de pacientes sin estudios aumenta a mayor IMC. La importancia del nivel educativo es fundamental en la epidemiología de la diabetes; recientemente, Smith et al. han publicado un estudio18 en el que se pone de manifiesto un círculo vicioso entre nivel socioeconómico, educación e incidencia de diabetes, de manera que cuanto menor es la educación, menor es el nivel socioeconómico y más aumenta la incidencia de DM2, particularmente en mujeres. Por tanto, el papel activo y consciente del paciente en el control de su enfermedad requeriría asegurar un nivel educativo mínimo que le permita comprenderla y mejorar así su grado de control metabólico, además del número de objetivos metabólicos asumidos en personas con menor nivel educativo inicial.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos actuales administrados para la DM2, hay que destacar que el hecho de que se haya descrito un efecto reductor del peso para los análogos de GLP-1 en los pacientes con DM219 ayudaría a explicar el significativo aumento de pacientes tratados con este grupo terapéutico entre las personas obesas.
La interpretación de los resultados, y más aún la generalización de los mismos, debe realizarse de manera cautelosa debido a las siguientes limitaciones. La fundamental radica en el sesgo de selección de la muestra, ya que el muestreo no probabilístico no asegura la representatividad de la población estudiada. En segundo lugar, el diseño transversal del estudio no permite estudiar de manera idónea un fenómeno dinámico y complejo como la DM2. De entre los puntos fuertes del estudio, cabe destacar que recoge información en las 17 comunidades autónomas, además de Ceuta y Melilla, y en emplazamientos de diferente nivel de complejidad asistencial, ofreciendo buena cobertura de los recursos sanitarios con los que contacta el paciente diabético. Así mismo, el grado de cumplimiento de los criterios de inclusión entre los individuos que cumplieron estos en la Fase A del estudio fue muy elevado (98,1%) y superior al 50% en la Fase B.
No obstante, y a pesar de las limitaciones, la caracterización del paciente con DM2 con sobrepeso u obesidad que se desprende de nuestro estudio puede ser un elemento de utilidad que contribuya a mejorar la eficacia y la eficiencia de la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad elaborada por el Ministerio de Sanidad y Política Social20.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado por Novartis Farmacéutica, S.A.
Conflicto de interesesRicard Casamor y Beatriu Font son trabajadores de Novartis Farmacéutica, S.A.
A los 1.302 investigadores del Estudio OBEDIA por su participación en él. Agradecemos también la colaboración en la elaboración del presente manuscrito de Eva Mateu y Emili González-Pérez, del Departamento de Medical Writing de Trial Form Support, España.
