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Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la aterosclerosis y del desarrollo del SCA han ido evolucionando en los últimos años. Tradicionalmente, los marcadores enzimáticos de necrosis miocárdica (creatincinasa [CK], actividad de la isoenzima MB de la CK o fracción MB de la CK [CKMB], aspartato aminotransferasa y lactatodeshidrogenasa [LDH]) han sido el método bioquímico de elección utilizado por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico del SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde el año 2000, la ESC (European Society of Cardiology) y el ACC (American College of Cardiology)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, así como otras sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span>,</a> otorgan especial relevancia a las alteraciones de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, troponina y CKMB-masa para realizar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). En la reciente guía de práctica clínica de la NACB (National Academy of Clinical Biochemistry)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se ha establecido una recomendación de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con grado de evidencia A sobre el valor diagnóstico de la troponina como marcador de elección para el diagnóstico bioquímico del IAM; en su defecto, la CKMB-masa es una alternativa aceptable. Estos marcadores detectan o excluyen un daño miocárdico, pero valores de troponina dentro de los límites de la normalidad no son sinónimo de bajo riesgo coronario. Numerosos estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–11</span></a> demuestran la participación del proceso inflamatorio en la patogénesis de la aterosclerosis, tanto en las fases iniciales como en la progresión y en las complicaciones de la placa de ateroma. Factores de transcripción nuclear, macrófagos y linfocitos participan y modulan los mecanismos inflamatorios asociados a la vulnerabilidad (formación, inestabilidad y rotura) de la placa de ateroma, que culmina en la erosión o rotura de ésta, hasta ocasionar a menudo un SCA. Recientes investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a> han indicado que la presencia en sangre de marcadores de necrosis tales como citocinas, moléculas de adherencia, reactantes de fase aguda, marcadores de rotura y desestabilización de la placa de ateroma, marcadores de isquemia y de estrés miocárdico pueden proporcionar una rápida evaluación del riesgo global del paciente y ayudar a identificar futuros episodios. Posiblemente, el uso clínico de marcadores que identifiquen el riesgo coronario no sólo disminuiría las consultas en la puerta de urgencias, sino que ayudaría a la prevención de futuros episodios adversos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es conocer la potencial utilidad clínica de nuevos biomarcadores de estratificación de riesgo en pacientes con SCA, así como profundizar en el conocimiento de la fisiopatología de este síndrome.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatogénesis del síndrome coronario agudo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCA es un síndrome de etiología heterogénea, aunque su causa más frecuente es la enfermedad arterial coronaria con erosión o rotura de la placa aterosclerótica, que libera enzimas proteolíticas capaces de activar las plaquetas circulantes y las proteínas de la coagulación, culminando en la formación de un trombo intracoronario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Las enfermedades cardiovasculares de naturaleza aterotrombótica presentan una alta probabilidad de provocar un SCA o un accidente cardiovascular. La aterosclerosis es un trastorno inflamatorio crónico difuso y multisistémico que afecta al sistema vascular, al metabolismo y al sistema inmunitario y ocasiona manifestaciones locales y sistémicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma muy simple, el mecanismo de la aterogénesis incluiría: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acumulación de lipoproteínas y formación de la estría grasa en la pared arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso inflamatorio: digestión de la grasa acumulada por macrófagos y otras células del sistema inmunitario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento de la placa de ateroma: engrosamiento y formación de una cápsula fibrosa alrededor de la placa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteólisis: los macrófagos intentan digerir la placa de ateroma y la cápsula fibrosa, liberando enzimas proteolíticas que degradan proteínas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis: la cápsula y la placa se rompen. Las plaquetas y los factores de la coagulación se activan y se forman trombos que pueden obstruir el flujo sanguíneo.