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class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento documentado de la propia historia social y de los individuos que la conforman es característico de las culturas desarrolladas. Uno de los factores que influyen en ese conocimiento social es la existencia de registros. Los registros de nacimiento y de defunción son herramientas adecuadas para conocer nuestra historia social. En España encontramos documentos de registros de este tipo que datan del siglo xvi preservados en las parroquias junto con las partidas de bautismo. Con el tiempo, la inscripción se hizo también al margen de las iglesias. Fue el estado de Massachusetts, en 1639, el primer lugar en mantener registros de defunción en los tribunales de justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La certificación médica de defunción apareció en el último tercio del siglo xix por varios motivos, principalmente, describir el estado de salud de la población, establecer los determinantes de la salud pública y utilizar los conocimientos adquiridos para prevenir y controlar enfermedades. Esto propició nuevas normativas y el origen de los registros civiles.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1871, tras varios intentos, se logró la puesta en marcha del Registro Civil (RC) en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este avance vino precedido por un periodo de transición, que supuso la implantación de un registro parcial provincial para grandes y medianas poblaciones en el año 1841. La Ley de 1871 exigía a todos los municipios la creación de un RC en el que se debían inscribir los datos referentes a nacimientos, matrimonios y defunciones de todos los españoles al margen de sus creencias. Un siglo más tarde, en 1957, se constató la necesidad de actualizar y renovar la ley entonces vigente, adaptándola a las necesidades de la época, dando lugar a la Ley de 8 de junio de 1957 sobre el RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Finalmente, en 2011 se promulgó una nueva Ley del RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, para ajustarse «tanto a los valores consagrados en la Constitución de 1978 como a la realidad actual de la sociedad española», modificada parcialmente por la Ley 6/2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inscripción de una defunción requiere de la emisión de un certificado médico de defunción (CMD). Como señala Corera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en ningún caso «se podrá efectuar una inscripción de defunción si a la declaración documentada en el formulario oficial no se acompaña el certificado médico de la defunción». Corera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recoge que conforme a nuestra normativa vigente debe expedir el CMD el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad, o cualquier otro que reconozca el cadáver, debiendo ser licenciado o doctor en Medicina y hallarse colegiado. A este respecto, el nuevo Código de Deontología Médica (CDM) de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recoge en su artículo 38.6 que «Aunque el médico que haya tenido la mayor carga asistencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad ética de cumplimentar el certificado de defunción en todos sus apartados, no es deontológicamente aceptable rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce habiendo presenciado el fallecimiento, reconociendo al paciente fallecido o teniendo a disposición la historia clínica». Conviene recordar que el CMD es un documento médico-legal que culmina la atención al paciente, en el que se debe poner el mismo interés que en el resto de los informes elaborados en vida. Clínica y éticamente, es aceptable firmar un certificado con criterios de presunción si el desenlace es posible y hay compatibilidad entre la información sobre las circunstancias del fallecimiento y su patobiografía, no siendo aceptable, en cambio, no firmarlo escudándose en un posible delito de falsedad que recoge el Código Penal. En nuestra experiencia y la de otros autores, se confirma que difícilmente se perseguirá a un médico que, de buena fe y previa exploración del paciente, certifique como natural una muerte que no lo sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, siendo un deber ético la cumplimentación del CMD. En esta situación se prioriza mitigar el sufrimiento a los familiares, por delante de las dudas legales no razonables, humanizando el trato en unas circunstancias de padecimiento emocional tan intensas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El certificado médico de defunción en papel y su evolución reciente</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CMD en España ha ido evolucionando. Actualmente, se encuentra vigente el modelo publicado en enero del 2009, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) y el Instituto Nacional de Estadística (INE). El cambio supuso la integración en un único documento del CMD y de los datos estadísticos del Boletín Estadístico de Defunción (BED). El Certificado Médico de Defunción-Boletín Estadístico de Defunción (CMD-BED) es un documento compuesto por un impreso tamaño A3 doblado a la mitad. Tal como explican Arimany