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En este último caso la FA está presente en el 15-20% de los accidentes cerebrovasculares de origen isquémico<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hipertensión arterial (HTA) es considerada como uno de los parámetros predictores de riesgo tromboembólico más importantes en la FA no reumática, de ahí que se haya recomendado la utilización de anticoagulantes en estos pacientes, en especial si la edad es mayor de 65 años y/o presentan algún otro factor de riesgo embólico (diabetes mellitus, embolia previa, cardiopatía asociada)<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España existen pocos datos del grado de utilización de la terapia anticoagulante en la FA no reumática<span class="elsevierStyleSup">4</span>, en especial en los pacientes hipertensos. El objetivo del presente trabajo es determinar la utilización del tratamiento antiagregante y anticoagulante en los pacientes hipertensos con FA incluidos en el estudio CARDIOTENS y establecer si existen diferencias entre la consulta de atención primaria y la consulta de cardiología.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diseño del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo forma parte del estudio CARDIOTENS 99, emprendido conjuntamente por la Sección de Hipertensión de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, con el fin de recoger información sobre la prevalencia y el grado de control de la HTA en pacientes con cardiopatía en España, así como el tratamiento farmacológico empleado. Sus características principales quedan reflejadas en un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el citado estudio han participado 1.159 médicos (79% eran médicos de atención primaria y 21% eran cardiólogos, de los cuales el 85% procede del medio hospitalario), distribuidos por todo el territorio español, con representación de profesionales de todas las comunidades autónomas. Estos médicos aceptaron participar en el estudio mediante respuesta a una carta dirigida a todos los médicos pertenecientes a las secciones correspondientes de ambas sociedades. Todos ellos aceptaron registrar de forma prospectiva en un cuestionario uniformado los datos demográficos, clínicos y terapéuticos de todos los pacientes atendidos en sus consultas externas durante un día concreto entre junio y septiembre de 1999. En el citado cuestionario se incluían, además de las características del profesional que participaba en el estudio (edad, sexo, especialidad, lugar de trabajo, área geográfica, entre otros), los datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular clínica previa y tratamiento que venían recibiendo los pacientes, indicándose que se recogieran los datos que figuraban en la historia clínica de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario se estructuraba en dos partes. En una primera se registraba edad, sexo, existencia de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular clínica previa y motivo de consulta de los pacientes. Se catalogaron como hipertensos los pacientes que conocían ese diagnóstico con anterioridad o tomaban tratamiento para la HTA. Entre las cardiopatías clínicas conocidas se incluyeron: la insuficiencia cardíaca diagnosticada con los criterios habituales<span class="elsevierStyleSup">6</span>, la cardiopatía isquémica (por historia de infarto de miocardio o historia de angina de pecho documentada), la FA crónica (documentada en electrocardiograma [ECG]), las valvulopatías significativas y los signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el ECG o en el estudio ecocardiográfico. Tan sólo los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (HTA y FA en nuestro estudio) completaban la segunda parte del cuestionario, donde se registraban las características demográficas, presencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades cardiovasculares previas y todos los tratamientos que los pacientes tomaban en el momento de la consulta, que para el análisis se agruparon por grupos farmacológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de la base de datos original, se procedió a la validación y depuración de la información introducida. Para ello, se obtuvo la distribución de frecuencias de cada variable y se eliminaron los datos incoherentes. A continuación, se realizó el análisis estadístico mediante el programa Star versión 17.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables numéricas se presentan en forma de media y desviación típica y sus correlaciones se analizaron mediante la prueba de la t de Student. Las categóricas se describen mediante frecuencia absoluta en porcentaje y se analizaron mediante la prueba de la χ². Las agrupaciones de rangos se analizaron mediante estudio correlacional bivariable con el mismo test. La asociación entre dos variables dicotómicas se analizó mediante la prueba de la χ² con las correcciones de Yates o prueba exacta de Fisher, según fuera apropiado. En todos los casos se estableció un nivel alfa del 5% con formulación bilateral<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Población estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra está formada por 32.501 pacientes. De ellos, 10.555 (33%) son hipertensos. Dentro de este grupo hemos encontrado 999 pacientes con FA, lo que representa una prevalencia del 9,46% en el total del grupo de hipertensos. A su vez, este grupo supone el 65% del total de pacientes con FA del estudio CARDIOTENS. Los pacientes se distribuyen en 435 (44%) varones y 564 (56%) mujeres. El 53% proviene de la consulta de atención primaria (532 pacientes) y el resto de la consulta de cardiología (467 pacientes).