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El dominio N-terminal presenta 3 subdominios de unión a actina (ABD) que permiten la interacción de la distrofina con el citoesqueleto. A nivel central, el dominio Bastón <span class="elsevierStyleItalic">(Rod</span>) presenta repeticiones tipo espectrina (1-24) y 4 regiones bisagra (H1-H4) que aportan elasticidad y flexibilidad a la proteína; además, presenta un subdominio adicional de unión a actina. 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Al seísmo ocurrido en enero de 2010, que causó varios cientos de miles de muertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, se ha añadido menos de un año más tarde la aparición del cólera, que ha agravado la ya muy deficiente situación sanitaria. He pasado varios meses en un área rural bajo las tiendas de lona blanca al cuidado de algo más de 2.000 enfermos de cólera. Me propongo en este escrito revisar someramente esta enfermedad y su llegada y evolución en Haití; no discutiré sus aspectos clínicos y terapéuticos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El agente causal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue Koch quien, en 1883, después de un viaje a Egipto, identificó al <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio cholerae (V. cholerae)</span> como el agente infeccioso causante de la enfermedad. Los vibrios son bacterias gramnegativas, aeróbicas, que tienen forma de coma y un movimiento característico; no producen esporas y una temperatura de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 15 minutos los destruye. En agua dulce pueden permanecer viables durante largos períodos de tiempo en «un estado letárgico de hibernación» pero no cultivables, y en agua salada a bajas temperaturas durante meses. En los alimentos su vida es corta, salvo en los de origen marino, en que pueden sobrevivir varios días a temperatura ambiente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar al <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span> como una bacteria marina autóctona que permanece en su hábitat natural (los estuarios) y que, de forma accidental, esporádicamente, coloniza y se reproduce en el intestino humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especie <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span> se divide según los antígenos somáticos en más de 150 serotipos. Del <span class="elsevierStyleItalic">V. cholera</span>e O1 existen 2 biotipos (el clásico y el El Tor), y hasta 1992 era el único responsable de la enfermedad. En ese año se aisló un nuevo tipo de <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span> (O139) procedente de las zonas costeras de Bengala; la epidemiología y las manifestaciones clínicas producidas por este organismo son semejantes a las del <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span> O1.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogénesis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vibrio no es una bacteria invasiva y la patología que desencadena (diarrea acuosa, alteraciones electrolíticas y deshidratación) es debida a una enterotoxina. La bacteria se adhiere a la mucosa del intestino delgado gracias a una proteína de su membrana externa y a las adhesinas flagelares. La toxina está compuesta por 2 subunidades. La subunidad A causa una alteración en la regulación de la actividad de la adenil-ciclasa, lo que produce un aumento en la producción de cAMP, que inhibe la absorción de sodio y aumenta la excreción de cloruro, lo que conlleva una pérdida de dichos iones, de potasio y de bicarbonato, y la subsiguiente difusión pasiva de agua en el intestino para mantener la osmolaridad. Ello puede acarrear la muerte del afectado en pocas horas. El paciente que sobrevive adquiere un cierto grado de inmunidad determinado por la toxina y por los antígenos de superficie de la bacteria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de su medio natural en el agua, el único huésped de la bacteria son los humanos y su transmisión se efectúa por la vía fecal-oral después de ingerir una dosis elevada de vibrios (unas 10<span class="elsevierStyleSup">11</span> bacterias). La otra posible vía de infección es a través del consumo de alimentos contaminados, especialmente de productos de origen marino mal cocinados. La transmisión de persona a persona es infrecuente, pero se ha demostrado que las bacterias se encuentran en un estado «hiperinfeccioso» durante un corto período en las heces de la persona enferma, lo que facilita su transmisión doméstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ello tiene importancia en las medidas a tomar para controlar un brote epidémico. El período de incubación oscila entre unas horas y pocos días. Por cada persona enferma existe un buen número de personas asintomáticas; la proporción de portadores/enfermos depende del tipo de vibrio: de 30-50/1 para el tipo El Tor y de 5/1 para el tipo clásico. El tipo El Tor tiene mayor capacidad de supervivencia en el medio natural, lo que unido a su mayor capacidad de generar portadores ha ocasionado el desplazamiento progresivo del tipo clásico en beneficio de El Tor. En las áreas endémicas es característica la variación estacionaria de su incidencia, aumentando durante las estaciones cálidas. La razón se desconoce, pero es posible que esté relacionada con factores ambientales que afectarían a las formas bacterianas no cultivables que sobreviven en las aguas superficiales adheridas al plancton<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. La gravedad de la infección depende de múltiples factores, tales como la dosis de vibrios ingerida, el grado de acidez en el estómago, la inmunidad a nivel intestinal y el grupo sanguíneo (mayor riesgo y gravedad en las personas del grupo O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual pandemia -la séptima desde 1817- tuvo su origen en Indonesia en 1961 (tipo El Tor) y se diseminó por