Sr. Editor: El pronóstico, habitualmente bueno, del cáncer diferenciado de tiroides se ensombrece cuando los restos del tumor o sus metástasis pierden progresivamente la capacidad de atrapar 131I para conseguir su ablación o ésta es a expensas de dosis de 131I inaceptables por su toxicidad1. La mortalidad de este subgrupo de pacientes es alta, con una supervivencia a los 5 años entre el 30 y el 50%, incluso menor en las variantes más agresivas2. Se han probado diferentes tratamientos con la finalidad de conseguir la rediferenciación en el cáncer tiroideo, aunque con escasos resultados3. En los últimos años las glitazonas han mostrado efectos antiproliferativos, capacidad de rediferenciación y efectos apoptóticos tanto en líneas celulares como en pacientes con cáncer de tiroides avanzado4-6.
Comunicamos 2 casos de pacientes tratados con rosiglitazona que presentaban enfermedad tumoral activa (tiroglobulina positiva y/o recidiva local y a distancia), sin capacidad de atrapar radioyodo en cantidad suficiente para permitir su tratamiento.
Caso 1. Mujer de 63 años diagnosticada de carcinoma papilar de tiroides que afectaba la carótida y los ganglios linfáticos (T4N1M0), por lo que en 1998 se realizó tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar derecho. Se pospuso el tratamiento ablativo y rastreo con 131I durante 3 años por negativa de la paciente. Los anticuerpos antitiroglobulina fueron positivos y así persistieron durante todo el seguimiento. Entre 2003 y 2006 se le reintervino en 4 ocasiones por recidiva local y linfática regional, y recibió tratamiento con 131I en 4 ocasiones (dosis total de 500 mCi), con nula captación en las 2 últimas. En la tomografía por emisión de positrones (PET) se detectaban abundantes depósitos patológicos en la región cervical derecha y mediastino superior y anterior.
Remitida en 2007 a nuestro servicio, se confirmaron las lesiones cervicales en una nueva PET, donde además aparecían lesiones pulmonares en el segmento superior del lóbulo inferior y parahiliar. El informe de anatomía patológica fue de carcinoma papilar variante tall cell. Se prescribió radioterapia de intensidad modulada (55 Gy; 180 cGy/día), así como tratamiento con rosiglitazona oral a dosis de 8 mg/24 h. A los 4 meses se observó una captación intensa en el cuello tras la administración de 150 mCi de 131I, además de la disminución de los anticuerpos antitiroglobulina.
Caso 2. Mujer de 62 años con carcinoma papilar de tiroides (T4N0M0), a quien se había realizado una tiroidectomía en 2 tiempos en 2001. Había recibido tratamiento ablativo de abundantes restos en cuello con 90 mCi de 131I. Remitida en 2003 a nuestro servicio, presentaba un rastreo negativo con tiroglobulinas elevadas y PET positiva en la fosa supraesternal (pretraqueal) y región laterocervical izquierda. Recibió tratamiento empírico con 150 mCi de 131I sin detectarse captación tras éste (tiroglobulina off: 259,6 ng/ml). En 2005 siguió tratamiento con ácido retinoico durante 6 semanas, sin mejorar la captación tras rastreo terapéutico con 150 mCi de 131I (tiroglobulina off: 189,2 ng/ml). En 2007 una nueva PET mostró la persistencia de los depósitos patológicos de 2003 y la aparición de otros nuevos en la fosa supra e infraclavicular derecha, lóbulo inferior del pulmón derecho y ápex del pulmón izquierdo (tiroglobulina off: 37,15 ng/ml), tras lo cual inició tratamiento con rosiglitazona (8 mg/día). En el posterior rastreo y tratamiento con 150 mCi de 131I reapareció la captación en el lecho tiroideo (tiroglobulina off: 172,4 ng/ml).
Los efectos de la rosiglitazona para promover la apoptosis, potenciar la captación de radioyodo y la producción de tiroglobulina han servido de base para iniciar un ensayo clínico7 con el objetivo de evaluar su capacidad para conseguir una rediferenciación celular suficiente para que la célula tiroidea sea de nuevo diana terapéutica del 131I. Los mecanismos moleculares responsables de estas acciones no han podido establecerse de forma concluyente, aunque se postula que los agonistas de los receptores de la activación de peroxisomas gamma serían capaces de aumentar la expresión del simportador sodio/iodo y modificar la regulación celular mediada por el factor de crecimiento similar a la insulina, tipo 18,9.
El tratamiento con rosiglitazona ha conseguido respuestas positivas pero parciales entre el 20 y el 40% de los pacientes, respectivamente (un 44% del total de pacientes documentados si incluimos a nuestras 2 pacientes), aunque su pequeño número no permite valorar todavía cuál es el factor pronóstico más importante ni el alcance de dicha respuesta. Nuestras pacientes mostraron, además de captación con 131I (fig. 1), datos biológicos de rediferenciación, bien por la elevación de tiroglobulina en el caso 2, bien por la disminución de los títulos de anticuerpos antitiroglobulina en el caso 1, aunque el valor de este último dato es muy controvertido; tampoco presentaron hipoglucemia ni otros efectos adversos descritos10.
Fig. 1. Rastreos tras tratamiento con 131I en los casos 1 y 2: aparición de captación positiva (flechas), ausente antes del tratamiento rediferenciador con rosiglitazona.
De confirmarse una tasa de respuestas aceptable, el tratamiento con rosiglitazona tendría un valor superior al uso de otras sustancias diferenciadoras que han sido objeto de valoración, como los retinoides, los inhibidores de la histonas diacetilasa y lenalidomida, o los promotores apoptóticos como los inhibidores de las proteasas, las multicinasas y los fármacos antiangiógenos, todos ellos con unos resultados muy limitados y/o efectos indeseables mal tolerados3.
