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class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión pulmonar (HP) se caracteriza por un valor de la presión arterial pulmonar (PAP) media (PAPm) medida mediante cateterismo cardiaco derecho (CCD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en reposo secundaria a un obstáculo localizado en cualquier punto del circuito vascular pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar (HAP), una variante de HP secundaria a proliferación-obstrucción de las arteriolas pulmonares y caracterizada por un incremento de la PAP en ausencia de afección del lado izquierdo del corazón o enfermedad parenquimatosa o tromboembólica pulmonar, es una complicación grave y relativamente frecuente en pacientes con esclerosis sistémica (ES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En estudios iniciales se comprobó que la evolución de estos pacientes y su respuesta a tratamiento vasodilatador era peor que la observada en individuos con HAP idiopática (HAPI). Posteriormente se demostró que el pronóstico mejoraba considerablemente si se establecía el diagnóstico de HAP de forma precoz (lo ideal es realizarlo en clase funcional [CF] <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>). Con el fin de establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuado lo más precozmente posible, las guías de práctica clínica recomiendan realizar cribado periódico mediante ecocardiografía-doppler transtorácica (EDTT) a pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Muy recientemente (registro PHAROS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> se establece una sistemática definiendo criterios de riesgo para el desarrollo de HP (PAP sistólica [PAPs]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, difusión de monóxido de carbono [DLco]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55% del valor teórico o un cociente capacidad vital forzada [CVF]/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6), con lo que consigue diagnosticar a pacientes en fases funcionales precoces con supervivencias del 75% a los 3 años. Siguiendo estas directrices, se diseñó y desarrolló un programa de cribado para la detección precoz de HAP en una cohorte de pacientes con ES, que resulta ser el primer trabajo publicado, en este sentido, en la población española.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y método</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2003 se inició un programa de cribado de HAP en una cohorte de pacientes con ES controlados en una unidad especializada en el control de ambos procesos en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. La recogida de datos se cerró el 30 de junio de 2014. Además de los pacientes evaluados en este programa, se consideraron los estudiados antes del inicio del programa de cribado por sospecha de HAP. Para el diagnóstico de ES se emplearon, inicialmente, los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">American Rheumatism Association</span> de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dependiendo del tipo de afectación cutánea de los pacientes, la enfermedad se clasificó como ES difusa (EScd), con esclerosis cutánea distal y proximal a codos y rodillas, y ES limitada (EScl), con esclerosis cutánea delimitada proximalmente por codos y rodillas, pudiendo afectarse la cara y el cuello. Los pacientes sin afectación cutánea pero con alteración vascular (definida por fenómeno de Raynaud o alteraciones en la capilaroscopia del lecho ungueal) y positividad de autoanticuerpos específicos de ES (anticentrómero [ACA] o antitopoisomerasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> [ATA-I]) se consideraron afectados de «ES sine esclerodermia» (ESse) en el caso de que presentaran afección visceral establecida característica de ES (hipomotilidad digestiva, enfermedad pulmonar intersticial [EPI], HAP, crisis renal esclerodérmica o afección cardiaca), o «preesclerodermia» (ESpe) en caso de padecer fenómeno de Raynaud con anticuerpos específicos de ES y/o alteraciones capilaroscópicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La determinación de autoanticuerpos tanto antinucleares (AAN) como específicos para ES (ACA y ATA-I) se realizó mediante inmunofluorescencia en sustrato HEp-2 (AAN y ACA) y mediante inmunodifusión o contrainmunoelectroforesis (ATA-I). Los pacientes se valoraron sistemáticamente cada año en el caso de permanecer asintomáticos, pero se adelantó dicha revisión en caso de aparecer síntomas que lo recomendaran. La sistemática de cribado se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. En cada revisión se valoró la existencia de síntomas o signos de HAP (disnea, angina, síncope e insuficiencia cardiaca derecha) y se practicó una EDTT, una radiografía de tórax y un estudio funcional respiratorio (EFR) con determinación de CVF y DLco a todos los pacientes con periodicidad anual. Más recientemente se incluyó en el protocolo la determinación del fragmento <span class="elsevierStyleItalic">N-terminal pro-brain natriuretic peptide</span> (NT-ProBNP, «N-terminal del propéptido natriurético cerebral»). Se consideró