Elastografía asociada a la ecografía endobronquial en el estudio de adenopatías hiliares y mediastínicas

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Los tejidos de menor rigidez&#44; y por lo tanto m&#225;s deformables&#44; se mostrar&#237;an en rojo&#44; amarillo o verde&#44; como los vasos sangu&#237;neos o el tejido adiposo&#46; Los tejidos malignos&#44; son m&#225;s r&#237;gidos&#44; y por lo tanto menos deformables&#44; mostr&#225;ndose con la t&#233;cnica elastogr&#225;fica en tonalidades m&#225;s azules&#46; Esta caracter&#237;stica permite a la elastograf&#237;a diferenciar los tejidos malignos y los tejidos benignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente&#44; se est&#225; evaluando la utilidad de la elastograf&#237;a durante la ecograf&#237;a endobronquial &#40;EBUS&#41; para la evaluaci&#243;n de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas&#46; En los estudios iniciales publicados&#44; se describe que la elastograf&#237;a asociada a la EBUS &#40;EBUS-elastograf&#237;a&#41;&#44; podr&#237;a ser una herramienta &#250;til con muy alta sensibilidad&#44; especificidad y precisi&#243;n para el diagn&#243;stico diferencial de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas e hiliares&#44; pudiendo potencialmente aumentar el rendimiento diagn&#243;stico de las punciones aspiraciones con aguja fina &#40;EBUS-PAAF&#41; y reducir el n&#250;mero de punciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los estudios publicados&#44; la EBUS-elastograf&#237;a pude ser realizada de forma segura&#44; los cart&#237;lagos endobronquiales no parecen interferir en el proceso&#44; pudiendo obtener im&#225;genes fijas de elastograf&#237;a&#44; adecuadas para el an&#225;lisis de elasticidad&#44; que se corresponde con el resultado patol&#243;gico de las punciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios publicados hasta la fecha en los que se analice la consistencia y por lo tanto variabilidad de los datos t&#233;cnicos aportados por la EBUS-elastograf&#237;a durante el estudio de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar la variabilidad t&#233;cnica de la EBUS-elastograf&#237;a en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas benignas y malignas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico prospectivo&#44; en el que se recogieron todos los pacientes que se sometieron a EBUS-elastograf&#237;a &#40;con ec&#243;grafo endobronquial PENTAX&#44; EB 1970 UK&#174;&#41; para la evaluaci&#243;n de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas&#44; por el equipo de Neumolog&#237;a intervencionista del Hospital General Universitario Santa Luc&#237;a de Cartagena&#44; en el periodo de tiempo comprendido entre mayo de 2016 y octubre de 2017&#46; La mayor parte de los pacientes proced&#237;an del Servicio de Neumolog&#237;a y Oncolog&#237;a de dicho hospital&#44; y en menor medida del Servicio de Medicina Interna&#46; Se trata de la primera serie de casos en los que se realiza el procedimiento&#44; siendo la recogida de la muestra consecutiva&#46; Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito&#44; habi&#233;ndose obtenido la aprobaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este estudio por el Comit&#233; de &#201;tica de dicho hospital&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes&#58; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser elegible para participar en este estudio debe tratarse de pacientes en los que est&#233; indicado un EBUS diagn&#243;stico o de estadificaci&#243;n&#44; con estado f&#237;sico ASA 1-3&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; que hayan cumplimentado y firmado un consentimiento informado fechado adecuadamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluir&#225; del estudio a los sujetos potenciales que presenten trastornos hemorr&#225;gicos no controlados&#44; o bien que se encuentren anticoagulados o antiagregados en los que no se pueda suspender el tratamiento para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Pacientes con alergias a medicaci&#243;n anest&#233;sica y sedante&#44; cardiopat&#237;a reciente no controlada&#44; compromiso de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; clasificaci&#243;n ASA igual o superior a 4&#44; embarazo en curso&#44; e incapacidad para dar el consentimiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para el estudio con EBUS-elastograf&#237;a de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas e hiliares son&#58; presencia en TAC de t&#243;rax de linfadenopat&#237;as&#44; entendidas como ganglios linf&#225;ticos con