et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, si consideramos el impreso como dos hojas, la primera corresponde a la Organización Médica Colegial (OMC) y en ella se recogen los datos médicos proporcionados por el facultativo que certifica y le corresponde a éste cumplimentarla. La segunda es rellenada habitualmente por las funerarias con los datos que aportan los familiares del paciente fallecido y consta de los aspectos civiles del sujeto. Está disponible en formato de papel en los Colegios Oficiales de Médicos (COM) provinciales. Este modelo de CMD-BED tiene un enfoque más sanitario, adecuándose a las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El proceso de certificación se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata de muertes violentas o sospechosas de criminalidad, no procede la firma del CMD-BED, derivándose estas muertes a investigación judicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su publicación en 2009, el CMD-BED ha sufrido alguna modificación, entre otras, el cambio de denominación de las causas antecedentes por causas intermedias, la incorporación de un código QR, el número de colegiación de nueve cifras, la existencia o no, de riesgo infeccioso en el cadáver, y la referencia a la posibilidad o no de incineración.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta cumplimentación del CMD-BED tiene importantes consecuencias desde el punto de vista de política sanitaria. Desde hace años se ha insistido en la necesidad de formación de los estudiantes de medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y médicos en ejercicio para su correcta cumplimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y aunque con el nuevo modelo se ha mejorado la calidad de la certificación médica en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, todavía existen fallos en la cumplimentación de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, siendo varias las voces que indican la necesidad de armonizar a nivel europeo unos mínimos estándares en la certificación de defunción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de mejorar en calidad del contenido en los certificados médicos de defunción, especialmente en lo relativo a las causas de muerte, resulta evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Con base en ellos, el INE extrae de estos documentos las causas de defunción con las que genera las estadísticas oficiales de mortalidad. Según los resultados obtenidos, se establecen estrategias de prevención y de orientación de los recursos necesarios para la implementación de políticas sanitarias. La pérdida de información que genera un registro deficiente de las causas de muerte puede tener una gran importancia desde el punto de vista epidemiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> derivando, como consecuencia de esto, en una mala organización de los recursos destinados a la salud, tanto en la investigación de enfermedades como en la implantación de políticas preventivas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Certificado médico electrónico de defunción. Procedimiento de cumplimentación y sus beneficios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los autores que han planteado la necesidad de poner en marcha un sistema de notificación electrónica de los fallecimientos en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18,21,22</span></a>. Durante la pandemia hubo necesidad de monitorizar el exceso de mortalidad y sus causas y se demostró la gran eficacia de los sistemas de comunicación telemática, como el que se ha estableció en Castilla-La Mancha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países de nuestro entorno hay distintas experiencias que nos pueden ayudar a entender su importancia. Alemania se encuentra desarrollando un programa piloto para su puesta en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En Portugal en 2012, se publicó una ley y cuatro decretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> por los que se obligaba a comunicar de forma telemática los fallecimientos en el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Sistema de Informação dos Certificados de Óbito</span> (SICO). Dos años después, en enero de 2014, el 100% de los fallecimientos se comunicaban electrónicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Según Sousa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, la razón de este éxito está en una adecuada legislación y una buena colaboración entre instituciones. En Francia se instauró su sistema de notificación electrónica en 2007. Su éxito es menos llamativo. En 2014, solo el 6,1% de los CMD se remitían electrónicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, en enero de 2021 se anunció por la OMC que el CGCOM y el INE se unían para crear un Sistema de certificado médico electrónico de defunción- (CMD-e)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentación del CMD-e en España se realiza a través de un aplicativo del INE. <a href="https://cmde.ine.es/">https://cmde.ine.es</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su impulso y desarrollo es necesaria la implicación y la coordinación de esfuerzos. de diversos agentes e instituciones: OMC, INE, Servicios Autonómicos de Salud, compañías privadas proveedoras de salud, centros médicos privados, médicos de centros públicos y privados, funerarias, familiares y oficinas de los registros civiles.