La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica asociada con un gran impacto social y económico. El aumento global del riesgo de diabetes, evidenciado por la creciente prevalencia e incidencia tanto de la enfermedad como de sus complicaciones, es bien conocido. Por tanto, prevenir o retrasar la incidencia de la diabetes supone desde hace años un verdadero desafío para todos los sistemas públicos de salud1.
En el desarrollo de diabetes influye la predisposición genética y el envejecimiento, pero es preciso que concurran a lo largo de años diversos factores de riesgo ligados al estilo de vida. Tradicionalmente, se citan la obesidad o adiposidad central, la inactividad física y una dieta occidentalizada, excesiva en grasas y pobre en fibra vegetal. Recientemente, se han añadido nuevos factores de base ambiental o medioambiental, tales como el estrés, la depresión, el tabaquismo, la reducción en la cantidad y la calidad del sueño, el aumento del tiempo en sedestación, un pobre nivel socioeconómico e incluso la exposición al ruido y a partículas finas de la polución atmosférica2. En suma, una acción integral de promoción de la salud que minimizase la exposición a todos ellos sería la intervención preventiva más importante y coste-efectiva. Pero se requeriría que la inversión pública fuese más allá del presupuesto destinado a salud, que además suele anteponer las medidas terapéuticas a las preventivas en aras a una sostenibilidad que roza el eufemismo. No extraña que pocos países hayan desarrollado o desplegado un plan nacional de prevención3.
En la práctica, la mayoría de las medidas preventivas se dirigen a población de alto riesgo con hiperglucemia, aun sabiendo que aplicándolas tan tarde su rendimiento siempre será inferior al de las medidas globales de promoción de la salud. En este sentido, se ha sugerido que los diferentes factores de riesgo para la diabetes conectan su efecto etiopatogénico mediante redes endocrinas, metabólicas, inmunitarias y neurológicas, causando directa o indirectamente una disfunción irreversible de la célula β productora de insulina, que marca el inicio de la diabetes2. Aunque nunca fue fácil predecir quién desarrollará diabetes, la categoría diagnóstica de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada y tal vez una elevación discreta de la hemoglobina A1c) engloba una población de alto riesgo (metabólico y cardiovascular) hasta cierto punto reversible, firme candidata a una intervención preventiva específica4.
La eficacia de la intervención sobre el estilo de vida en prevención de la diabetes fue establecida a principios de siglo por ensayos clínicos acreditados5,6 y los esfuerzos para trasladar tales intervenciones al entorno de la atención primaria ya han mostrado algunos resultados prometedores7-9. Las proyecciones a largo plazo también han evidenciado que el diagnóstico de diabetes puede posponerse un promedio de 5 años en personas con prediabetes10. Incluso si el desarrollo de la diabetes no se puede evitar sino tan solo retrasar, el impacto preventivo a nivel individual y social no sería nada desdeñable. Sin embargo, se sabe mucho menos sobre la efectividad de dichas intervenciones cuando se trasladan a gran escala hacia un escenario de práctica clínica real. De hecho, se requiere un enfoque por etapas que comience por una identificación correcta de las personas con más alto riesgo11, prosiga con una intervención intensiva bien diseñada para modificar el estilo de vida e incluya un refuerzo periódico de la motivación a lo largo del tiempo, siempre adaptándose a la situación local específica12. Aunque nadie duda del importante papel de la atención primaria en este cometido, numerosas barreras se oponen a la implementación y, particularmente, a la evaluación de cualquier intervención preventiva que se lleve a cabo en un entorno marcadamente asistencial.
Diversos metaanálisis revisan la efectividad de estas intervenciones pragmáticas en el estilo de vida en un entorno real, resaltando 2aspectos de gran calado. En primer lugar, la necesidad de ajustarlas a estándares de calidad, como los recomendados por la guía británica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) o por la europea Development and Implementation of a European Guideline and Training Standards for Diabetes Prevention (IMAGE)8,11. Los objetivos para alcanzar serían: pérdida de peso de un 5% respecto al inicial, aporte de grasas menor del 30% del aporte energético diario (con un máximo del 10% en forma de grasas saturadas), aporte de fibra mayor de 15g/1.000 Kcal/día y actividad física (caminar activamente) mayor de 4 h por semana11,12. El objetivo más opinable es el primero. Mientras que autores estadounidenses y del norte de Europa insisten en su relevancia, otros del sur de Europa sugieren que la pérdida de peso no es tan importante aplicando un patrón de alimentación mediterránea basado más en cambios cualitativos que cuantitativos13. En consonancia, ciertos patrones hipocalóricos vegetarianos con alto contenido en antioxidantes evidencian un efecto protector contra la diabetes, no necesariamente subsidiario de la pérdida de peso2. En segundo lugar, la duración de la intervención (habitualmente presencial y en grupo) sería un factor determinante del éxito: a mayor duración, más probable sería alcanzar aquellos objetivos. Se mencionan cifras próximas a 10 o más horas para el programa educativo inicial y de 9 a 18 meses para el refuerzo periódico de la intervención. Ciertamente, lograr esta extensión es complicado, aunque bien podría ser que el efecto persistiese más allá de la intervención activa12.