que la PAPs, valorada mediante EDTT, estaba elevada si su valor (deducido a partir de la fórmula PAPs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4V<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAD; siendo V la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea [VRT] y PAD la presión media de la aurícula derecha, valorada según la interpretación del ecocardiografista) era mayor de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En función de los datos clínicos y ecocardiográficos (PAPs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PAPs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en presencia de disnea no explicada o de un cociente CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8, o, más recientemente, de un valor de NT-ProBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) se decidió mantener vigilancia (cuando no se cumplían las condiciones expuestas) o iniciar un estudio protocolizado para establecer o descartar un diagnóstico definitivo de HAP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La valoración de posible EPI se llevó a cabo mediante radiografía de tórax, EFR (CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% de lo previsto), así como tomografía computarizada (TC) de alta resolución (TCAR) si se consideró indicado; la valoración de enfermedad tromboembólica venosa se realizó mediante gammagrafía pulmonar y/o angio-TC de tórax; se realizaron otras pruebas (como polisomnografía) en caso de que la historia clínica así lo demandara. Por último, se llevó a cabo un CCD para establecer o descartar el diagnóstico de HP con certeza, excluyendo tan solo a aquellos pacientes en los que se consideró que la HP estaba indudablemente relacionada con insuficiencia cardiaca izquierda (valoración clinicorradiológica y con datos indicativos en la EDTT, como fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% como expresión de disfunción sistólica, disfunción valvular mitral o aórtica de grado al menos moderado o parámetros de disfunción diastólica significativa a juicio del ecocardiografista) o con fibrosis pulmonar avanzada (cambios significativos en la TCAR con CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% y cociente CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8). Mediante CCD se consideró la existencia de HP cuando la PAPm en reposo fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, distinguiendo entre HP precapilar, cuando la presión capilar pulmonar (PCP) fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y poscapilar cuando la PCP fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se consideró HAP cierta cuando se cumplieron los requisitos de HP precapilar en el CCD con CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% o valor de DLco desproporcionadamente bajo en relación con el valor de aquélla (CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8). Se consideró HAP posible cuando los pacientes tenían un valor de PAPs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la EDTT, encontrándose asintomáticos y sin datos de disfunción cardiaca o respiratoria significativa. En pacientes con disnea de esfuerzo no justificada por ninguna otra circunstancia en los que la PAPs era normal en reposo se realizó una EDTT de esfuerzo (cicloergómetro modificable a posición lateral, modelo Variobike 2000<span class="elsevierStyleSup">®</span>, de Schiller) con protocolo por etapas cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, comenzando por una potencia de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W, incrementada en 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W en cada etapa. Si, en el curso de la prueba, se superaban los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con un cociente entre el valor del pico máximo de regurgitación tricuspídea (que refleja valores de presión) y la integral velocidad-tiempo del tracto de salida de ventrículo derecho (VRT/I<span class="elsevierStyleInf">VT</span>, que da una medida indirecta de gasto cardiaco)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 (valor del cociente que orienta a incremento de resistencia y no de gasto cardiaco como causa de HP) se estableció el diagnóstico de HAP de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La elevación de la PAP durante el esfuerzo medida en la EDTT se confirmó mediante CCD de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado de acuerdo con las normativas del comité ético del centro. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa informático SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> v22.0. Para las variables cuantitativas (edad, tiempo hasta el diagnóstico o exclusión de HAP) se calculó la media (con desviación estándar [DE]) y la mediana (con rango entre percentiles p25-p75 [Q1-Q3]). Mediante la prueba de Saphiro-Wilk se comprobó que ninguna de estas variables adoptaba una distribución normal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), por lo que las comparaciones se realizaron (entre medianas) mediante la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y no (entre medias) mediante la prueba paramétrica <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student. Para variables cualitativas se empleó la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">χ</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> con corrección de Fisher cuando los efectivos calculados fueron inferiores a 5. Se consideró significativo, con un intervalo de confianza del 95%, un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 a 2 colas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó la existencia de HP mediante EDTT en 184 pacientes de una cohorte de 232 con ES (79,3%). El 88,6% (163) eran mujeres. La edad media al inicio del estudio fue de 57,8 años (DE 13,15), con una mediana de 58,5 años (Q1-Q3 48-69), y el tiempo medio de evolución de la enfermedad (considerado desde la aparición del primer síntoma compatible con ES) fue de 12,63 años (DE 10,98), con una mediana de 10 años (Q1-Q3 5-17,75). Las variantes de la enfermedad fueron: EScl en 100 pacientes (54,3%), EScd en 60 (32,6%) y ESse/pe en 24 (13%). Se detectó un valor elevado de PAPs (límite prefijado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) mediante EDTT en 64 pacientes (34,78%). Se descartó HAP durante el proceso diagnóstico previo al CCD en 19 pacientes: 5 por el conjunto de datos clínicos, radiográficos y ecocardiográficos de disfunción sistólica (FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) o diastólica (datos de relajación anormal) de ventrículo izquierdo o valvulopatía izquierda (en todos las casos de grado significativo), 4 por EPI grave, con CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45% y reducción proporcional de la DLco, y 9 tras comprobar que el valor de la PAPs era normal en estudios sucesivos con EDTT. Otro paciente falleció en insuficiencia respiratoria aguda; tenía un valor de PAPs, por EDTT, de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y en un estudio mediante gammagrafía pulmonar, una alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar. Se hizo una evaluación diagnóstica completa de acuerdo con el algoritmo recomendado (con CCD) en 31 de los 64 pacientes con PAPs elevada en EDTT (48,4%). Se confirmó el diagnóstico de HP tromboembólica crónica en un paciente y el de HAP en 25 (13,58% de todos los evaluados; 39,06% de pacientes con PAPs elevada en EDTT; 80,64% de los sometidos a CCD). Dos de ellos (1,1% de la serie total) tenían disnea de esfuerzo, con una PAPs (en la EDTT) en rango normal durante el reposo, que se incrementaba sensiblemente durante el esfuerzo (45 y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgHg, respectivamente), con un cociente VRT/I<span class="elsevierStyleInf">VT</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2. La PAPm en estos 2 pacientes, estimada mediante CCD, era, en reposo, de 21 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, respectivamente <span class="elsevierStyleItalic">(borderline)</span>, y ascendió a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante el esfuerzo. Se consideró que ambos tenían HAP de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Siete pacientes con HAP (28%) tenían algún grado de EPI asociada, pero los datos del EFR apoyaban una participación vascular predominante (CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% o valor de DLco desproporcionadamente bajo en relación con el valor de aquella [CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8]). El diagnóstico de los otros 5 pacientes sometidos a CCD fue de insuficiencia cardiaca diastólica en 2 casos y ausencia de HP en los otros 3. Todos estos datos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Finalmente, hay 14 pacientes con valor de PAPs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la EDTT que se mantienen asintomáticos y se encuentran en seguimiento periódico clínico y ecocardiográfico (considerados como «posiblemente afectados» de HAP); 5 de ellos tienen algún grado de EPI asociada, con un valor de CVF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% en todos ellos y un valor desproporcionadamente bajo de DLco (CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8) solo en uno.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes con hipertensión arterial pulmonar posible o cierta</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideremos conjuntamente a los 39 pacientes con HAP posible (el grupo de 14 pacientes definidos previamente como «posiblemente afectados» de HAP) o cierta (el grupo de 25 pacientes con HAP confirmada tras concluir el estudio diagnóstico protocolizado). Representan el 21,2% de los pacientes estudiados: 23 con EScl (59%, correspondiente al 23% de los pacientes con formas limitadas evaluados) y 16 con EScd (41%, correspondiente al 26,67% de los pacientes con formas difusas evaluados). Su edad es significativamente más avanzada con respecto a los pacientes sin HAP: mediana de 66 (Q1-Q3 59-71) frente a 56 años (Q1-Q3 46,5-68); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001. Cuando se analizan los subgrupos, se observa que esta diferencia se produce a expensas de EScl: mediana 69 (Q1-Q3 62-72) frente a 55 años (Q1-Q3 47-69,4) en no afectados (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002), sin que haya diferencias significativas en el grupo de EScd: 60,5 (Q1-Q3 53-63,5) frente a 57 años (Q1-Q3 53,3-66,5), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53. Por el contrario, no se encontró asociación significativa entre la existencia de HAP posible o cierta y otras variables como el sexo (femenino en 34/39 [87,18%] frente a 129/145 [88,97%]), la variedad de autoanticuerpos (ACA en 22/39 [57%] frente a 70/145 [48%] y ATA-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en 7/39 [18%] frente a 21/145 [14,5%]) o el tiempo de evolución hasta el diagnóstico o exclusión de HAP: 9 (Q1-Q3 5-24) frente a 10 años (Q1-Q3 5-16) en pacientes sin HAP. Respecto al tipo de ES, no se observaron diferencias significativas para la frecuencia de EScl (23/39 [59%] frente a 77/145 [53,1%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59) ni EScd (16/39 [41%] frente a 44/145 [30,3%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25) con respecto a pacientes sin HAP. Por el contrario, no se observó evolución hacia HAP en ninguno de los casos de ESse/pe (0 frente a 24/145 [16,55%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad hasta el diagnóstico de HAP posible o cierta fue de 9 años (Q1-Q3 5-25) para los pacientes con EScl, y de 14 años (Q1-Q3 5,25-23,75) para aquellos con EScd, diferencia no significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,77).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con hipertensión arterial pulmonar cierta</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos solo al grupo de pacientes con HAP definitiva (25 pacientes; 13,58% de todos los evaluados, incluidos los 2 con HAP de esfuerzo), su edad en el momento de confirmar o rechazar el diagnóstico era significativamente mayor que en pacientes sin HAP: medianas de 67 (Q1-Q3 59-70,5) frente a 56 años (Q1-Q3 46,5-68); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003. Nuevamente, dicha significación dependió de las formas limitadas, con mediana de 67,5 (Q1-Q3 61,3-71,8) frente a 55 años (Q1-Q3 47-69,5), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0025, y no de las formas difusas, con mediana de 62 (Q1-Q3 56-68,5) frente a 57 años (Q1-Q3 53,3-66,55), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,24. El tiempo medio de evolución de la enfermedad hasta el diagnóstico o exclusión fue algo más corto en los afectados: mediana 8 (Q1-Q3 4,5-23) frente a 10 años (Q1-Q3 5-16), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,73). Tampoco se observaron diferencias significativas en la mediana del tiempo de evolución considerando separadamente EScl (9 [Q1-Q3 5,3-25] frente a 11 años [Q1-Q3 6,5-17] [p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,73]) y EScd (6 [Q1-Q3 3,5-21,5] frente a 9,5 años [Q1-Q3 5-17,5] [p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,54], ni tampoco entre ambas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,52). No se encontró asociación significativa entre la existencia de HAP y el sexo (femenino en 20/25 [80%] frente a 129/145 [88,9%], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,17) ni diferencias en la frecuencia del tipo de ES con respecto al grupo sin HAP (EScl en 16/25 [64%] frente a 77/145 [53,1%], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,39; EScd en 9/25 [36%] frente a 44/145 [30,3%], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,82), salvo para la variante ESse/pe, que, como se indicó, en ningún caso desarrolló HAP. En cuanto a la variedad de autoanticuerpos, se observó una frecuencia mayor de ACA (16/25 [64%] frente a 70/145 [48,3%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,19) y menor de ATA-I (3/25 [12%] frente a 21/145 [14,5%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5) en pacientes con HAP, pero ambas diferencias no alcanzaron significación estadística. Los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de HAP tiene un impacto negativo sobre la esperanza de vida en pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La supervivencia esperada en ellos (y, en general, en el grupo de pacientes de HAP asociada a enfermedades sistémicas autoinmunitarias [EAS]) es peor que la de los afectados de HAPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es motivo de controversia si la eficacia del tratamiento vasodilatador en ambos grupos de pacientes es semejante. Kuhn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que los pacientes con HAP y ES tenían una supervivencia inferior que los pacientes con HAPI en respuesta a tratamiento prolongado con epoprostenol. Kawut et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> comprobaron también una menor supervivencia en un grupo de 22 pacientes con HAP relacionada con el espectro de la ES comparada con la de 33 pacientes con HAPI con tratamiento semejante. Por el contrario, Mukerjee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron que la supervivencia acumulativa de 148 pacientes con HAP asociada a ES no difirió de la observada en pacientes con HAPI cuando se trataron precoz y activamente; la elevación de la presión de la aurícula derecha se relacionó con