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La doble antiagregación con ácido acetilsalicílicoy clopidogrel en pacientes que se han sometido a una intervencionismo coronario percutáneoneo (ICP) ha demostrado ampliamente sus efectos beneficiosos a la hora de reducir de ECM en comparación con ácido acetilsalicílico en monoterapia. Estos beneficios también se han demostrado en el tratamiento a corto y largo plazo en el tratamiento conservador de pacientes con enfermedad coronaria.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de la doble antiagregación, un importante porcentaje de pacientes presentaron un nuevo ECM relacionado con una inhibiciónn plaquetaria inadecuada. Muchos estudios sugieren una importante variabilidad interindividual en la respuesta a fármacos antiagregantes, probablemente relacionada con el uso de distintas técnicas de medición de la agregabilidad plaquetaria. Por otro lado, existen artículos en la literatura médica que relacionan la menor respuesta a antiagregantes con un mayor riesgo de recurrencia de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es cada vez más evidente que la resistencia a antiplaquetarios convencionales es un tema clínicamente relevante que necesita ser tomado en cuenta para llevar a cabo un tratamiento individualizado. En este sentido, los nuevos fármacos antiagregantes, como prasugrel y ticagrelor, parecen una alternativa razonable a los fármacos tradicionales cuando la respuesta a éstos está reducida, cobrando un papel cada vez más relevante en distintos documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resistencia a antiagregantes: generalidades</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de este concepto no ha quedado aún establecida, en parte, por la presencia de diversos métodos de medida y distintos puntos de corte, así como por la variabilidad interindividual en cuanto a respuesta a antiagregantes se refiere<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características principales de los distintos métodos de valoración de la agregabilidad plaquetaria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que una prueba de laboratorio aporta diferentes valores en distintas muestras de un mismo paciente, pudiendo justificarse por el carácter dinámico de la agregabilidad, influido por distintas situaciones clínicas como la revascularización coronaria, la insuficiencia cardiaca o la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Además, los factores de riesgo cardiovascular y la disfunción endotelial también pueden participar en la variabilidad de la respuesta a antiagregantes. Estos aspectos se discutirán a continuación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resistencia a aspirina</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspirina inhibe la ciclooxigenasa 1 (COX-1) presente en las plaquetas, bloqueando la transformación del ácido araquidónico en tromboxano A2. Este mecanismo ha sido propuesto como el más importante en la acción antitrombótica de la aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspirina en la prevención cardiovascular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la aspirina en la prevención secundaria de ECM han sido ampliamente demostrados en muchos estudios relevantes. El Antithrombotic Trialist’ <span class="elsevierStyleItalic">Collaboration</span> publicó un metaanálisis incluyendo 65 estudios y más de 29.000 pacientes en el que se evaluó la eficacia del tratamiento con aspirina frente a placebo en prevención secundaria. Se observó que la aspirina redujo ECM en un 80% (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus cerebral no fatal). Sin embargo, también se observó que existe un importante grupo de pacientes que padecen nuevos ECM a pesar del tratamiento con aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otro ejemplo relevante es el Second International Study of Infarction Survival (estudio ISIS-2), en el cual la administración de 162,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aspirina demostró beneficios durante el infarto de miocardio agudo y tras 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d de seguimiento postepisodio cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de aspirina en prevención primaria, debemos reseñar que sigue siendo objeto de controversia. El Physicians¿ Health Study es un estudio prospectivo que demuestra los beneficios de la aspirina mediante la reducción de la prevalencia del primer episodio de infarto de miocardio en varones de mediana edad que, a su vez, estudia la relación entre la inflamación crónica y la aterotrombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Sin embargo, otros estudios recientes han rechazado el uso regular de aspirina en prevención primaria ante un aumento evidente del riesgo de hemorragia. En 2011, Dorresteijn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron los efectos de la aspirina en prevención primaria en mujeres. Su objetivo fue identificar aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de la administración de aspirina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en días alternos. Los autores concluyeron que el tratamiento no era beneficioso, sino dañino en la mayoría de los pacientes, en los cuales la edad fue el factor más influyente sobre el efecto del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En 2012, Seshasai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publican un metaanálisis incluyendo 9 estudios aleatorizados controlados con placebo, con al menos 1.000 pacientes cada uno. El metaanálisis mostró que la administración de aspirina en prevención primaria reduce los episodios cardiovasculares, pero no tiene un efecto significativo en la mortalidad por causa cardiovascular. Se concluyó que la administración regular de aspirina en la profilaxis de ECM no está justificada por el aumento del riesgo de hemorragias importantes. Es importante destacar que ambos estudios resaltan la necesidad de un tratamiento individualizado para realizar una adecuada prevención cardiovascular evitando efectos adversos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> aparecen representados los estudios más relevantes en relación con el papel de la aspirina en la prevención cardiovascular.