</p><p class="elsevierStylePara">Las características generales de los pacientes se exponen en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n09-13027362tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Existe un importante porcentaje de pacientes con asociación de varios factores de riesgo cardiovascular en ambas consultas; por el contrario la prevalencia de accidente cerebrovascular previo (ACVA) es baja en la población estudiada (tabla 1). En la consulta de atención primaria existe una mayor proporción, estadísticamente significativa, de mujeres, antecedentes de tabaquismo y pacientes mayores de 80 años, mientras que la presencia de HVI es más prevalente en los pacientes atendidos en la consulta de cardiología.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento anticoagulante</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje global de uso de anticoagulantes fue del 33%, distribuido en un 41% en los pacientes atendidos en la consulta de cardiología y un 26% en los casos atendidos en la consulta de atención primaria (p < 0,05) (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n09-13027362tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Porcentajes de pacientes hipertensos en fibrilación auricular con anticoagulantes orales en el estudio CARDIOTENS (distribución por grupos de edad). *p < 0,05 (test estadístico de la χ²).</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se comparó el grado de utilización de anticoagulantes según el sexo, no se observaron diferencias significativas, con valores similares para ambos grupos (el 31% en la mujer y el 35% para el varón). Al comparar la distribución por sexos según la consulta, tampoco se encontraron diferencias, con un 26% para ambos sexos en la consulta de atención primaria, mientras que en cardiología la proporción fue del 40% en mujeres y 43% en varones.</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre ambas consultas en cuanto a los porcentajes de uso de anticoagulantes se centra en los pacientes menores de 65 años y en el grupo de 65-80 años, donde fueron significativamente superiores en la consulta de cardiología, sin encontrar diferencias entre los pacientes mayores de 80 años de ambas consultas. Asimismo, cuando comparamos dentro de la misma consulta los porcentajes de utilización de anticoagulantes según la edad del paciente, observamos que en la consulta de cardiología existían diferencias significativas entre los 3 grupos de edad: el 50% en los menores de 65 años, el 40% entre 65-80 años, y el 26% en los mayores de 80; mientras que en el grupo atendido en atención primaria sólo existían diferencias significativas entre el grupo de 65-80 años y el de los mayores 80 años (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n09-13027362tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Comparación de los porcentajes de utilización de anticoagulantes según la edad del paciente en cada una de las dos consultas analizadas. *p < 0,05 (test estadístico de la χ²).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento antiagregante</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al uso de antiagregantes, el porcentaje global fue del 39%, similar en ambos grupos (fig. 3). En el análisis según el sexo observamos cómo los porcentajes son similares en los varones y las mujeres (39%), con distribución muy similar en ambas consultas. Cuando analizamos la utilización de terapia antiagregante según la edad de los pacientes, sólo encontramos diferencias entre ambas consultas en el grupo de menores de 65 años, donde el porcentaje de antiagregación es superior en la consulta de atención primaria. Asimismo, cuando comparamos el uso de antiagregantes entre los 3 grupos de edad de la misma consulta, vemos que no existen diferencias entre los pacientes atendidos en atención primaria, con unos porcentajes de utilización de antiagregantes muy similares entre sí, mientras que en la consulta de cardiología el uso de antiagregantes es diferente según la edad de los pacientes: el 24% en los menores de 65 años, el 42% en el grupo de 65-80 años y el 55% en el grupo de mayores de 80, con diferencias estadísticamente significativas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n09-13027362tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Porcentajes de pacientes hipertensos en fibrilación auricular tratados con antiagregantes orales en el estudio CAR DIOTENS (distribución por grupos de edad). *p < 0,05 (test estadístico de la χ²).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista práctico, uno de los principales avances en el tratamiento de los pacientes con FA en las últimas 2 décadas ha sido la demostración de la reducción de los episodios embólicos con el tratamiento anticoagulante en pacientes de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">8-13</span>, entre los que se encuentra el paciente hipertenso.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la extensión rápida de estos resultados, inicialmente los médicos fueron reacios a la utilización de warfarina en pacientes con FA, excepto en aquellos con enfermedad valvular o ACVA pre vio<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Sin embargo, a partir de 1994, las actitudes en la prescripción del tratamiento anticoagulante por parte de los médicos fue cambiando significativamente y algunos estudios reflejaron que aproximadamente un 30-45% de los pacientes con FA estaban correctamente tratados con warfarina<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos derivados del estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) III estiman en alrededor del 50% el grupo de pacientes subsidiarios de tratamiento anticoagulante de la totalidad de los pacientes con FA, mayores de 65 años y/o con algún factor de riesgo tromboembólico asociado<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Un estudio