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser que el grosor de la placa de ateroma no es tan importante como el proceso inflamatorio en sí, que se produce en el interior de la arteria. La inflamación participa en la formación de la placa vulnerable (desgarro de la pared del vaso y formación de un coágulo capaz de producir un trombo). Por tanto, la inflamación desempeña un papel central en el inicio y en la progresión de la aterosclerosis, así como en las complicaciones trombóticas de la enfermedad, tal como se ha establecido en numerosos estudios clínicos y experimentales. No obstante, en todas las etapas de la aterosclerosis está implicada la acción de biomoléculas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), cuya medición puede poner de manifiesto la identificación y la monitorización de las diferentes etapas de la enfermedad; la inflamación, la desestabilización de la placa, su rotura, la isquemia y la necrosis miocárdica, entre otras, y su disfunción permitirían identificar la contribución de cada uno de estos procesos en el SCA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad coronaria se precisan nuevos marcadores que permitan anticiparse a su presentación clínica, y a la vez sirvan para identificar la población de riesgo y para estimar el riesgo global y el posible tratamiento poblacional. Se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que la mitad de pacientes con episodios coronarios carecen de dislipidemia. Esto indica que deberían incluirse otros marcadores diferentes a las LDL (<span class="elsevierStyleItalic">low-density lipoprotein</span> ‘lipoproteínas de baja densidad’) para estudiar la enfermedad aterosclerótica. La utilidad de estos biomarcadores es identificar la población de riesgo y evaluar la placa vulnerable. No obstante, para que un biomarcador sea aplicable a la práctica clínica debería tener una reconocida fiabilidad analítica (sensibilidad, especificidad y reproducibilidad), tener establecidos valores de normalidad o puntos de corte, así como una demostrada sensibilidad y especificidad clínica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biomarcadores de detección y estratificación de riesgo en el síndrome coronario agudo</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación del diagnóstico bioquímico de detección del infarto agudo de miocardio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado bien en las recientes guías de práctica clínica de la NACB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, así como en las de la ESC y el ACC, que en 2007 redefinieron los criterios del IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de pruebas clínicas (síntomas o alteraciones en el electrocardiograma [ECG]), concentraciones de troponina sérica superiores al percentil 99 del intervalo de referencia del método (con óptima precisión analítica, coeficiente de variación inferior al 10%) es indicativo de necrosis de miocardio. Si no se dispone de troponina, la medición de CKMB-masa es otra aceptable alternativa. La extracción de sangre debe llevarse a cabo al ingreso del paciente y entre las 6 y las 9 h (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes que acuden a urgencias dentro de las primeras 6 h de los síntomas puede utilizarse un marcador precoz; la mioglobina es el más estudiado con tal fin (recomendación con grado de evidencia clase ii, B).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de CK total, actividad de CKMB o de LDH no debe ser utilizada para tal fin.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de la estratificación precoz de riesgo en pacientes con síntomas clínicos de SCA:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La troponina es el marcador de elección evidenciado claramente (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, A) para valorar el riesgo de eventos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, estas guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recomiendan (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii, A)</span> analizar la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad (hs-PCR) junto con la troponina, así como los péptidos natriuréticos (péptidos natriuréticos cerebrales [BNP] o propéptidos natriuréticos cerebrales N-terminal [NTproBNP]), con un grado de evidencia menos certero (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii,</span> A).</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PCR</span>: la hs-PCR es el marcador de inflamación mejor conocido y más estudiado en el campo de las enfermedades cardiovasculares. Su potencial utilidad clínica se debe a su valor predictivo de enfermedad coronaria en la población aparentemente sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>. Incluso proporciona valores pronósticos semejantes a factores clásicos de riesgo cardiovascular, como el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad o el síndrome metabólico, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Esto indica que la hs-PCR es una determinación adicional para estimar el riesgo de enfermedad coronaria. En pacientes con enfermedad coronaria estable y en el SCA, la hs-PCR predice la recurrencia de episodios independientemente de las troponinas cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–30</span></a>. Según las guías de práctica clínica de la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, la principal utilidad de la hs-PCR es como ayuda al estudio de estratificación de riesgo cardiovascular en la población sana con un riesgo moderado (del 10 al 20% en 10 años) (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a, B). No hay un evidente consenso