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resistencia a aspirina y variabilidad interindividual</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia y la variabilidad intra/interindividual no constituyen la misma entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas explican la mayoría de los mecanismos de la variabilidad en la respuesta al fármaco, incluyéndose la resistencia en el grupo de mecanismos relacionados con aspectos farmacodinámicos. Este fenómeno depende de los cambios en la interacción fármaco-diana terapéutica, es estable en el tiempo y es preciso suspender el tratamiento una vez que se detecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Durante la última década, muchos estudios han documentado la presencia de variabilidad interindividual relacionada con la acción del fármaco, habiéndose estudiado en pacientes con ictus cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevalencia de la resistencia a aspirina</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la resistencia a aspirina no ha podido determinarse completamente. La falta de concordancia entre las pruebas de laboratorio ha llevado a calcular la prevalencia con un intervalo entre el 1 hasta el 60%, habiéndose observado valores más bajos usando la agregometría óptica con ácido araquidónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mecanismos responsables del fracaso del tratamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor respuesta o la resistencia a aspirina se han propuesto como entidades multifactoriales. Entre los muchos mecanismos relacionados con la resistencia a aspirina, los más importantes parecen ser el incumplimiento terapéutico, la interacción farmacológica, la dosis inapropiada y el metabolismo acelerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,16,19</span></a>. Por otra parte, la baja respuesta al tratamiento también ha sido relacionada con el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la bomba de protones mediante mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cardiovascular, la disfunción endotelial, el estado inflamatorio y la variante del gen <span class="elsevierStyleItalic">PIA2</span> de la glucoproteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>a pueden contribuir al fracaso del tratamiento, tal y como se ha sugerido en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–25</span></a>. En resumen, los mecanismos de hiporrespuesta a aspirina pueden ser clasificados de acuerdo con su relación con la acción de COX-1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hiporrespuesta a aspirina en situaciones especiales</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Obesidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad modifica la farmacocinética de muchos fármacos por los cambios en la superficie corporal, riego sanguíneo regional, relación plasma-proteínas, aumento del volumen de distribución y diferente capacidad de eliminación, tanto renal como hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. De ahí que el incremento en la dosis puede ser una alternativa a considerar en los pacientes con obesidad.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diabetes mellitus</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con dosis bajas de aspirina ha sido recomendado en pacientes diabéticos independientemente de complicaciones cardiovasculares previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Sin embargo, este tratamiento no tiene la misma eficacia en todos los diabéticos, sugiriéndose una respuesta más apropiada en pacientes con enfermedad menos avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La prevalencia de la resistencia a aspirina en diabéticos tipo 2 ha sido estimada en un 21,5% usando PFA-100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, presentando un mecanismo de resistencia multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus presenta un estado trombogénico complejo con un intercambio plaquetario aumentado. Esto puede ser causado por un aumento en el volumen y la masa plaquetaria, alteraciones en la megacariopoyesis, la interacción con la obesidad y la peroxidación lipídica. Estos factores podrían llevar a una acetilación de la COX limitada por aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>; por lo tanto, una dosis baja diaria de aspirina puede ser insuficiente para alcanzar una adecuada inhibición de la COX en pacientes diabéticos. Esta situación de intercambio plaquetario incrementado lleva a modificaciones sustanciales en la farmacodinámica de la aspirina, dando lugar a que los valores de tromboxano B2 se eleven solo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la toma de aspirina en vez de transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, momento en que debe administrarse la siguiente dosis prescrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Se ha descrito una recuperación más rápida de la función de COX-1 en diabéticos, fumadores y pacientes con biomarcadores de inflamación elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Esto podría implicar que una dosis baja de aspirina (75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) 2 veces al día podría ser una alternativa para estos pacientes en lugar de aumentar la dosis diaria de aspirina (200-320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hipertensión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del tratamiento con aspirina en prevención secundaria en pacientes con hipertensión arterial ha sido ampliamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, presentando mecanismos de resistencia relacionados con óxido nítrico, independientes de COX-1 y probablemente relacionados