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De hecho, un análisis sobre la carga global de enfermedad en el mundo publicado hace tan solo unas semanas sitúa la EPOC en segunda posición, tan solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la última década, que puede ser calificada como de realmente prodigiosa para la EPOC, se han producido numerosos cambios y avances muy importantes para la comprensión, el diagnóstico, la valoración y el tratamiento de la EPOC. Tradicionalmente, el grado de limitación al flujo aéreo, medido con la espirometría forzada a través de la cuantificación de la capacidad vital forzada (FVC, <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span>) y el volumen de aire espirado en el primer segundo (FEV1 <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span>), ocupaba el centro y monopolizaba todo el escenario de la EPOC. Hoy en día se sabe que la EPOC es una enfermedad compleja (con diversas manifestaciones pulmonares y extrapulmonares) y heterogénea (no todas ellas ocurren en la misma proporción en todos los pacientes). Además, muchas manifestaciones clínicas relevantes de la EPOC, como la disnea, el nivel de salud, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de exacerbaciones, o la presencia de comorbilidades, están pobremente relacionadas con el valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y sin embargo, hoy se consideran objetivos terapéuticos centrales para el tratamiento de la enfermedad. De hecho, todas estas consideraciones han llevado a un cambio de paradigma en la valoración diagnóstica y el abordaje terapéutico de la enfermedad, de forma que la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of</span> chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) ha evolucionado desde una perspectiva de diagnóstico, valoración y tratamiento de los pacientes con EPOC, centrada de forma casi exclusiva en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, a otra que propone un abordaje multidimensional de la enfermedad. Esta última mantiene el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como uno de los elementos capitales a considerar, pero valora los síntomas experimentados por el paciente y las agudizaciones de la enfermedad ocurridas en el pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> para complementar la valoración de la gravedad de la EPOC y establecer el riesgo de episodios futuros (exacerbaciones y mortalidad) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El texto que sigue revisa de forma breve los principales avances, cambios y propuestas que se han producido durante esta «década prodigiosa» en la EPOC.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definición: aspectos a considerar</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GOLD 2013 define la EPOC como «una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria exagerada a partículas y/o gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de los pacientes»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta definición incluye aspectos relevantes que merecen ser comentados específicamente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable, con objeto de contrarrestar cualquier nihilismo terapéutico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantiene la importancia de la limitación funcional característica, pero indica, basándose en observaciones recientes, que la enfermedad no siempre es progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En contraposición con el paradigma clásico de Fletcher y Peto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, según el cual todos los pacientes con EPOC presentaban una pérdida acelerada de función pulmonar con el tiempo, investigaciones recientes en la cohorte <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints</span> (ECLIPSE) han mostrado que existe un porcentaje significativo de enfermos que, bajo tratamiento, mantienen o incluso mejoran (aunque no normalizan, a diferencia del asma bronquial) su función pulmonar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaciona la patogénesis de la enfermedad con una respuesta inflamatoria excesiva a partículas y/o gases nocivos. Obviamente, el humo del tabaco sigue siendo el principal factor de riesgo de la EPOC, pero en los últimos años se ha podido comprobar que la inhalación de otros tipos de gases y partículas tóxicas y nocivas (por ejemplo, los derivados de cocinar con humo de leña) también son capaces de producir una enfermedad muy similar a la «EPOC tabáquica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concede una gran importancia a las agudizaciones de la enfermedad, definidas como «un aumento de los síntomas respiratorios, agudo y persistente (más allá de la variabilidad diaria habitual), que precisa un cambio en el tratamiento», definición que fue consensuada hace más de 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las agudizaciones de la EPOC impactan de forma muy negativa sobre el estado de salud de los pacientes, aceleran la pérdida de función pulmonar, es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con EPOC, y generan un elevado coste sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Resultados recientes del estudio ECLIPSE mostraron que existe un subgrupo de pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones frecuentes, incluso en aquellos con limitación al flujo aéreo de moderada intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En estos pacientes, el principal predictor de exacerbaciones futuras fue haber sufrido una exacerbación previa. Por todo ello, tal y como se comenta más adelante, GOLD propone considerar la frecuencia de las agudizaciones previas en la valoración de cualquier paciente con EPOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, concede gran importancia a las comorbilidades que con frecuencia