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A) Banda gástrica ajustable. B) Gastroplastia anillada. C) <span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> gástrico en Y de Roux. D) Derivación biliopancreática. Adaptadas de Tessier et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad, estimada por un índice de masa corporal (IMC) superior o igual a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, es una enfermedad cuya incidencia y gravedad va en franco aumento en nuestro entorno y constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas frecuentes en países desarrollados, como la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus de tipo 2, la colelitiasis, la artrosis y algunos tipos de cáncer, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Actualmente, según el último informe de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, alrededor del 15% de la población adulta española es obesa, con una prevalencia que varía en función de la edad y el sexo del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así, el 34% de las mujeres y el 21% de los varones de entre 55 y 60 años son obesos. Estos datos son todavía más preocupantes si tenemos en cuenta la alta prevalencia de obesidad en la población infantil y juvenil española, del orden del 14%, y el incremento en la incidencia de este proceso. En este sentido, en un período de 14 años, se ha producido un incremento del 34% en la prevalencia de obesos en nuestro medio, con cifras que van del 17% en 1992 al 24% en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, datos, todos ellos, que nos aproximan a países como EE. UU. y el Reino Unido, en donde más del 20% de la población es obesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Asimismo, en nuestro medio el porcentaje de individuos que presentan una obesidad mórbida (IMC ≥40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) no es despreciable, ya que alrededor del 1% de las mujeres y del 0,3% de los varones presentan este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es importante resaltar que este grado de obesidad se asocia a un marcado aumento del riesgo de morbimortalidad, que incluye frecuentes alteraciones psicopatológicas y especialmente complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Esto implica que este grupo de pacientes precise una evaluación en unidades de obesidad especializadas y que con frecuencia requieran cirugía bariátrica en su abordaje terapéutico. De hecho, se considera que un paciente con obesidad es candidato a cirugía bariátrica cuando su IMC supera los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, o bien es superior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en presencia de comorbilidades mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ya que este tratamiento se asocia a una disminución de la mortalidad y de las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos de cirugía bariátrica más eficaces combinan elementos que reducen la cantidad de alimentos que pueden consumirse y la superficie intestinal disponible para su absorción. No cabe duda de que este tratamiento, tremendamente complejo y no exento de riesgos, requiere un abordaje multidisclipinario. Además, asociado a la marcada pérdida de peso que se observa en la mayoría de los pacientes tratados con técnicas mixtas o malabsortivas, este procedimiento también puede producir alteraciones en el metabolismo óseo y otras complicaciones asociadas a la malabsorción de minerales y vitaminas liposolubles, que conviene controlar y prevenir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimientos quirúrgicos de la cirugía bariátrica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término bariátrica procede del griego baros (peso) y iatrein (tratamiento), lo que indica que se refiere al tratamiento del exceso de peso. Existen 2 tipos fundamentales de cirugía bariátrica: la cirugía restrictiva y las técnicas mixtas. Así, por ejemplo, en la cirugía restrictiva se incluyen aquellas intervenciones cuyo fin es conseguir una reducción de la capacidad gástrica para aumentar la sensación de saciedad, lo que disminuye, de esta forma, la ingesta de alimentos; mientras que en las técnicas mixtas, como indica su nombre, se incluyen procedimientos que asocian cirugía restrictiva y malabsortiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía restrictiva</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las técnicas restrictivas destacan la banda gástrica ajustable y la gastroplastia vertical anillada. La primera consiste en la colocación de una banda en torno al fundus gástrico mediante abordaje laparoscópico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>A). Este procedimiento puede presentar como complicación el desplazamiento de banda, la pérdida de presión o la estenosis del estoma. La gastroplastia anillada consiste en la realización de una gastroplastia en sentido vertical a la que se asocia un anillo o banda que reduce de forma adicional la capacidad gástrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>B). Como complicaciones, puede presentar perforación gástrica, recanalizaciones y estenosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos procedimientos presentan como inconvenientes una