En la cirrosis hepática (CH), tanto de etiología viral como de etiología alcohólica, se han descrito alteraciones del sistema inmunitario y de la producción de citocinas1,2. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*), una citocina polipeptídica producida por los monocitos, macrófagos y linfocitos T activados, ejerce sus múltiples efectos biológicos sobre las funciones celulares a través de su unión específica con receptores de alta afinidad de la superficie celular3. Se han identificado 2 tipos de receptores con diferente estructura molecular que aparecen en forma soluble derivados de la proteólisis de los receptores de superficie. Estos receptores solubles intervienen como mecanismos de regulación de las funciones del TNF-*4.
Los receptores de la interleucina 2 no están presentes en la superficie de los linfocitos T o B en reposo, pero se expresan rápidamente durante el proceso inflamatorio asociado a la activación de los linfocitos T, incrementándose asimismo las formas solubles de estos receptores (sIL-2R)5.
En este estudio se ha valorado si la activación inmunitaria, medida con la determinación de factores solubles, se encuentra relacionada con parámetros clinicobiológicos de enfermedad hepática o con el estadio evolutivo de la enfermedad, además de comprobar si la determinación de factores solubles de activación inmunitaria pueden ser de utilidad en el diagnóstico etiológico de la CH.
Pacientes y método
El estudio ha incluido a 49 pacientes varones revisados en la consulta externa del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Granada, con una edad media (DE) de 54,7 (10,1) años, diagnosticados de CH mediante biopsia hepática en 36 casos. En los restantes casos en los que la biopsia estaba contraindicada o existía una negativa expresa del sujeto, el diagnóstico se basó en la asociación simultánea de datos clínicos, analíticos y de imagen. Se excluyó a los pacientes con enfermedades neoplásicas, endocrinas, cardíacas, pulmonares, y otras en cuya patogenia pudieran existir alteraciones del sistema inmunitario. Asimismo se excluyó a pacientes en tratamiento con corticoides u otra medicación inmunomoduladora.
Los pacientes se clasificaron en varios subgrupos atendiendo a la etiología (alcohólica o viral) y gravedad de la cirrosis. Siguiendo los criterios de Child-Pugh6, 17 pertenecían al grupo A, 17 al grupo B y 15 al grupo C. A 33 pacientes se les diagnosticó de CH de etiología alcohólica basándose en las características histopatológicas de la biopsia hepática y en el antecedente de ingesta etílica superior a 100 g/día. Los 16 pacientes diagnosticados de CH viral lo fueron por tener una ingesta etílica inferior a 40 g/día y unos marcadores serológicos positivos para hepatitis virales (3 con positividad del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y 13 con antígenos frente a virus de la hepatitis C).
Se seleccionó a un grupo control que estaba constituido por 26 sujetos sanos, con una edad media (DE) de 52,5 (11,2) años y una ingesta etílica inferior a 30 g/día. Se comprobó su estado de salud mediante una historia clínica detallada, una exploración física general y un estudio analítico que incluyó análisis hematológico y de coagulación básica, función renal, transaminasas, enzimas de colestasis y parámetros nutricionales.
Las concentraciones séricas del receptor soluble del TNF (sTNF-R55) y de sIL-2R se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis (T Cell Sciences, Cambridge, MA, EE.UU.).
Análisis estadístico
El análisis de los datos encontrados se ha llevado a cabo usando el paquete estadístico SPSS® 6.1 para Windows®. Para la comparación de 2 medias se ha utilizado la prueba de la t de Student en caso de que las variables se ajustaran a una distribución normal y sus variancias fueran homogéneas, con la corrección de Welch en caso de variancias no homogéneas. En las variables que no se ajustaban a una distribución normal se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney. La comparación de 3 medias se ha llevado a cabo mediante ANOVA en caso de variables normales con variancias homogéneas y mediante el test de Kruskal-Wallis en caso contrario. El análisis de la correlación entre las distintas variables se ha realizado mediante el test de Spearman. El nivel de significación estadística en todos los casos ha sido * = 0,05, considerándose las diferencias significativas cuando el valor de p es inferior a 0,05.
Resultados
En los pacientes cirróticos se obtuvieron unos valores significativamente elevados de sTNF-R55 (6,23 [2,78]) y de sIL-2R (1.105,3 [646,0]) con respecto a los obtenidos en el grupo control (sTNF-R55, 1,24 [0,58]; sIL-2R, 536,11 [178,7]), con una significación en ambos casos de p < 0,0001 (fig. 1).
Fig. 1. Comparación de los valores del receptor soluble del factor de necrosis tumoral (sTNF-R55) y del receptor soluble de la interleucina 2 (sIL-2R) en los grupos control y de pacientes con cirrosis.
Al comparar entre distintos grupos etiológicos, no se encontraron diferencias significativas entre las concentraciones séricas de sTNF-R55 entre el grupo de pacientes con CH de etiología alcohólica (5,94 [2,78]) y el grupo con CH de etiología viral (6,81 [2,76]), pero sí en las concentraciones séricas de sIL-2R (cirrosis alcohólica, 953,1 [488,4]; cirrosis viral, 1.419,2 [818,8]), con una significación de p < 0,05.