En España, la única evidencia de efectividad a largo plazo proviene del proyecto Diabetes en Europa-Prevención mediante modificación del estilo de vida, la actividad física y la intervención nutricional (DE-PLAN) aplicado en Cataluña (DE-PLAN-CAT)14. Participaron 18 centros, con una tasa de respuesta positiva superior al 81%. Los participantes se identificaron primero con el cuestionario de riesgo Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) y luego mediante los valores de glucemia. La intervención axial, administrada exclusivamente por profesionales de atención primaria, se ajustó a aquellos estándares de calidad. El riesgo relativo de diabetes a 4 años en intervención intensiva se redujo un 36,5% en comparación con el grupo de atención estándar, inferior al 58% obtenido en ensayos clínicos controlados no pragmáticos5,6, pero no menos relevante. Esta intervención fue eficiente en términos económicos, con un sobrecoste sostenible de 3.243 € por año de vida ganado ajustado por calidad15. Durante 2019 se presentarán resultados de la extensión del seguimiento de la cohorte DE-PLAN-CAT pero anticipamos un detalle al lector de Medicina Clínica. La reducción del riesgo relativo de diabetes a 10 años fue de un 16,6% usando los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud y de un 21,1% aplicando criterios de la American Diabetes Association, ambos cálculos estadísticamente significativos. En efecto, se confirma la persistencia del efecto tras 6 años de seguimiento sin ninguna intervención activa adicional.
Aun aceptando estos resultados favorables, si el número de centros participantes es bajo no cabe esperar un gran efecto preventivo en la comunidad. Es necesario implicar un número significativo y suficiente de centros de atención primaria, es decir, implementar un auténtico programa de traslación. Con esta finalidad, se desarrolla desde 2016 el proyecto Prevención de la diabetes-Transferencia de los resultados de la investigación europea a la sociedad (DP-TRANSFERS), cuyo diseño pretendió amplificar el alcance de la intervención, e introducirla en la práctica clínica del mayor número posible de centros de atención primaria en Cataluña16. En 2018 finalizó la fase de cribado (2 primeros años) y actualmente prosigue la fase de intervención. Incluye un módulo básico axial con 6 sesiones presenciales en grupo (9 h) administradas durante 2meses y un módulo de continuidad de refuerzo con 10 sesiones bimensuales (10-15 h), hasta completar 2años teóricos de una intervención que se evalúa a los 2, 12 y 24 meses. El perfil de riesgo de los participantes y algunos aspectos del proceso implementación fueron publicados tras el primer año17. Ahora quisiéramos responder a un par de interrogantes cruciales, finalizado el segundo año.
¿Hasta qué punto se pudo trasladar la intervención? A los 2 años, de los 647 profesionales inscritos, 343 (53%) mantenían su actividad regularmente en el programa. Habían participado 123 centros de salud: 40 urbanos, 44 semiurbanos, 39 rurales (población de referencia: 1,6 millones). En 28 centros (22,8%) ni siquiera fue posible su inicio o solo participaron en el cribado y en 95 (77,2%) fue factible la intervención. La traslación a la práctica se clasificó como posible (un grupo de intervención) en 39 centros (31,7%), probable (2 grupos) en 37 (30%) o efectiva (3 o más grupos) en 19 centros (15,5%), sin hallar diferencias estadísticas según el ámbito geográfico.