di&#225;metro de eje corto mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o una captaci&#243;n de 18-fluorodesoxiglucosa &#40;SUV m&#225;ximo &#62; 2&#44;5&#41; en la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET-TC&#41;&#46; Al incluirse EBUS de estadificaci&#243;n mediast&#237;nica&#44; se incluyen adenopat&#237;as subcentim&#233;tricas&#44; que durante el procedimiento presentan un tama&#241;o ecogr&#225;fico de 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recoge de la historia cl&#237;nica de los pacientes incluidos&#44; si presentaban antecedentes o historia previa de malignidad&#44; entendiendo como tales aquellos diagn&#243;sticos neopl&#225;sicos previos a la intervenci&#243;n actual&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pruebas se realizaron por 3 broncoscopistas expertos&#44; y se llevaron a cabo en quir&#243;fano bajo anestesia general e intubaci&#243;n orotraqueal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una EBUS-elastograf&#237;a&#44; y se recogieron las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de las adenopat&#237;as estudiadas en modo B&#58; tama&#241;o de la adenopat&#237;a&#44; forma de la adenopat&#237;a&#44; definici&#243;n de los m&#225;rgenes&#44; ecogenicidad y presencia de signos de necrosis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se determinaron datos cualitativos y cuantitativos elastogr&#225;ficos&#46; Las variables cualitativas analizadas fueron los patrones de color que nos muestra la t&#233;cnica elastogr&#225;fica sobre la adenopat&#237;a a estudio&#46; Se clasificaron los patrones de color en 3 tipos diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Se denomin&#243; patr&#243;n 1&#44; a aquellas adenopat&#237;as que mostraban mayoritariamente color verde&#44; con &#225;reas de color amarillo y rojo&#46; Se denomin&#243; patr&#243;n 2&#44; a aquellas adenopat&#237;as que presentaron un color mixto&#44; en el que predominaba el color verde&#44; pero se pod&#237;an observar &#225;reas focales azules&#46; Por &#250;ltimo&#44; se denomin&#243; patr&#243;n 3&#44; a aquellas adenopat&#237;as que presentaban un color predominantemente azul&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se determinaron los valores cuantitativos elastogr&#225;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se cuantific&#243; la rigidez de la adenopat&#237;a a estudio mediante el c&#225;lculo del &#237;ndice de tensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; Para su c&#225;lculo&#44; se compar&#243; el ratio de color en dos zonas del &#225;rea estudiada&#46; La zona A&#44; es el &#225;rea que incluye la mayor superficie de la adenopat&#237;a estudiada&#44; y la zona B que incluye la superficie de referencia del tejido adyacente normal sano&#46; El cociente del &#225;rea B entre el &#225;rea A&#44; nos va a dar en valor absoluto el &#237;ndice de tensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; as&#237; mismo&#44; un an&#225;lisis de la dispersi&#243;n de color elastogr&#225;fico en la regi&#243;n de inter&#233;s de la adenopat&#237;a&#44; a trav&#233;s de los histogramas de frecuencias&#44; dando un valor medio de la elasticidad del tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46; De este modo el valor 0 est&#225; codificado para el color azul y el valor 255 est&#225; codificado para el color rojo&#46; De forma que los tejidos m&#225;s compresibles y por tanto sospechosos de benignidad mostrar&#225;n histogramas centrados en valores m&#225;s elevados con una media colorim&#233;trica alta&#44; y los tejidos menos compresibles y por lo tanto sospechosos de malignidad&#44; histogramas centrados en valores m&#225;s bajos con una media colorim&#233;trica baja&#46; Los histogramas de frecuencias se representan en gr&#225;ficos donde el eje de las X muestra el rango de los valores de deformaci&#243;n en la regi&#243;n de medici&#243;n o de inter&#233;s&#44; asignado mediante una escala de color desde 0 a 255&#59; y el eje de las Y representa la frecuencia de ocurrencia de los diferentes valores &#40;es decir el n&#250;mero de p&#237;xeles que en la regi&#243;n de inter&#233;s a estudio tiene cada valor en particular&#41;&#46; El resultado final queda expresado como el valor medio de la dispersi&#243;n del color junto a la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; se determin&#243; el ratio total de p&#237;xeles azules en &#225;rea de la adenopat&#237;a a estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46; Para ello&#44; se cogieron las densidades de color desde el 0 hasta 49&#44; que coinciden con las