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Un estudio retrospectivo realizado en Cataluña con un grupo de 12.711 adictos a opiáceos de 15 a 44 años refleja claramente la magnitud y el rápido crecimiento de la mortalidad, que pasó de 13,8 fallecimientos por 1.000 personas-año en 1987-1988 a 34,8 en 1988-1989<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064402tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La sobredosis es una frecuente complicación del uso de la heroína. Así, en una encuesta realizada entre 2.556 personas tratadas por abuso y dependencia de la heroína en 164 centros especializados de toda España, se observó que un 10% de los pacientes declaraban haber experimentado una sobredosis que requirió atención médica urgente. Entre los consumidores diarios de heroína, el uso de la vía parenteral demostró ser un importante factor de riesgo para la sobredosis<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La incidencia de sobredosis mortales aumentó notablemente en las principales ciudades de España a partir de 1983, y afectó principalmente a los varones jóvenes, llegando a representar el 11,1% de todas las muertes en el grupo de edad de 15-39 años en 1988<span class="elsevierStyleSup">5</span>. A pesar de esta elevada mortalidad, no se conoce suficientemente la importancia relativa de cada uno de los factores de riesgo asociados al riesgo de morir por sobredosis<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de la década de 1980 la infección por el VIH se extendió rápidamente en España entre los consumidores de heroína por vía parenteral, de tal modo que su prevalencia pasó de un 11% en 1983 a un 47% en 1987, originando una situación que algunos autores no han dudado en calificar de desastrosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>. A pesar de ello, la implantación de programas destinados a prevenir las principales complicaciones sanitarias del uso de drogas por vía parenteral era aún muy limitada a finales de la década. Así, los programas de tratamiento con metadona tuvieron un lento desarrollo hasta 1991, a pesar de constituir una opción terapéutica ampliamente recomendada para la prevención de la infección por el VIH y el abordaje de algunas situaciones clínicas especiales como la gestación<span class="elsevierStyleSup">9</span> o la presencia de algunas enfermedades psiquiátricas.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la magnitud de los problemas sanitarios derivados del uso y la dependencia de la heroína y otras drogas, y en consonancia con las estrategias de otros organismos sanitarios<span class="elsevierStyleSup">10</span>, las autoridades sanitarias de Cataluña consideraron que el consumo de drogas no institucionalizadas representaba un ámbito de intervención prioritario y establecieron 6 objetivos de salud y de reducción del riesgo que debían alcanzarse en el año 2000 (cuadro 1)<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. En el presente trabajo se presentan los resultados de la evaluación de esos objetivos. Sin embargo, uno de los objetivos fue eliminado a partir de 1996, debido a que su planteamiento se consideró inadecuado y su evaluación presentaba dificultades importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Población y método</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar el cumplimiento de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña en relación con el uso de drogas no institucionalizadas, se analizaron diversas fuentes de información:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Mortalidad por reacción adversa al consumo de drogas. De acuerdo con la propuesta del Observatorio Europeo sobre la Droga y la Toxicomanía (OEDT), se analizaron las muertes «causadas directamente por el consumo de drogas de abuso que generalmente se producen poco tiempo después del consumo de la(s) sustancia(s)»<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Para ello se seleccionaron las defunciones en las que: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la causa subyacente de la muerte fue el uso perjudicial de drogas, drogodependencia, abuso de drogas sin dependencia, trastornos mentales y del comportamiento debidos a las drogas, envenenamiento accidental, suicidio o envenenamiento con intención desconocida, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el fallecimiento hubiera sido causado por alguna droga de abuso, partiendo de una selección de códigos CIE-9 (para los años 1990-1998) o CIE-10 (1999-2000) propuestos por el OEDT<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Se calcularon las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, según el método directo, tomando la población censal de Cataluña de 1991 como población de referencia<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ Síndrome de abstinencia a los opiáceos en el recién nacido. A partir de los datos sobre altas hospitalarias en los hospitales de agudos de Cataluña registrados por el CMBDAH (conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria)<span class="elsevierStyleSup">15</span>, se contabilizaron las altas de neonatos con diagnóstico de síndrome de abstinencia de los opiáceos, y se calcularon las tasas de incidencia correspondientes a los años 1993, 1995 y 2000.