multicéntrico relativamente reciente considera el porcentaje del 40% de pacientes anticoagulados como subóptimo<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio fue realizado en centros distribuidos por todo el territorio español, pudiendo ser considerado representativo de la realidad de nuestro medio. Así, podemos observar que el porcentaje global de uso de anticoagulantes está por debajo de estas cifras, y más aún cuando se trata de una selección de pacientes con, al menos, dos de los factores de riesgo tromboembólico clásico (HTA y FA) y en algunos casos insuficiencia cardíaca (30,8%), diabetes mellitus (23%) y cardiopatía isquémica (25%). La prevalencia de antecedentes de ACVA era muy baja en ambas consultas. Esta infrautilización es más evidente en los pacientes atendidos en la consulta de atención primaria, a pesar de que no existen diferencias en cuanto a los antecedentes cardiovasculares de los pacientes atendidos en ambas consultas, a excepción de una mayor prevalencia de HVI en la consulta de cardiología.</p><p class="elsevierStylePara">Esta diferencia en el porcentaje global de utilización de anticoagulantes entre ambas consultas podría ser atribuida inicialmente a una mayor edad en los pacientes atendidos en la consulta de atención primaria, donde el subgrupo de mayores de 80 años es más numeroso (el 24,3% frente al 12,4%). Pero cuando comparamos los datos de ambas consultas en función de la edad observamos que la utilización de anticoagulantes es mayor en la consulta de cardiología para todas las edades, y resulta estadísticamente significativa en los pacientes menores de 80 años, cuyos porcentajes de utilización de anticoagulantes podrían ser considerados como aceptables (40-50%). Por contra, es evidente la escasa utilización del tratamiento anticoagulante en todos los pacientes atendidos por atención primaria, independientemente de su edad.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los datos según la edad del paciente en mayor profundidad observamos una disminución significativa en la utilización de tratamiento anticoagulante a medida que aumenta la edad del paciente. Así, en la consulta de cardiología, pasamos de un porcentaje de utilización de anticoagulantes del 50% en los menores de 65 años al 26% en los mayores de 80. Similar comportamiento encontramos en la consulta de atención primaria: un 27% en menores de 65 años y un 19% en mayores de 80. Los hallazgos de que la edad avanzada se asocia con un menor uso de la terapia anticoagulante, tanto en la consulta de cardiología como de atención primaria, son consistentes con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16,19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente sobre 172 pacientes mayores de 70 años con FA, la warfarina fue utilizada sólo en el 37% de los participantes. De los 109 pacientes restantes en los que no prescribió warfarina, el 84% tenía al menos uno de los factores clínicos de riesgo (además de la edad) para ACVA, e incluso la gran mayoría refería una buena salud, sin contraindicaciones para la anticoagulación<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Estos datos de anticoagulación oral son similares al 32-44% de prevalencia de tratamiento anticoagulante referido por diversos estudios recientes en pacientes con FA en el momento del ingreso o alta del hospital<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Así, en un reciente estudio retrospectivo español en pacientes con FA sólo tres de los 49 pacientes mayores de 80 años se encontraban anticoagulados, mientras que el porcentaje global de anticoagulación alcanzaba el 28,8%<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias entre sexos en cuanto a la utilización de tratamiento anticoagulante. Estos hallazgos son similares a otros estudios previos de anticoagulacion en pacientes con FA<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. Sin embargo, existe un estudio en el que se objetiva una mayor proporción de varones sin ictus previo tratados con warfarina en comparación con las mujeres sin ictus<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Esta interacción entre el sexo y la toma de anticoa-gulación debe de ser interpretada con precaución. Los autores atribuyen esta diferencia respecto a estudios previos a que en estos &uacu te;ltimos no se analizaron específicamente el uso de warfarina entre varones y mujeres en función de si habían sufrido previamente un ictus o no. Dichos autores concluyen que estas diferencias observadas son debidas a que quizá los médicos consideran a la mujer sin ictus con una probabilidad menor para desarrollar una enfermedad cerebrovascular en comparación con el varón. Alternativamente, quizá la mujer sin ictus esté menos predispuesta a tomar warfa-rina.</p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de nuestro estudio estriba en que no se recogieron datos acerca de la prevalencia de determinas entidades como la úlcera péptica o la hemorragia digestiva que contraindicara la utilización del tratamiento anticoagulante, para poder analizar correctamente los motivos de la infrautilización del tratamiento anticoagulante, en especial en el subgrupo de mayor edad. En un estudio realizado sobre 998 pacientes encuentran un 25% de la población con contraindicaciones relativas para la anticoagulación<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Incluso asumiendo este porcentaje de contraindicaciones en nuestro medio, observamos que nuestros datos están aún muy por debajo de lo que se consideraría como óptimo.