con la respuesta al tratamiento hipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Insuficiencia cardiaca</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la presencia de aumento del intercambio plaquetario en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, la prevalencia de resistencia a aspirina es también alta en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, la prevención primaria con dosis bajas de aspirina no está del todo recomendada. Diferentes estudios demostraron que el tratamiento con dosis bajas de aspirina en pacientes con insuficiencia cardiaca no prevenía la aparición de ECM, además de incrementar el tiempo de hospitalización. Este efecto podría ser explicado por una interacción potencial con los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Edad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento está asociado con un incremento en la respuesta al fármaco. Esto podría ser explicado por una disminución de la capacidad renal y hepática, comorbilidades, polifarmacia y una disminución de la actividad de las esterasas relacionadas con el metabolismo de la aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El fracaso del tratamiento antiplaquetario en pacientes sometidos a angioplastia será discutido posteriormente.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Actitud terapéutica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera medida que se debería tomar es asegurar una adecuada adherencia y evitar la interacción farmacológica. En segundo lugar, se debe considerar cambiar de fármaco o asociar otro antiplaquetario. Otro hecho relevante es evitar, si es posible, las interacciones entre fármacos. En el futuro podrían desempeñar un papel importante nuevas dianas terapéuticas, como el MRP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Respuesta disminuida a clopidogrel</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clopidogrel es una tienopiridina que inhibe la actividad plaquetaria bloqueando el receptor P2Y12 de adenosina-difosfato P2Y12. Es un profármaco que necesita ser metabolizado y activado en el hígado por la vía del citocromo P-450 en un proceso de 2 pasos. El estudio CURE demostró que añadir clopidogrel a un tratamiento con aspirina sola era superior que el placebo en el síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST (SCASEST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta disminuida a clopidogrel es una entidad frecuente, con una incidencia del 21% según un metaanálisis de pacientes que se sometieron a ICP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se han sugerido diversos mecanismos responsables de la reducción de actividad del clopidogrel, como la falta de adherencia terapéutica, dosis inapropiada, interacciones farmacológicas, genética y factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La mutación de un gen del CYP2C19*2 produce disminución del metabolismo de clopidogrel, con la consecuente disminución de su actividad, al contrario de lo que ocurre si la mutación tiene lugar en el alelo 17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TRITON-TIMI-38, que comparó la eficacia de prasugrel frente a clopidogrel, documentó que pacientes en el grupo de clopidogrel con la mutación CYP2C19*2 alcanzaron más frecuentemente la variable primaria (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ictus cerebral no fatal), con un riesgo relativo del 53%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>. Recientemente, Nishio et al. publicaron un estudio en el que concluyeron que los portadores del polimorfismo del CYP2C19 que los convertía en grandes metabolizadores presentaban menos ECM que los pequeños metabolizadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Respuesta disminuida a antiagregantes en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta disminuida al tratamiento antiagregante es una entidad clínicamente relevante, y aún más importante en pacientes con ICP, siendo un asunto tratado por diversos estudios relevantes. Geisler et al. publicaron en 2006 que la baja respuesta a clopidogrel medida por agregometría óptica estaba asociada con un aumento del riesgo de ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En 2007, Bliden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> observaron un aumento significativo de episodios clínicos adversos en pacientes con tratamiento crónico con clopidogrel e hiporrespuesta medida por agregometría óptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patti et al. publicaron en 2008 el estudio ARMYDA-PRO. El objetivo del estudio era correlacionar el estado de agregación plaquetaria con ECM en pacientes tratados con aspirina y clopidogrel y que se sometieron a ICP; los autores concluyen que la baja respuesta a clopidogrel se relaciona con mayores tasas de episodios adversos, incluido el infarto de miocardio entendido como elevación de creatina cinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Estos resultados fueron apoyados por Parodi et al. en 2011, concluyendo que la elevada actividad plaquetaria está relacionada con ECM en el período precoz y tardío después de ICP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Uno de los estudios más relevantes en relación con clopidogrel es el CURRENT-OASIS-7. Se incluyeron 25.086 pacientes con SCA con intención de tratamiento invasivo, con un diseño factorial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, aleatorizados a recibir dosis habituales de clopidogrel (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o una dosis mayor (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg posteriormente), y dosis tanto alta como baja de aspirina (300-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg)/(75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). La variable primaria fue el combinado de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus cerebral en los siguientes 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d de seguimiento. El 4,2% de los pacientes con la dosis doble alcanzaron el objetivo primario respecto al 4,4% del grupo de dosis habitual. En cuanto a hemorragias mayores, el fenómeno tuvo lugar en el 2,5% en el grupo de dosis alta frente al 2% del grupo de dosis habitual. El grupo de dosis doble presentó una reducción significativa de trombosis del stent en comparación con el grupo de dosis habitual (1,6 frente a 2,3% en 17.263 pacientes sometidos a angioplastia). No se encontraron diferencias significativas entre alta y baja dosis de aspirina en la aparición del objetivo primario o hemorragia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 se publicó el estudio GRAVITAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Se incluyeron 2.214 pacientes previamente tratados con clopidogrel que se sometieron a angioplastia. