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En el presente artículo hemos pretendido revisar, por un lado, los aspectos más importantes de los cuidados multidisciplinares en el área de los tumores endocrinos (TE), y por otro, presentar la experiencia del Comité de Tumores Endocrinos (CTE) del Hospital Universitario Ramón y Cajal, que ha sido pionero en la instauración de este tipo de comités.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Concepto y epidemiología de los tumores endocrinos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TE constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias benignas y malignas que derivan de la transformación tumoral de las células de las glándulas endocrinas, del sistema endocrino difuso y de células neuroendocrinas derivadas de la cresta neural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La incidencia anual de los TE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1–14</span></a> no es muy elevada si se compara con la de otros tumores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), pero su frecuencia de presentación está creciendo de forma llamativa en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las glándulas paratiroides, la mayoría benignos, son los TE más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Los derivados de las suprarrenales se encuentran con una frecuencia del 2,5% en series de autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y del 4-10% en estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, si bien el cáncer suprarrenal es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La incidencia anual de cáncer de tiroides en España en el período 1978-1985 fue de 1,56 por 100.000 en mujeres y de 0,33 por 100.000 en varones. Durante el período 1994-2001 estos valores ascendieron a 8,32 y 2,65 por 100.000, respectivamente. Ello supone un incremento en la incidencia de 5,3 y 8 veces en mujeres y varones, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los adenomas hipofisarios eran, hasta hace muy poco, considerados tumores raros. Sin embargo, 2 estudios recientes han mostrado prevalencias de 77,6 por 100.000 en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de 94 por 100.000 en Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En estudios necrópsicos y de imagen se alcanzan frecuencias de 14,4 y 22,5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En el caso de los tumores neuroendocrinos (TNE), el aumento de su frecuencia ha sido también llamativo. Según los datos del registro americano SEER, en 1973 se diagnosticaban en un paciente por 100.000 y año. Este valor pasó a 5,25 por 100.000 y año en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Complejidad de los tumores endocrinos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los TE y sus complicaciones requiere pericia clínica y exploraciones complementarias de gran complejidad. Solo en lo que se refiere a las pruebas de imagen se contabilizan más de 20 técnicas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A ello hemos de sumarle una cantidad nada despreciable de pruebas de laboratorio, Medicina Nuclear y Anatomía Patológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clasificaciones histológicas de los TE son complejas. Un buen ejemplo de ello son los cambios sufridos en las clasificaciones de los TNE en los últimos años. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud, actualizada por última vez en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, divide las neoplasias neuroendocrinas en función de su grado de diferenciación histológica, mientras que la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos se basa en el número de mitosis y el índice de proliferación Ki-67. Ambas clasificaciones han resultado comparables en la valoración del pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos terapéuticos se han complicado notablemente en los últimos años, tal como muestra la evolución de la Neurocirugía con los procedimientos endoscópicos que eran desconocidos hace años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las técnicas quirúrgicas para los TNE han mejorado sus indicaciones y se adaptan a cada paciente en función del tipo y localización tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La radioterapia utiliza técnicas estereotácticas que no están disponibles en todos los centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Las técnicas de radio y quimioembolización y ablación con radiofrecuencia requieren también la toma de decisiones por varios especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Las terapias con péptidos radiomarcados para el tratamiento de los TNE siempre precisan una valoración multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos terapéuticos de los tumores más frecuentes han experimentado modificaciones notables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Por otra parte, los tratamientos farmacológicos en los tumores avanzados han evolucionado de manera vertiginosa en los últimos años. En los casos de cánceres de tiroides avanzados se han abierto varias líneas terapéuticas que utilizan los nuevos agentes multidiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. En el caso de los TNE, los tratamientos mediante análogos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, inhibidores de mTOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> e inhibidores de la tirosina-cinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> han demostrado incrementar la supervivencia. El tratamiento farmacológico de los tumores hipofisarios también ha mejorado en los últimos años con la llegada de nuevos análogos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y antitumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Modelos de atención sanitaria multidisciplinar</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Limitación de los modelos tradicionales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos tradicionales de asistencia sanitaria presentan limitaciones y dificultades en las relaciones del paciente con los diferentes proveedores de servicios sanitarios. Los pacientes con tumores complejos son valorados por distintos especialistas que a veces se sitúan en lugares diferentes y con horarios diversos, siendo sometidos a múltiples procedimientos diagnósticos, a veces sin coordinación. Una consecuencia es el retraso diagnóstico-terapéutico, que no afecta de igual forma a todos los tumores. Mientras que el retraso diagnóstico-terapéutico en el cáncer de colon es de 18 a 44 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y de 98 días en el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, en el caso de los TNE se estima en 5-7 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, y en los diversos tumores que forman parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, oscila entre 1 y 9,6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de atención multidisciplinar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por atención multidisciplinar se entiende la provisión de cuidados sanitarios de forma coordinada por un equipo de profesionales de especialidades diferentes, centrada en el paciente y con la elaboración de un plan que incluya recomendaciones consensuadas por todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo multidisciplinar que preste atención sanitaria a pacientes con TE ha de estar formado, por tanto, por diversos especialistas clínicos y de servicios centrales que compartan una especial