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Dependiendo del momento madurativo en que se desarrolla la célula neoplásica, de si se trata de una célula B o T, de si se halla en un ganglio linfático o en un territorio extraganglionar, dará lugar a un tipo diferente de linfoma. Estos aspectos motivan la gran heterogeneidad de las neoplasias linfoides.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se ha confirmado el diagnóstico mediante la biopsia de un ganglio linfático, el tratamiento del linfoma depende del subtipo histológico, el estadio y los factores pronósticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo histológico es el factor fundamental para establecer el pronóstico y el tratamiento de los linfomas, ya que la pauta de quimioterapia se adapta a cada tipo histológico. Sin embargo, dada la complejidad de la clasificación histológica de los linfomas, desde un punto de vista clínico, éstos se agrupan con frecuencia en linfomas indolentes y agresivos. El linfoma difuso de células grandes (LDCG) constituye el linfoma más frecuente y el paradigma de los linfomas agresivos. Se trata de linfomas de crecimiento rápido, con elevado índice de proliferación celular, predominan en la población joven y clínicamente son agresivos, ya que, sin tratamiento, pueden provocar la muerte de los pacientes en pocas semanas. Por otro lado, suelen responder favorablemente a la quimioterapia, se consigue la remisión completa en el 70-80% de casos y la supervivencia a los 5 años supera el 60% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, el linfoma folicular constituye el linfoma indolente más frecuente. Se trata de linfomas de crecimiento lento, de predominio en la 5.ª y 6.ª décadas, clínicamente son poco agresivos y en determinados casos puede incluso optarse por la abstención terapéutica. Sin embargo, aunque inicialmente responden favorablemente al tratamiento, la tendencia natural es a la recidiva, con períodos de remisión cada vez más cortos, de forma que la supervivencia a los 30 años no supera el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen funcional en la que se inyecta al paciente un análogo de la glucosa (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose [FDG]) marcado con flúor-18, que es un emisor de positrones. Este trazador permite evaluar la actividad glucolítica, que está aumentada en las neoplasias malignas, incluyendo los linfomas. La PET con FDG es más precisa que la gammagrafía convencional con Galio-67 y se puede cuantificar fácilmente utilizando el índice de captación o <span class="elsevierStyleItalic">standard uptake value</span> (SUV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es más, se ha documentado que la PET con FDG es más precisa que la tomografía computarizada (TC) en la evaluación de la respuesta del tumor a la quimioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no hodgkiniano (LNH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Sin embargo, su papel en la estadificación no está tan claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, porque debido a su enorme heterogeneidad histológica, el grado de captación de FDG en el LNH es muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demostraron que el grado de captación de FDG (SUV) en los linfomas agresivos era superior al de los linfomas indolentes. Siguiendo esta misma línea, nuestros resultados en la estadificación inicial de 129 pacientes con LNH demostraron un SUV promedio de 14 en los linfomas agresivos, frente a un SUV promedio de 5,4 en los LNH indolentes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). En este mismo grupo de pacientes, el análisis con curvas ROC demostró que un SUV de 8 discriminaba los linfomas indolentes de los agresivos con una sensibilidad y especificidad del 79%. Por último, nuestros resultados de este trabajo con 72 casos de LNH demostraron correlación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) entre el SUV y el índice de proliferación tumoral del anticuerpo monoclonal de los linfomas, medido en porcentaje, con el Ki-67. Así, el SUV promedio en los pacientes con Ki-67 inferior a 30% fue de 6,2, entre 31 y 80% el SUV fue de 9,9 y en los casos con Ki-67 superior al 81% el SUV promedio fue de 18,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor actividad metabólica de glucosa en los linfomas indolentes ha llevado a cuestionar la utilidad de la PET en este grupo de LNH. Sin embargo, recientes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a> demuestran que en el linfoma folicular, el linfoma indolente más frecuente, la sensibilidad de la PET en la estadificación oscila entre el 91 y el 97%. Nuestra propia experiencia en 40 pacientes con linfoma folicular demostró que el SUV promedio de la PET en estos pacientes fue de 6,5, con un intervalo de 3,5 a 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que parece evidente que la PET puede emplearse con garantías en este tipo de linfoma indolente. En el trabajo reciente de Le Dortz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se comparó la TC con la PET-TC en la estadificación inicial de 45 pacientes con