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Es una causa frecuente de morbimortalidad en nuestro medio y ha recibido muy poca atención en comparación con la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCEH).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la PCH oscila entre uno y 10 casos por cada 1.000 ingresos y muestra gran variabilidad entre países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se estima que, en España, el número de muertes anual se encuentra en torno a 17.800, aunque son cifras aproximadas, ya que carecemos de un registro nacional que permita cuantificarlo con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La supervivencia ha mejorado en las últimas dos décadas tal y como se refleja en una revisión realizada en aquellos hospitales de EE. UU. que participan en el programa «<span class="elsevierStyleItalic">Get with the Guidelines-Resuscitation</span>», con supervivencias del 13,7% en el año 2000 y del 22,3% en el 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de los enormes esfuerzos y mejoras en los cuidados post-resucitación, el pronóstico, aunque variable en los diferentes estudios, continúa siendo malo, ya que en el mejor de los escenarios solo uno de cada cuatro pacientes sobrevivirá al alta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ritmos más frecuentes en la PCH son la actividad eléctrica sin pulso (47%) y la asistolia (35%), es decir, ritmos no desfibrilables en un 82% de las ocasiones. Habitualmente, la mitad de las PCH se presentan en las unidades de críticos y solo el 15% en camas de hospitalización convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Respecto al perfil epidemiológico, la edad media está en torno a los 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, un 60% aproximadamente son varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la mayoría están ingresados en servicios médicos y la mitad de las PCH ocurren en los primeros cuatro días de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A diferencia de la PCEH, la mayoría de las PCH resultan de situaciones patológicas preexistentes y, aunque la etiología cardiaca es menos frecuente que en la PCEH, sigue justificando alrededor de un 50 a 60% de las PCH, siendo la insuficiencia respiratoria aguda la segunda causa (15 a 40%) de PCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que la PCEH, las intrahospitalarias no son habitualmente ni súbitas ni imprevisibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Suelen presentar un deterioro clínico gradual antes de la PCH, por lo que existe un margen para intentar prevenirlas. Para conseguirlo, resulta clave identificar a aquellos pacientes de alto riesgo con deterioro de diferentes parámetros vitales (tensión arterial [TA], frecuencia cardiaca o respiratoria, saturación arterial, temperatura, nivel de consciencia, etc.) para intentar predecirla y, a su vez implementar las intervenciones médicas para evitar que el deterioro progrese y, si llegase a ocurrir la PCH, que la respuesta sea rápida y eficaz. El problema estriba en que los sistemas de alerta precoz basados en parámetros múltiples tienen baja sensibilidad y una tasa elevada de falsas alarmas y lo que es peor, si se detectan no siempre reciben un tratamiento suficientemente enérgico. Actualmente, se están desarrollando sistemas de alerta precoz enfocados en el aprendizaje automático y la inteligencia artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que probablemente afinen la precisión para poder estratificar mejor el riesgo y posibiliten, entre otras cosas, que los pacientes más graves en riesgo de deterioro se ubiquen en áreas de críticos o intermedios donde los niveles de cuidados se puedan ajustar en caso de amenaza vital inminente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas clásicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) son las compresiones torácicas, la ventilación y la desfibrilación y ninguna de ellas ha variado significativamente en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>. Las compresiones torácicas de calidad resultan claves para mejorar el pronóstico vital y neurológico, recomendándose su realización con el paciente sobre una superficie firme a una frecuencia de al menos 100 por minuto, que sean de una profundidad suficiente para deprimir el tórax entre 5 y 6 cm, evitando las interrupciones al mínimo tiempo posible, así como rotar la persona que realiza el masaje cada dos minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Dentro de los dispositivos mecánicos de soporte a la RCP el más estudiado y empleado es <span class="elsevierStyleItalic">Lund University Cardiac Arrest System</span> (LUCAS), que dispone de una copa de succión para efectuar tanto compresiones como descompresiones de forma activa, permitiendo mantener una RCP de calidad cuando esta se prolongue tanto que el cansancio físico comprometa su resultado. Aunque en las PCH el ritmo cardiaco subyacente generalmente no es subsidiario de un choque eléctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, si la parada cardiorrespiratoria (PCR) fuese secundaria a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular requiere una desfibrilación precoz, ya que las posibilidades de