dedicación, experiencia y competencia en el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención de los TE, y que contribuyan a conseguir los objetivos propuestos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ventajas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementación de un abordaje multidisciplinar en cualquiera de sus formas supone indudables ventajas para el paciente, los clínicos y el sistema sanitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). En primer lugar, implica una mejoría en la <span class="elsevierStyleItalic">utilización de los procedimientos diagnósticos</span>, ya que favorece el uso racional de pruebas diagnósticas consensuadas previamente y evita duplicidades o exploraciones no necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. El reciente estudio de Pawlik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> demostró que la <span class="elsevierStyleItalic">estadificación de los pacientes</span> mejora cuando estos son atendidos por equipos multidisciplinares. El trabajo en equipo también <span class="elsevierStyleItalic">reduce la variabilidad clínica y facilita la selección para ensayos clínicos</span>, como quedó patente en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compararon un grupo de 162 pacientes con cáncer de mama atendidas por el procedimiento tradicional con otro de 177 pacientes atendidas por un grupo multidisciplinar y mostraron una <span class="elsevierStyleItalic">reducción significativa del tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento.</span> Un estudio mostró que un comité multidisciplinar logró una <span class="elsevierStyleItalic">mejoría en la elección de tratamientos</span> en 48 de 203 (23,6%) pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. El análisis retrospectivo de Wiesner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> mostró que la creación de un equipo multidisciplinar mejoró los <span class="elsevierStyleItalic">resultados del tratamiento</span> de los adenomas hipofisarios.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención multidisciplinar mejora la <span class="elsevierStyleItalic">satisfacción de los pacientes</span>, ya que se acompaña de menos visitas y una información más consistente, mayor seguridad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y un aumento de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">satisfacción de los profesionales</span> también se ve incrementada, ya que el trabajo en equipo proporciona una visión de múltiples aspectos del paciente y reduce el riesgo médico-legal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40,41,44</span></a>. Pero, además, se incrementa la <span class="elsevierStyleItalic">satisfacción de la institución y sus gestores</span>, ya que este tipo de atención sanitaria supone una atracción de pacientes a los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible indica que los pacientes tratados en centros con experiencia y equipos multidisciplinares presentan una <span class="elsevierStyleItalic">supervivencia más elevada</span> que los tratados en centros generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Este punto ha llegado a ser tan evidente que la declaración de consenso sobre calidad en los cuidados del cáncer de las sociedades americanas y europeas de Oncología (ASCO-ESMO) afirma que el tratamiento óptimo del cáncer debe ser proporcionado por equipos que incluyan expertos médicos de diversas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> quedan reflejadas las oportunidades y amenazas de los equipos multidisciplinares para la atención a pacientes con TE.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Configuración y funciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> proponen que el equipo multidisciplinar esté constituido por un coordinador, un equipo central y un equipo completo o extendido. El coordinador es el profesional que toma la responsabilidad última del paciente y generalmente es el mismo para cada paciente. Su papel cambia según el estadio de la enfermedad. La composición del equipo central depende del estadio de la enfermedad y los tratamientos empleados. En el equipo extendido intervienen, según las necesidades del paciente, diversos especialistas hospitalarios, así como médicos y enfermeras de los equipos de Atención Primaria.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de CTE consiste en un equipo de especialistas con dedicación a los TE que se reúnen de forma periódica para la discusión de casos clínicos y la toma de decisiones conjuntas. Está compuesto por un coordinador y una serie de especialistas fijos. El equipo es abierto, ya que puede contar con especialistas no fijos que son invitados para la discusión de casos particulares. El número de miembros fijos y su especialidad dependerá de las características propias de cada centro y de su grado de experiencia y dedicación a los diversos tipos de tumores. Las funciones específicas de cada uno de los miembros del comité son las propias de su especialidad en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, y también las que le correspondan en las labores administrativas del comité.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El Comité de Tumores Endocrinos del Hospital Ramón y Cajal</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Definición y objetivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Comisiones Clínicas son órganos de asesoramiento de la dirección y constituyen una de las estructuras de participación del personal del hospital en la mejora continua de la calidad. Uno de sus principales objetivos es resolver de forma interdisciplinar los problemas que puedan presentarse en la institución. Los grupos de trabajo que las constituyen son los encargados de elaborar de forma consensuada los criterios de actuación clínica según los conceptos de la medicina científica. En este sentido se encuadra el CTE del Hospital Universitario Ramón y Cajal, que se constituyó en 2011 como un grupo de trabajo interdisciplinar de especialistas interesados en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con TE de cualquier tipo. Este comité está integrado y depende jerárquicamente de la Comisión de Tumores del Hospital.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fin constitucional del comité es velar por el máximo desarrollo dentro del hospital del área de conocimiento de TE. Los objetivos concretos que se propusieron en su creación y que persisten en la actualidad aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estructura y plan operativo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité está formado por representantes de las distintas especialidades que participan en el abordaje clínico de los pacientes. Aunque esta no es una lista cerrada a ninguna especialidad, los miembros fijos de las distintas especialidades, cuyo número se expresa entre paréntesis, son los siguientes: Endocrinología (2), Oncología Médica (2), Cirugía (2), Medicina Nuclear (2), Anatomía Patológica (2), Neurocirugía (1), Oncología Radioterápica (2), Otorrinolaringología (2), Bioquímica Clínica (1) y Radiodiagnóstico (2). Desde el punto de vista funcional y administrativo, el comité está dirigido por un responsable-coordinador y un secretario que colabora en las tareas de cohesión del grupo y relaciones con la dirección y con otros servicios. El comité funciona mediante reuniones con una periodicidad mensual, con unas fechas fijas que se establecen al comienzo de cada año. En el caso de que se precise una reunión urgente o extraordinaria, el secretario se encarga de convocar a los miembros a través del correo electrónico, informando de la fecha y el lugar de la reunión.