sobre el uso de este marcador con objetivos terapéuticos para monitorizar la respuesta al tratamiento con estatinas (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, C), y tampoco se recomienda su utilidad de forma indiscriminada para la valoración del riesgo cardiovascular (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, C). Sería de interés comprobar si la disminución de los valores de PCR reduce el riesgo de la enfermedad coronaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Péptidos natriuréticos</span>: los BNP y los NTproBNP son marcadores útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a> y para su estratificación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35–38</span></a>. Recientemente se ha comprobado su utilidad en la estratificación de riesgo de pacientes con SCA con o sin elevación del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La valoración de BNP o de NTproBNP también se ha recomendado por la NACB (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, A) para valorar la estratificación precoz del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de <span class="elsevierStyleItalic">marcadores de isquemia</span> (albúmina modificada por la isquemia, ácidos grasos libres, colina), junto con la troponina y el ECG ayudan a la exclusión del SCA en pacientes con baja probabilidad clínica de este síndrome (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La albúmina modificada por la isquemia tiene muy baja especificidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, pero su empleo para el diagnóstico del SCA, junto con la troponina cardíaca y el ECG mejora la sensibilidad diagnóstica de estas pruebas hasta un 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Multimarcadores</span>: hay una recomendación de la NACB (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> respecto al uso de multimarcadores. La valoración conjunta de troponina, que indica el estado de necrosis, junto con hs-PCR, que proporciona información sobre el proceso inflamatorio y sobre la inestabilidad de la placa, y BNP o NTproBNP, que orientan sobre la activación neurohumoral, ayuda a completar la información sobre los diferentes mecanismos fisiopatológicos del proceso, así como la estratificación de riesgo del paciente con SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42–46</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, nunca deben tomarse decisiones terapéuticas sobre la base de mediciones aisladas de BNP, NTproBNP o PCR (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>).</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcadores bioquímicos en el seguimiento del síndrome coronario agudo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la masa infartada y diagnosticar reinfartos deben medirse marcadores bioquímicos seriados. La CKMB es el marcador de elección para valorar el reinfarto (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii, A</span>); en su defecto, se deben determinar los valores de troponina. Determinaciones seriadas de troponina son aconsejables para hacer el seguimiento del paciente (recomendación con grado de evidencia clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, C).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuros marcadores de estratificación de riesgo del síndrome coronario agudo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos que valoran troponina, CKMB-masa, mioglobina, hs-PCR y BNP o NTproBNP están estandarizados, su medición se lleva a cabo con unos tiempos de respuesta compatibles con la urgencia médica y hay suficientes pruebas (especialmente para troponina y CKMB-masa) de su alta fiabilidad diagnóstica, por lo que su uso es habitual en la práctica clínica. Sin embargo, muchos de los biomarcadores incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, aunque posean un potencial valor en la estratificación del riesgo del SCA, aún no se han implementado de forma habitual en la práctica clínica, ya que, aunque hay multitud de estudios, no hay pruebas clínicas suficientes y los métodos de medición carecen de la estandarización requerida para ser incluidos en las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas. La mieloperoxidasa (MPO), marcador de desestabilización de la placa, el PIGF (<span class="elsevierStyleItalic">placental growth factor</span> ‘factor de crecimiento placentario’) y el ligando CD no soluble (sCD40L), como marcadores de rotura de la placa, son los más estudiados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MPO</span>: la MPO es una hemoproteína tetramérica (peso molecular: 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD) formada por 2 cadenas pesadas y 2 ligeras. Está localizada en los gránulos azurófilos de los neutrófilos polimorfonucleares y en los macrófagos, formando parte del sistema inmunitario. La activación de los leucocitos produce secreción de MPO, enzima que genera especies reactivas de oxígeno al catalizar la conversión del peróxido de hidrógeno y cloruro a ácido hipocloroso. Durante la inflamación, estas células se activan y liberan la enzima MPO al foco inflamatorio, formándose radicales reactivos que provocan daño oxidativo en los lugares de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Posteriormente, la MPO sale al fluido extracelular y a la circulación general.