coexisten con la EPOC y empeoran su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las comorbilidades más prevalentes en estos pacientes son las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e hipertensión arterial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, el síndrome metabólico, la osteoporosis, la depresión, la disfunción muscular esquelética y el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo simultáneo de EPOC y comorbilidades, incluyendo factores de riesgo comunes (envejecimiento, sedentarismo, tabaquismo) y/o mecanismos patogénicos compartidos, como la inflamación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, que ocurre en muchas de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología y factores de riesgo: aspectos cambiantes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevalencia real de la EPOC está posiblemente subestimada debido al infradiagnóstico de la enfermedad en las fases iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, un estudio internacional llevado a cabo en 12 países puso de manifiesto una prevalencia global de la EPOC superior al 10% entre los mayores de 40 años en todo el mundo, con una prevalencia del 12% en varones y del 8,5% entre las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las cifras más recientes en nuestro país sobre prevalencia de la enfermedad son muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La prevalencia de EPOC en mujeres está aumentando en países como EE. UU. y el norte de Europa debido posiblemente al aumento en el número de mujeres fumadoras mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, por lo que es posible que en España observemos un fenómeno similar en los próximos años. La implicación práctica de esta observación epidemiológica es que debe desterrarse la concepción de que la EPOC es una enfermedad exclusivamente del sexo masculino.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo del tabaco es, sin duda, el principal factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la EPOC, aunque otro tipo de tabaco (pipa, puros) y la marihuana también se consideran factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por razones aún no bien conocidas, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad. Ello evidencia que la carga genética del individuo es importante en la patogénesis de la enfermedad. Esta interpretación está apoyada en la observación de que el riesgo de EPOC es superior en familiares directos de pacientes con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Por otra parte, estudios epidemiológicos han mostrado que una cuarta parte de los pacientes con EPOC nunca han sido fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, lo que plantea la participación de otros factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, tales como la exposición laboral a polvos inorgánicos, orgánicos y agentes químicos, el tabaquismo pasivo o la inhalación de biomasa, o bien la participación de otros mecanismos de enfermedad, como alteraciones en el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia (en relación, a su vez, con tabaquismo materno, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias y/o pobre nutrición infantil).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">¿Cuándo sospechar el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cómo confirmarlo?</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EPOC debe <span class="elsevierStyleItalic">sospecharse clínicamente</span> en cualquier paciente que presente síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos y/o expectoración) e historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, su <span class="elsevierStyleItalic">confirmación diagnóstica</span> requiere, de forma <span class="elsevierStyleItalic">inexcusable</span>, la práctica de una espirometría forzada. En este contexto clínico, un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC inferior a 0,70 tras broncodilatación confirma el diagnóstico de EPOC.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">¿Cómo valorar la gravedad de la enfermedad?</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> propone una evaluación multidimensional de la EPOC, que considera 3 aspectos diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>): <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> los síntomas experimentados por el paciente; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la gravedad de la limitación al flujo aéreo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>), y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> la frecuencia de agudizaciones en el año anterior. El primero de estos 3 aspectos considera el impacto actual de la enfermedad sobre la calidad de vida relacionada con el estado de salud del paciente. Los otros 2 valoran el riesgo de episodios futuros, fundamentalmente exacerbaciones e, indirectamente, mortalidad. Esta propuesta supone clasificar a todos los pacientes con EPOC en una (y solo en una) de 4 categorías posibles (A, B, C o D) de acuerdo con los siguientes criterios.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evaluación de síntomas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar diversos cuestionarios, como la escala de disnea <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span> (mMRC), el <span class="elsevierStyleItalic">COPD Assessment Test</span> (CAT) o el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical COPD Questionnaire</span> (CCQ). De forma arbitraria (y en parte controvertida) se han establecido los siguientes límites: mMRC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, CAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y CCQ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Si el punto de corte de cualquiera de estos instrumentos de medición se sitúa por debajo del dintel establecido, se habla de un paciente poco sintomático, mientras que si se sitúa por encima, se considera al paciente como sintomático.