pérdida ponderal menor que la obtenida con otras técnicas, ya que no hay componente malabsortivo. Además, el paciente puede adaptarse a este tipo de intervenciones, aumentar la frecuencia de sus ingestas y éstas, a su vez, ser de mayor contenido calórico, junto con una progresiva dilatación del reservorio gástrico, con lo que recupera nuevamente el peso perdido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía mixta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas mixtas, con componente restictrivo y malabsortivo, están especialmente representadas por el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico en Y de Roux, que es actualmente la técnica de referencia en cirugía bariátrica, y la derivación biliopancreática. La primera consiste en crear un reservorio gástrico pequeño (15–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> aproximadamente) a expensas de la curvatura menor del estómago, al que se le anastomosa un asa intestinal en Y de Roux (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>C). Suele realizarse por vía laparoscópica y reducir, así, las complicaciones quirúrgicas. Como complicaciones, puede presentar fístulas, úlcera de la boca anastomótica y deficiencias nutricionales. La gran ventaja de este procedimiento es que el paciente suele mantener una buena calidad de vida y una pérdida de peso notable que se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10,12</span></a>. La derivación biliopancreática con cruce duodenal es otra técnica mixta que combina la gastrectomía vertical y preserva el píloro en continuidad con el segmento duodenal, al que se anastomosa el íleon en Y de Roux a unos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la válvula ileocecal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>D). Este procedimiento es útil en pacientes con obesidad extrema que no necesitan realizar grandes restricciones alimentarias. Presenta complicaciones similares al <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico, y son más frecuentes los déficits nutricionales, especialmente de vitaminas liposolubles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones metabólicas y nutricionales de la cirugía bariátrica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización de este tipo de cirugía, dependiendo del grado de malabsorción, el desarrollo de deficiencias nutricionales es frecuente, especialmente de micronutrientes como el hierro, vitaminas liposolubles (vitaminas A, E, K y D), vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, tiamina, ácido fólico, calcio y zinc, entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Por este motivo, es de suma importancia la monitorización nutricional y metabólica periódica de estos pacientes, en la que se recomienda que se incluya perfil hematológico, ferritina, electrolitos, valores séricos de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, folato, albúmina, vitamina A, vitamina D, magnesio, fósforo, calcio, hormona paratiroidea (PTH) y control de la coagulación (ratio normalizada internacional [INR]). Asimismo, es recomendable la suplementación nutricional de forma preventiva con vitaminas y minerales, que incluyan vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, vitamina A, vitamina D, ácido fólico, hierro y calcio, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,13</span></a>. Es importante recordar que la presencia de deficiencias nutricionales es frecuente en pacientes con intervenciones malabsortivas, incluso tras la suplementación con preparados polivitamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones del metabolismo óseo asociadas a la obesidad y a la cirugía bariátrica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones de la cirugía bariátrica es el desarrollo de alteraciones en el metabolismo fosfocálcico. En este sentido, se han descrito casos aislados de osteomalacia, especialmente en relación con la práctica de técnicas malabsortivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, la pérdida de masa ósea asociada a un marcado aumento del remodelado óseo es frecuente, como también lo son el déficit de calcio y de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida ósea y las alteraciones en varios parámetros del metabolismo mineral son relativamente frecuentes en este proceso; sin embargo, su fisiopatología no está totalmente aclarada. Así, los pacientes obesos presentan ciertas particularidades que afectan al metabolismo óseo y que es importante considerar. En este sentido, el peso corporal es un factor determinante de la densidad mineral ósea (DMO) y esto contribuye, en parte, al aumento de DMO que con frecuencia presentan estos individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, otros factores como las hormonas derivadas del tejido adiposo, entre las que destacan la leptina y la adiponectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y las alteraciones de diversos péptidos intestinales, como la grelina, el péptido YY, GLP-1, GIP o el polipéptido pancreático, entre otros, también podrían estar relacionados con el desarrollo de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, los individuos obesos suelen tener unas concentraciones séricas de 25-OH vitamina D (25[OH]D) más bajas que la población no obesa —si bien la causa de esta disminución no está clara, se han propuesto varios mecanismos que podrían explicar este hallazgo, como un mayor almacenamiento de esta vitamina en el tejido adiposo, ya que se trata de una vitamina liposoluble—; una exposición solar deficiente; una alteración en la síntesis de la 25(OH)D a nivel hepático por la esteatosis hepática que presentan estos individuos; una menor biodisponibilidad de la vitamina D tanto a nivel cutáneo como digestivo o un aumento de su aclaramiento, este último secundario al componente inflamatorio que se ha descrito asociado a la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía bariátrica, especialmente tras la realización de técnicas mixtas, se produce una malabsorción de grasas y, por lo tanto, de vitaminas liposolubles como la vitamina D; este hecho se observa con mayor frecuencia en la cirugía con derivación biliopancreática. Asimismo, se produce una disminución de la absorción de calcio, ya que éste normalmente se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal a través de un proceso activo mediado por la vitamina D. El <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de estos segmentos intestinales, la alteración del pH gástrico, el déficit de vitamina D y la frecuente intolerancia a la lactosa son factores todos ellos que disminuyen de forma adicional la absorción intestinal de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, tras la realización de este tipo de cirugía, especialmente si ésta es de tipo malabsortivo, se produce una marcada pérdida de peso, del orden de 40 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg durante el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este hecho supone una disminución de la carga mecánica sobre el esqueleto que, en sí misma, comporta una disminución de la DMO. Asimismo, la disminución de la grasa corporal conlleva un cambio en la síntesis de hormonas producidas por los adipocitos, la leptina y la adiponectina, que a su vez pueden contribuir a los cambios de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además, en mujeres posmenopáusicas, la disminución de grasa corporal también puede comportar una disminución en la síntesis de estrógenos mediada por la aromatasa del tejido graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la cirugía bariátrica induce cambios en la síntesis de péptidos intestinales; estos péptidos, también conocidos como hormonas intestinales o incretinas, desempeñan un importante papel a través de una compleja regulación neuroendocrina de la homeostasis energética, en la sensación de apetito y saciedad. Algunos de ellos, como la grelina, tienen actividad orexígena, mientras que otros, como el péptido YY, GLP-1, GIP y el polipéptido pancreático, son anorexígenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Es interesante destacar que la pérdida de peso que se observa tras la cirugía bariátrica podría estar regulada, en parte, por estas hormonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,21</span></a> y que éstas, a su vez, podrían tener un efecto en el remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto de la cirugía bariátrica en la evolución de los parámetros del metabolismo mineral y de la masa ósea</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calcio y vitamina D</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parámetro diagnóstico de la hipovitaminosis D lo constituye la determinación sérica de 25(OH)D. Sin embargo, el valor a partir del que se considera una hipovitaminosis D es todavía objeto de debate. La deficiencia de vitamina D conduce a una disminución de la absorción de calcio y a un aumento secundario de la PTH; por esto, se ha indicado que la concentración ideal de 25(OH)D sería aquella que optimizara la absorción de calcio e inhibiera la hipersecreción de PTH. En este sentido, valores superiores a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) optimizan la absorción de calcio e inhiben la secreción de PTH, mientras que valores inferiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) se consideran una deficiencia franca de esta vitamina, ya que estos últimos incluso se han asociado al desarrollo de osteomalacia. Si bien valores por debajo de 80 e incluso 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l se consideran una insuficiencia de esta vitamina, algunos autores indican que este límite se situaría en los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,15,24,25</span></a>. Sin embargo, es posible que en los pacientes a los que se les realiza cirugía bariátrica los requerimientos de vitamina D sean incluso superiores, ya que este tipo de cirugía produce una alteración adicional en la absorción intestinal de calcio. Además, es importante recordar que también puede existir una alta variabilidad al determinar los valores séricos de 25(OH)D, ya que éstos dependen de los métodos utilizados en su determinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, la ingesta recomendable de calcio en la población es del orden de 1.000 a 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, dependiendo de la edad y el sexo del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Aunque no existen estudios que analicen el balance de calcio en los pacientes con cirugía