El editorial reciente sobre prevención cardiovascular primaria con estatinas en pacientes diabéticos es muy apropiado para reflexionar sobre si es momento de cambiar la estrategia terapéutica hipolipidemiante en los pacientes diabéticos1. No obstante, hay algunas consideraciones que convendría aclarar o matizar.
Efectivamente existen discrepancias entre diferentes sistemas de cuantificar el riesgo cardiovascular a la hora de clasificar a los sujetos en las distintas categorías de riesgo, como bien repasan los autores en SCORE y REGICOR. Pero no es correcto decir que la función de SCORE clasifica a todos los diabéticos como de alto riesgo cardiovascular. Cuando se publicó la función de SCORE2 ya se mencionaba que aunque no se incluía la diabetes como una variable incorporada en la tabla SCORE, el riesgo de los diabéticos era entre 2 y 4 veces superior al calculado por la tabla, según fuera el sujeto varón o mujer. Como bien comentan los autores del editorial, para aplicar las funciones de riesgo se recomienda utilizar guías clínicas que las pongan en el contexto.
La guía europea de la European Society of Cardiology (ESC, «Sociedad Europea de Cardiología») y la European Atherosclerosis Society (EAS, «Sociedad Europea de Aterosclerosis») de manejo de las dislipidemias3 indica que el riesgo de los diabéticos es entre 3 y 5 veces superior al establecido por SCORE (según sea varón o mujer) conforme a nuevos análisis de los datos del estudio SCORE. No es correcto decir que la guía europea de dislipidemias no se basa en la función SCORE. De hecho, clasifica a los sujetos en diferentes niveles de riesgo cardiovascular según determinadas circunstancias clínicas, pero también considerando el valor SCORE. Es cierto que esta guía clasifica a todos los sujetos diabéticos tipo 2 como sujetos de muy alto riesgo (y a los de tipo 1 si tienen lesión de órgano diana), pero la posterior guía europea de prevención cardiovascular4, en la que también participan la ESC y la EAS, modifica estos criterios tratando de la misma forma los 2 tipos de diabetes, siendo de riesgo muy alto si la diabetes se asocia a otros factores de riesgo o lesiones de órgano diana, y de riesgo alto en caso contrario. Esta guía también utiliza la función SCORE.
Es indudable que la cuantificación del riesgo cardiovascular es un tema controvertido y que han aparecido nuevos conceptos epidemiológicos. En la guía europea de prevención cardiovascular4 se recoge el concepto de edad vascular calculada con SCORE5. En una reciente revisión se recoge también el concepto de riesgo de por vida6. Aunque se ha recorrido mucho camino mejorando la cuantificación del riesgo, también queda mucho por explorar para que nuestras decisiones terapéuticas se basen en la mejor evidencia disponible y utilicemos nuestros recursos en los sujetos que más se van a beneficiar de ellos.