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Responsabilidades</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación de un especialista en el CTE supone la asunción de las siguientes obligaciones y responsabilidades: 1) velar por que la actividad de su grupo se ajuste a los fines fundacionales; 2) asistir y participar activamente en las reuniones ordinarias y extraordinarias del comité; 3) estimular la realización de actividades formativas o divulgativas en sus respectivas áreas de conocimiento; 4) estimular la actividad investigadora, y 5) responder ante la dirección del hospital del funcionamiento y las actividades del comité. A su vez, el coordinador asume también las siguientes responsabilidades: 1) velar por la actualización de conocimientos de los miembros del comité, difusión de los mismos y estímulo de la investigación en su área de conocimiento; 2) informar puntualmente a la dirección del hospital de cualquier iniciativa docente o de investigación que nazca en el seno del comité; 3) emitir un informe anual de las actividades realizadas por el comité para su presentación ante la dirección del hospital y su inclusión en la memoria anual de este, y 4) supervisar la organización de todas las actividades formativas o divulgativas que se generen en el comité.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actividades</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 4 años el CTE del Hospital Ramón y Cajal se ha convertido en modelo de referencia de funcionamiento tanto interno, dentro del propio hospital, como externo, en cuanto a modelo a imitar por parte de otros centros sanitarios. Desde el punto de vista asistencial, en los casi 4 años en los que el comité ha venido funcionando el número de reuniones oficiales del CTE ha sido de 27, en las cuales se han discutido de forma multidisciplinar un total de 119 pacientes. Se han desarrollado y publicado en la web del hospital un total de 16 protocolos clínicos sobre el tratamiento y seguimiento multidisciplinar de diferentes TE.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se constituyó el CTE se han abierto en el centro 8 ensayos clínicos de fase II y III en TNE y 3 ensayos clínicos de fase III en tumores tiroideos. Dentro de ellos se encuentran 3 estudios de investigación clínica independientes promovidos por investigadores propios del CTE. Este aumento de la investigación ha repercutido directamente en elevar la calidad asistencial que desde el CTE hemos podido ofrecer a nuestros pacientes. El espíritu docente del CTE se ve reflejado en la continua asistencia de los distintos médicos en formación de las distintas especialidades implicadas a los comités, así como en la consolidación de 2 cursos de formación continuada de periodicidad bienal, uno sobre cáncer de tiroides y otro sobre TNE, acreditados por las autoridades sanitarias.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Opciones de mejora</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo asistencial conjunto favorece el desarrollo de manera coordinada y consensuada de proyectos de investigación, registros de pacientes y bancos de tumores. El CTE constituido como grupo de especialistas tiene una mayor capacidad de ampliar su red de influencia hacia la medicina de Atención Primaria, donde habitualmente consulta el paciente por primera vez, y que resulta la base de una buena gestión sanitaria. Igualmente, la constitución de un CTE permite actuar como referencia grupal cara a otros hospitales con los que establecer lazos, demostrando un trabajo coordinado y así poder establecer mejores redes, que faciliten el desarrollo de trabajos de registro o investigación.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo con un TE puede ser un paciente complejo que requiera un abordaje integral que no solo implique la labor del médico, sino también la del personal de enfermería, para cubrir todas sus necesidades y facilitar las explicaciones precisas de autocuidado e incidir en los efectos secundarios de los distintos tratamientos, así como de su abordaje. Por otro lado, la implicación de un trabajador social resulta en ocasiones imprescindible para poder facilitar el acceso a un diagnóstico y tratamiento óptimos en pacientes mayores o con incapacidades derivadas de la enfermedad.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto y epidemiología de los tumores endocrinos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Complejidad de los tumores endocrinos" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Modelos de atención sanitaria 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class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia (por 100.000 y año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia (por 100.000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tumores de paratiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100-700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wermers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (1997), Adami et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (2002), Yu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cáncer de tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,6-8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35-128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rego-Iraeta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tumores hipofisarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77,6-94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Golden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (2009), Fernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2010), Daly et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tumores neuroendocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">∼35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (2003), Pape et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (2004), Yao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (2007), Yao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feocromocitoma-paraganglioma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Beard et al.<a 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TC: tomografía computarizada; TOC: Tyr<span class="elsevierStyleSup">3</span>-octreótido; 5-HTP: 5-hidroxitriptófano.