bariátrica, actualmente se aconsejan unos requerimientos mínimos de calcio similares a los de la población general, entre 1.200 y 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio elemento administrado en varias tomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,13</span></a>. Los pacientes con derivaciones biliopancreáticas pueden precisar ingestas superiores, del orden de 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio elemento al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de vitamina D es un hallazgo frecuente en la población general y, todavía más, en la población obesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este sentido, más del 80% de los pacientes en los que va a realizarse cirugía bariátrica presenta algún tipo de hipovitaminosis D y, con frecuencia, un hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Tras la intervención, las concentraciones de 25(OH)D no suelen mejorar y se ha observado un aumento en los valores de PTH en más del 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,27</span></a>, que ya es evidente a los 3 meses de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La administración de suplementos de calcio y vitamina D (400–800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día), especialmente tras cirugía malabsortiva, se ha mostrado ineficaz en la prevención del déficit de vitamina D y del aumento secundario de PTH en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. La raza y la edad son algunos de los factores que se han asociado con una peor evolución. Así, las mujeres afroamericanas y aquéllas con una edad superior a los 45 años presentan con mayor frecuencia estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El tiempo y el tipo de intervención también parecen estar relacionados con este hecho; en este sentido, los pacientes con más de 10 años de intervención presentan con mayor frecuencia valores bajos de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, mientras que la cirugía restrictiva se asocia con menor frecuencia a esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio y la vitamina D no tan sólo son necesarios para el mantenimiento de la masa ósea, sino que, además, son fundamentales para la mineralización ósea. De hecho, el déficit de vitamina D es una de las causas más frecuentes de osteomalacia y el antecedente de intervenciones digestivas que cursan con malabsorción es uno de los procesos asociados más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. En este sentido, se han descrito varios casos de osteomalacia en individuos a los que se les realizó cirugía bariátrica, algunos de ellos tras varios años de haberse realizado la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,33</span></a>. El aumento de la fosfatasa alcalina total u ósea y de los valores de PTH, así como la disminución en los valores séricos de calcio y fosfato y de los valores de 25(OH)D obligan a descartar este proceso. Además, es conveniente recordar que la osteomalacia puede cursar con un cuadro de dolor óseo generalizado, fracturas esqueléticas y disminución de los valores de DMO y confundirse, por tanto, con una osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante que debe recordarse es el hecho de que en las mujeres jóvenes existe un aumento de la fertilidad asociada a la pérdida de peso tras la cirugía, con el consiguiente aumento de probabilidad de embarazo. Por esto, es conveniente adoptar medidas preventivas en este grupo de población durante los primeros 12–18 meses tras la intervención, cuando se experimenta la mayor pérdida de peso corporal y se realizan los ajustes nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto, tal y como se ha comentado previamente, en estos pacientes es aconsejable la monitorización de los valores séricos de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 25(OH)D y PTH, así como la determinación del calcio en orina en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esto último nos da una información indirecta sobre la absorción intestinal de calcio, ya que si es bajo (inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), indica que la ingesta o la absorción de este nutriente son deficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, estos pacientes deben seguir tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D de forma continua. Algunos autores indican que el citrato cálcico, debido a que es más soluble que el carbonato cálcico cuando existe una disminución en la acidificación gástrica, sería probablemente el preparado de calcio más indicado; sin embargo, McMahon et al indican que se pueden utilizar otras sales cálcicas, como el carbonato cálcico, y aconsejan sustituirlo por citrato cálcico cuando exista una mala tolerancia o una absorción deficiente de calcio (valorada a través de la calciuria) durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En pacientes con historia de litiasis renal por oxalato cálcico, el citrato cálcico también es la sal cálcica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la administración de vitamina D, los datos son variables y no existe un claro consenso en cuanto a las dosis y el preparado que debe utilizarse. Así, por ejemplo, la suplementación con 400 u 