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Dependencia de los opiáceos y consumo de cannabis en jóvenes de 15 a 29 años. Aunque se han efectuado estimaciones del número de consumidores problemáticos de opiáceos en residentes en la ciudad de Barcelona y su entorno metropolitano<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>, no se dispone de datos de evolución de la prevalencia de la dependencia de los opiáceos para el conjunto de Cataluña en el período estudiado. En cambio, una serie de encuestas dirigidas a la población general de 15 a 65 años analiza cada dos años la proporción de sujetos que declaran haber consumido diferentes drogas durante los 30 días previos. Para realizar el presente estudio se analizaron los datos sobre uso de heroína y de cannabis durante los 30 días previos como indicadores de la dependencia de los opiáceos y el consumo de cannabis, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas (EDD) en España se inició en 1993, solamente se dispone de datos comparables a partir de 1995. La encuesta se basa en la realización de entrevistas personales a partir de un muestreo de hogares polietápico (municipios y secciones censales) con una distribución no proporcional por comunidades autónomas (se sobrerrepresentan algunas comunidades de menor población)<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Para cada una de las tres últimas ediciones de la EDD (1995, 1997 y 1999), se registró la proporción de sujetos de 15 a 29 años de la submuestra catalana que manifestaron haber consumido heroína o derivados del cannabis durante los 30 días previos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Mortalidad por enfermedades infecciosas. La insuficiencia de datos de mortalidad por causas distintas de la sobredosis de drogas y de la infección por el VIH entre los usuarios de drogas hizo impracticable la evaluación del objetivo de reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas no asociadas a la infección por el VIH entre este colectivo. Por este motivo, se ha considerado no evaluable este objetivo.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se representa la evolución de la mortalidad por reacción adversa al consumo de drogas entre los años 1986 y 2000. Tal como puede apreciarse, la mortalidad por esta causa aumentó muy rápidamente hasta 1992, y comenzó a disminuir gradualmente a partir de ese momento. Sin embargo, esta reducción de la mortalidad no alcanza el 50% que se había propuesto para el período 1990-2000, ya que la tasa de mortalidad por esta causa pasó de 4,22 fallecimientos por 100.000 habitantes a 2,93 a lo largo de este intervalo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064402tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución de la mortalidad por reacción adversa al consumo de drogas, Cataluña, 1986-2000.</span></p><p class="elsevierStylePara">El análisis de las altas hospitalarias de neonatos a partir del CMBDAH indica que la incidencia del síndrome de abstinencia del recién nacido ha presentado una evolución muy irregular durante el período estudiado, con 1,64 casos por 1.000 nacidos vivos en el año 1993, 1,41 en 1995 y 1,83 en 2000. Si se toman como punto de partida los datos correspondientes a 1993 ­primeros datos disponibles para el período de vigencia del Plan de Salud de Cataluña­, se observa que no se ha alcanzado la reducción de un 40% en la incidencia del síndrome de abstinencia a los opiáceos que se había propuesto (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064402tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064402tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 puede observarse la evolución de la prevalencia de consumo de heroína y de derivados del cannabis en la población general de 15 a 29 años de acuerdo con el análisis de los datos correspondientes a la muestra de residentes en Cataluña que fueron entrevistados en la EDD. Esos datos ponen de manifiesto una reducción de la prevalencia del uso reciente de heroína (habría pasado del 1,7% en 1995 al 0,2% en 1999) y un aumento del uso reciente de derivados del cannabis (creció desde el 5,7% en 1995 hasta el 8,5% en 1999). De acuerdo con estos datos, se habría alcanzado el objetivo de reducción de la prevalencia de la dependencia a los opiáceos, pero no la reducción propuesta para el consumo de derivados del cannabis.