tonalidades m&#225;s azules de la elastograf&#237;a&#44; correspondi&#233;ndose con el primer tercio de la distribuci&#243;n total del color que oscila desde 0 hasta 255&#46; Se sumaron a continuaci&#243;n en cada &#225;rea adenop&#225;tica a estudio&#44; los ratios de frecuencia en cada una de estas densidades&#44; siendo este el ratio final tomado para estudio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de analizar la variabilidad t&#233;cnica de la EBUS-elastograf&#237;a&#44; se realizaron durante el procedimiento 3 determinaciones de cada una de las adenopat&#237;as estudiadas&#44; obteniendo por lo tanto 3 im&#225;genes de patr&#243;n de color elastogr&#225;fico&#44; as&#237; como 3 medidas de histogramas de frecuencia&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio y de porcentaje de p&#237;xeles azules&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de las medidas ecogr&#225;ficas y elastogr&#225;ficas&#44; se realizan las PAAF de la adenopat&#237;a a estudio con la presencia de un anatomopat&#243;logo en quir&#243;fano para la valoraci&#243;n de los resultados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se resumieron como proporciones y las comparaciones de proporciones entre grupos se hicieron con el test exacto de Fisher por ser tama&#241;os de muestra peque&#241;os&#46; Para variables continuas se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;AUC&#41; con su intervalo de confianza del 95&#37; y los intervalos de sensibilidad y especificidad se calcularon en el punto de corte &#243;ptimo utilizando el m&#233;todo &#8220;bootstrap&#8221; con 2000 replicaciones&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de la variabilidad intra y entre sujeto calculando el <span class="elsevierStyleItalic">intraclass correlation coefficient</span>&#46; Los an&#225;lisis se hicieron con el software estad&#237;stico R versi&#243;n 3&#46;4&#46;2 &#40;c&#41; y la librer&#237;a pROC&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra final fue de 24 pacientes y 38 adenopat&#237;as&#46; El 60&#37; fueron hombre y el 40&#37; mujeres&#46; La edad media fue de 68&#177;10 a&#241;os&#46; Un total de 15 pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41; presentaban un diagn&#243;stico previo de malignidad&#44; siendo el c&#225;ncer de pulm&#243;n el antecedente de malignidad m&#225;s frecuente&#46; El 71&#37; de los procedimientos fueron EBUS-elastograf&#237;a con intenci&#243;n diagn&#243;stica&#44; y el 53&#37; con intenci&#243;n de estadificaci&#243;n mediast&#237;nica de una neoplasia pulmonar conocida&#46; En el 25&#37; de los casos se realiz&#243; el procedimiento con intenci&#243;n tanto diagn&#243;stica como de estadificaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n media del procedimiento fue de 35 minutos&#44; y no hubo complicaciones en ning&#250;n caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o medio de las adenopat&#237;as en la TAC fue de 14&#177;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la captaci&#243;n media en el PET &#40;suv&#41; fue de 5&#177;3&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los datos ecogr&#225;ficos&#44; la regi&#243;n adenop&#225;tica m&#225;s estudiada fue la subcarinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; seguida de la paratraqueal derecha &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R&#41; y la interlobar izquierda &#40;11L&#41;&#46; El tama&#241;o medio de las adenopat&#237;as fue de 15&#44;8&#177;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Un total de 18 adenopat&#237;as &#40;42&#37;&#41; presentaron forma redondeada&#44; 17 adenopat&#237;as &#40;73&#37;&#41; presentaron m&#225;rgenes definidos&#44; 21 adenopat&#237;as &#40;55&#37;&#41; presentaron ecogenicidad heterog&#233;nea&#44; y solo en 4 adenopat&#237;as &#40;10&#37;&#41; se observaron signos de necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero medio de punciones realizadas fue de 4&#177;1&#44;7&#46; En cuanto al resultado final anatomopatol&#243;gico&#44; 17 adenopat&#237;as &#40;44&#44;7&#37;&#41; fueron malignas&#44; y 21 adenopat&#237;as &#40;55&#44;3&#37;&#41; resultaron benignas o ganglio normal sano&#46; En cuanto a las adenopat&#237;as con resultado patol&#243;gico de infiltraci&#243;n malignas&#44; se obtuvieron 12 casos &#40;70&#44;6&#37;&#41; de infiltraci&#243;n metast&#225;sica por adenocarcinomas de pulm&#243;n&#44; 3 casos &#40;17&#44;6&#37;&#41; de met&#225;stasis ganglionares de carcinomas microc&#237;ticos&#44; 1 caso &#40;5&#44;8&#37;&#41; de carcinoma indiferenciado y un caso &#40;5&#44;8&#37;&#41; de