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gravedad de la limitación al flujo aéreo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (porcentaje de referencia) son idénticos a los de la estrategia GOLD de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, aunque se sustituye el término «estadio» por el de «grado»: leve (grado 1), moderado (grado 2), grave (grado 3) y muy grave (grado 4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se considera que los grados 1 y 2 se asocian a bajo riesgo de agudizaciones y mortalidad, mientras que el riesgo es alto en los grados GOLD 3 y 4.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia de exacerbaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de exacerbación en el último año es el mejor factor predictivo de exacerbaciones en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Una exacerbación se considera leve cuando solo precisa que el propio paciente ajuste su tratamiento regular; moderada, cuando la intensidad de los síntomas requiere que el médico decida iniciar tratamiento con glucocorticoides y/o antibióticos, y grave, cuando precisa atención y/o ingreso hospitalario. Se considera que el paciente con 2 o más agudizaciones (o una sola hospitalización) en el año anterior es de alto riesgo (para futuras exacerbaciones o mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por el contrario, todo paciente que refiera una o ninguna agudización previa se calificará de bajo riesgo. Con frecuencia, esta evaluación del riesgo coincide con la obtenida mediante la limitación al flujo aéreo (ver apartado anterior), pero, en caso de que no haya coincidencia, a efectos terapéuticos debe considerarse aquella de las 2 que indique mayor riesgo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a las comorbilidades, estas deben evaluarse y considerarse obligadamente, pero su número y gravedad no son considerados (por ahora) como elementos individuales en la evaluación multidimensional del paciente descrito anteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Hay que destacar que las recomendaciones GOLD (2013) no incluyen ninguna mención específica a «fenotipos» de la enfermedad por considerar que su planteamiento era prematuro. Es posible que nuevas ediciones de estas recomendaciones recojan este aspecto una vez se disponga de más evidencia científica que lo sustente. De hecho, también hay que señalar que la propia propuesta GOLD de evaluación multidimensional de la EPOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se basa, en parte, en la opinión de expertos, por lo que deberá ser contrastada en estudios futuros. Se remite al lector interesado en los aspectos más controvertidos de la propuesta GOLD a una revisión crítica reciente sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de valoración discutida anteriormente supone, sin embargo, un salto conceptual muy importante, ya que implica pasar de un tratamiento estándar basado exclusivamente en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> a un tratamiento personalizado que, teniendo en cuenta el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, también incluye otros aspectos importantes para el paciente (síntomas y agudizaciones), cuya correlación con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) es limitada y modesta, es decir, que no se tendrían en consideración si solo se tuviese en cuenta el grado de limitación al flujo aéreo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos terapéuticos en la EPOC se resumen fundamentalmente en 2: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> minimizar el impacto <span class="elsevierStyleItalic">actual</span> de la enfermedad mediante la reducción de los síntomas respiratorios y la mejora de la tolerancia a la actividad física y de la calidad de vida ligada al estado salud, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> disminuir el riesgo de episodios <span class="elsevierStyleItalic">futuros</span>, básicamente exacerbaciones e, indirectamente, la progresión de la enfermedad, las comorbilidades y la mortalidad. Para ello, en cada paciente deben considerarse de forma <span class="elsevierStyleItalic">individualizada</span> alternativas no farmacológicas y farmacológicas.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento no farmacológico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe implementarse en <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los pacientes, con independencia de la gravedad de la enfermedad. Incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Identificación y reducción de exposición a factores de riesgo</span>, especialmente el cese del tabaquismo, que puede precisar soporte psicológico y tratamiento farmacológico. Esta es la intervención con mayor capacidad de modular la historia natural de la enfermedad, habiendo demostrado reducir la mortalidad en un 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. De existir, se debe intentar reducir la exposición a otros factores, como a biomasa, o la contaminación ambiental y/o laboral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad física</span>. Debe recomendarse a <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los pacientes con EPOC (y, en general, a cualquier individuo) por sus ventajas para la salud general y su efecto de prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitación física</span>. Existe evidencia científica firme que demuestra que un programa de rehabilitación física (general, no exclusivamente respiratoria) reduce los síntomas, mejora la calidad de vida y aumenta la tolerancia al ejercicio y la actividad física diaria en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, por lo que está indicada en todos los pacientes cualificados en los grupos B, C y D.