¿Hasta qué punto se pudo mantener la intervención activa? Un total de 2.381 sujetos fueron cribados y 1.713 (72%) accedieron a la fase de intervención, índice que duplica el de otros programas de intervención mucho más sofisticados3. A los 2 años, 936 participantes (54,6%) habían finalizado: 409 (43,7%) tras completar al menos 2meses del programa (módulo básico), 161 (17,2%) completando un año y 366 (39,1%) los 2 años (módulos de continuidad). Hubo 469 finales prematuros, 279 (59,5%) por causas inherentes al participante y 190 (40,5%) por imposibilidad técnica del equipo o centro. La duración de la intervención fue significativamente inferior en ámbito urbano. Los profesionales priorizaron 5 barreras que se oponían a la implementación: la falta de compromiso directivo, la discontinuidad del esfuerzo inicial, el aumento de la carga asistencial generado, los cambios de situación profesional y, a distancia, la falta de aceptación del participante.
Ambas respuestas inciden solo en el proceso, pero son muy elocuentes. Trasladar a gran escala hacia la atención primaria una intervención presencial sobre el estilo de vida fue factible en un tiempo relativamente corto utilizando recursos públicos existentes. Sin embargo, y redondeando, una cuarta parte de los centros no pudo asumirla y entre los que sí lo hicieron no más de la mitad la trasladaron a su rutina laboral. La mitad de los profesionales inscritos colaboraron de forma regular y el resto manifestó una resistencia sustancial a trasladar esta actividad adicional no retribuida. En cuanto a la continuidad, un 60% de los sujetos con riesgo participó en sesiones de refuerzo y un 40% completó el programa, tasas mucho más elevadas de lo que podría parecer a simple vista3. Es obvio que estos datos no presuponen efectividad (pendiente de análisis), pero deberían considerarse al planificar la prevención de la diabetes en atención primaria. En opinión de los propios profesionales, la falta de incentivos estructurales, académicos y económicos influyó en el proceso de traslación.
Es lógico que el esfuerzo por ampliar el alcance de estas intervenciones derive hacia vías de traslación no necesariamente presenciales. Sin duda, las intervenciones virtuales (generalmente a través de Internet) tienen un papel muy apreciable en la futura diseminación de programas de prevención de la diabetes porque la virtualidad no empaña el mensaje docente si este se presenta persuasivamente. La comodidad de las plataformas virtuales, accesibles por ordenador, teléfono inteligente o tableta, su mayor flexibilidad temporal respecto a la intervención presencial y un menor consumo de recursos (incluso cuando implican a profesionales de salud) son argumentos muy potentes a favor18. Su uso en prevención de la diabetes no es nuevo, particularmente en EE. UU., sugiriéndose que su efecto es similar a las intervenciones presenciales, pero con menor coste19,20. Sin embargo, no se observan estudios de grupos paralelos comparando directamente entre una misma intervención administrada presencial o virtualmente y esta es una consideración metodológica importante.
Según destaca el informe «La sociedad digital en España 2017», la banda ancha con cobertura 4G alcanzaba al 94% de hogares con una penetración de las velocidades mayores o iguales a 4 Mbit/s entorno al 90%, como en Alemania o Lituania, y por encima de Italia (79%) y Francia (73%)21. En España, diversas sociedades científicas y sociales sin ánimo de lucro vinculadas con la diabetes ofrecen instrumentos para calcular el riesgo de diabetes en sus sitios web, no acompañados de intervenciones virtuales estructuradas sobre el estilo de vida. Obviamente, el desarrollo de estos programas no es campo de su competencia y apenas existen. En un intento de ampliar el alcance de la intervención DP-TRANSFERS, el mismo grupo investigador progresó en el desarrollo de un programa de intervención virtual, disponible en https://www.dp-transfers.cat. Actualmente se halla en fase de pruebas y evaluación, pero su acceso universal podría contribuir a la diseminación social de la prevención de la diabetes.
FinanciaciónAyudas a la investigación de la Fundació La Marató de TV3 (73/U/2016); Proyectos de Investigación en Salud del Instituto de Salud Carlos III (PI14/00122; PI14/00124 y opciones PI19/00192; PI19/00058); Sociedad Española de Diabetes (Beca Guido Ruffino, 2015); Generalitat de Catalunya-Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut (PERIS 2016-2020: SLT002/16/00045, SLT002/16/00154 y SLT002/16/00093).
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
A los miembros del Grupo de Investigación en Prevención de la Diabetes en Atención Primaria (IDIAPJGol) por su colaboración incondicional y sostenida a lo largo del tiempo. En particular, al Dr. Francesc Barrio por su dedicación al tratamiento de los datos a 10años del proyecto DE-PLAN-CAT, y a Àngels Sabaté, por su apoyo administrativo y técnico en la preparación del material docente y manuscritos de nuestros proyectos.