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso al aplicativo, en el momento de redactar este artículo, se puede hacer mediante identificación con certificado electrónico local, certificado corporativo de colegiado centralizado en nube del CGCOM o certificado corporativo en nube del Servicio Catalán de Salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cumplimentación es sencilla e intuitiva. Al identificarse el profesional lo hace contra la base de datos de la OMC por lo que su identidad queda debidamente acreditada. Se debe enfatizar la necesidad de que los COM tengan actualizadas sus bases de colegiados. Para poder continuar se debe señalar expresamente que no hay indicios de muerte violenta, circunstancia en la que no procede rellenar este documento y procede la remisión del caso a la autoridad judicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente pantalla recoge los datos de identidad del paciente fallecido. Para acreditar su identidad basta con rellenar el apartado del primer apellido y su número de documento de identidad. Estos datos se relacionan con las bases de datos de la Dirección General de la Policía (DGP) y permiten establecer adecuadamente la filiación. En todo caso se puede rellenar también manualmente. También aquí se recoge lugar, fecha y hora del fallecimiento.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la siguiente pantalla se recoge la parte más relevante desde el punto de vista epidemiológico de un CMD, que es la que corresponde a la cumplimentación de la causa de la muerte. Debe rellenarse siguiendo una secuencia lógica desde la causa inmediata a la fundamental, con su secuencia temporal. Determinar la causa fundamental es la cuestión nuclear en un CMD. Esta variable es equivalente a la causa básica de la OMS. Para facilitar su rellenado existe la posibilidad de desplegar las instrucciones que existen en la segunda hoja del certificado en papel para facilitar su cumplimentación.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la siguiente pantalla, se visualizan los mismos datos que incluye el CMD en papel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), en la que por defecto figura un «<span class="elsevierStyleItalic">no</span>» en índicos de muerte violenta, e incorpora un ítem que no existe en el certificado de papel por problemas de edición, y que tiene preseleccionada la casilla «<span class="elsevierStyleItalic">no</span>» en la pregunta «¿La muerte se produce en el contexto de la aplicación de la Ley de Regulación de la Eutanasia?»</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los distintos pasos, y al intentar cambiar de pantalla, el aplicativo impide continuar si considera que al rellenar algún apartado se comete un «error grave» y lo comunica para su adecuada cumplimentación antes de pasar a la siguiente pantalla o firmar el certificado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez completado se le presenta al facultativo un «Resumen del certificado médico de defunción» que permite corregir, en su caso, posibles errores no resueltos antes.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corregido, si procede, aparece una pantalla que permite introducir el Código de Activación del Certificado (CAC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), que es un código numérico que se adquiere por parte de las funerarias en los COM o lugares habilitados para ello, para asumir el coste económico del CMD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se dispone del CAC se introduce su código numérico, y si no se tiene se puede firmar de igual manera, y posteriormente la funeraria o los familiares introducirán el CAC correspondiente para terminar su validación.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso termina con la firma del médico. Para firmar el certificado no vale contar con firma electrónica o firma electrónica avanzada. Es necesario contar con firma electrónica cualificada según lo definido en el Reglamento del Parlamento Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Actualmente, en el aplicativo, la firma cualificada solo la proveen el CGCOM y el Servicio Catalán de Salud. Es probable que en breve otros servicios de públicos de salud e instituciones privadas implicadas en la atención a pacientes desarrollen la posibilidad de contar con firma cualificada para sus profesionales. En la medida que lo hagan se impulsará de forma importante el CMD-e.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la firma del médico y la introducción del CAC, caben dos escenarios. Imprimirlo en el caso de que no haya posibilidad de remisión telemática del certificado al RC o enviarlo telemáticamente si está establecido este paso.