En cuanto a los resultados obtenidos en la comparación de los distintos grupos pronósticos siguiendo la clasificación de Child-Pugh, se observaron diferencias significativas al comparar las concentraciones séricas tanto de sTNF-R55 como de sIL-2R entre estos grupos pronósticos (fig. 2).
Fig. 2. Comparación de los valores del receptor soluble del factor de necrosis tumoral (sTNF-R55) y del receptor soluble de la interleucina 2 (sIL-2R) en relación con la clasificación de Child-Pugh. NS: no significativo.
Se ha comprobado que existe una correlación positiva de sIL-2R (r = 0,53; p < 0,0001) con la bilirrubina total (r = 0,46; p < 0,001), con la fosfatasa alcalina (r = 0,35; p < 0,05) y con la edad (r = 0,29; p < 0,05), y una correlación negativa con la actividad de protrombina (r = 0,47; p < 0,001), la albúmina (r = 0,66; p < 0,0001) y la gamma glutamiltranspeptidasa (r = 0,31; p < 0,05).
Existe una correlación positiva del sTNF-R55 (r = 0,53; p < 0,0001) con la bilirrubina total (r = 0,32; p < 0,05) y con la fosfatasa alcalina (r = 0,30; p < 0,05) y una correlación negativa con la albúmina (r = 0,54; p < 0,0001), la actividad de protrombina (r = 0,31; p < 0,05) y los gramos de alcohol/día (r = 0,28; p < 0,05).
Discusión
Existen evidencias del importante papel que el TNF-* desempeña durante la respuesta inmunitaria mediada por células y como mediador del proceso inflamatorio. Se han descrito en la bibliografía diversos procesos patológicos en los que se ha encontrado un incremento de las concentraciones séricas de sTNF-R. Así, en pacientes con neoplasias hematológicas (linfomas, leucemias y mielomas), las concentraciones de sTNF-R se correlacionan con distintos indicadores de progresión de la enfermedad7,8. Por otro lado, se han observado incrementos de los receptores para el TNF en los hepatocitos, en las células endoteliales sinusoidales y en el epitelio de los conductos biliares en hepatitis agudas y crónicas de varias etiologías, así como valores séricos circulantes elevados de sTNF-R en hepatopatías de distintas causas9-12.
Consideramos que las concentraciones elevadas de sTNF-R55 que encontramos en la CH, con independencia de la etiología viral o alcohólica, pueden estar relacionadas con la producción aumentada de TNF que ocurre en esta enfermedad y ser, por tanto, un reflejo de la estimulación de la función de las células T y del sistema monocito-macrófago en la CH. Al igual que en otras enfermedades, esta persistencia de la activación del sistema inmunitario puede influir de manera determinante en la evolución de la cirrosis.
La ausencia de diferencias en las concentraciones séricas de sTNF-R55 en los pacientes con CH de etiología alcohólica con respecto a aquellos con CH de etiología viral indicaría que el aumento de estas concentraciones puede ser consecuencia de la enfermedad y deberse a factores relacionados con la lesión hepatocelular o con la presencia de shunt portosistémicos, más que a la etiología de la enfermedad.
Esta hipótesis concuerda con la relación que hemos encontrado entre las concentraciones séricas de sTNF-R55 y los grupos pronósticos de la clasificación de Child-Pugh, además de con la correlación negativa con la actividad de protrombina y la albúmina y la correlación positiva con la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina, parámetros asimismo indicativos de la progresión de la enfermedad.
Durante el proceso inflamatorio asociado con la activación de los linfocitos T, los receptores de la interleucina 2 son expuestos por las membranas celulares de las células mononucleares y, consecuentemente, se incrementa la forma soluble del receptor (sIL-2R).
Por otra parte, diversos trabajos han evidenciado la presencia de cifras elevadas de sIL-2R en pacientes con hepatitis agudas y crónicas por el virus B13-15. En este estudio, encontramos que las mayores concentraciones séricas de sIL-2R se presentan en los pacientes con enfermedad hepática avanzada y se correlacionan con parámetros clínicos y bioquímicos de gravedad; por tanto podrían usarse como marcadores pronósticos. La insuficiencia hepatocelular y los shunts portosistémicos podrían ser los responsables de las altas concentraciones séricas de sIL-2R. La correlación positiva entre sTNF-R55 y sIL-2R con los grados de Child-Pugh puede reflejar la influencia de la insuficiencia hepática y los shunts portosistémicos sobre el sistema inmunitario. Estos valores elevados de sIL-2R en pacientes con CH, tanto de etiología viral como de etiología alcohólica, indicarían que el mecanismo de destrucción hepatocelular está relacionado con la respuesta inmunitaria más que con lesión directa producida por el alcohol o los virus de la hepatitis B o C.
En definitiva, las concentraciones séricas de sTNF-R55 y sIL-2R se correlacionan con el pronóstico de la CH con independencia de su etiología. Este hecho puede ser reflejo de la estimulación de las células T y de los monocitos y macrófagos en la CH