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias de vitamina D no suele ser suficiente para normalizar los valores de PTH en este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15,28</span></a>. Sin embargo, en pacientes con cirugía malabsortiva, la administración semanal de 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de colecalciferol o ergocalciferol ha demostrado eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por esto, algunos autores aconsejan administrar 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de vitamina D por vía oral cada semana durante las primeras 8 semanas y posteriormente cada 2 semanas, y modificar esta periodicidad en función de las concentraciones séricas de 25(OH)D, con el objetivo de mantener unos valores séricos superiores a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Del mismo modo, la utilización de 400.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de vitamina D por vía intramuscular y periodicidad bimensual también ha sido eficaz en pacientes con derivación biliopancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Todo esto indica que, en estos pacientes, el tipo de preparado, la dosis y la vía de administración deberán valorarse de forma individual en función de las concentraciones séricas de 25(OH)D y PTH, y del tipo de intervención. Es probable que otros metabolitos de la vitamina D, como el calcidiol, también sean eficaces en el tratamiento de este proceso.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Densidad mineral ósea y remodelado óseo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la práctica de cirugía bariátrica se observa un marcado aumento de los marcadores de remodelado óseo, con incrementos que oscilan entre el 39 y el 319% dependiendo del tipo de intervención, del marcador óseo y del tiempo de evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,34</span></a>. Así, por ejemplo, el aumento más marcado se ha observado en marcadores de resorción ósea como los telopéptidos aminoterminal y carboxiterminal del colágeno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, con incrementos del orden del 319 y el 190%, respectivamente, a los 9 y 12 meses de la intervención, especialmente tras intervenciones con componente malabsortivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,34,35</span></a>. Se ha indicado que el incremento que se observa en los marcadores de formación ósea, como la osteocalcina, suele ser de menor magnitud, del orden del 39% a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; sin embargo, otros autores como Riedl et al describen un incremento del orden del 183% en este marcador al año de la intervención. Curiosamente, la fosfatasa alcalina ósea, un marcador de formación ósea sensible y específico, no suele aumentar tras la cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. Este hecho podría, en teoría, conferir una especial utilidad en aquellos pacientes con sospecha de osteomalacia, ya que se trata de un marcador especialmente sensible en este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33,37</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el aumento de los marcadores óseos es persistente, de forma que tanto al año como a los 2 años de la intervención se observan incrementos superiores al 100% respecto al valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,35,38</span></a>. Es interesante destacar que, si bien en algunos estudios también existe un aumento asociado de los valores de PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, el incremento en los marcadores no parece estar claramente relacionado con este parámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,38</span></a>. De hecho, tras la práctica de cirugía restrictiva, en la que no suele observarse un aumento posterior de la PTH, también se describe un incremento de los marcadores de recambio óseo tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30,39</span></a>. Aunque la causa de este marcado aumento del remodelado óseo en este proceso no está aclarada, es probable que tenga un origen multifactorial. En este sentido, el cambio en el peso corporal es uno de los factores que guarda una mayor relación con el aumento de los marcadores del remodelado que se observa tras la cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,38</span></a>; este hecho confirmaría la importancia que tiene el efecto de la carga mecánica sobre el esqueleto en la regulación del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Además, factores adicionales, como el déficit de calcio y vitamina D y el frecuente aumento secundario de PTH, es probable que contribuyan al aumento del remodelado óseo. Otros cambios hormonales que conlleva la disminución de grasa corporal y, por lo tanto, de las hormonas producidas por los adipocitos, la leptina y la adiponectina, o los que se producen en los péptidos intestinales tras la cirugía bariátrica, también podrían influir en este incremento del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19,21–23,41</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusión de este marcado aumento del recambio óseo es la reducción de la masa ósea y el desarrollo de fracturas en estos pacientes. Así, por ejemplo, tras la práctica de cirugía bariátrica se ha descrito