Vacunación frente a SARS-CoV-2 y recidiva de enfermedad glomerular

Sr. Editor,

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 asociado al síndrome respiratorio agudo severo (COVID-19) surgió en China en diciembre de 2019 y se ha extendido a nivel mundial, creando una gran crisis de salud pública¹. A enero del 2023, las infecciones por SARS-CoV-2 se han asociado con más de 6.700.000 muertes y 661 millones de contagios. Se han aprobado varias vacunas para la infección por SARS-CoV-2, y desde el inicio de su uso se han descrito numerosos casos tanto de recidiva de glomerulonefritis como de glomerulonefritis de novo, principalmente tras dosis sucesivas de las vacunas tipo mRNA^2-4. La etiopatogenia no es totalmente conocida y se basa en la teoría de la desregulación de la inmunidad celular mediada por células T-helper tipo 2, que aumenta la liberación de citoquinas causantes de daño a nivel podocitario^4,5.

Presentamos dos casos de recidiva de glomerulonefritis tras la administración de dosis sucesivas de la vacuna frente a SARS-CoV-2 tipo mRNA.

El primer caso es el de un varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado de nefropatía membranosa primaria en 2019. El paciente debutó con anasarca secundaria a síndrome nefrótico, con creatinina (Cr) de 1,25 mg/dl, filtrado glomerular (FG CKD-EPI) de 61 ml/min/1,73 m², hipoalbuminemia, proteinuria de 13,44 g/24 h e hipercolesterolemia. El estudio del complemento fue normal y la autoinmunidad, negativa, excepto la determinación de anticuerpos anti-PLA2R, de 78 UR/ml (fig. 1). Se descartaron causas secundarias y se realizó biopsia renal compatible con glomerulonefritis membranosa estadio III. Tras iniciar tratamiento según pauta de Ponticelli presentó remisión clínica parcial (proteinuria de 1,2 g/24 h), discreta mejoría de la función renal, normalización de proteínas totales y albúmina con remisión inmunológica (negativización de los anticuerpos anti-PLA2R (8,84 UR/ml)). El paciente permaneció estable con Cr 1-1,2 mg/dl, FG(CKD-EPI) de 60-65 ml/min/1,73 m² y proteinuria 1 g/24 h hasta junio de 2021. Coincidiendo con la administración de la segunda dosis de la vacuna frente a SARS-CoV-2 (Moderna®), presentó deterioro de la función renal, con Cr 1,4 mg/dl, incremento de la proteinuria hasta 4,68 g/24 h, proteínas totales 5,9 g/dl, albumina 3,7 g/dl y positivización de los anti-PLA2R (32,80 UR/ml). Durante los 6 meses posteriores empeoró la función renal hasta Cr 2,1 mg/dl, FG(CKD-EPI) 32 ml/min/1,73 m², clínica de sobrecarga hídrica, proteínas totales 4,5-5 g/dl, hipoalbuminemia 2,6 g/dl, proteinuria 11 g/24 h y elevación de los anticuerpos anti-PLA2R (269,8 UR/ml). Se pautaron dos dosis de rituximab 1 g i.v., presentando remisión clínica parcial con proteinuria de 3,97 g/24 h, persistencia de hipoproteinemia e hipoalbuminemia y remisión inmunológica completa con negativización de los anticuerpos anti-PLA2R (4,4 UR/ml) (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la creatinina sérica, la proteinuria y los anticuerpos anti-PLA2R antes y después de vacunación frente a SARS-CoV-2 en un paciente diagnosticado de nefropatía membranosa (gráfico de la izquierda) y en un paciente diagnosticado de nefropatía IgA (gráfico de la derecha).

El segundo caso es el de un varón de 31 años, con antecedentes de hipertensión arterial y nefropatía IgA diagnosticada en 2015 tras biopsia renal (M1, E0, S0, T0 según Clasificación Oxford 2009). Al diagnóstico tenía Cr 1,14 mg/dl, proteínas totales 6,5 g/dl, albúmina 4,1 g/dl, inmunoglobulinas séricas normales (IgA 362 mg/dl), estudio del complemento y autoinmunidad normales, microhematuria (20 hematíes/μl) y proteinuria 5,33 g/24 h. Recibió tratamiento de soporte (antiproteinúrico a dosis bajas) y prednisona 60 mg/día durante 3 meses, con posterior pauta descendente, presentando mejoría progresiva de la proteinuria, negativización de la microhematuria y función renal normal. Se mantuvo prednisona 2,5 mg/día, presentado remisión parcial con proteinuria 0,8-2 g/24 h y microhematuria oscilante (40-100 hematíes/μl) (fig. 1). En julio del 2021 presentaba Cr 1,35 mg/dl, FG(CKD-EPI) 70 ml/min/1,73 m², microhematuria (71 hematíes/μl) y proteinuria 3,6 g/24 h. A raíz de la segunda y tercera dosis de la vacuna (Pfizer®) frente a SARS-CoV-2 presentó episodios de macrohematuria autolimitada de 3-4 días de duración. Tras la tercera dosis se observa Cr 1,47 mg/dl, FG(CKD-EPI) 63 ml/min/1,73 m², microhematuria persistente e incremento de proteinuria 6,96 g/día. Se aumenta la dosis de prednisona a 60 mg/día con buena respuesta, función renal estable y remisión clínica parcial (fig. 1).

Los casos expuestos son dos ejemplos de pacientes con diferentes glomerulonefritis estables que presentaron reactivación de su enfermedad coincidiendo con la administración de dosis sucesivas de vacunas frente a la COVID-19 tipo mRNA, tras descartar otras causas. Se han descrito casos de recidiva de nefropatía IgA, enfermedad de cambios mínimos, vasculitis y nefropatía membranosa tras vacunación frente a la COVID-19³. Según la bibliografía publicada, la reactivación de glomerulonefritis tras dosis sucesivas de vacunas de tipo mRNA podría justificarse porque exista una respuesta inmune aberrante de la proteína spike o RNA mensajero del SARS-CoV-2 en individuos predispuestos, cuya respuesta inmune se ve amplificada tras dosis sucesivas⁴. Aunque las vacunas pueden aumentar el riesgo de provocar un brote de enfermedad glomerular, los beneficios de la vacunación superan los riesgos, ya que los pacientes con patología renal presentan elevada morbimortalidad tras infección por SARS-CoV-2². Dada la magnitud de la pandemia por COVID-19 y teniendo en cuenta que la vacunación es, actualmente, la única herramienta disponible para erradicarla, es aconsejable realizar un seguimiento cuidadoso posvacunal de los pacientes con enfermedad glomerular.

Consideraciones éticas

Este trabajo respecta las consideraciones éticas impuestas y no ha comportado experimentaciones animales.

Financiación

Este trabajo no presenta ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.