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Los azoles, en particular fluconazol, constituyen el tratamiento base tanto durante la fase de consolidación como en la profilaxis secundaria de pacientes con infección por el VIH que han padecido meningitis por <span class="elsevierStyleItalic"> Cryptococcus neoformans</span><span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Aunque este fármaco tiene buena tolerancia, en ocasiones presenta efectos adversos como leucopenia, trombocitopenia, hepatitis, exantema y anafilaxia<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. Debido a la importancia de su utilización, se han descrito técnicas de desensibilización del fármaco. Presentamos un caso en que se realizó dicha técnica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 32 años de edad con antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral e infección por el VIH conocida desde hacía 7 años. Había presentado infecciones oportunistas previas tales como tuberculosis diseminada y retinitis por citomegalovirus. Había abandonado el tratamiento antirretroviral (TAR) un año antes de su ingreso. Diez días antes de ingresar reinició el TAR, con 40 mg de estavudina cada 12 h, 200 mg de didanosina cada 12 h, 800 mg de indinavir cada 12 h y 200 mg de ritonavir cada 12 h. Asimismo recibió profilaxis para neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> con cotrimoxazol en días alternos. La situación inmunológica en ese momento era de 5 linfocitos TCD4 * 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l y carga viral 1.200.000 copias/ml. Cuatro días antes de ingresar comenzó con fiebre y síndrome meníngeo. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) puso de manifiesto 30 células con predominio linfocitario, glucorraquia 20 mg/dl y proteínas 90 mg/dl. La tinción de tinta china fue positiva. En el cultivo de LCR creció <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> . Se realizó tratamiento de inducción con anfotericina B y continuó con 400 mg de fluconazol hasta completar 8 semanas y posterior profilaxis secundaria con 200 mg al día. Por iniciativa propia abandonó el tratamiento con fluconazol, y al restaurarlo presentó exantema generalizado pruriginoso con eosinofilia en el hemograma, que mejoró con difenhidramina y tras retirar el fármaco. Diez días más tarde reaparecieron los síntomas y signos meníngeos, y se constató recidiva de la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span>. Tras nueva inducción con anfotericina B se realizó tratamiento de consolidación con itraconazol (400 mg cada 24 h). Después de dos semanas sin síntomas, éstos reaparecieron y en el LCR se constató una nueva recidiva. Se reinició tratamiento con anfotericina en complejo lipídico hasta completar 2 g en dosis acumulada y posteriormente 100 mg semanales. En ese momento se llevó a cabo el protocolo de desensibilización a fluconazol siguiendo esquema de Craig et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, con excelente tolerancia. Nueve meses más tarde, el paciente permanece asintomático.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> aparece en pacientes con infección por el VIH gravemente inmunodeprimidos, en particular en pacientes con recuentos de células T CD4 inferiores a 50 células/µl. Aunque los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia han disminuido la incidencia media, el tratamiento antifúngico de inducción, consolidación y profilaxis secundaria es de vital importancia hasta la recuperación inmunológica. El tratamiento de elección durante la fase de inducción es la anfotericina B, a dosis de 0,7 mg/kg/día durante dos semanas. La adición de 5-fluocitosina a dosis de 100 mg/kg/día aumenta la probabilidad de esterilizar el LCR. Tras la fase de inducción ha de realizarse un tratamiento de consolidación durante 8 semanas. Aunque en el estudio realizado por Van der Horts et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> durante la fase de consolidación no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que recibieron 400 mg de fluconazol al día y 400 mg de itraconazol al día en cuanto a mortalidad o mejoría clínica a las 10 semanas del inicio de tratamiento, la probabilidad de esterilizar el LCR fue muy superior en los pacientes tratados con fluconazol, por lo que parece aconsejable su uso. Completado el tratamiento de inducción y consolidación debe continuarse con una profilaxis secundaria de forma indefinida o hasta la reconstitución inmunológica. Parece evidente en esta fase la superioridad del tratamiento con 200 mg al día de fluconazol frente a otras posibilidades como 200 mg de itraconazol al día o 100 mg de anfotericina B por semana. La posibilidad de recidiva en la profilaxis con fluconazol es del 2%, frente al 14% de la anfotericina B semanal y el 23% del itraconazol<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente del caso aquí expuesto presentó manifestaciones cutáneas generalizadas en relación con el tratamiento con fluconazol. La incidencia de exantema entre los pacientes tratados con fluconazol es del 1,8%, mientras que en los tratados con itraconazol oscila entre el 4 y el 8,6%, según diferentes publicaciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>. No existe información sobre reacciones cruzadas entre ambos fármacos. Se han descrito protocolos de desensibilización a algunos fármacos en pacientes con el VIH como trimetroprim-sulfametoxazol<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Debido al fracaso con itraconazol, se realizó pauta de desensibilización mediante el protocolo de Craig et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Éste, en analogía con los descritos para otros fármacos, consiste en la administración de dosis progresivas diarias del fármaco, partiendo de dosis muy bajas (en este caso, de 0,2 mg al día) hasta llegar a 400 mg al día en el plazo de 15 días. Durante el proceso, el paciente no presentó ninguna reacción adversa. Sólo hemos encontrado otro caso similar al descrito inicialmente por Craig et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, por lo que éste sería el tercer caso descrito en la bibliografía de desensibilización con éxito a fluconazol en pacientes con infección por el VIH<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Consideramos que se trata de un método seguro y que puede ser de una ayuda inestimable en pacientes con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> y que han presentado exantema con este fármaco, debido a la importancia de éste hasta la recuperación inmunológica. También se han comunicado casos en la bibliografía de desensibilización con éxito a itraconazol<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v119n02a13033409pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997;337:15-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome." 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Desensibilización en paciente con hipersensibilidad a fluconazol e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Desensitization to fluconazole in patient with human inmunodeficiency virus infection