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La cirugía, a través de las aferencias sensitivas y la liberación local de citocinas, activa los ejes simpático-medular-adrenal e hipotalámico-hipofisario-adrenal, produciendo cambios neuroendocrinometabólicos, hemodinámicos e inmunoinflamatorios para producir energía, sintetizar proteínas de fase aguda, mantener la volemia intravascular y atender la demanda incrementada de oxígeno. Esta respuesta hipercatabólica e hiperdinámica exagerada o sostenida compromete los resultados en pacientes con una reserva fisiológica limitada como el anciano.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados postoperatorios son el producto de la situación preoperatoria del paciente, el grado de estrés quirúrgico desencadenado y la intervención anestesicoquirúrgica aplicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La recuperación plena con el mantenimiento de la calidad de vida debe ser el objetivo primario y preservar la salud cerebral es la principal meta del cuidado perioperatorio. Para ello, la asistencia del paciente geriátrico debe ser planificada de forma individual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación y optimización preoperatorias constituyen un pilar clave. Los programas de recuperación intensificada han mejorado los resultados al atenuar la respuesta al estrés quirúrgico. Sin embargo, la evidencia en el anciano es limitada y muchos resultados continúan siendo pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, por lo que los esfuerzos deben ampliarse al periodo preoperatorio para incrementar la resiliencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria se dirige a la evaluación de la reserva fisiológica, a síndromes geriátricos comunes como fragilidad, deterioro cognitivo, déficits sensoriales, polifarmacia, desnutrición y capacidad funcional limitada, y a mitigar posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Dependiendo de los recursos, se realiza en la consulta preanestésica o mediante una evaluación geriátrica integral.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigente evaluación preoperatoria tradicional adolece de ineficiencia en el anciano frágil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ya que se centra en la optimización intra y postoperatoria inmediata descuidando las intervenciones a largo plazo, dificulta la coordinación interdisciplinar causando demoras, y no detecta comorbilidades y síndromes geriátricos sin diagnosticar. Un modelo eficiente debe permitir estratificar el riesgo e identificar indicadores de recuperación. Para ello debe incluir el grado de fragilidad como examen central, ya que, a diferencia de la edad cronológica, es un valioso descriptor multidimensional de vulnerabilidad que se asocia a multimorbilidad y síndromes geriátricos, se correlaciona de forma constante con resultados médico-quirúrgicos adversos, estancia hospitalaria y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, permite hacer un balance riesgo-beneficio e identifica dominios a los que dirigir intervenciones personalizadas maximizando su rentabilidad. Se recomiendan herramientas validadas de fácil aplicabilidad, como la escala de fragilidad clínica o la escala FRAIL, para complementar la clasificación ASA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Su uso, pese a que ha revelado una supervivencia hasta 3 veces superior, continúa siendo muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluación positiva de fragilidad debería ir seguida de una evaluación geriátrica integral, patrón oro para la evaluación y el manejo de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Se trata de un proceso diagnóstico interdisciplinario multidominio, centrado en determinar el estado médico, funcional, nutricional, cognitivo y psicosocial de un anciano frágil, para desarrollar un plan coordinado e integrado de tratamiento y seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres dominios de intervención pueden mejorar potencialmente el pronóstico del paciente frágil: toma de decisiones compartida, gestión geriátrica interdisciplinaria y prehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar el grado de fragilidad permite: 1) predecir el impacto sobre la calidad de vida, la función y la cognición, y proporcionar una información ajustada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; 2) establecer objetivos y contrastarlos con las expectativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>; 3) un asesoramiento realista en función del balance riesgo-beneficio para la toma de decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, y 4) una atención perioperatoria personalizada para reducir el impacto de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes multidisciplinarios proactivos centrados en el paciente que involucran a cirujano, anestesiólogo y geriatra constituyen la piedra angular para mejorar los resultados, especialmente en procedimientos quirúrgicos de riesgo intermedio-alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,8,10</span></a>. Sin embargo, barreras de implementación limitan su aplicación.