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Del conjunto de objetivos previstos en el Plan de Salud de Cataluña en relación con el consumo de drogas no institucionalizadas se han podido evaluar en su totalidad 4 objetivos, entre los que cabe destacar la disminución de la prevalencia de la dependencia de los opiáceos, así como una reducción de la mortalidad por reacción adversa a los opiáceos ligeramente inferior a la propuesta.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los años 1990 y 2000 se registró un desarrollo muy importante en las prestaciones de los centros de la red especializada de atención a las drogodependencias de Cataluña. Este desarrollo se tradujo en un crecimiento del número de personas admitidas a tratamiento ambulatorio por abuso o dependencia de drogas no institucionalizadas (pasaron de 3.828 casos en 1990 a 8.420 en el año 2000)<span class="elsevierStyleSup">21</span> y un desarrollo muy importante de algunas modalidades de intervención asistencial, entre las que destacan los tratamientos con metadona, limitados a unos pocos centenares de pacientes a finales de los años 1980 y que llegaron a un total de 8.480 pacientes en tratamiento con metadona al acabar el año 1990.</p><p class="elsevierStylePara">¿Cuáles serían las causas de que la mejora en los indicadores de salud relacionados con el uso problemático de opiáceos no haya sido suficiente para alcanzar los objetivos propuestos? Como se ha señalado más arriba, diversas circunstancias motivaron, en el conjunto del Estado, un importante retraso en el desarrollo de los programas de mantenimiento con metadona y otras intervenciones orientadas a la prevención de las complicaciones asociadas al uso de opiáceos. Entre las causas de ese retraso, sin duda tuvieron un importante papel las limitaciones administrativas para la inclusión de pacientes en programas de tratamiento con metadona, un discurso profesional poco influido por una visión de salud pública y, tal vez, cierta falta de previsión por parte de unas instituciones que todavía estaban adaptándose a las consecuencias de la transición política que se produjo en España a partir de 1975. Ese retraso pudo contribuir a que la mayor parte de los cambios relevantes en los indicadores de salud relacionados con el uso de opiáceos no pudiera apreciarse hasta la segunda mitad de la década de 1990<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello, hoy se dispone de datos que apuntan a la estabilización ­y quizá la disminución­ de la prevalencia del uso de opiáceos por vía parenteral: desde 1992, la demanda de tratamiento por abuso y dependencia de la heroína ha venido disminuyendo tanto en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">21</span> como en España<span class="elsevierStyleSup">22</span>, al tiempo que aumentaba la edad media de los pacientes en el momento de comenzar tratamiento por primera vez. Estudios de cohortes han puesto de manifiesto una reducción de la mortalidad de los consumidores problemáticos de opiáceos por diferentes causas (como reacción adversa, sida y otras enfermedades infecciosas)<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre incidencia del síndrome de abstinencia de los opiáceos en el recién nacido no evidencian una tendencia definida y sí una notable variabilidad que hace dudar de la validez y la utilidad de este indicador. La evolución que ha experimentado el registro de las altas hospitalarias en Cataluña, tanto en términos del número de centros hospitalarios que participan en el proceso de notificación como en cuanto a la calidad de la información notificada, podría explicar parte de esta variabilidad. De hecho, el aumento de la cobertura de los programas de mantenimiento con metadona, un tratamiento de elección para las mujeres gestantes adictas a los opiáceos que facilita en muchos casos el seguimiento médico de un embarazo considerado de riesgo<span class="elsevierStyleSup">24</span>, ha supuesto un importante avance en la prevención de muchas de las complicaciones médicas que el consumo materno de opiáceos puede suponer para el feto y el neonato.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen pruebas de que los derivados del cannabis contienen principios activos capaces de provocar dependencia<span class="elsevierStyleSup">25</span> y otras complicaciones tanto orgánicas<span class="elsevierStyleSup">26</span> como psicopatológicas<span class="elsevierStyleSup">27</span>, el uso de estas sustancias no ocasiona los graves problemas sociales y sanitarios que se pueden derivar del uso de otras drogas. A pesar de ello, algunos estudios longitudinales han demostrado que el consumo de cannabis precede ­aunque no determine­ al uso de otras drogas ilegales, en la misma medida en que el consumo de tabaco y bebidas alcohólicas suele preceder también al uso de derivados del cannabis<span class="elsevierStyleSup">28</span>; esto justifica