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han analizado la escasa utilización del tratamiento anticoagulante en la FA. Beyth et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> encuentran que la edad del paciente y el riesgo percibido de sangrado fueron los factores limitantes mas poderosos a la hora de no anticoagular, independientemente de que estuviera indicado el tratamiento. Otra de las razones del bajo uso del tratamiento es la necesidad de frecuentes controles analíticos para mantener unos niveles de anticoagulación adecuados (con la consecuente pérdida de tiempo y reembolso), lo que conlleva una escasa aceptación por parte del paciente y, en ocasiones, por parte del médico.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento antiagregante, los resultados obtenidos en la prevención del riesgo tromboembólico con aspirina son, en cierto modo, menos impresionantes y demuestran una eficacia relativa<span class="elsevierStyleSup">17,26,27</span>. Según estos estudios, el tratamiento antiagregante con aspirina queda relegado a los pacientes con muy bajo riesgo embólico, pacientes menores de 60 años, sin enfermedad cardíaca ni otros factores predisponentes, o bien en aquellos pacientes con indicación de anticoagulación en la que, por el riesgo elevado de hemorragia u otros motivos, se desestime la misma<span class="elsevierStyleSup">3,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, el porcentaje global de uso de tratamiento antiagregante era ligeramente superior al porcentaje de utilización de la terapia anticoagulante, fundamentalmente a expensas de los pacientes atendidos en la consulta de atención primaria. Cuando comparamos ambas consultas entre sí, encontramos una mayor proporción de pacientes antiagregados en los menores de 65 años en la consulta de atención primaria en comparación con cardiología, mientras que en los pacientes mayores de 65 años el porcentaje de utilización de antiagregantes es superior en la consulta de cardiología, sin llegar a ser significativo.</p><p class="elsevierStylePara">Si tenemos en cuenta los resultados finales de los estudios previos mencionados y sus recomendaciones, llama la atención el comportamiento que muestra la utilización del tratamiento antiagregante en nuestra serie en relación con la edad. Así podemos observar que se produce un incremento progresivo de su utilización a medida que aumenta la edad, siendo significativo en la consulta de cardiología, donde el porcentaje de utilización es superior en el grupo de mayores de 80 años (donde ha demostrado ser menos eficaz).</p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia nuestro estudio no permite saber qué porcentaje de pacientes reci bía simultáneamente los dos tratamientos (anticoagulantes y antiagregantes), pero asumiendo como caso extremo que ningún paciente llevara asociados ambos tratamientos, existe como mínimo un 20% de los pacientes atendidos por cardio logía y un 35% de los pacientes atendidos por atención primaria que no reciben ninguna terapia preventiva del tromboembolismo.</p><p class="elsevierStylePara">La conclusión práctica que podemos obtener de este estudio, y dentro de las limitaciones de un estudio transversal, es la necesidad de emplear mayores esfuerzos en aumentar el uso de anticoagulación oral en estos pacientes, dado que puede conducir a un descenso importante en la incidencia de embolismos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo no habría sido posible sin el entusiasmo y la profesionalidad de los médicos participantes, cuyo elevado número impide su relación pormenorizada como habría sido de justicia. Los aspectos logísticos del trabajo se financiaron gracias a una ayuda incondicional de Merck, Sharp and Dohme de España.</p>" "pdfFichero" => "2v118n09a13027362pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694146" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensión" 1 => "Anticoagulación" 2 => "Fibrilación auricular" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: El objetivo del presente trabajo es conocer el grado real de anticoagulación y antiagregación de la fibrilación auricular crónica en los pacientes hipertensos en la práctica diaria en España y analizar si existen diferencias entre el médico de atención primaria y el especialista en cardiología. Pacientes y método: Se ha realizado un estudio transversal de ámbito estatal en el que se han registrado de forma prospectiva en un cuestionario uniformado los datos demográficos, clínicos y terapéuticos de todos los pacientes atendidos en un mismo día concreto entre junio y septiembre de 1999 por 1.159 médicos (el 21%, cardiólogos). El análisis estadístico se ha realizado mediante el test de la χ². Resultados: La muestra está formada por 32.501 pacientes, de los cuales 10.555 eran hipertensos y de ellos 999 presentaban fibrilación auricular (prevalencia del 9,46%), distribuidos en 435 varones (44%) y 564 mujeres (56%). El 53% provenía de la consulta de atención primaria (532 pacientes) y el resto de la consulta de cardiología (467). El porcentaje global de uso de anticoagulantes fue del 33%, distribuidos en un 41% en los pacientes atendidos por el cardiólogo y un 26% en los atendidos por el médico de atención primaria (p < 0,05). Estas diferencias en el porcentaje de utilización de los anticoagulantes persisten cuando se compara a los pacientes en función de la edad. El porcentaje global de tratamiento con antiagregantes fue del 39%, similar en ambas consultas. En el análisis por edad únicamente existían diferencias significativas en los menores de 65 años, donde el porcentaje de utilización de antiagregantes fue superior en la consulta de atención primaria (el 36% frente al 24%; p < 0,05). Conclusiones: La prevalencia de fibrilación auricular en el paciente con HTA está cercana al 10%. El grado de utilización de anticoagulantes en estos pacientes es subóptimo, más evidente en el grupo atendido por atención primaria. 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