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las placas ateromatosas de pacientes con angina inestable, IAM y enfermedades cardiovasculares hay presencia de neutrófilos y macrófagos, por lo que hay mayor cantidad de actividad de la enzima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Dado que la MPO utiliza óxido nítrico como sustrato (sustancia con propiedades ateroprotectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>), es capaz de generar especies reactivas que dañan lípidos y proteínas. La MPO presente en las placas ateroscleróticas contribuye a la peroxidación lipídica y a la conversión de las LDL en una forma más aterogénica, así como a la oxidación de las HDL, que pierden capacidad para ser captadas por el colesterol y eliminadas por la bilis y favorece la producción de células espumosas. La MPO se acumula en las placas de ateroma de pacientes con enfermedades arteriales coronarias y con aterosclerosis y genera productos reactivos a los que se atribuye la inestabilidad y trombogenicidad de ésta, inhibiendo la función del endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Además, la MPO activa las proteasas que pueden derivar en la formación de la placa inestable y de trombosis. También consume el óxido nítrico, favoreciendo la reducción endotelial de éste en los vasos ateroscleróticos, así como la vasoconstricción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Todo indica cómo la MPO participa en la progresión aterosclerótica y contribuye a la vulnerabilidad de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos de medición de MPO no están estandarizados en su totalidad. Se han comercializado varios enzimoinmunoanálisis (EIA) y desde 2007 hay inmunoanálisis automatizados en distintos analizadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal utilidad clínica de la MPO estriba en la estratificación de riesgo del paciente con SCA. Hay estudios que evalúan su papel como marcador de riesgo de SCA. Zhang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> hallaron actividades de MPO en sangre y leucocitos de pacientes con enfermedad arterial coronaria, verificada por angiografia, superiores a los de un grupo control. Los resultados hallados fueron independientes de otros factores estudiados como edad, sexo, hipertensión, concentración de LDL, tabaquismo, así como otros incluidos en el Framingham Global Risk Score. Baldus et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> valoraron la concentración de MPO en 1.090 pacientes con SCA inmediatamente del episodio y 6 meses después de éste, demostrando que este biomarcador es un predictor independiente de efectos cardíacos adversos. Resultados análogos han obtenido Brennan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en un grupo de 604 pacientes que acudieron a urgencias. En un reciente trabajo publicado por Apple et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se observa que en los pacientes con síntomas de SCA que presentan incrementos de troponina y MPO aumentan los episodios adversos en un 43%. Morrow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> concluyen, en un estudio publicado en 2008 en el que seleccionaron 1.524 pacientes con SCA e hicieron su seguimiento durante 180 días, que la MPO puede ayudar a la troponina y a los BNP a predecir la presencia de efectos adversos mayores a corto plazo. La probabilidad de riesgo es proporcional al incremento de concentración de MPO y el valor es más significativo cuando se mide en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la MPO participe en el proceso inflamatorio del SCA, la isquemia aparentemente no induce la activación de neutrófilos. Por tanto, la MPO es más un marcador de desestabilización de la placa que un marcador de estrés y de daño oxidativo. No obstante, aumentos de MPO no son específicos de enfermedad cardíaca, ya que la activación de neutrófilos y de macrófagos tiene lugar en cualquier proceso infeccioso, inflamatorio o de carácter infiltrante. Por esto, el uso de esta proteína como marcador se asocia a una especificidad diagnóstica limitada. Sin embargo, si se valora conjuntamente con la troponina, complementa y mejora notablemente la estratificación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,53–55</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PIGF</span>: el PIGF es un componente del factor de crecimiento del endotelio vascular, se ha visto que regula las lesiones ateroscleróticas, tanto en estadios iniciales como avanzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>, por lo que parece representar otro candidato importante para ser considerado como biomarcador de la inestabilidad de la placa de ateroma. La inhibición de los efectos del PIGF por bloqueo de su receptor en modelos animales suprime tanto el crecimiento de la placa aterosclerótica como su vulnerabilidad por la inhibición de la infiltración celular inflamatoria. Estos datos evidencian que el PIGF puede actuar como promotor de la inflamación primaria y de la inestabilidad de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. El PIGF es una proteína angiogénica de aproximadamente 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD formada por 149 aminoácidos y presenta una elevada similitud (40% del total de su secuencia de aminoácidos) con el factor de crecimiento endotelial vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El PIGF se descubrió inicialmente en placenta, donde representa la fuente primaria de su síntesis. Se expresa también en corazón, pulmón y tiroides. Además de sus funciones fisiológicas durante el embarazo, tiene otras funciones biológicas no conocidas con exactitud, pero parece tener propiedades proaterogénicas. Participa en los fenómenos iniciales del proceso inflamatorio, que incluye captación de los macrófagos circulantes en la lesión aterosclerótica, estimulación del crecimiento de las células de músculo liso y regulación de citocinas (como el factor de necrosis tumoral alfa) por los macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57,59</span></a>. Estudios experimentales utilizando ratones deficientes en apolipoproteína E y PIGF han confirmado el efecto proaterogénico del PIGF, demostrando una reducción precoz del desarrollo de la placa aterosclerótica con disminución del contenido de macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Muchas de las sustancias que ayudan a diagnosticar el proceso inflamatorio que precede a la rotura y a la inestabilidad de la placa de ateroma son inestables en la circulación. El PIGF es una molécula que permanece estable en el torrente sanguíneo y puede ser un potencial biomarcador de la inestabilidad de la placa, de la isquemia miocárdica y del pronóstico de pacientes con SCA.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios clínicos que investiguen el potencial papel del PIGF como predictor de efectos adversos en el SCA. Heeschen et al han demostrado que la valoración plasmática del PIGF es un marcador independiente de efectos adversos en pacientes con sospecha de SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Estudiaron un grupo de 547 pacientes con SCA confirmado angiográficamente: el 40,8% de los pacientes presentó elevaciones de PIGF y el porcentaje de episodios dentro de los 30 días fue del 14,8% en los pacientes con PIGF elevado, frente a un 4,9% en los que no presentaban elevación. Además, en este mismo estudio, al realizar un análisis multivariante se observó que la información pronóstica del PIGF es del mismo orden que la obtenida por otros marcadores como troponina T o el sCD40L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Cuando se alarga el período de evolución estudiado se obtienen resultados análogos. En un estudio realizado por Lenderink et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> en 544 pacientes en donde se evaluó el valor predictivo de este biomarcador durante un período de hasta 4 años, se concluyó que el PIGF es un marcador de estratificación de riesgo más que de inflamación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PIGF parece ser un potencial biomarcador de la rotura de la placa, isquemia y trombosis. Sería de interés continuar investigando esta molécula y potenciar la fiabilidad de los métodos de medida con objeto de que pueda ser incluida como marcador de estratificación en las guías de práctica clínica de las sociedades científicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ligando soluble CD 40</span>: el ligando CD40 unido a la membrana y el ligando CD40 soluble interaccionan con el receptor molécular para el ligando CD40 presente no sólo en los linfocitos B (provocando proliferación, adherencia y diferenciación), sino en los monocitos, macrófagos y células endoteliales de músculo liso, favoreciendo la desestabilización de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. De esta unión deriva la liberación de metaloproteinasas, desestabilizadoras de la placa y se inicia el proceso de activación plaquetario que, a su vez, favorece la producción de más ligando CD40 soluble. Este hecho provoca una retroalimentación de los efectos proinflamatorios y protrombóticos en la vasculatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> que favorecen la trombosis coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. La autorregulación del sistema receptor CD40-ligando soluble CD40 hace pensar que desempeña un papel importante en el SCA. De hecho, se han hallado concentraciones elevadas del ligando soluble CD40 en pacientes con IAM, angina inestable y SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su utilidad pronóstica, hay un estudio de Varo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> donde se demuestra que la valoración de sCD40L, junto con la troponina, mejora la estratificación de riesgo del paciente con IAM. Heeschen et al asocian incrementos de sCD40L con una alta incidencia de episodios en pacientes que han experimentado angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. De este modo<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">,</span></span> la concentración de sCD40L podría ayudar a identificar a pacientes con riesgo de trombosis, pudiendo ser útil como indicador de la inestabilidad de la placa en el SCA junto con los marcadores de isquemia coronaria. Sin embargo, otros autores discrepan sobre el valor pronóstico de esta molécula. Apple et al no encuentran relación entre la concentración plasmática elevada del ligando y los eventos adversos en pacientes que han tenido un SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Por otra parte, también se han encontrado elevaciones del ligando en otros procesos, como enfermedades inflamatorias, procesos autoinmunes, diabetes, ictus, entre otros, siendo por esto un marcador de baja especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Hay EIA comercializados para medir el ligando soluble CD 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, aunque aún no está descrito un principio de medida estandarizado ni materiales de referencia certificados para valorar este marcador.