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio presentó angina estable de bajo riesgo. La actividad plaquetaria fue medida usando la prueba <span class="elsevierStyleItalic">Verify-Now</span>. Los pacientes fueron aleatorizados a continuar con la misma dosis de clopidogrel (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o a recibir una dosis adicional de carga (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de mantenimiento. Se realizó un seguimiento de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. No hubo diferencia en el objetivo primario combinado (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio y trombosis del stent). No se encontraron diferencias significativas en los episodios de hemorragia. Aunque la actividad plaquetaria disminuyó en el grupo de dosis alta, parece no tener relevancia clínica. Entonces, si la respuesta disminuida de aspirina y clopidogrel tiene mecanismos patogénicos comunes, ¿los pacientes con resistencia a aspirina tienen un riesgo incrementado de resistencia a clopidogrel o viceversa?</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio, Lev et al. compararon la respuesta a clopidogrel en pacientes respondedores a aspirina frente a no respondedores que se sometieron a angioplastia. Este estudio evidenció que la resistencia a clopidogrel era más frecuente en pacientes con resistencia a aspirina frente a pacientes con una respuesta normal a aspirina, en pacientes que se sometieron a ICP, siendo la resistencia a aspirina más frecuente en mujeres posmenopáusicas y diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Abordaje de la hiporrespuesta a clopidogrel</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con la aspirina, la hiporrespuesta a clopidogrel se explica por diversos mecanismos. La primera acción terapéutica a llevar a cabo es asegurar la adherencia terapéutica y la prescripción adecuada. Además, es esencial evitar las interacciones farmacológicas con inhibidores de la bomba de protones, y otros fármacos con metabolismo hepático vía CYP-450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. El tratamiento individualizado podría ser una opción interesante para pacientes con resistencia a clopidogrel, considerándose el incremento de dosis en pacientes seleccionados. Asimismo, los nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagrelor podrían ser una solución para un grupo importante de pacientes no respondedores a clopidogrel.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prasugrel es una nueva tienopiridina, un profármaco que tiene como objetivo terapéutico el P2Y12, como clopidogrel. TRITON-TIMI-38 documentó una eficacia superior de prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con SCA. Los beneficios fueron aún mayores en la población diabética. A pesar de una reducción de los episodios isquémicos, prasugrel presentó un aumento del riesgo de hemorragia, y mucho más importante en pacientes mayores de 75 años, con un peso menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y pacientes con ictus cerebral previo. Por lo tanto, parece que estos grupos no deberían recibir prasugrel, que podría ser el fármaco de elección en pacientes jóvenes, diabéticos con SCA agudo y anatomía coronaria conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.La actividad de prasugrel no se ve afectada por el alelo CYP2C19*2, probablemente por un papel poco relevante de CYP2C19 en el metabolismo de prasugrel. El efecto antiplaquetario de este fármaco es suficientemente fuerte a pesar de la presencia de CYP2C19 mutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ticagrelor es un nuevo fármaco antiplaquetario, no tienopiridínico, que inhibe el receptor P2Y12 de adenosina-difosfato. No es un profármaco y parece tener una eficacia similar al prasugrel y superior al clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. El efecto del ticagrelor es reversible, debiendo ser administrado cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Este hecho hace que ticagrelor sea útil en pacientes que van a ser sometidos a cirugía. No se han descrito interacciones entre ticagrelor y la pérdida de función de los alelos CYP2C19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dada la no desdeñable cifra de pacientes resistentes a clopidogrel, prasugrel y ticagrelor están adquiriendo cada vez un protagonismo mayor en la práctica clínica habitual, según se expondrá a continuación.