supervivencia disminuyen con cada minuto de retraso en un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para lograrlo, los carros de parada y desfibriladores deben estar estratégicamente distribuidos por el hospital. En cuanto a la ventilación, la recomendación específica es de 30 compresiones seguida de dos ventilaciones, sin interrupción de las primeras si el paciente tiene aislada la vía aérea. Una mascarilla acoplada a una bolsa autoinflable (ambú) con cánula orofaríngea para evitar que el desplazamiento de la lengua dificulte el flujo de aire administrado, es el método habitual que suele preceder al aislamiento de la vía aérea con intubación orotraqueal o dispositivos supraglóticos como la mascarilla laríngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Es importante señalar que el empleo de fármacos en una PCR queda relegado a un segundo plano con respecto al papel que tienen las compresiones torácicas y la desfibrilación temprana en el pronóstico de los pacientes. Los fármacos vasopresores (adrenalina, 1 mg cada tres a cinco minutos) aumentan la tasa de recuperación de la circulación espontánea, pero no han demostrado mejorar la supervivencia o el pronóstico neurológico. No debe emplearse atropina, sulfato de magnesio o bicarbonato de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los últimos años, se ha planteado el uso de dispositivos mecánicos de asistencia ventricular, la RCP extracorpórea (eRCP) con sistema <span class="elsevierStyleItalic">extracorporeal membrane oxygenation</span> (ECMO) venoarterial en pacientes con PCR refractaria a RCP convencional, sobre todo si existe una posible causa reversible, ya que mantiene la perfusión de órganos vitales mientras se tratan posibles causas de la PCR. De todas formas, esta terapia de rescate necesita recursos y personal muy experimentado, además de una estricta protocolización previa, lo que dificulta que, en muchas ocasiones, pueda ser factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez recuperada la circulación espontánea, son clave la estabilización, monitorización e identificación de la causa de la PCR, especialmente de aquellas que sean reversibles. Para ello, es útil recordar la regla nemotécnica: 5 H y 5 T (hipoxemia, hipovolemia, hidrogeniones-pH, hipo/hiperpotasemia e hipotermia; tóxicos, taponamiento, neumotórax a tensión, trombosis coronaria y tromboembolismo pulmonar). Es recomendable elevar el cabecero 30° para disminuir la incidencia de edema cerebral, aspiración y neumonía asociada con la ventilación mecánica. Se debe optimizar la ventilación, asegurando una adecuada oxigenación con la menor fracción de oxígeno posible para evitar los efectos neurológicos perjudiciales de la hiperoxia, controlar la glucemia y evitar la hipotensión, utilizando, si es necesario, fármacos vasopresores como la noradrenalina para conseguir una TA media ≥ 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A excepción de aquellos pacientes que, de forma rápida, recuperan el pulso y la consciencia en entornos protegidos, como puede ser el caso de una PCR en una sala de hemodinámica o electrofisiología y que pueden tener una recuperación inmediata <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span>, la mayoría de las PCEH y PCH desarrollan lo que se conoce como el síndrome post-parada cardiaca, que es la entidad clínica que se produce como consecuencia de la isquemia global durante la PCR. La hipoxia cerebral, el bajo gasto durante la PCR y las maniobras de resucitación, unidos al daño inducido por la reperfusión tisular, da lugar a un espectro de lesiones y secuelas englobado dentro del término genérico de «encefalopatía post-anóxica». A raíz de la publicación del mayor trabajo realizado sobre hipotermia terapéutica frente a normotermia, el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Targeted Temperature Management</span> (TTM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que incluyó a 950 pacientes y no encontró diferencia en resultados neurológicos ni en supervivencia entre un objetivo de temperatura de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> o mantener normotermia a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, existe cierta controversia con respecto a la temperatura diana, pero las recomendaciones sobre el control de temperatura corporal continúan vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en pacientes en coma tras una PCR recuperada. En el estudio HYPERION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> sobre control de temperatura en PCR con ritmo no desfibrilable (lo que ocurre en cinco de cada seis paradas hospitalarias), se comparó la hipotermia moderada (33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) con normotermia (37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y la primera no aumentó la supervivencia, pero sí discretamente el porcentaje de pacientes que sobreviven en situación neurológica favorable (10,2 vs. 5,7%). Este estudio es posiblemente el más cercano a las características de las PCH, ya que una cuarta parte de las paradas del ensayo clínico ocurrieron en el medio hospitalario y en dos terceras partes la causa no fue cardiaca.