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Había recibido tratamiento con insulina, que suspendió por mala tolerancia, y actualmente estaba en tratamiento con exenatida 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y canagliflozina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A la semana del inicio del tratamiento con canagliflozina el paciente acudió a urgencias por malestar general, astenia y vómitos. Estaba consciente y orientado, afebril, normohidratado y bien perfundido pero con importante afectación del estado general, taquicárdico y taquipneico, con PA de 143/92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La exploración neurológica era normal. En la analítica destacaba: glucemia 252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, acidosis metabólica grave (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,98, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">−</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l e hiato aniónico elevado (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l); glucosa en orina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, deterioro de la función renal (urea 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y creatinina 1,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y leve hiponatremia (132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) con potasio sérico normal. En el hemograma presentaba discreta leucocitosis (13.900 leucocitos, 85% neutrófilos) sin elevación de reactantes de fase aguda ni signos de infección. El perfil hepático y los niveles de amilasa y lipasa estaban en rango normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de CAD grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se inició sueroterapia intensiva, infusión de bicarbonato e insulinoterapia intravenosa. El paciente negó consumo de tóxicos, y un hiato osmolal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/l descartaba razonablemente una acidosis metabólica secundaria a intoxicación por alcoholes. Los niveles de péptido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C fueron normales (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). La presencia de cetonuria (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y cetonemia positivas (β-hidroxibutirato 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) apoyaron el diagnóstico de CAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente requirió ingreso hospitalario. Se logró la corrección de la hiperglucemia y la cetonemia rápidamente, persistiendo la acidosis metabólica, que logró corregirse en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con tratamiento insulínico; se suspendió el tratamiento con ADO. Se realizó estudio inmunológico y los anticuerpos fueron negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los i-SGLT2 actúan a nivel renal sobre el cotransportador SGLT2, responsable de la mayor parte de la reabsorción de glucosa en los túbulos renales, por lo que su inhibición aumenta la excreción urinaria de glucosa y reduce sus concentraciones plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por su mecanismo de acción, los efectos adversos más frecuentes son infecciones urinarias y micosis genital, diuresis osmótica y depleción de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, el efecto adverso más grave es la CAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. La mayoría de casos han ocurrido en diabéticos tratados con dosis insuficientes de insulina, diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) o DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, aunque la Agencia Europea del Medicamento notificó 101 casos de CAD en pacientes con DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La incidencia por Peters et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> fue del 5,1 al 9,4% en DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 tratada con insulina y canagliflozina, y la comunicada por Erondu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, del 0,07% en DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riñón juega un papel fundamental en la regulación de la glucemia y los cuerpos cetónicos en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero aún se desconocen los mecanismos exactos por los que estos ADO inducen CAD. La CAD por i-SGLT2 ocurre con niveles de glucosa habitualmente bajos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) debido al aumento de las pérdidas renales por estos fármacos, siendo la disminución de la glucosa disponible como sustrato energético el principal mecanismo causal. La disminución de la eliminación renal de cuerpos cetónicos por reabsorción tubular también participa en la génesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los factores precipitantes son fundamentalmente situaciones de estrés metabólico, deshidratación, consumo de alcohol o dietas pobres en hidratos de carbono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CAD inducida por i-SGLT2 es una complicación rara pero grave, que por su presentación (con valores no excesivamente altos de glucosa en sangre) puede pasar desapercibida. Es recomendable la determinación de cetonemia ante la sospecha del cuadro clínico para su adecuado diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Asimismo, conviene informar al paciente de las situaciones de riesgo que pueden precipitarla para suspender temporalmente el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too mucha cid in the blood [online], 2015 [consultado 19 May 2015]. 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