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nuevos antiagregantes: estudios relevantes</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Prasugrel</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">TRITON-TIMI-38</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio aleatorizado, doble ciego, que incluyó a más de 13.000 pacientes con SCA de moderado-alto riesgo que iban a someterse a cateterismo cardiaco, a recibir prasugrel (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg carga y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mantenimiento) o clopidogrel (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El período de seguimiento fue de 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con una variable primaria combinada consistente en muerte cardiovascular, infarto no fatal o ictus no fatal. La variable principal de seguridad fue la presencia de hemorragias mayores. El grupo clopidogrel vio reducida la frecuencia con la que se produjo el objetivo primario combinado, y hubo menor presencia de infarto no fatal, necesidad de revascularización urgente y trombosis del stent. No se observó reducción estadísticamente significativa de la mortalidad total, objetivándose mayores tasas de hemorragia en el grupo prasugrel. El beneficio del prasugrel fue más evidente en población diabética, sin encontrarse relación con el grado de enfermedad. Por otro lado, los autores destacan 3 subgrupos en los que el beneficio del tratamiento con prasugrel no supera al riesgo de hemorragia, que son: pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio previo, bajo peso (menos de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) o edad superior a 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">TRILOGY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio doble ciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 7.243 pacientes con SCA sin elevación del ST subsidiarios de tratamiento médico a recibir prasugrel (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o clopidogrel (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Todos ellos tenían menos de 75 años y estaban en tratamiento previo con aspirina. El seguimiento fue de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. En un análisis secundario se estudió un segundo grupo de 2.083 pacientes mayores de 75 años aleatorizados a recibir prasugrel a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o clopidogrel a dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable primaria fue la compuesta de muerte cardiovascular, infarto o ictus, que se cumplió en un 13,9% en el grupo prasugrel y en un 16% en el grupo clopidogrel, sin ser estadísticamente significativa. Las tasas de hemorragia amenazante no se diferenciaron de manera relevante en ambos grupos estudiados. La agregabilidad plaquetaria se vio más reducida en el grupo prasugrel. Los autores concluyen que el prasugrel no se muestra superior al clopidogrel a la hora de reducir ECM en pacientes subsidiarios de tratamiento médico. Este fenómeno contrasta con los resultados del TRITON-TIMI-38, en el que el prasugrel se mostró superior al clopidogrel. Esto puede deberse a que la angioplastia incrementa de manera significativa la actividad plaquetaria, siendo el escenario ideal para la acción antiplaquetaria más potente del prasugrel</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ticagrelor</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">PLATO</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego que comparó el tratamiento con ticagrelor (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mantenimiento) y clopidogrel (300-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carga y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mantenimiento) en 18.624 pacientes con SCA tanto con elevación como sin elevación del segmento ST y programados o no para tratamiento invasivo, realizándose un seguimiento a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. El objetivo primario fue el compuesto por muerte de causa vascular, infarto o ictus. El grupo ticagrelor alcanzó dicho objetivo en un 9,8%, mientras que el porcentaje para el grupo clopidogrel fue del 11,7%. En cuanto a cada uno de los componentes individuales del objetivo primario, el ticagrelor se mostró superior a clopidogrel a la hora de prevenir infarto y muerte vascular, pero no ocurrió lo mismo con el ictus. En cuanto a hemorragias, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Sin embargo, se observó mayor número de hemorragias no relacionadas con CABG (incluyendo hemorragias intracraneales) en el grupo ticagrelor.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este beneficio neto del ticagrelor frente al clopidogrel puede estar en relación con una mayor potencia a la hora de inhibir la actividad plaquetaria. Otra ventaja relativa al tratamiento con ticagrelor es, tal y como se ha mencionado previamente, que su acción no se ve modificada por CYP2C19, lo que hace menos probable la aparición de resistencias, a diferencia de lo que ocurre con el clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las principales características de los estudios para nuevos antiagregantes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Papel de los nuevos antiplaquetarios en los documentos de consenso actuales sobre síndrome coronario agudo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de los nuevos antiplaquetarios, así como los resultados de los diferentes estudios, han producido un impacto importante en los distintos documentos de consenso sobre el tratamiento del SCA.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA) para el tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se establece un grado de recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y nivel de evidencia B para la administración de dosis de carga de prasugrel (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) tan pronto como sea posible, o en el momento de la angioplastia, seguido de dosis de mantenimiento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d tras implante de stent. Este mismo grado de recomendación se establece para ticagrelor, con dosis de carga de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguido de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como dosis de mantenimiento.