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunación</span>. La vacunación antigripal y contra el neumococo debe considerarse en <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los pacientes con EPOC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento farmacológico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento farmacológico para la EPOC se agrupan en 2 categorías: <span class="elsevierStyleItalic">1) fármacos broncodilatadores</span> (agonistas-β2) (betaagonistas, anticolinérgicos y metilxantinas), y <span class="elsevierStyleItalic">2) preparados antiinflamatorios</span> (glucocorticoides e inhibidores de la fosfodiesterasa-4). La evidencia científica que justifica su empleo en la EPOC fue obtenida con anterioridad a la propuesta GOLD de valoración multidimensional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que, a la espera de que se disponga de nueva evidencia científica, muchas de las recomendaciones terapéuticas para los 4 grupos de pacientes EPOC (A, B, C y D) se basan en la opinión de expertos. Por ello, se opta por presentarlas en orden alfabético, sin ningún tipo de prioridad. Sin embargo, sí se plantea una propuesta categorizada de forma que para cada uno de estos 4 grupos existe una primera opción recomendada y, a juicio del clínico, otras posibles alternativas a considerar en cada paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A:</span> La primera opción terapéutica recomendada para pacientes del grupo A (pocos síntomas, grado 1 o 2 de limitación al flujo aéreo y una [o ninguna] exacerbación previa) es un broncodilatador inhalalado: agonista-β2 de acción corta (SABA; <span class="elsevierStyleItalic">short-acting beta agonist</span>) o anticolinérgico de acción corta (SAMA, <span class="elsevierStyleItalic">short- acting muscarinic agonist)</span>. Las opciones alternativas contemplan la combinación de 2 broncodilatadores de acción corta (SABA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAMA) o la introducción de un broncodilatador inhalado de acción prolongada: agonista-β2 de acción prolongada (LABA, <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta agonist)</span> o anticolinérgico de acción prolongada (LAMA, <span class="elsevierStyleItalic">long acting muscarinic agonist</span>).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B:</span> Los pacientes del grupo B son semejantes a los del grupo A, pero presentan un mayor nivel de síntomas. En estos, la primera recomendación consiste en el uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada LABA o LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Si persisten los síntomas, se pueden combinar los 2 tipos de broncodilatadores de acción prolongada (LABA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LAMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo C:</span> Los pacientes del grupo C presentan pocos síntomas, pero tienen limitación grave (grado 3) o muy grave (grado 4) al flujo aéreo y/o historia de agudizaciones frecuentes (o de hospitalización) previas. La primera posibilidad es la más prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En estos enfermos existen 2 primeras opciones recomendadas, en función de que la razón para ser incluido en el grupo C sea un valor bajo de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o la historia de agudizaciones. En el primer caso, se recomienda utilizar un LAMA; en el segundo, la combinación de un LABA con un glucocorticoide inhalado (ICS, <span class="elsevierStyleItalic">inhaled corticosteroid</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Ambas estrategias disminuyen el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Otra alternativa que también reduce las exacerbaciones es la combinación de un LABA y un LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La administración de un inhibidor de fosfodiesterasa-4 se debe considerar si el paciente presenta clínica de bronquitis crónica (tos y expectoración crónica) y tiene antecedentes de exacerbaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo D:</span> Los pacientes del grupo D presentan muchos síntomas y un alto riesgo de exacerbaciones (grado 3 o 4 de limitación al flujo aéreo y/o historia de agudizaciones frecuentes [o de hospitalización previas]). El abordaje farmacológico inicial es similar al del grupo C. La segunda alternativa es la denominada «terapia triple», que consiste en la combinación de las 3 clases de fármacos: LABA, LAMA e ICS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. También es posible añadir un inhibidor de fosfodiesterasa-4 si el paciente tiene los criterios reseñados anteriormente (criterios de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Otras alternativas terapéuticas a considerar de forma personalizada</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Oxigenoterapia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria crónica (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/día) no han cambiado. Está indicada en pacientes con presión arterial parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o saturación arterial de oxígeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88% (con o sin hipercapnia) en reposo, o en aquellos con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 55-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg si existe evidencia de hipertensión pulmonar, policitemia (hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55%) o edema periférico indicativo de insuficiencia cardíaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ventilación mecánica no invasiva</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ventilación mecánica no invasiva puede beneficiar a un grupo selecto de pacientes con EPOC con marcada hipercapnia diurna, en los que parece