Asia durante la década subsiguiente. En 1970 alcanzó el Oriente Medio y entró en África, donde ha causado graves epidemias, especialmente, pero no exclusivamente, entre los grupos de poblaciones desplazadas por disturbios bélicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En 1991, a través de la costa del Perú, hizo su aparición en el continente americano, donde no se había detectado desde hacía más de un siglo. El cólera es endémico en la actualidad en una cincuentena de países e infecta anualmente a unos 3-5 millones de personas, de las cuales fallecen alrededor de 100.000. Constituye el agente patógeno que puede ocasionar la muerte de un mayor número de personas en el tiempo más breve y ello representa una amenaza constante para los 1.000 millones de personas que en el mundo no tienen acceso a agua potable y a los 2.600 millones que no disponen de un sistema sanitario adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La situación en Haití</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cólera no era desconocido en el Caribe y se da el caso de que en 1833 el primer enfermo que falleció por esta causa fue un catalán llamado Josep Soler que vivía en un barrio pobre del puerto de La Habana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Tres graves epidemias tuvieron lugar en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>, pero no hay constancia de casos ocurridos en Haití, debido seguramente a la especial situación política del país, que lo mantuvo aislado de sus vecinos durante décadas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2010 se notificó al Ministerio de Salud la aparición de casos muy graves de diarrea provenientes de Mirebalais, una población cercana al río Artibonita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); a las 48 h se había identificado que el agente causal era el <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span> O1, biotipo El Tor, serotipo Ogaba. Dicho vibrio es similar genéticamente a los provenientes de África y Asia (Camerún, India y Nepal), y no tiene relación con los aislados en Perú en 1991 ni con los provenientes de la costa del Golfo americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Parece ya demostrado que un campo militar de las Naciones Unidas, cuyas fuerzas eran de origen nepalés, contaminó un afluente del Artibonita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Escasamente un mes más tarde la enfermedad no solamente había seguido el curso oeste del río hacia el mar, sino que se había extendido a todos los departamentos administrativos del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Con la llegada de las lluvias el número de afectados aumentó. En el Hospital Albert Schweitzer, en el valle del mismo río (una institución con más de medio siglo de historia y en donde trabajé durante varios años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>), se internaban durante el mes de junio más de 130 enfermos cada día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El cólera ha afectado ya a más de medio millón de personas (cerca del 5% de la población) y ha ocasionado la muerte de 7.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Un modelo epidemiológico ha proyectado que durante el período de marzo-diciembre de 2011 ocurrirían casi 800.000 nuevos casos con más de 10.000 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Ante una epidemia de tal gravedad y de expansión explosiva es esencial analizar el contexto en el que ha tenido lugar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones que originan una epidemia de cólera son las propias de la pobreza y de graves trastornos sociales. Su permanencia de forma endémica, tal como se ha visto en Iberoamérica, solo ocurre en áreas que padecen una mortalidad infantil elevada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40/1.000 nacimientos vivos), lo que señala unas condiciones de salud deficitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Repasemos algunos indicadores de la situación sociosanitaria de Haití: esperanza de vida de 61 años; tasas de mortalidad infantil (64/1.000) y materna (630/100.000 nacimientos vivos) de las más elevadas del mundo; el 25% de los niños padece malnutrición; cobertura vacunal (polio y sarampión): 59%; incidencia anual de tuberculosis: 312/100.000; y única isla caribeña donde la malaria sigue siendo endémica. Antes del terremoto solo el 63% de la población tenía acceso a agua potable y menos del 20% disponía de letrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,19</span></a>. Hace una década se determinó que Haití era el último país entre 147 en cuanto al acceso a agua potable y desde entonces la situación ha tendido, si cabe, a empeorar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. La mayoría de haitianos malvive con menos de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>$/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Si a esta dramática situación de penuria y mala salud que sufren los haitianos de forma permanente añadimos que el terremoto ha dejado a 1,5 millón de personas sin hogar, podremos intuir cómo el terreno estaba abonado para que un solo caso de cólera produjera un trastorno sin precedentes. En otras palabras: la lluvia ha caído sobre un campo totalmente empapado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha de extrañarnos, pues, que al principio de la epidemia las tasas de mortalidad fueran de las más altas nunca registradas (7%). La falta de experiencia ante un problema agudo incidía sobre una población en permanente estado de inseguridad social, económica, sanitaria y política. Un estudio demostró que casi la mitad de los fallecidos morían en sus domicilios o de camino a un centro de salud, que los enfermos atendidos que morían lo hacían a las pocas horas de ser internados, que los cuidados administrados no eran correctos, y que se hacía un uso inadecuado de la rehidratación oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos de cólera provenientes de Haití han ocurrido también en otros países vecinos que, al gozar de mejores condiciones sociales y sanitarias, pudieron controlarse rápidamente y no adquirieron el carácter dramático de la epidemia haitiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Es decir, el aguacero cayó pero lo hizo sobre un terreno seco y cuidado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas encaminadas a controlar la epidemia y a tratar a los enfermos son ya conocidas: rápida detección de casos y su aislamiento, tratamiento de la deshidratación (más del 80% de los afectados pueden ser tratados por vía oral) y antibióticos en los casos moderados/graves, provisión de agua potable, educación de la población sobre medidas preventivas, de identificación de casos, y dirigidas a la reducción del estigma, eliminación de las excretas y disposición adecuada de los cadáveres, y posible vacunación de determinados grupos o de la población en general; además de un sistema de vigilancia y alerta rápida. Hay que tener en cuenta que todo ello puede parecer relativamente sencillo, pero que en un medio como el haitiano dista mucho de ser de fácil aplicación. Con frecuencia no es el desconocimiento o la falta de voluntad en ejecutar determinadas medidas, sino la simple falta de medios (si no hay dinero, la compra de jabón o de agua potable se convierte en un lujo inalcanzable). En la actualidad se da la situación paradójica de que hay grupos que disfrutan de más fácil acceso al agua potable, a un sistema sanitario funcional y a cuidados de salud en los campos de desplazados sin hogar que la población en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el esfuerzo de los ciudadanos, del personal sanitario, de las autoridades nacionales y de la ayuda internacional, la situación ha mejorado. Se ha formado a agentes de salud, enfermeros y médicos, y se han realizado campañas de educación de la población. Se han establecido 37 centros de tratamiento y más de 900 puntos de rehidratación oral. Todo ello ha conllevado un descenso de la mortalidad (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% en el centro donde yo trabajé). Sin embargo, la aparición de nuevos casos no se ha interrumpido y uno se pregunta lo que ocurrirá cuando muchas de las 48 ONG que intervienen en el control del cólera se retiren, tal como han anunciado.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien sabida la historia de John Snow, quien en 1854 durante el brote de cólera acaecido en el Soho londinense identificó la fuente de la epidemia (sin conocer todavía su origen infeccioso) y pudo controlarla al clausurar la bomba de agua de la calle Broad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El cierre de la bomba no será tarea fácil en Haití porque el agua contaminada se ha extendido ya a todo el país y es probable que el cólera se mantenga de forma endémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El control de la transmisión del vibrio conlleva unas acciones inmediatas relativamente sencillas, pero la eliminación de la epidemia no tendrá lugar hasta que se invierta a nivel nacional en un sistema de agua potable, de higiene y de salud, y en una distribución más equitativa de los bienes y oportunidades entre todos los ciudadanos. Es por ello que será esencial ejecutar unas medidas encaminadas «a secar el terreno». No hay duda de que todo ello requerirá tiempo y energía, pero sin una firme voluntad de llevarlo a cabo la lluvia seguirá cayendo sobre un campo encharcado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Una anécdota</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar quisiera relatar una anécdota personal. Un día de octubre una enferma embarazada fue internada en nuestro centro de tratamiento con una forma grave de cólera. Después de suministrarle suero por vía intravenosa de forma rápida llevé a cabo su examen físico que me indicó que estaba embarazada de unas 35 semanas. Unas horas más tarde, de madrugada, me llamó la enfermera para que acudiera urgentemente porque la paciente había roto aguas. Puedo asegurar que no es una labor ni fácil ni pulcra traer al mundo un niño mientras la madre elimina por vía rectal ingentes cantidades de líquido (repleto de vibrios), pero entre todos lo conseguimos, y a pesar de las condiciones adversas en las que se desarrolló el parto, un robusto y hermoso niño llegó al mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Durante la tarde del mismo día recibí la noticia de que mi hermano había fallecido durante la misma madrugada, de una hemorragia cerebral. Unas horas más tarde, entristecido por la noticia, y al saber que la madre quería llamar al recién nacido Jonkely (!), le propuse darle el nombre de mi hermano. Ella se avino y hoy, merced al cólera, hay un pequeño haitiano de nombre Jordi. Los caminos del Señor son misteriosos…</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El agente causal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Patogénesis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La situación en Haití" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Una anécdota" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-02" "fechaAceptado" => "2012-03-08" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 203301 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El río Artibonita, a unos pocos kilómetros de Mirebalais.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 122081 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El autor junto con Jordi y su madre.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is sensible medicine ethical?" 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Reportaje
El cólera en Haití: llover sobre mojado
Cholera in Haiti: it never rains but it pours
Jaime E. Ollé Goig
Asociación Catalana para el Control de la Tuberculosis en el Tercer Mundo (ACTMON), Barcelona, España