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España el procedimiento se puso en marcha con una prueba piloto en Cuidad Real en marzo de 2021, seguido por una experiencia en Navarra desarrollada desde mayo de 2021. En ambos casos la experiencia no arrojó los resultados esperados. En el caso de Navarra la experiencia, que incluía centros públicos de primaria, centros concertados y centros privados, a pesar del esfuerzo de los profesionales no funcionó por distintos factores atribuibles a la dificultad con la firma, coordinación e implicación de las funerarias. En ambos casos el piloto no contemplaba completar el circuito recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>, con la remisión telemática del CMD-e. La remisión se realizaba por las funerarias una vez impreso el formulario en papel.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, la experiencia en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona está siendo muy satisfactoria, al haber cerrado el circuito completamente, lo que culmina con la notificación electrónica del certificado a la oficina del RC. La intención es ir progresivamente implantando este sistema en otros centros sanitarios en Cataluña. En breve está previsto que en Madrid incorpore a este procedimiento a los facultativos del Hospital Gregorio Marañón cerrando también el circuito completo con notificación al RC.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su página web la OMC recoge que «El CMD-e sustituye al actual certificado en papel para agilizar y facilitar la gestión de este procedimiento tanto a los médicos colegiados como a los ciudadanos», para añadir que la gestión será más segura y eficiente y permitirá su remisión telemática a las oficinas del RC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de que la mayor calidad en la cumplimentación de las causas de muerte va ligada a la calidad del diagnóstico realizado por el profesional, en 2014 George<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> señalaba que en Portugal este sistema permite una comunicación de las defunciones más rápida, más segura y con mayor calidad, mejorando la protección de los datos de los ciudadanos y permitiendo interpretar acontecimientos inesperados (de origen infeccioso o no) e identificar eventuales impactos en la mortalidad debidos a fenómenos climáticos extremos (p. ej. olas de calor).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la experiencia francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> señala una mayor calidad en la notificación de las causas de muerte.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento de notificación de fallecimientos, por tanto, servirá para agilizar la notificación de las muertes, notificación que se hará de forma más segura y con mayor calidad en los datos, especialmente en los relativos a las causas de muerte que, como ya se ha comentado, son datos nucleares de un CMD. Podrá revelar cualitativamente las causas en los picos de mortalidad y permitirá su comparación a nivel nacional, en un entorno más local, e incluso, en un centro concreto, si se consigue una adecuada integración de esta información en los sistemas informáticos de salud, con el valor epidemiológico que esto tiene y sus consecuencias en el ámbito de la salud pública.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso, sin embargo, supone un reto que necesita un impulso importante. Será necesario ampliar los proyectos piloto que, a nuestro juicio, deberían implantarse inicialmente en el ámbito hospitalario, con establecimiento de sistemas de firma electrónica cualificada por los distintos sistemas autonómicos de salud, buscando la coordinación con las oficinas del RC. Una de las claves del éxito, además de lo señalado anteriormente, y que recoge Sousa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, es contar con una adecuada coordinación entre los actores lo que quizá exija desarrollar una normativa nacional para facilitar su desarrollo y el auxilio de un sistema de comunicación y resolución de dudas y problemas 24/7 para los profesionales como el implantado en Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consideraciones éticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No procede</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que el presente artículo no tuvo ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hubo ningún tipo de conflicto de intereses en la elaboración de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El certificado médico de defunción en papel y su evolución reciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Certificado médico electrónico de defunción. 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Artículo especial
Certificado médico de defunción, necesidad del certificado médico electrónico y sus beneficios para la salud pública
Medical death certificate, need for the electronic medical certificate and its benefits for public health
Rafael Teijeira Alvareza,
, Rafael Bañón Gonzálezb, Sonsoles Castro Herranzc, Conchi Moreno Iribasd
Autor para correspondencia
a Instituto Navarro de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Facultad de Medicina Universidad de Navarra, Pamplona, España
b Asesor de la Dirección General para el Servicio Público de Justicia, Madrid, España
c Servicio de Patología, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Salamanca, Representante Nacional de Médicos de Administraciones Públicas del CGCOM, Salamanca, España
d Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra, Pamplona, España