una mayor mortalidad. Aconsejan, por ello, iniciar el tratamiento lo más precozmente posible (lo ideal es en CF I) para prevenir la descompensación ventricular derecha. Posteriormente, se ha comprobado una respuesta favorable en pacientes con HAP asociada a ES con bosentán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, sitaxentán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, sildenafilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o treprostinil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Determinados marcadores pueden predecir el desarrollo de HAP en pacientes con ES, facilitando un diagnóstico precoz: formas limitadas de ES, situación de posmenopausia, algunos marcadores HLA (B35, DRw6, DRw52), anticuerpos anti-U3-RNP y anti-B23, complejos plasmina-α-inhibidor o elevación de NT-ProBNP, aunque no son de utilidad para la detección en fases precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La presencia de disnea se ha considerado un buen predictor de HAP en pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En una valoración previa de pacientes pertenecientes a la serie del presente estudio (datos no publicados) la presencia de disnea se asoció significativamente con el riesgo de HP (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En nuestra experiencia, la ausencia de disnea permitió delimitar un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de tener HAP, con un valor predictivo negativo del 94%: solo un paciente de nuestra serie, con diagnóstico de certeza de HAP, se ha mantenido asintomático (sin disnea) en todo momento, dato que consideramos muy importante para optimizar la utilización de recursos, aunque hay que tener en cuenta que la presencia de disnea puede ser un marcador demasiado tardío.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCD es el método indiscutible para el diagnóstico de HAP. No obstante, su empleo como método de cribado presenta grandes inconvenientes (se trata de un procedimiento invasivo, de alto coste y no exento de riesgos). La EDTT es un método para la realización de una primera valoración, cuya utilidad y buena correlación con el CCD han sido contrastadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Sin embargo, la sospecha de HP, establecida por EDTT, en los pacientes con ES obliga a un cuidadoso diagnóstico diferencial y ha de ser confirmada, inexcusablemente, mediante CCD, como en cualquier otra categoría de HP. Además, aunque con EDTT podemos establecer la sospecha de HP, ello no es sinónimo de HAP. En los pacientes con EAS, especialmente con ES, además de esta variante (HAP; grupo 1 de Niza), pueden desarrollarse otras formas de HP: enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO, grupo 1′); secundaria a enfermedad de ventrículo izquierdo (grupo 2); secundaria a EPI (grupo 3); y tromboembólica crónica (grupo 4), esto último especialmente en los pacientes que presenten anticuerpos antifosfolípido. La medición de la PCP permite discriminar entre HP poscapilar (PCP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), cuyo origen son alteraciones del «lado izquierdo del corazón», e HP precapilar (PCP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). En este último caso es necesario complementar los hallazgos del CCD con otras pruebas complementarias: TC torácica, angio-TC, gammagrafía pulmonar, EFR, angiografía, etc., para discriminar entre las distintas variantes de HP mencionadas. Resulta especialmente importante distinguir entre HAP e HP secundaria a EPI (tan frecuente en ES) o a cardiopatía izquierda, ya que el tratamiento con vasodilatadores (eficaz en la HAP) en estos otros casos es no solo inútil, sino perjudicial. La existencia de HP «desproporcionada» (término que empleamos para simplificar, aunque ha sido mejor definido en la reciente reunión de Niza) en pacientes de los grupos 2 y 3 plantea además problemas complejos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia comunicada, en distintos trabajos, de HAP en EAS es muy variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Ello se debe, entre otras causas, al empleo erróneo de la terminología, considerando como equivalentes HP e HAP. Para la ES, las frecuencias comunicadas por Pope et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (33%), MacGregor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (13%) o Wigley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> (26,7%) se basan exclusivamente en los datos proporcionados por EDTT, método que, por sí solo, como mencionamos anteriormente, resulta insuficiente no ya para el diagnóstico de HAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, sino incluso para el diagnóstico de certeza de HP; además, el último autor incluye en su serie tanto pacientes con ES como con enfermedad mixta del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Mukerjee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Vonk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, que incluyen la valoración mediante CCD, comunican una frecuencia de 12 y 10% en sus respectivas series, pero consideran como HAP la constatación, sin más, de HP precapilar, y en la serie