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Actualización de 2012 de las guías ACCF/AHA 2007 para el tratamiento de la angina inestable y el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se destaca la utilidad del prasugrel en aquellos pacientes con SCASEST tras la angioplastia con grado de recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y nivel de evidencia B. El papel del prasugrel se destaca en pacientes con anatomía coronaria conocida a los que se va a realizar angioplastia, no debiéndose demorar su administración más de una hora. En cuanto al ticagrelor, su administración se recomienda en pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a angioplastia, pudiendo iniciar el tratamiento tanto antes como después de la misma. Asimismo, también se recomienda tratamiento con ticagrelor en pacientes con SCASEST que van a recibir tratamiento conservador. Todo ello con grado de recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y nivel de evidencia B.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Guías ESC para síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso se recomienda el prasugrel periprocedimiento en pacientes que no están en tratamiento con clopidogrel y no cumplen criterios de alto riesgo de hemorragia (grado de recomendación y nivel de evidencia IB).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ticagrelor se recomienda en todos los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (grado de recomendación y nivel de evidencia IB). Destaca en este artículo la recomendación de administrar clopidogrel periprocedimiento cuando no estén disponibles ni prasugrel ni ticagrelor o estos estén contraindicados (grado de recomendación y nivel de evidencia IC).</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Guías de práctica clínica de la ESC para el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca la recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, nivel de evidencia B, para ticagrelor, a las dosis previamente mencionadas, en todos los pacientes con SCA, independientemente o no de si van a ser sometidos a tratamiento invasivo o si están en tratamiento previo con clopidogrel en cuyo caso, debe ser interrumpido.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del prasugrel, el nivel de evidencia y grado de recomendación es similar (IB) para las dosis previamente mencionadas, recomendándose especialmente en pacientes diabéticos que van a someterse a tratamiento invasivo, y debiendo evitarse en aquellos subgrupos con alto riesgo de hemorragia. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume brevemente el papel de los nuevos antiagregantes en la práctica clínica actual).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiplaquetario es un pilar fundamental en el tratamiento del SCA y en la prevención secundaria de ECM. A lo largo de la historia han sido varios los fármacos que han competido por acompañar a la aspirina en la práctica clínica, siendo el clopidogrel el más utilizado. Sin embargo, tanto la aspirina como el clopidogrel presentan una importante variabilidad interindividual que depende de distintos factores incluyendo un importante papel de la genética, sobre todo para el clopidogrel.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prasugrel y el ticagrelor son 2 nuevos antiplaquetarios cuyo protagonismo es cada vez mayor en los distintos documentos de consenso. Aunque el prasugrel, al ser una tienopiridina, es susceptible a variabilidad de la respuesta mediada por CYP2C19, esta es menor que para el clopidogrel; no se ha visto dicho efecto para ticagrelor. Tras los distintos estudios realizados, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de ambos antiagregantes con grado de recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, especificando distintas circunstancias en las que se indica su administración en función de los resultados de los estudios.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres358245" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec338219" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres358244" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec338220" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ 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El doble tratamiento antiagregante con aspirina y clopidogrel en pacientes que se han sometido a una intervención coronaria percutánea ha demostrado ampliamente sus efectos beneficiosos en la reducción de ECM en comparación con aspirina sola. Estos beneficios también se han demostrado en el tratamiento a corto y largo plazo en el tratamiento conservador de pacientes con enfermedad arterial coronaria.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de la doble antiagregación, un importante número de pacientes tuvieron un nuevo ECM relacionado con una inhibición plaquetaria incompleta. Muchos estudios sugieren una importante variabilidad interindividual en la respuesta a fármacos antiagregantes en probable relación con el uso de distintas técnicas de medición de la agregabilidad. Por otro lado, existen artículos en la literatura médica que relacionan la menor respuesta a antiagregantes con un mayor riesgo de recurrencia de ECM. Es cada vez más evidente que la resistencia al tratamiento antiplaquetario convencional es un tema clínicamente relevante que necesita ser tomado en cuenta para llevar a cabo un tratamiento individualizado. En este sentido, los nuevos fármacos antiagregantes, como prasugrel y ticagrelor, parecen una alternativa razonable a los fármacos tradicionales cuando la respuesta a estos está reducida, cobrando un papel cada vez más relevante en distintos documentos de consenso.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Platelet aggregation plays a key role in the development of major cardiovascular events (MACE) related to atherothrombosis. Since the appearance of coronary stenting, the importance of measuring and modulating platelet activity has considerably increased in the scientific literature during the last decade. Double antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel administrated to stent carriers has widely demonstrated its efficacy in the prevention of MACE compared with aspirin alone. These benefits are also present when a conservatory approach is chosen for acute coronary syndrome management.