mejorar la supervivencia, pero no la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Sin embargo, en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño concomitante, el tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea mejora significativamente la supervivencia y el riesgo de ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamientos quirúrgicos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden considerar diversas alternativas quirúrgicas en el tratamiento de la EPOC, incluyendo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía de reducción de volumen</span>, que consiste en la resección de zonas enfisematosas del pulmón con el objetivo de mejorar la mecánica respiratoria en aquellos pacientes con marcada hiperinflación pulmonar. Está indicada en pacientes con enfisema grave de predominio en lóbulos superiores que persisten con baja capacidad al esfuerzo después de un programa de rehabilitación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. En estos pacientes, mejora la supervivencia a medio y largo plazo. Estos beneficios no se observan en aquellos con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% del valor de referencia, con enfisema homogéneo o en los que tienen una capacidad de difusión pulmonar (DLCO; <span class="elsevierStyleItalic">diffusion capacity of the lung for carbon monixide</span>).<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% del valor de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante pulmonar.</span> Está indicado en un grupo muy selecto de pacientes con EPOC muy grave a pesar de un óptimo tratamiento médico. Los criterios a considerar para el trasplante pulmonar en pacientes con EPOC son: índice BODE (acrónimo en inglés que se refiere a una escala que valora 4 variables clínicas: índice de masa corporal, grado de limitación al flujo aéreo, grado de disnea y capacidad al ejercicio), historia de exacerbaciones frecuentes acompañadas de hipercapnia (presión arterial parcial de dióxido de carbono<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), hipertensión pulmonar y/o <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> a pesar de oxigenoterapia, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% con una DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y/o enfisema homogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En estos pacientes, el trasplante pulmonar mejora su calidad de vida y capacidad funcional, pero el efecto sobre la supervivencia es menos evidente que en otras enfermedades respiratorias, como la fibrosis quística o la fibrosis pulmonar idiopática, en las que también puede estar indicado el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento de las comorbilidades</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se asocia con frecuencia a comorbilidades que pueden influir de forma muy significativa en la sintomatología y el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Por ello, GOLD hace énfasis especial en la necesidad de una estrategia activa para su búsqueda y diagnóstico y en la de tratarlas adecuadamente cuando se encuentren presentes. Su abordaje terapéutico debe estar basado en las guías clínicas de cada enfermedad, puesto que no existe evidencia de que deban tratarse de forma diferente ante la presencia de EPOC. Las enfermedades cardiovasculares son las más comunes y significativas. La osteoporosis, la disfunción muscular y la depresión son también comorbilidades importantes, frecuentemente infradiagnosticadas en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El cáncer pulmonar es la principal causa de mortalidad en pacientes con EPOC leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma, se puede concluir que la última década ha sido realmente prodigiosa para la EPOC, puesto que se han cambiado muchos de los conceptos clásicos vigentes (básicamente la omnipresencia excluyente del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y se ha pasado a considerarla como una enfermedad compleja (es decir, compuesta por varios elementos tratables diferentes) y heterogénea (o sea, en la que la proporción relativa de dichos elementos varía interindividualmente). Esta consideración tiene como consecuencia la necesidad de efectuar un abordaje diagnóstico y terapéutico mucho más personalizado en cada paciente. Existen, sin embargo, muchos interrogantes y lagunas todavía por resolver. Por ejemplo, las actuales recomendaciones GOLD no incluyen ninguna mención sobre el posible papel de los biomarcadores inflamatorios o técnicas de imagen, entre otros, para el abordaje terapéutico de estos pacientes. Resolver estos interrogantes es el trabajo que debe hacerse en la «próxima década». Mientras tanto, no cabe duda de que el tratamiento actualmente disponible ha mejorado significativamente la sintomatología de la enfermedad y, quizás, su pronóstico, optimismo que se ve reforzado con las novedades farmacológicas que se avecinan. Aplicarlo de forma personalizada en cada uno de nuestros pacientes, siguiendo, de momento, las recomendaciones discutidas con anterioridad, depende ahora de cada uno de nosotros.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Agustí ha recibido honorarios, ha presentado conferencias, ha participado en reuniones de asesoría y/o recibe becas de investigación de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, Takeda, Kyorin, Wiley, Pfizer, TEVA y MSD, y es miembro del Comité Científico de GOLD. El Dr. Rodríguez-Roisin conferencia para Boehringer Ingelheim, Kyorin, Novartis, Pfizer y TEVA; consulta para Boehringer Ingelheim, Dey, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Pearl Therapeutics, Pfizer y TEVA; y recibe becas de Almirall y Esteve, siempre en relación con el tema EPOC. Forma parte de la Junta Directiva y del Comité Científico de la Estrategia GOLD.