de Hachulla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (frecuencia de 8%) se excluye del estudio a los pacientes con EPI. Los resultados de un estudio multicéntrico español reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en el que hemos participado, son muy interesantes porque analizan la frecuencia de HP en las distintas variantes de afectación cutánea de una serie muy amplia de pacientes (916) con ES: 13,7% en la EScd, 8,8% en la EScl y 7,1% en la ESse, pero tampoco en este estudio se separan claramente las diferentes categorías de HP. Por el contrario, Avouac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicaron en 2010 un estudio multicéntrico muy riguroso que cuantifica, en 206 pacientes (procedentes de una serie de 1.165) con ES y sospecha de HP, las diferentes variantes de HP. Se comprobó HP precapilar en 64 casos (un 5% del total de la serie), de los que 42 eran catalogados como afectados de HAP (3,6%). En 22 pacientes (1,8%) se detectó HP debida a EPI; en 17 (2%), HP poscapilar (secundaria a cardiopatía izquierda), y en uno (0,08%), asociada a EPVO.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos utilizado una sistemática semejante a la de Avouac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en el seguimiento de 184 pacientes con ES, de nuestra serie, sometidos a rastreo anual mediante EDTT. Aquellos en los que se estableció la sospecha de HP, empleando los criterios ecocardiográficos de Hachulla et al. (VRT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s o VRT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s con disnea inexplicada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e incluyendo pacientes también con disnea inexplicada y cociente CVF/DLco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8, se sometieron a CCD. Se comprobó la presencia de HP mediante EDTT en 64 pacientes (34,8% de la serie); la mayoría de ellos (25; 39,06% de los pacientes con HP mediante EDTT y 13,6% de la serie) con HAP (una vez descartadas otras causas de HP diferentes, fundamentalmente EPI o disfunción ventricular izquierda). Esta frecuencia, que podría ascender a 21% (si se consideran incluidos los que hemos denominado como «posibles» afectados de HAP) es considerablemente más alta que la comunicada por Avouac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, pero en el estudio DETECT publicado muy recientemente, la frecuencia de HAP en estos pacientes alcanza la cifra de 19%, muy cercana a la de nuestra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La delimitación entre enfermedad vascular y parenquimatosa entre pacientes con ES (incluso habiendo descartado a los pacientes claramente pertenecientes al grupo 3) no siempre es clara. En la mayoría de los que pueden considerarse afectados de HAP observamos alteraciones radiológicas o funcionales respiratorias menores (o incluso intensas), caracterizadas estas últimas por presentar un incremento (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8) del cociente CVF/DLco o una elevación desproporcionada de la PAPm (todo lo cual hace pensar en un componente de HAP asociado).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la presencia de disnea, ya mencionada, los únicos datos clinicoepidemiológicos que caracterizaron al subgrupo con HAP, en el presente estudio, fueron una edad más avanzada (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), circunstancia que solo es evidente para la variante de EScl (tanto si consideramos el grupo «posible-cierta» como si nos limitamos a valorar a los pacientes con HAP confirmada). No se comprobó relación con el sexo ni con un mayor o menor tiempo de evolución (aunque se observó una tendencia a un tiempo de evolución más corto en los pacientes con HAP). La frecuencia de ACA fue mayor en los enfermos con HAP comprobada (64 frente a 48%) que en aquellos sin HAP, pero la diferencia no alcanzó significación estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,19). Aunque la frecuencia de EScl fue mayor que la de EScd entre los pacientes que desarrollaron HAP, estas diferencias son proporcionales a las observadas en la serie total. No se observó la asociación de HAP en ningún caso de ESse/pe, aunque existen casos documentados de dicha asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7,32</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo tiene como principales limitaciones el hecho de partir como primera etapa del diagnóstico, la valoración mediante EDTT junto con los datos proporcionados por el EFR fundamentalmente, y no haber realizado CCD en todo el grupo de pacientes considerado, por lo que es posible que exista una infravaloración de la prevalencia de HAP en ellos, aunque este planteamiento es común a la mayoría de los trabajos (exclusión hecha del DETECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> que, no obstante, comprueba una incidencia semejante a la que nosotros encontramos).