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la atención post-resucitación, es fundamental evaluar de forma fiable el pronóstico neurológico para evitar una retirada prematura de esfuerzos terapéuticos en pacientes con opciones de mejora. Se recomienda emplear una combinación de predictores como son una detallada exploración neurológica, un electroencefalograma, potenciales evocados somatosensoriales, pruebas de imagen y marcadores séricos como la enolasa neuronal específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La hipotermia y el uso de sedantes y relajantes musculares pueden artefactar los métodos predictores, por lo que el pronóstico neurológico no se debe establecer antes de las primeras 72 horas post-PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la PCEH resucitada, la encefalopatía post-anóxica constituye la causa más frecuente de muerte (70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y, aunque son muchos los que fallecen por la limitación del esfuerzo terapéutico, la prevalencia de déficits cognitivos en supervivientes es elevada cuando se emplean escalas cognitivas más discriminativas que el <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Performance Category</span> (CPC) y Rankin (54% puntúan por debajo del corte para deterioro cognitivo ligero)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En la PCH se estima que la muerte neurológica ocurre solo en uno de cada cuatro individuos, siendo la primera causa de mortalidad el fracaso multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Esta menor mortalidad neurológica se explica porque una mayor proporción de los eventos son presenciados, al estar el paciente ingresado, pudiendo ser atendido de forma precoz por personal cualificado y reduciéndose así el tiempo desde la PCR hasta la recuperación de la circulación espontánea. Al alta el 28,1% de los supervivientes tras una PCH presentan deterioro cognitivo de grado moderado (CPC 2) y un 10,7% severo (CPC mayor de 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico a largo plazo de los supervivientes es más favorable de lo que habitualmente se piensa, con supervivencias del 72% a los tres años en la PCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y del 82% en la PCEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque claramente peor que en la población general, concentrándose la mortalidad en el primer año de evolución.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los hospitales son iguales y existe alta variabilidad en los resultados de la PCH e incluso dentro de un mismo centro puede ser diferente al comparar días laborables y festivos o entre el día y la noche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Existe, por tanto, un importante margen de mejora si se organiza un plan estructurado que acorte los tiempos de respuesta y optimice la «cadena de supervivencia hospitalaria», que es el conjunto de acciones dirigidas a salvar la vida de quienes tienen una PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Sus cuatros eslabones secuenciales son la detección precoz y alerta, RCP básica inmediata, desfibrilación temprana, soporte vital avanzado y cuidados post-resucitación. Las sociedades científicas implicadas en la RCP aconsejan establecer planes hospitalarios de atención con elaboración de protocolos, mecanismos de alerta temprana, medición de intervalos de tiempo en la respuesta a la PCR, formación continuada, simulacros, actualización del equipamiento, cultura de seguridad y crear un registro de las PCR para poder evaluar periódicamente y controlar la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar la RCP en todos los pacientes que presenten una PCR, pero existen ciertos supuestos en los que no está indicada, como cuando sean manifiestos los signos de muerte irreversible, cuando exista una orden previa de no reanimación otorgada por el paciente o si se tiene la certeza de que la PCR es el final de una enfermedad irreversible y terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Es necesario plantearse también cuándo se debe parar una reanimación una vez iniciadas las maniobras de soporte vital. En general, está aceptado mantener la RCP mientras el ritmo del paciente sea fibrilación ventricular. Una asistolia mantenida durante más de 30 min a pesar de soporte vital avanzado y en ausencia de causa reversible, es un motivo razonable para detener la RCP. No obstante, esta decisión debe ser individualizada en función de las características de cada caso concreto.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mensaje más importante es que la RCP salva vidas y que la mayoría de los supervivientes son capaces de llevar una vida autónoma con buena calidad, por lo que no se deben escatimar esfuerzos en el abordaje integral de estos pacientes, manteniendo la estrategia actual de resucitación proactiva seguida por unos correctos cuidados post-resucitación.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "In-Hospital Cardiac Arrest: A Review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L.W. 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Editorial
Atención a la parada cardiaca intrahospitalaria
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Juan R. Rey
, Juan Caro-Codón
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España