carcinoma de tipo neuroendocrino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los datos ecogr&#225;ficos en modo B aportados por la EBUS&#44; en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as con resultado anatomopatol&#243;gico de benignidad o malignidad&#44; se evidenci&#243; que las adenopat&#237;as malignas presentaron frente a las benignas una morfolog&#237;a m&#225;s redondeada y polilobulada &#40;67 vs&#46; 33&#37; y 75 vs&#46; 25&#37;&#44; con valor-p 0&#44;00101&#41;&#44; con m&#225;rgenes mejor definidos &#40;92 vs&#46; 8&#37;&#44; valor-p 0&#44;00547&#41;&#44; y mayor proporci&#243;n de signos ecogr&#225;ficos de necrosis &#40;100 vs&#46; 0&#37;&#44; valor-p 0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; se evalu&#243; el tama&#241;o de las adenopat&#237;as en la ecograf&#237;a&#44; el tama&#241;o de las mismas en la TAC y la captaci&#243;n en el PET&#44; en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as malignas y benignas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Se observ&#243; un mayor tama&#241;o ecogr&#225;fico en las adenopat&#237;as malignas frente a las benignas &#40;21&#44;3 vs&#46; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; valor-p 0&#44;01&#41;&#44; y una mayor captaci&#243;n en el PET &#40;7&#44;6 vs&#46; 3&#44;5&#44; valor-p 0&#44;008&#41;&#46; Estas diferencias no fueron significativas en el caso del tama&#241;o de las mismas en la TAC &#40;16 vs&#46; 11&#44; valor-p 0&#44;27&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al determinar el patr&#243;n de color elastogr&#225;fico&#44; se clasifican con patr&#243;n de color predominantemente verde &#40;Tipo 1&#41; 4 adenopat&#237;as del total&#44; de las cuales el 100&#37; se correspondieron con resultado AP de benignidad&#46; Con patr&#243;n de color mixto &#40;Tipo 2&#41; se clasificaron 20 adenopat&#237;as&#44; de las cuales 15 de ellas &#40;75&#37;&#41; resultaron benignas&#44; y 5 de ellas &#40;25&#37;&#41; fueron malignas&#46; Con patr&#243;n de color predominantemente azul &#40;Tipo 3&#41;&#44; se clasificaron 14 adenopat&#237;as del total&#44; de las cuales 12 de ellas &#40;86&#37;&#41; presentaron un resultado anatomopatol&#243;gico de malignidad&#44; y solo 2 adenopat&#237;as &#40;14&#37;&#41; fueron benignas&#46; Estas asociaciones resultaron estad&#237;sticamente significativas con P-valor 0&#44;00021<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Las adenopat&#237;as con patr&#243;n de color predominantemente azul&#44; se asociaron de forma significativa con un resultado anatomopatol&#243;gico final de malignidad &#40;86 vs&#46; 14&#37;&#44; odds ratio para el patr&#243;n 3&#44; 20&#44;4 &#40;3&#44;1 a 245&#44;1&#41;&#46; p-valor&#61;0&#44;00015&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; al analizar las variables cuantitativas de la elastograf&#237;a en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as malignas y benignas&#44; se evidenci&#243; una menor dispersi&#243;n del color en los histogramas de frecuencias &#40;59&#44;6 vs&#46; 94&#44; p 0&#44;0006&#41;&#44; un mayor ratio de p&#237;xeles azules &#40;72&#44;5 vs&#46; 33&#44; p 0&#44;0001&#41;&#44; y un mayor <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio &#40;13 vs&#46; 2&#44; p 0&#44;003&#41; en las adenopat&#237;as con resultado anatomopatol&#243;gico de malignidad frente a las que presentaron resultado de benignidad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea bajo la curva de las curvas ROC de las variables cuantitativas elastogr&#225;ficas fue de 85 &#40;IC 95&#37; 71-98&#41; para el ratio de p&#237;xeles azules&#44; 82 &#40;IC 95&#37; 66-97&#41; para la dispersi&#243;n del color medida en los histogramas de frecuencias&#44; y 78 &#40;IC 95&#37; 62-93&#41; para el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#46; El valor &#243;ptimo de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio donde se obtuvo una mayor S&#44; E&#44; VPP y VPN&#44; en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as malignas y benignas fue 4 &#40;77&#37;&#44; 86&#37;&#44; 81&#37; y 74&#37; respectivamente&#41;&#44; es decir evidenciar en una adenopat&#237;a un <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio de 4 o mayor se corresponde con alta S&#44; E&#44; VPP y VPN con la presencia de infiltraci&#243;n maligna en dicha adenopat&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a realizar un an&#225;lisis de la variabilidad de los diferentes valores cuantitativos aportados por la elastograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Se tuvo en cuenta que cada variable &#40;histogramas de frecuencias&#44; ratio de p&#237;xeles azules y <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#41; tiene dos fuentes de variaci&#243;n&#58; por un lado&#44; se calcul&#243; la variaci&#243;n entre las muestras &#40;es decir&#44; entre sus medias&#41;&#44; lo cual se calcula mediante la desviaci&#243;n t&#237;pica de las muestras&#46; Por otro lado&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de las variaciones en las medidas repetidas alrededor de la media de las muestras&#44; siendo esto lo realmente interesante&#46; Esto &#250;ltimo se calcula mediante la desviaci&#243;n t&#237;pica de las repeticiones de las muestras&#46; El coeficiente de determinaci&#243;n mide cu&#225;nta variabilidad de la variable se debe a las diferencias entre muestras&#44; el resto hasta el 100&#37;&#44; se debe a la variabilidad en las repeticiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los histogramas de frecuencia&#44; las medias entre muestras &#40;adenopat&#237;as&#41; variaron en torno a 53&#44;24 unidades&#46; Pero dentro de la misma adenopat&#237;a las repeticiones en las medidas del histograma de frecuencias variaron en torno a 16&#44;48 unidades&#46; El 91&#44;3&#37; de la variabilidad de los histogramas de frecuencias que se hacen en el hospital se debi&#243; a que proceden de diferentes adenopat&#237;as y solo el 8&#44;7&#37; se debi&#243; a variabilidad en las repeticiones dentro de la misma adenopat&#237;a&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del ratio de p&#237;xeles azules&#44; las medias entre las adenopat&#237;as variaron en torno a 38 unidades&#44; pero dentro de la misma adenopat&#237;a las repeticiones de las medidas del ratio de p&#237;xeles azules variaron en torno a 12&#44;6 unidades&#46; El 90&#44;1&#37; de la variabilidad del ratio de p&#237;xeles azules se debi&#243; a la procedencia de diferentes adenopat&#237;as&#44; y solo el 9&#44;9&#37; a la variabilidad en las repeticiones de las tomas de dicha medida en la misma adenopat&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#44; las medias entre las adenopat&#237;as variaron en torno a 13 unidades&#44; pero dentro de la misma adenopat&#237;a las repeticiones de las medidas del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio variaron 9 unidades&#46; El 68&#44;4&#37; de la variabilidad del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio se debi&#243; a la procedencia de diferentes adenopat&#237;as&#44; y el 31&#44;6&#37; a la variabilidad en las repeticiones de las tomas de dicha medida en la misma adenopat&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la probabilidad de ser consistente en el patr&#243;n de color elastogr&#225;fico definido en cada adenopat&#237;a&#44; en cada una de las tomas por el mismo observado&#44; fue del 66&#37; &#40;IC 95&#37; 49&#37;Q5 al 80&#37;&#41;&#46; Se calcula adem&#225;s la probabilidad de que la coincidencia en los patrones de color sea debida al azar&#44; con un valor-p para la hip&#243;tesis nula de que la probabilidad de coincidir es por azar de 0&#44;00001&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a aplicada junto a la ecograf&#237;a endobronquial&#44; surge en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como m&#233;todo diagn&#243;stico basado en poder predecir met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos hiliares y mediast&#237;nicas en funci&#243;n de la elasticidad y dureza de los tejidos de los mismos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondiendo a los objetivos del estudio&#44; podemos extraer dos elementos fundamentales de los resultados obtenidos&#46; En primer lugar&#44; que la EBUS-elastograf&#237;a&#44; a trav&#233;s de sus variables cualitativas y cuantitativas ayuda a diferenciar adenopat&#237;as benignas y malignas&#44; y por lo tanto puede predecir la presencia de infiltraci&#243;n maligna ganglionar&#59; y en segundo lugar&#44; se trata de una t&#233;cnica con poca variabilidad en las repeticiones tomadas dentro de la misma adenopat&#237;a a estudio&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a en tiempo real durante la EBUS puede ser t&#233;cnicamente aplicable en el estudio de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas sin interposici&#243;n de los cart&#237;lagos traqueales&#46; Bas&#225;ndonos en nuestros resultados elastogr&#225;ficos&#44; en el grupo de pacientes sometidos a esta t&#233;cnica&#44; se pudo afirmar que aquellas adenopat&#237;as que presentan un patr&#243;n de color predominantemente azul se asociaban significativamente con resultado anatomopatol&#243;gico de