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de intereses en relación con este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres592968" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec608156" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres592969" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec608155" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes con hipertensión arterial pulmonar posible o cierta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes con hipertensión arterial pulmonar cierta" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-25" "fechaAceptado" => "2015-04-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec608156" "palabras" => array:3 [ 0 => "Esclerosis sistémica" 1 => "Hipertensión pulmonar" 2 => "Cribado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec608155" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic sclerosis" 1 => "Pulmonary hypertension" 2 => "Screening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es causa importante de morbimortalidad en la esclerosis sistémica (ES). Su evolución es peor que en la HAP idiopática, pero el pronóstico mejora si se diagnostica precozmente. El objetivo de este trabajo es describir el resultado de un programa de cribado para el diagnóstico de hipertensión pulmonar (HP) desarrollado en una cohorte de pacientes españoles con ES.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó cribado de HP mediante ecocardiografía-doppler transtorácica (EDTT) en 184 pacientes con ES. Los pacientes con valor de presión arterial pulmonar sistólica estimada por EDTT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se evaluaron de forma protocolizada para establecer o no el diagnóstico de certeza de HP y su tipo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se diagnosticó HAP en 25 pacientes (13,6%). Los pacientes con ES difusa y limitada desarrollaron HAP en proporciones semejantes: 9 de 60 (15%) frente a 16 de 100 (16%). No se registraron casos entre pacientes con ES «sine esclerodermia» o «preesclerodermia» (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Los únicos datos clinicoepidemiológicos que caracterizaron a los pacientes con HAP fueron una edad más avanzada (edad media de 67 años para pacientes con HAP frente a 56 años sin HAP, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007), especialmente relacionada con la ES limitada, y una tendencia hacia un menor tiempo de evolución de la enfermedad de base (mediana de 8 años para pacientes con HAP frente a 10 años sin HAP, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,73) y una mayor frecuencia de positividad para anticuerpos anticentrómero: 16 (64%) pacientes con HAP frente a 70 (48,3%) sin HAP (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,19).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia de HAP en ES resultó elevada y apoya la implantación de programas de cribado sistemático.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an important cause of morbimortality in systemic sclerosis (SSc). Evolution is worse than that of subjects with idiopathic PAH, but prognosis improves when PAH is diagnosed early. The aim of this research is to describe results of a screening program for diagnosis of pulmonary hypertension (PH) carried out in a cohort of Spanish patients with SSc.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PH screening was performed by transthoracic doppler echocardiography (TTDE) in 184 patients with SSc. Patients with systolic pulmonary arterial pressure estimated by TTDE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg were evaluated per protocol to confirm diagnosis and type of PH.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PAH was diagnosed in 25 patients (13.6%). Patients with diffuse and limited SSc developed PAH in a similar degree, 9/60 (15%) vs. 16/100 (16%), with no cases among patients with SSc “sine scleroderma” or “pre-scleroderma” (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). The only clinical or epidemiological data characterizing patients with PAH were older age (mean age 67 years for patients with PAH vs. 56 years for those without PAH, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.007), limited SSc, a trend toward shorter evolution of the underlying disease (median 8 years for patients with PAH vs. 10 years for those without PAH, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.73), and a higher frequency of positive anticentromere antibodies (16 patients [64%] with PAH vs. 70 (48,3%) without PAH, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.19).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalence of PAH in SSc was high and supports the implementation of a regular screening program.