Existen enfermedades metabólicas, infrecuentes, que ocasionan mal olor de las secreciones corporales (aliento, orina, sudor, saliva y cerumen)1: leucinosis, acidemia isovalérica, acidemia metilmalónica o propiónica, fenilcetonuria, tirosinemia, acidemia 3-metilcrotónica, aciduria 3-hidroxi-3-metilglutárica y trimetilaminuria.
Presentamos 2 casos de trimetilaminuria detectados en la primera infancia por olor corporal a pescado, asociados a la ingesta de merluza y calamares.
Niña de 27 meses sin antecedentes familiares o personales de interés. La exploración física fue normal. Se solicitó calendario dietético, que confirmó la relación entre el olor corporal y la ingesta de pescado. Se cuantificó trimetilamina (TMA) y trimetilamina N-óxido (TMANO) en 2 muestras de orina, antes y 6horas después de la ingesta de merluza (TMA basal: 1,80mmol/mol creatitina frente a 5,49 en sobrecarga y TMANO 94 frente a 236,16mmol/mol creatitina). El estudio genético molecular identificó mutación en el gen de la enzima flavin monooxigenasa 3 (FMO3) c.929C>T(p.Ser310Leu) asociado a trimetilaminuria.
Niño de 30 meses, alérgico al plátano. Tenía antecedentes familiares de tetralogía de Fallot. Exploración física normal, salvo olor corporal a pescado podrido. Se solicitó estudio bioquímico, obteniéndose excreciones basales muy elevadas de TMA y TMANO (TMA 3,87mmol/mmol creatinina y TMANO 246,47mol/mmol creatinina) y tras la ingesta de pescado (TMA 173,28mmol/mol de creatinina y TMANO 13.583,08mol/mmol creatinina). El estudio molecular no demostró mutaciones de FMO3.
La trimetilaminuria, o síndrome del olor a pescado, es una enfermedad producida por un defecto en el metabolismo de la TMA; esta procede, principalmente, del metabolismo intestinal de alimentos ricos en colina, lecitina, carnitina y TMANO. En condiciones normales, la TMA sufre una N-oxidación en el hígado por la enzima FMO3, que la transforma en TMANO, compuesto inodoro que se elimina por la orina2. Estos pacientes no degradan la TMA en TMANO y se produce una gran excreción de TMA, que ocasiona que las secreciones desprendan un desagradable olor a pescado.
La trimetilaminuria puede ser primaria o secundaria. La primaria es debida a la mutación del gen FMO3 localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (1q24.3), o por expresión enzimática reducida. La secundaria se debe a lesiones renales o hepáticas. Además, se han descrito formas transitorias, que suelen aparecer en individuos heterocigotos, relacionadas con factores que modifican la capacidad oxidativa de la enzima: infecciones virales, prematuridad, inhibidores enzimáticos, exceso de precursores dietéticos de TMA y factores hormonales3.
Los primeros síntomas aparecen en la infancia al introducir alimentos ricos en colina y TMANO. El olor se exacerba en situaciones de sudoración, menstruación y toma de anticonceptivos orales4. En algunos casos, el diagnóstico se retrasa hasta la adultez, debido al desconocimiento de esta enfermedad.
A diferencia de otras metabolopatías, los valores elevados de TMA no son tóxicos y no se incluyen en el cribado metabólico neonatal5, pero esta enfermedad puede ocasionar trastornos psicosociales (aislamiento social, baja autoestima, depresión). Además, la alteración del metabolismo del nitrógeno se asocia a hipertensión arterial y riesgo cardiovascular4.
La confirmación diagnóstica se obtiene mediante la determinación bioquímica en orina de TMA y TMANO mediante espectroscopia de resonancia magnética, antes y 6h después de haber ingerido pescado marino fresco (test de sobrecarga) y estudio genético de la mutación FMO3. En nuestros pacientes se eleva la excreción de TMA (por defecto enzimático) y TMANO (procedente de la ingesta del pescado). El estudio genético de nuestro segundo caso es negativo, lo que no excluye variantes en el gen FMO3, debido a mutaciones fuera de la región analizada o mutaciones no detectables por secuenciación, aunque pensamos que sea una forma transitoria por inmadurez, que se puede dar en niños con alta ingesta de colina en la dieta, ya que no cumple estrictamente el diagnóstico bioquímico de la misma, por transformar su hígado TMA a TMANO en un porcentaje alto.
La finalidad del tratamiento es minimizar el olor, reduciendo la ingesta de precursores de TMA, sin excederse en niños, embarazadas o en lactancia; el déficit de colina conlleva el uso de folato en la metilación de la homocisteína a metionina y, por tanto, la depleción de los depósitos de ácido fólico, pudiendo producir hígado graso, retraso del crecimiento, alteraciones neurológicas u óseas, y disfunción renal3,4.
Lo raro de este desorden, sus variantes y las consecuencias psicosociales que acarrea hacen necesaria la divulgación de esta enfermedad para una detección temprana y un tratamiento adecuado.