malignidad&#46; Haidong Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; analizan la utilidad de la elastograf&#237;a asociada a la ecograf&#237;a endobronquial en el estudio de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas a trav&#233;s del an&#225;lisis de los patrones de colores elastogr&#225;ficos de la adenopat&#237;as&#46; Clasificando Tipo 1 como benigno y Tipo 3 como maligno&#44; la sensibilidad&#44; especificidad&#44; el valor predictivo positivo&#44; el valor predictivo negativo&#44; y la precisi&#243;n fue respectivamente del 96&#44;43&#44; 86&#44;67&#44; 87&#44;10&#44; 96&#44;30&#44; 91&#44;38&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del patr&#243;n de color elastogr&#225;fico durante el procedimiento&#44; nos puede ayudar por lo tanto a discriminar entre ganglios benignos y malignos&#44; as&#237; como dirigir la punci&#243;n dentro de la adenopat&#237;a a estudio hacia las &#225;reas m&#225;s r&#237;gidas&#44; mostradas en tonalidades m&#225;s azules&#46; Por otro lado&#44; los datos cuantitativos analizados como la medici&#243;n de la dispersi&#243;n del color mediante histogramas de frecuencias&#44; el ratio de p&#237;xeles azules y la determinaci&#243;n del &#237;ndice de tensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#44; ayudan junto con el patr&#243;n de color elastogr&#225;fico&#44; en la predicci&#243;n de la presencia o ausencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; habi&#233;ndose observado en cada uno de estos par&#225;metros diferencias claramente significativas entre las adenopat&#237;as benignas y las malignas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; publican recientemente un metan&#225;lisis para evaluar la sensibilidad y la especificidad de la elastograf&#237;a por ecograf&#237;a endobronquial en el diagn&#243;stico de los ganglios linf&#225;ticos intrator&#225;cicos&#46; Se incluyeron para su an&#225;lisis publicaciones anteriores al 1 de octubre de 2017&#46; Siete estudios cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y fueron incluidos&#46; La S&#44; E&#44; VPP y VPN y el odds ratio de diagn&#243;stico fueron 0&#44;93 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;85 a 0&#44;97&#41;&#44; 0&#44;85 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;78 a 0&#44;90&#41;&#44; 6&#44;3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 4&#44;2 a 9&#44;2&#41;&#44; 0&#44;08 &#40;95&#37; CI&#44; 0&#44;04 a 0&#44;18&#41; y 74 &#40;95&#37; CI&#44; 33 a 168&#41;&#44; respectivamente&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC fue de 0&#44;93 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;91 a 0&#44;95&#41;&#46; Por lo que concluyen la EBUS-elastograf&#237;a es una t&#233;cnica con alta sensibilidad y especificidad&#44; y con un buen rendimiento diagn&#243;stico en el estudio de ganglios intrator&#225;cicos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n de la variabilidad observada en el procedimiento del c&#225;lculo de valores cualitativos y cuantitativos elastogr&#225;ficos&#44; surge cada vez m&#225;s frecuentemente dentro del campo de la neumolog&#237;a intervencionista&#44; conforme se va obteniendo m&#225;s experiencia y resultados en esta t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los patrones de colores elastogr&#225;ficos se observa una probabilidad de coincidencia en el patr&#243;n de color dentro de la misma adenopat&#237;a en distintas capturas realizadas durante el procedimiento de casi un 70&#37;&#44; no siendo esta probabilidad debida al azar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se ha mostrado c&#243;mo la variabilidad de los histogramas de frecuencias y del ratio de p&#237;xeles azules es inferior al 10&#37; &#40;entre las determinaciones realizadas de estos valores dentro de la misma adenopat&#237;a&#41;&#44; siendo el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio la variable cuantitativa que m&#225;s variabilidad muestra entre sus determinaciones en una misma adenopat&#237;a&#44; siendo de un 30&#44;8&#37;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio es una variable susceptible de presentar gran variabilidad&#44; se deja entrever al realizar una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sobre los art&#237;culos de EBUS-elastograf&#237;a para el estudio de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas publicados hasta el momento&#44; en los que se realiza un an&#225;lisis de dicha variable&#46; Rozaman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> obtiene un valor de corte de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio &#8805; 8 en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as malignas y benignas&#44; correspondi&#233;ndose este valor con una mayor S&#44; E&#44; VPP&#44; VPN&#46; Sin embargo&#44; He et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> obtienen dicho punto de corte en 32&#44;07&#44; mucho mayor al previo&#46; Korrungruang y Boonsarngsuk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> marcan este punto de corte en &#8805; 2&#44;5&#46; En nuestro caso&#44; el valor de corte se estableci&#243; en 4 con una adecuada S&#44; E&#44; VPP y VPN&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Sun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> seleccionaron un nuevo m&#233;todo&#44; mediante c&#225;lculo de la escala media de grises en el &#225;rea a estudio&#44; para describir la rigidez de las lesiones diana&#46; Nakajima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> introdujeron un nuevo algoritmo en el que no utilizan el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#44; sino que definen un &#237;ndice de rigidez &#40;SAR o stiff area ratio&#41; como el cociente entre el n&#250;mero de p&#237;xeles diferentes al azul en la zona seleccionada sobre la imagen manualmente como &#225;rea de inter&#233;s y el n&#250;mero de p&#237;xeles azules en el &#225;rea de inter&#233;s del ganglio linf&#225;tico en esa misma &#225;rea a estudio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no est&#225; claro si el an&#225;lisis cuantitativo es mejor que el an&#225;lisis cualitativo a trav&#233;s de los patrones de color elastogr&#225;ficos&#46; En el estudio de He et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el m&#233;todo cuantitativo de la relaci&#243;n de tensi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&#41; mostr&#243; un mejor rendimiento diagn&#243;stico que el m&#233;todo de clasificaci&#243;n cualitativa mediante patrones de color de la elastograf&#237;a&#46; En el metan&#225;lis de Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el an&#225;lisis de los patrones de color mostr&#243; una buena especificidad en comparaci&#243;n con el m&#233;todo cuantitativo&#44; y no hubo diferencias significativas en cuanto a la sensibilidad entre esos subgrupos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n art&#237;culo publicado hasta la fecha&#44; se hab&#237;a determinado la variabilidad de la propia t&#233;cnica elastogr&#225;fica&#44; y como observamos es m&#237;nima en el caso de los histogramas de frecuencias y el ratio de p&#237;xeles azules&#44; con una consistencia de casi un 70&#37; en caso de los patrones de color elastogr&#225;ficos&#44; lo que apoya los resultados estad&#237;sticos y comparativos obtenidos en cuanto a la utilidad de estas variables en la diferenciaci&#243;n de adenopat&#237;as malignas y benignas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; debemos tener en cuenta como limitaciones importantes del estudio&#44; en primer lugar&#44; la peque&#241;a muestra analizada&#44; por lo que estos resultados iniciales deber&#225;n ser contrastados con estudios multic&#233;ntricos comparativos a mayor escala&#46; En segundo lugar&#44; el an&#225;lisis de los patrones de color elastogr&#225;ficos&#44; puede verse afectado por factores subjetivos propios del observador&#44; que se han intentado solventar evitando al observador los resultados finales anatomopatol&#243;gicos de las punciones&#44; para que no pudiera verse influidos por ellos&#44; as&#237; como a&#241;adiendo el an&#225;lisis cuantitativo del resto de par&#225;metros elastogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se puede concluir que la EBUS-elastograf&#237;a es una herramienta diagn&#243;stica de estudio tisular factible durante la realizaci&#243;n de EBUS&#44; capaz de predecir la presencia de infiltraci&#243;n maligna ganglionar&#46; La predicci&#243;n de met&#225;stasis linf&#225;ticas durante la realizaci&#243;n de EBUS-elastograf&#237;a puede ser de ayuda a la hora de seleccionar aquellas adenopat&#237;as altamente sospechosas que deben ser evaluadas con prioridad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cualitativos aportados por la elastograf&#237;a muestran una escasa variabilidad &#40;inferior al 10&#37;&#41; en las repeticiones dentro de la misma adenopat&#237;a&#44; siendo el &#237;ndice de tensi&#243;n o elasticidad el par&#225;metro elastogr&#225;fico m&#225;s variable &#40;en torno al 30&#37;&#41;&#46; La variabilidad del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio viene observ&#225;ndose en los diferentes estudios publicados hasta la