que se haya planteado la reducción global de la prevalencia de consumidores de cannabis en la población joven como un objetivo para la reducción de los riesgos asociados al uso de sustancias. Sin embargo, los resultados de diversas encuestas demuestran que el consumo de derivados del cannabis entre los adolescentes y los jóvenes ha aumentado durante los años 1990 en la mayoría de los países de la Unión Europea<span class="elsevierStyleSup">29</span>. La difusión de mensajes en los que se banalizan las potenciales consecuencias negativas del uso del cannabis y se promociona su consumo, a veces desde grupos de opinión organizados, puede haber contribuido al aumento de la demanda de estas sustancias<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante los últimos años se han registrado otros cambios en los usos de las drogas que deberán tenerse en cuenta en el diseño de políticas preventivas y asistenciales de la próxima década. De una parte, el consumo de las denominadas «drogas de síntesis» ha adquirido un gran protagonismo en el debate social sobre las drogas, ya que se trata de sustancias de uso frecuente entre la población joven y es razonable que exista una notable preocupación en relación con las consecuencias que pudiera tener su utilización. Por otra parte, se ha observado un crecimiento alarmante de los problemas sanitarios causados por el uso de cocaína, que en algunos casos parecen superar los que provoca en la actualidad el uso de opiáceos<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Indudablemente, la necesidad de una respuesta rápida y efectiva para prevenir y hacer frente a los problemas derivados del uso de drogas deberá ser un aspecto importante de la política sanitaria, y será preciso que los objetivos del próximo Plan de Salud se adapten a los cambios en los patrones de uso de drogas por parte de la población joven.</p>" "pdfFichero" => "2v121nSupl.1a13064402pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223817" "palabras" => array:4 [ 0 => "Plan de salud" 1 => "Objetivos de salud" 2 => "Abuso de sustancias" 3 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223818" "palabras" => array:4 [ 0 => "Health Plan" 1 => "Health targets" 2 => "Drug misuse" 3 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: En Cataluña el uso de drogas aumentó desde finales de los años 1970 hasta causar graves problemas sociales y sanitarios, lo que llevó al Departament de Sanitat i Seguretat Social a formular diversos objetivos de salud relacionados con el consumo de drogas ilegales. El objetivo fue evaluar el cumplimiento de los objetivos sobre uso de drogas no institucionalizadas para el año 2000 del Plan de Salud de Cataluña. Población y método: Se analizaron datos del Registro General de Mortalidad, el Conjunto mínimo básico de datos de alta hospitalaria y la Encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas y se calcularon, para los años en los que fue posible: a) la tasa de mortalidad por reacción adversa a las drogas, b) la tasa de incidencia del síndrome de abstinencia a los opiáceos en el recién nacido y c) la prevalencia del uso de opiáceos y de derivados del cannabis en jóvenes de 15-29 años. Resultados: Entre 1990 y 2000 la mortalidad por sobredosis pasó de 4,22 a 2,93 fallecimientos por 100.000 habitantes. Los casos de síndrome de abstinencia a los opiáceos por 1.000 nacidos vivos pasaron de 1,64 en 1993 a 1,83 en 2000. Entre 1995 y 1999 la prevalencia de uso en los 30 días previos pasó del 1,7 al 0,2% para la heroína, y del 5,7 al 8,5% para el cannabis. Conclusiones: El desarrollo de programas sanitarios y la mejora de algunos indicadores de salud no bastaron para alcanzar todos los objetivos propuestos. La política sanitaria deberá seguir adaptándose a los cambios en los patrones de uso de drogas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The increase of drugs use in Catalonia since the late 70s led to serious social and health problems. Therefore, several objectives related to illegal drugs use were formulated by the Department of Health and Social Security. The main objective of this paper is to assess the degree of achievement of the illegal drugs use objectives formulated in the framework of the Health Plan for Catalonia for the year 2000. Subjects and method: Data from Mortality General Register, the minimal basic set of data for hospital discharge and the Household Survey About Drug Use were analized. We have calculated: a) adverse drug reaction mortality rate, b) neonatal opioid withdrawal syndrome incidence rate, c) young people ages 15-29 opioids and cannabinoids consumption prevalence. Results: Overdose death rate sunk from 4.22 to 2.93 between 1990 and 2000. Neonatal opioid withdrawal syndrome incidence rate raised from 1.64 in 1993 up to 1.83 in 2000. 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