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1576 "Ancho" => 2139 "Tamanyo" => 267615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistemática de cribado de hipertensión pulmonar en pacientes con 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esclerodermia»/«preesclerodermia»; HAP: hipertensión arterial pulmonar; NS: diferencia estadísticamente no significativa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin HAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HAP posible/cierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HAP cierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">184 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">145 (78,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (21,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (13,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo (n, % mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">163 (88,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129 (88,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 (87,1), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (80), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad en años, mediana (Q1-Q3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58,5 (48-69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 (46,5-68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 (59-71), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 (59-70,5), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variantes ES, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EScl: 100 (54,3)EScd: 60 (32,6)ESse/pe: 24 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EScl: 77 (53,1)EScd: 44 (30,3)ESse/pe: 24 (16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EScl: 23 (59), p <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>EScd: 16 (41), p <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>ESse/pe: 0 (0), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EScl: 16(64), p <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>EScd: 9 (36), p <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>ESse/pe: 0 (0), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Años hasta diagnóstico/exclusión HAP, mediana (Q1-Q3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (5-17,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (5-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (5-24), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (5-23), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autoanticuerpos, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACA 50, ATA-I: 15,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACA 48,3, ATA-I 14,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACA 57, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, ATA-I 18, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACA 64, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, ATA-I 12, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969352.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Respecto a grupo sin hipertensión arterial pulmonar.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">La significación estadística se conserva solo para la esclerosis sistémica cutánea limitada.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Sin significación estadística para variantes de esclerosis sistémica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los principales resultados</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCD: cateterismo cardiaco derecho; Eco: ecocardiografía transtorácica; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; ED: estudio diferencial de otras causas de hipertensión arterial pulmonar; HAP: hipertensión arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia de HAP, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En realidad determinan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pope et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HP (Eco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mukerjee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HP precapilar (CCD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MacGregor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HP (Eco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hachulla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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Pero excluyen pacientes con EPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wigley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HP (Eco). Incluyen pacientes con EMTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vonk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HP precapilar (CCD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Avouac et al.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleBold">, 2010</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3,6</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">HAP (CCD; ED)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Coghlan et al.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleBold">, 2014</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">19</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">HAP (CCD; ED)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Presente estudio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">13,6</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">HAP (CCD; ED)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab969351.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios sobre prevalencia de hipertensión arterial pulmonar en pacientes con esclerosis sistémica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: An analysis of 17 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E.T. 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