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas bioquímicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicas radiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicas de Medicina Nuclear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras técnicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Determinaciones hormonales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiología convencional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafías</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos endoscópicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonas hipofisarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC multifásica, multidetector \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gammagrafía receptores de SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Endoscopia digestiva alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonas tiroideas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gammagrafía con MIBG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cápsula endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metabolismo fosfocálcico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios baritados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gammagrafía con DMSA-V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colonoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonas suprarrenales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiología intervencionista</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rastreos con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrobroncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonas pancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cateterismos venosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SPECT y SPECT-TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toracoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonas gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cateterismos arteriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PET-TC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediastinoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores tumorales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecografía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAAF</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroglobulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía transcutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">11</span>C-L-DOPA, <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-L-DOPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">11</span>C-5-HTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antígeno carcinoembrionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTA-NOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cromogranina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecografía endoanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTA-TOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores histológicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enolasa neuronal específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTA-TATE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunohistoquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-Hidroxiindolacético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">90</span>Y-DOTA-TOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ki-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTA-exendina 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab845736.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complejidad de los procedimientos diagnósticos utilizados en pacientes con tumores endocrinos</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorar los cuidados que se proporcionan al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir la morbimortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorar la satisfacción del paciente y su calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentar la coordinación entre servicios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seleccionar los procedimientos diagnósticos de mayor rendimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proporcionar acceso a los tratamientos más apropiados según la evidencia científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorar las posibilidades de investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir costes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab845731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos de los equipos multidisciplinares</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejorías en los procesos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejoría en los procedimientos diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejoría en la estadificación de los tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducción de variabilidad clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Facilitación de la selección de sujetos para ensayos clínicos y estudios de investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejorías en los resultados</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducción del tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejoría en la elección de tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejoría en los resultados de tratamientos médicos y quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de la satisfacción de los pacientes, los profesionales y las instituciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejoría de la supervivencia en comparación con la asistencia sanitaria tradicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab845732.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas de la asistencia sanitaria mediante equipos multidisciplinares</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oportunidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amenazas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Formación de nuevos expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativa baja frecuencia de tumores endocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Formación continuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falta de cultura de trabajo en equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Facilitación del desarrollo de registros y bases de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resistencia de algunos servicios a una visión transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Promoción de colaboraciones nacionales e internacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobrecarga asistencial de los miembros del equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor disponibilidad de tratamientos poco frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falta de motivación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento en el número de pacientes atendidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falta de incentivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento en el número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trabas administrativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de necesidades asistenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab845734.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oportunidades y amenazas de los equipos multidisciplinares para la atención a pacientes con tumores endocrinos</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lograr el máximo nivel de calidad científico-técnica en la asistencia sanitaria que se presta a los pacientes con tumores endocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Establecer el flujo de pacientes con tumores del sistema endocrino que permita una mejor optimización de los recursos y una mayor agilidad en el abordaje clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desarrollar el área de conocimiento de los tumores endocrinos en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos en el seno del hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servir de órgano asesor a la dirección del hospital en todos los aspectos relacionados con la mencionada área de conocimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab845735.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos del Comité de Tumores Endocrinos del Hospital Ramón y Cajal</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The rise and fall of primary hyperparathyroidism: A population-based study in Rochester, Minnesota, 1965-1992" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. 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