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres500862" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522524" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres500863" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522525" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición: aspectos a considerar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología y factores de riesgo: aspectos cambiantes" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Cuándo sospechar el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cómo confirmarlo?" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cómo valorar la gravedad de la enfermedad?" 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El último decenio puede ser calificado como «década prodigiosa» para la EPOC gracias a los numerosos avances que se han producido en la comprensión global de la enfermedad, lo que se ha traducido en novedades fundamentales en su abordaje diagnóstico, evaluación clínica y estrategia terapéutica. El texto que sigue revisa de forma breve estos cambios, con especial énfasis en las propuestas clínicas de la última revisión (2013) de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease</span>.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a complex and heterogeneous illness, which causes an important socio-economic burden. The last decade has witnessed significant advances in the understanding and knowledge of COPD with a paradigm shift in both the assessment and management of the disease. The article here reviews these changes with a particular focus on the last revision (2013) of the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2338 "Ancho" => 2892 "Tamanyo" => 566960 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre la gravedad de la limitación al flujo aéreo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y el nivel de disnea según la escala de disnea modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> (panel A), capacidad de ejercicio determinada por el test de la marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (panel B), agudizaciones en el año previo (panel C), y nivel de salud medido mediante el Cuestionario Respiratorio de St. George (panel D) en pacientes incluidos en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints –</span>ECLIPSE–.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> («volumen de aire espirado en el primer segundo»); mMRC: <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council;</span> SGRQ-C: <span class="elsevierStyleItalic">St. George's Respiratory Questionnaire for COPD patients</span>.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reproducido con permiso de Agusti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para más explicaciones, ver texto.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 938 "Ancho" => 1320 "Tamanyo" => 66626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuadrante propuesto por la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease</span> para la valoración inicial de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAT: <span class="elsevierStyleItalic">COPD Assessment Test</span>; CCQ: <span class="elsevierStyleItalic">Clinical COPD Questionnaire</span>; mMRC: <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span>.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Vestbo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1453 "Ancho" => 2316 "Tamanyo" => 188981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alternativas de tratamiento farmacológicas en los 4 grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de acuerdo con la propuesta de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease</span></p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAT: <span class="elsevierStyleItalic">COPD Assessment Test</span>; CCQ: <span class="elsevierStyleItalic">Clinical COPD Questionnaire</span>; ICS: <span class="elsevierStyleItalic">inhaled corticosteroids</span> («glucocorticoide inhalado»); mMRC: <span class="elsevierStyleItalic">Modified Medical Research Council</span>; LABA: <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta agonist</span> («betaadrenérgico de acción larga»); LAMA: <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic agonist</span> («anticolinérgico de acción larga»); PDE4i:<span class="elsevierStyleItalic">phosphodiesterase-4 inhibitor</span> («inhibidor de la fosfodiesterasa-4»); SABA: <span class="elsevierStyleItalic">short-acting beta agonist</span> («betaadrenérgico de acción corta»); SAMA: <span class="elsevierStyleItalic">short-acting muscarinic agonist</span> («anticolinérgico de acción corta»).</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Vestbo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> («volumen de aire espirado en el primer segundo»); FVC: <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> («capacidad vital forzada»); GOLD: <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease.</span></p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Basado en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilatación. Para más explicaciones, ver texto.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Vestbo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">GOLD 1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% del valor de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">GOLD 2</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% del valor de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">GOLD 3</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% del valor de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">GOLD 4</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% del valor de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799699.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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