una disminución de la DMO, especialmente del fémur proximal, del orden del 9% en el cuello del fémur y del 8% en el fémur total al año de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Si bien la fisiopatología de esta pérdida ósea no está totalmente aclarada, se ha indicado que tendrían un papel relevante el cambio del peso corporal o el aumento de los valores de PTH tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Es probable que la disminución del peso corporal, en sí misma, sea uno de los principales determinantes de la pérdida de masa ósea que se observa en estos pacientes. De hecho, la pérdida de peso es uno de los parámetros que mejor se ha relacionado con la evolución de la DMO tras la cirugía, especialmente en el fémur proximal, con resultados menos concordantes en la columna lumbar y el antebrazo; en estas 2 últimas localizaciones, o bien no se describen cambios significativos, o éstos son de menor magnitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,28,34,36,42</span></a>. Además, la disminución de la DMO suele ser más marcada durante el primer año de la intervención, que es cuando se asiste a la mayor pérdida ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Del mismo modo, la pérdida de peso en individuos obesos que siguen tratamiento dietético también se ha asociado a una disminución de la DMO en el fémur proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En este grupo de población, la pérdida de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso durante un período de 6 meses se asoció a una disminución de la DMO del 4,8%, y en mujeres que modifican sus estilos de vida y adelgazan una media de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en 18 meses también se observa una mayor pérdida ósea que en las mujeres que no pierden peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se desconoce el efecto que puede tener la disminución de la DMO y el aumento del recambio óseo en el desarrollo de fracturas en estos pacientes. Es interesante destacar que, contrariamente a lo que cabría esperar, un estudio reciente indica que los individuos con obesidad extrema presentan un mayor número de caídas y una mayor prevalencia de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Esto indica la necesidad de analizar la evolución de la DMO y el desarrollo de fracturas a largo plazo en este grupo de población. De hecho, algunos autores recomiendan monitorizar la DMO en individuos a los que se les realiza cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, un aspecto importante que debe tenerse en cuenta son las limitaciones que pueden tener las mediciones de DMO en este grupo de población. Así, por ejemplo, la mayoría de los equipos que se utilizan en la práctica clínica habitual no soportan el peso de individuos con obesidad mórbida, con lo que en muchas ocasiones su utilización se ve limitada a la exploración del antebrazo, que es una localización, como se ha indicado previamente, con escasa repercusión clínica en este proceso. Por otro lado, cuando se producen cambios muy marcados en el peso corporal, la precisión y exactitud en las mediciones de DMO disminuyen, y esto puede conducir a conclusiones erróneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones sobre el tratamiento del trastorno metabólico óseo en individuos en los que se realiza cirugía bariátrica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, no existen datos que permitan recomendar un tratamiento concreto en aquellos pacientes que desarrollan una osteoporosis o fracturas tras este tipo de cirugía. Sin embargo, existen recomendaciones generales sobre la base de las características de este grupo de población. Así, por ejemplo, la reducción del tamaño del estómago tras la cirugía puede aumentar el riesgo de efectos secundarios asociados con algunos fármacos como los bifosfonatos, y las intervenciones mixtas pueden alterar su biodisponibilidad. Este hecho debe tenerse en cuenta cuando se administran fármacos por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,47</span></a>. Así, en el caso de los bifosfonatos orales se debe considerar no sólo la reducción de su absorción, sino también el mayor riesgo de efectos adversos, concretamente el de úlcera gastrointestinal. En estos casos, una posible aproximación terapéutica serían la calcitonina por vía intranasal o los bifosfonatos intravenosos, y en algunas circunstancias, cuando el riesgo de fractura es muy elevado, la teriparatida o la PTH (1–84); sin embargo, no existen estudios clínicos que lo demuestren. De hecho, el tratamiento con alendronato por vía oral se ha asociado a un aumento de la DMO en pacientes con osteoporosis y antecedentes de gastrectomía/<span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico por cáncer de estómago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Además, es importante recordar que el tratamiento concomitante con dosis adecuadas de calcio y vitamina D es fundamental en este proceso; este hecho merece especial consideración cuando se plantea un tratamiento con bisfosfonatos por vía parenteral, ya que estos pacientes pueden desarrollar una hipocalcemia grave, especialmente si existe una osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Por eso, es recomendable no iniciar