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería conveniente fabricar métodos de medición estandarizados para conocer e investigar este potencial marcador de riesgo y de pronóstico cardiovascular.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, las guías de práctica clínica de las distintas sociedades científicas coinciden en recomendar el uso de troponina, o en su defecto el de CKMB-masa, para el diagnóstico bioquímico de IAM y para la estratificación del riesgo en el SCA, especialmente sin elevación del segmento ST en el ECG. Su valoración detecta o excluye un daño miocárdico, pero una troponina o una CKMB-masa normales no son sinónimo de bajo riesgo coronario. Las determinaciones deben hacerse al ingreso y entre las 6 y las 9 h desde éste.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad coronaria se precisan nuevos marcadores que permitan anticiparse a la presentación clínica de la entidad. Los futuros biomarcadores mencionados en esta revisión ayudan a una mejor comprensión de la fisiopatología del SCA y su utilización tiene un potencial interés clínico en la estratificación del riesgo del paciente con SCA. Sin embargo, a excepción de troponina, CKMB-masa, BNP o NTproBNP y hs-PCR, estos marcadores actualmente no se utilizan en la práctica clínica ya que, desde el punto de vista analítico, los métodos no están estandarizados en su totalidad y no proporcionan de forma sencilla y fiable la información clínica suficiente para ser sustituidos por los marcadores recomendados en las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la hs-PCR, hay que destacar que, como indicador de inflamación, juega un papel fundamental en el SCA, ya que hay un estrecho vínculo entre el daño arterial, el proceso inflamatorio y la aterosclerosis coronaria. En una persona con cardiopatía los valores de hs-PCR son altos debido a que una de las características de la placa de ateroma es que contiene células inflamatorias. En pacientes con SCA, la hs-PCR es marcador pronóstico independiente y se suma a la predicción de riesgo que aporta la troponina. Específicamente, la hs-PCR aporta un valor pronóstico adicional en pacientes con troponinas cardíacas negativas y brinda información adicional a la obtenida a partir de los datos clínicos y el ECG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que acuden a urgencias con sospecha de SCA, la valoración conjunta de troponina y hs-PCR ayuda al diagnóstico y mejora la estratificación de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que acuden a urgencias con disnea aguda, la cuantificación del BNP o del NTproBNP puede ayudar a excluir una insuficiencia cardíaca. La combinación de troponina, hs-PCR y BNP o NTproBNP mejora aún más el riesgo de estratificación de riesgo del paciente con SCA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MPO complementa el valor pronóstico de aquéllas. Además de las troponinas cardíacas, el ligando soluble CD40 puede ser útil para la valoración del tratamiento del síndrome coronario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberían realizarse más estudios clínicos para apoyar las bases de PIGF, ya que parece ser un potencial marcador de riesgo del SCA.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105502" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92890" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105503" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92891" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Fisiopatogénesis del síndrome coronario agudo" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Biomarcadores de detección y estratificación de riesgo en el síndrome coronario agudo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación del diagnóstico bioquímico de detección del infarto agudo de miocardio" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Marcadores bioquímicos en el seguimiento del síndrome coronario agudo" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Futuros marcadores de estratificación de riesgo del síndrome coronario agudo" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-12-09" "fechaAceptado" => "2009-01-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92890" "palabras" => array:7 [ 0 => "Síndrome coronario agudo" 1 => "Troponina" 2 => "Fracción MB de la creatincinasa" 3 => "Proteína C reactiva de alta sensibilidad" 4 => "Mieloperoxidasa" 5 => "Factor de crecimiento placentario" 6 => "Ligando soluble CD40" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92891" "palabras" => array:9 [ 0 => "Acute coronary syndrome" 1 => "Troponine" 2 => "MB