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">However, there are an important number of patients who develop MACE despite optimal dual antiplatelet therapy, most likely related to an incomplete platelet activity inhibition. Many studies suggest an important inter-individual variability in the response to the drugs, maybe related, at least in part, to the use of different assessment techniques of platelet aggregation. Other authors suggest an incomplete platelet inhibition as a possible explanation for the presence of MACE in patients under optimal antiplatelet therapy. Resistance to usual drugs has become a clinically relevant issue that requires an individual approach where new antiplatelet agents, such as prasugrel or ticagrelor, could play an important role as stated in current consensus documents.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1295 "Ancho" => 1916 "Tamanyo" => 133853 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Papel del prasugrel y el ticagrelor en la práctica clínica actual.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADP: adenosina trifosfato; ARU: <span class="elsevierStyleItalic">aspirin reacting units</span>; COX: ciclooxigenasa; PRU: P2Y12 <span class="elsevierStyleItalic">reacting units</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de medición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características relevantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agregometría óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta a agonistas: ADP, ácido araquidónico, epinefrina, colágeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actualmente es el patrón oroAlto coste, lento, necesidad de personal entrenado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analizador de la función plaquetaria 100 (PFA-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reproducción de estrés vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápido, alto coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citometría de flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición de señalización intracelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óptima correlación con patrón oroLento y caro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones urinarias de 11-dehidrotromboxano B2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método in vivo que permite valorar actividad de ambos subtipos de ciclooxigenasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo coste, baja especificidad, permite valorar COX-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Verify-Now</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimulación COX-1 por activadores plaquetarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizable a pie de camaLa resistencia a aspirina se mide en unidades ARULa resistencia a clopidogrel se mide en unidades PRU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533679.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las principales formas de medición de agregabilidad plaquetaria</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Del Castillo-Carnevali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antithrombotic Trialists¿ Collaboration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISIS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Physicians¿ Health Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibles beneficios para personas de mediana edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorresteijn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seshasai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533682.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aspirina en la prevención cardiovascular: estudios relevantes</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; GP: glucoproteína; TXA2: tromboxano A2.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos relacionados con COX-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismos no relacionados con COX-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incumplimiento terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de TXA2 no dependiente de COX-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prescripción inapropiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situaciones de estrés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absorción reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación y disfunción endotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimorfismo de COX-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimorfismo GP <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Producción aumentada de prostaglandina similar a F2 compuesta por lípidos derivados de la peroxidación del ácido araquidónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533681.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas propuestas de fracaso de tratamiento</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CABG: <span class="elsevierStyleItalic">coronary artery by-pass grafting;</span> SCA: síndrome coronario agudo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TRITON \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TRILOGY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PLATO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prasugrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prasugrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ticagrelor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCA invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCA conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCA invasivo/conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600-300/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CABG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533680.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características de los estudios con nuevos antiagregantes comparados con clopidogrel</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Poor response to antiplatelet drugs. 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