tratamiento antiosteoporótico sin antes haber determinado los valores de vitamina D y descartado este trastorno óseo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para los pacientes con obesidad mórbida. Sin embargo, este tipo de tratamiento puede causar diversas complicaciones nutricionales y metabólicas, especialmente cuando se realizan intervenciones malabsortivas. Las alteraciones del metabolismo óseo, como el déficit de vitamina D, la malabsorción de calcio y el hiperparatiroidismo secundario, son frecuentes en este proceso, en el que, además, se produce un marcado aumento del remodelado óseo y una pérdida de la DMO tras la cirugía. La monitorización, el tratamiento y el control de los factores de riesgo en este grupo de población son fundamentales para prevenir estas complicaciones. Asimismo, son necesarios estudios que analicen la evolución y las complicaciones óseas de estos pacientes a largo plazo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106188" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93576" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106189" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93575" "titulo" => "Keyword" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Procedimientos quirúrgicos de la cirugía bariátrica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía restrictiva" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía mixta" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Complicaciones metabólicas y nutricionales de la cirugía bariátrica" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Alteraciones del metabolismo óseo asociadas a la obesidad y a la cirugía bariátrica" ] 8 => array:2 [ "titulo" => "Efecto de la cirugía bariátrica en la evolución de los parámetros del metabolismo mineral y de la masa ósea" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Calcio y vitamina D" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Densidad mineral ósea y remodelado óseo" ] ] ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Consideraciones sobre el tratamiento del trastorno metabólico óseo en individuos en los que se realiza cirugía bariátrica" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-25" "fechaAceptado" => "2009-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93576" "palabras" => array:4 [ 0 => "Obesidad" 1 => "Cirugía bariátrica" 2 => "Osteoporosis" 3 => "Metabolismo mineral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keyword" "identificador" => "xpalclavsec93575" "palabras" => array:4 [ 0 => "Obesity" 1 => "Bariatric surgery" 2 => "Osteoporosis" 3 => "Mineral metabolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La obesidad es una enfermedad cuya prevalencia se encuentra en franco aumento en nuestro medio y constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas que aumentan la morbimortalidad de quienes la tienen. La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para la obesidad, ya que no solamente logra una significativa y sostenida pérdida de peso, sino también una importante reducción de las comorbilidades que acompañan esta enfermedad. Sin embargo, este tratamiento no está exento de complicaciones, ya que, además de la pérdida de peso, frecuentemente se observan deficiencias nutricionales y metabólicas. Estas complicaciones son particularmente frecuentes cuando se practican técnicas quirúrgicas mixtas, con componente restrictivo y malabsortivo, como son el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico en Y de Roux o la derivación biliopancréatica. Las deficiencias nutricionales incluyen, en mayor o menor grado, la malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles, además de otros micronutrientes como el calcio. 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These complications are particularly frequent when mixed surgical procedures with a restrictive and malabsortive component such as Roux-en-Y gastric bypass and biliopancreatic diversion are performed. The nutritional deficiencies observed include, to a greater or lesser extent, malabsorption of fat and liposoluble vitamins, as well as other micronutrients such as calcium. 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cirugías mixtas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gastroplastia anillada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> gástrico en Y de Roux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Derivación biliopancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción de grasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de vitamina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiencia de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad metabólica ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191865.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deficiencias nutricionales y complicaciones metabólicas asociadas a la cirugía bariátrica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalencia de la obesidad en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo Colaborativo SEEDO" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. 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Alteraciones del metabolismo óseo en la cirugía bariátrica
Abnormalities of bone metabolism in bariatric surgery