Creatin-kinase" 3 => "Myoglobin" 4 => "High sensitivity PCR" 5 => "Natriuretic peptides" 6 => "Myeloperoxidase" 7 => "Placental growth factor" 8 => "Soluble CD40" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico en urgencias del paciente con síntomas indicativos de síndrome coronario agudo (SCA) a menudo es complicado. La troponina o, en su defecto, la fracción MB de la creatincinasa masa, son los marcadores bioquímicos de elección para el diagnóstico y la estratificación pronóstica del SCA; las guías de práctica clínica de las distintas sociedades científicas recomiendan de forma contundente su utilización. Se han descrito otros biomarcadores como la mioglobina, la proteína C reactiva de alta sensibilidad o los péptidos natriuréticos, pero con un menor grado de evidencia aunque su utilidad se reconoce en las guías de práctica clínica. En la enfermedad coronaria se precisan nuevos marcadores que permitan anticiparse con fiabilidad suficiente a la presentación clínica de la entidad. Hay marcadores tales como citocinas, moléculas de adherencia, reactantes de fase aguda, marcadores de rotura y desestabilización de la placa de ateroma, marcadores de isquemia y de estrés miocárdico que pueden proporcionar una rápida evaluación del riesgo global del paciente y ayudar a identificar futuros episodios. Posiblemente, su uso clínico disminuiría las consultas en la puerta de urgencias y ayudaría a la prevención de futuros efectos adversos. El objetivo de esta revisión es conocer la potencial utilidad clínica de nuevos biomarcadores de estratificación de riesgo en pacientes con SCA, así como profundizar en el conocimiento de la fisiopatología de este síndrome.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnosis of patients with suggestive symptoms of acute coronary syndrome (ACS), in an emergency department, is problematic. Troponine or CKMB are the gold standard biochemical markers to diagnose the ACS, and the clinical practice guidelines of the various scientific societies recommend their use with the best available evidence. Other biomarkers such as myoglobin, hs-PCR and natriuretic peptides, support the diagnosis of ACS although its recognition in clinical practice guidelines has a lower level of evidence. New biomarkers with sufficient reliability would be necessary to anticipate the clinical presentation of the entity. There are biomarkers such as inflammatory cytokines, cellular adhesion molecules, acute-phase reactants, plaque destabilization and rupture biomarkers, markers of myocardial ischemia and stretch, that may provide earlier assessment of the overall risk of the patient and help identify future events. Possibly, its clinical use would decrease the number of consultations in the emergency department and help prevent future adverse effects. The objective of this review is to study the potential clinical utility of new biomarkers of risk stratification in patients with ACS, as well as deepen the knowledge of the pathophysiology of this syndrome.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNP: péptido natriurético cerebral; CKMB: fracción MB de la creatincinasa; FFA: <span class="elsevierStyleItalic">free fatty acids</span> ‘ácidos grasos libres’; IAP-1: inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1; ICAM: <span class="elsevierStyleItalic">intercellular adhesion molecules</span> 'moléculas de adherencia intercelular'; IMA: albúmina modificada por la isquemia; MACV: molécula de adherencia a las células vasculares; MMP-9: metaloperoxidasa; MPO: mieloperoxidasa; NTproBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; PAPp-A: proteína A plasmática asociada al embarazo; PCR: proteína C reactiva; PIGF: <span class="elsevierStyleItalic">placental growth factor</span> ‘factor de crecimiento placentario’; TNF-α: <span class="elsevierStyleItalic">tumor necrosis factor alfa</span> ‘factor de necrosis tumoral alfa’; Tn: troponina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Marcadores involucrados en el proceso de la inflamación vascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I.1. Citocinas proinflamatorias: interleucina 6, interleucina 8, TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I.2. Marcadores de desestabilización de la placa de ateroma: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MMP-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MACV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I.3. Marcadores de rotura de la placa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ligando CD no soluble (CD40L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAPp-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IAP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I.4. Reactantes de fase aguda: PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II. Marcadores de isquemia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Marcadores de necrosis: TnT, TnI, CKMB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV. Marcadores de disfunción miocárdica: BNP y NTproBNP</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biomarcadores implicados en la patogénesis del síndrome coronario agudo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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