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de prehabilitación multimodal de al menos 4 semanas preprocedimiento podrían mejorar el pronóstico del paciente mayor frágil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, pero se requiere una evidencia más amplia en esta población para ser práctica estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El enfoque preoperatorio, mientras tanto, debe ser individualizado y constar de intervenciones adaptadas al estado funcional, nutricional, cognitivo-psicológico y a las comorbilidades, con pacientes y familiares empoderados para mejorar los resultados mediante una actitud proactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos neurocognitivos perioperatorios, con resultados devastadores (el delirium incrementa el riesgo de complicaciones y mortalidad hasta 10 veces), son la complicación más frecuente en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,12</span></a>, por lo que es importante incluir una prueba de detección rápida de deterioro cognitivo como el Mini-Cog<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,13</span></a> (no hay ninguna prueba validada extensamente en la población quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>), ya que permite estratificar el riesgo, informar sobre el mismo y modificar factores predisponentes y precipitantes mediante programas de «protección de salud cerebral», evaluar la capacidad de comprensión para recabar el consentimiento informado y un registro objetivo de la cognición basal para cuantificar nuevos déficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por ello, dicho cribado, pese a su habitual omisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, debe ser práctica de rutina en pacientes mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes programados para cirugía mayor requieren un cribado de factores modificables como desnutrición, sarcopenia y anemia, ya que son factores de riesgo claves de morbimortalidad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas preoperatorias recomendadas para todo adulto mayor incluyen hemoglobina, función renal y albúmina debido a la incidencia relativamente alta de anemia, disfunción renal y desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otras pruebas solo deben ser realizadas con indicación clara, ya que causan demoras y costes innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo intraoperatorio del paciente anciano requiere tener presentes sus consideraciones fisiológicas, anatómicas y farmacológicas especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación requiere acolchado de puntos de presión por la vulnerabilidad a sufrir úlceras de presión y lesiones nerviosas y osteoarticulares. La monitorización sigue los criterios generales, con especial énfasis en el mantenimiento de la normotermia, ya que la termorregulación está comprometida.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para preservar el gasto cardiaco es deseable un estado de normovolemia preinducción anestésica debido a la precarga-dependencia del anciano secundaria a una respuesta β-adrenérgica deteriorada. La hipovolemia puede precipitar una hipotensión severa. La fluidoterapia debe ser juiciosa para preservar la perfusión tisular sin causar una insuficiencia cardiaca congestiva, dada la reducida distensibilidad ventricular. El fallo renal agudo representa una quinta parte de las muertes postoperatorias en los ancianos. La habitual reserva renal disminuida exige una estrategia meticulosa para reducir la hipovolemia, la hipotensión intraoperatoria, mantener un balance electrolítico adecuado y evitar medicamentos nefrotóxicos. La presión arterial media debe mantenerse dentro del 25% de los niveles preoperatorios.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de la técnica anestésica debe atender a los requisitos del procedimiento quirúrgico, las enfermedades coexistentes, minimizar las agresiones cerebrales directas y el estrés fisiológico para prevenir las complicaciones postoperatorias y las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8,15</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la evidencia sobre los beneficios de la anestesia regional frente a la anestesia general es limitada, su aplicación en el paciente anciano tiene múltiples ventajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8,15</span></a>: 1) disminuye las aferencias nociceptivas al sistema nervioso central, por lo que reduce la necesidad de fármacos de acción central y los agentes anestésicos sistémicos, 2) atenúa el estrés quirúrgico en mayor medida, 3) incrementa la estabilidad hemodinámica y preserva la ventilación espontánea, 4) proporciona una analgesia superior en el intra y postoperatorio evitando la polifarmacia, las interacciones farmacológicas, los eventos hipóxicos y las complicaciones respiratorias, 5) puede reducir la incidencia de trastornos neurocognitivos postoperatorios (la anestesia general podría ser un factor de riesgo independiente), y 6) mejora otros resultados específicos (menor necesidad de cuidados intensivos, estancia hospitalaria, tasa de reingresos y gastos sanitarios), acelera la recuperación y genera mayor satisfacción. Por lo tanto, salvo contraindicación, la anestesia regional debe ser el principal enfoque anestésico-analgésico en el paciente de edad avanzada. Los bloqueos nerviosos periféricos son una alternativa anestésica deseable en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. De no ser la técnica primaria, debe emplearse de forma combinada como herramienta central de los esquemas de analgesia multimodal en el intra y postoperatorio como componente de los programas de recuperación intensificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, ya que reduce el dolor agudo, el consumo de opioides y con ello la incidencia de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y la disfunción cognitiva, mejora la movilización precoz y reduce la incidencia de neumonía y los costes sanitarios.