fecha tanto en el uso de las elastograf&#237;a junto a la ecograf&#237;a endosc&#243;pica digestiva como en su uso junto a la ecograf&#237;a endosc&#243;pica endobronquial&#44; por lo que requerir&#225; de futuros investigaciones m&#225;s amplias que determinen el an&#225;lisis de dicho valor&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#177;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico previo malignidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pulm&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Di&#225;metro medio mayor adenopat&#237;a en TAC &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#177;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Captaci&#243;n media adenopat&#237;a PET &#40;suv&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#177;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Di&#225;metro medio mayor adenopat&#237;a en ECO &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;8&#177;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paratraqueal baja &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subcarinal &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiliar &#40;10R&#44; 10L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interlobar &#40;11Rs&#44; 11Ri&#44; 11L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos ecogr&#225;ficos adenopat&#237;as</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Forma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Redondeada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ovalada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polilobulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;rgenes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indefinidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecogenicidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homog&#233;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Heterog&#233;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos de necrosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados AP</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malignos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adenocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma microc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma de tipo neuroendocrino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Benignos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables de las adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopat&#237;as benignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adenopat&#237;as malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro mayor del TAC &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;0 &#40;10&#44;0 -14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;0 &#40;11&#44;0 - 16&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;27163&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Captaci&#243;n PET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;3&#44;1- 4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;6 &#40;4&#44;4 - 7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00809&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro mayor ecogr&#225;fico &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;0 &#40;11&#44;0 - 14&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;3 &#40;14&#44;6 - 21&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;01868&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media de los histogramas de frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;0 &#40;67&#44;0 - 103&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;6 &#40;36&#44;3 - 59&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00064&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media del ratio de p&#237;xeles azules&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;0 &#40;23&#44;0 - 47&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;5 &#40;52&#44;7 - 72&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> ratio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#40;1&#44;7 - 3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;9 &#40;4&#44;3 - 12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variaci&#243;n entre muestras de adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variaci&#243;n entre las repeticiones de las medidas de cada adenopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coeficiente de determinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1- Coeficiente determinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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