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación debe abordarse con cautela debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que determinan una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, la senectud predispone a obstrucción de la vía aérea, depresión respiratoria, hipoxemia, hipercapnia o aspiración (reflejos laríngeos deteriorados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Debe evitarse el uso de benzodiacepinas, con una incidencia de delirio de 2 a 5 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. La dexmedetomidina es un fármaco de elección, ya que reduce la incidencia de delirium hasta en un 50% y de disfunción cognitiva por su posible efecto neuroprotector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anciano es especialmente vulnerable a los anestésicos y analgésicos sistémicos, especialmente a nivel cerebral, por lo que deben implementarse estrategias de protección cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los requisitos anestésicos se correlacionan inversamente con el aumento de la edad, por lo que, por término general, la dosis debe reducirse en al menos un 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El etomidato es el agente de inducción de elección en el paciente frágil al conferir una mayor estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La anestesia inhalatoria con sevoflurano podría ser un factor de riesgo de trastornos neurocognitivos postoperatorios en comparación con la anestesia intravenosa con propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. La evidencia actual muestra que la intervención multicomponente que incluya evitar las benzodiacepinas perioperatorias, una CAM ajustada por edad, la titulación cuidadosa de la profundidad anestésica guiada por monitorización electroencefalográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a> y el tratamiento efectivo del dolor es la estrategia más efectiva para minimizar hasta en un 40% el riesgo de delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,13</span></a>. La reversión completa del bloqueo neuromuscular debe ser confirmada mediante neuromonitorización.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mayor requiere también una atención postoperatoria estrecha, ya que hasta un 20% experimentan complicaciones. Los cuidados intensivos y la estancia hospitalaria prolongada son más frecuentes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de capnografía permite prevenir episodios de hipoxia e hipercapnia severa por las razones antes expuestas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia es un aspecto crítico. Los opioides inducen delirium, pero también lo hace el dolor, que además causa complicaciones como eventos isquémicos, complicaciones pulmonares o dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se recomienda la analgesia multimodal con un papel central de las técnicas regionales dentro de un enfoque de programa de recuperación intensificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Deben usarse con precaución los antiinflamatorios no esteroideos y los gabapentinoides, y evitar la meperidina, la metoclopramida y los anticolinérgicos, así como las interacciones farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Una analgesia óptima fomenta la movilización temprana, acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium exige la exclusión inmediata de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El abordaje de primera línea debe ser la intervención no farmacológica multicomponente (involucrar a la familia, movilización, reorientar al paciente, interacción social, revisión geriátrica integral, ayudas cognitivas como gafas y audífonos, higiene del sueño y la nutrición, reducción del ruido, tratar el dolor y otras fuentes de malestar), ya que es la más efectiva para prevenir y tratar el delirium. Las benzodiacepinas y los antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> deben ser evitados a menos que los beneficios superen los riesgos para paciente o personal.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia debe ser proactiva en la recuperación. Programas de movilidad simples, como la deambulación diaria, permiten reducir el riesgo de deterioro funcional y pérdida de independencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación postoperatoria es un proceso activo que comienza en el preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El exhausto paradigma tradicional de gestión debe evolucionar a un nuevo modelo sustentado en un abordaje multidisciplinar colaborativo, centrado en el paciente, basado en la evidencia, con una evaluación geriátrica integral, una optimización de la reserva fisiológica y la capacidad funcional, una planificación preoperatoria y un manejo intra y postoperatorio proactivo, con un alta hospitalaria y una continuidad de la atención cuidadosamente planificadas. El campo de la medicina perioperatoria es el nicho para implementar esta transformación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving perioperative outcomes in the frail elderly patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.A. Gómez-Ríos" 1 => "R. Casans-Frances" 2 => "A. 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