linfoma folicular y observaron que la PET-TC demostraba un 50% más de lesiones ganglionares y un 89% más de extraganglionares que la TC aislada. Además, la PET-TC modificó el estadio clínico en el 18% de casos y en 5 pacientes los hallazgos de PET-TC cambiaron la estrategia terapéutica, al transformar la enfermedad localizada en avanzada. No sucede lo mismo con otros linfomas indolentes menos frecuentes y con índices de captación de glucosa más bajos. Estos mismos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a> demuestran que la captación de glucosa en otros linfomas indolentes es muy variable y claramente inferior a la del linfoma folicular. Así pues, en el linfoma de la zona marginal y asociado a mucosas (MALT) la sensibilidad de la PET es del 67 y 82%, mientras que en el linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica (LLC) es del 40%. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume la recomendación de PET previa al tratamiento en función de la sensibilidad de esta en cada tipo histológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con cierta frecuencia, los linfomas indolentes pueden transformarse en un linfoma agresivo, generalmente un LDCG. En estos casos, un SUV exageradamente alto en un paciente con un linfoma indolente debe sugerir una posible transformación a linfoma de alto grado y obliga a realizar una biopsia para confirmar la transformación histológica. Además, las imágenes de PET se han empleado para guiar la biopsia hacia la lesión más activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estadificación de los linfomas se realiza con la clasificación de Ann Arbor, que tiene en cuenta el número de regiones ganglionares afectadas, su localización en uno o en ambos lados del diafragma, la presencia de enfermedad extraganglionar y la existencia de síntomas clínicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta estadificación de los linfomas es crucial para el tratamiento, ya que los pacientes con enfermedad localizada a una o dos regiones ganglionares y sin masas voluminosas reciben un menor número de ciclos de quimioterapia que aquellos con enfermedad voluminosa o diseminada. Incluso algunos casos de enfermedad muy localizada pueden tratarse únicamente con radioterapia locorregional.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de imagen empleada en los últimos 30 años para la estadificación de los linfomas es la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que tiene en cuenta principalmente el aumento de tamaño de ganglios linfáticos, órganos o masas tumorales. Sus principales limitaciones son su menor sensibilidad en la enfermedad extranodal, en ganglios linfáticos de tamaño conservado, así como su incapacidad en diferenciar inflamación de infiltración tumoral en ganglios linfáticos de tamaño patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En líneas generales, la PET con FDG puede mostrar captación patológica de glucosa en ganglios infracentimétricos, lo que suele mejorar la estadificación de los linfomas. Numerosos trabajos que comparan ambas técnicas demuestran una mayor sensibilidad de la PET frente a la TC, sin pérdida de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. La sensibilidad y especificidad promedio de la PET en la estadificación inicial de los linfomas es del 93 y 99%, mientras que las de la TC son del 81 y 93%, respectivamente. El metaanálisis de PET en la estadificación de los linfomas de Isasi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> confirma estos datos, siendo la sensibilidad y especificidad de la PET en la estadificación inicial de los LNH del 87 y 93%, respectivamente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET-TC adquiere especial relevancia en la detección de la enfermedad extraganglionar. Aunque el linfoma puede afectar a cualquier órgano, los más comúnmente afectados son estómago, bazo, anillo linfático de Waldeyer, pulmón, hueso y piel. La sensibilidad y especificidad global de la TC en la enfermedad extranodal es del 50 y 90%, respectivamente, mientras que la de PET-TC es del 88 y 100%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sin embargo, la evaluación individual por linfomas u órganos es muy variable, ya que en el linfoma MALT gástrico, o en el linfoma intestinal, por la propia captación fisiológica de glucosa en estos órganos, la sensibilidad de la PET es inferior al 50%. Sin embargo, en otros órganos como el bazo o la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, la sensibilidad de la PET-TC es muy superior a la de la TC y su detección suele aumentar el estadio y puede llegar a cambiar el tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de mejorar la sensibilidad, la PET cambia la estadificación en un número limitado de pacientes (entre el 10-20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en pocos casos (menos del 10%) los hallazgos de la PET implican un cambio en la estrategia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Nuestros datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> obtenidos en un estudio prospectivo y una muestra homogénea de 40 pacientes con LDCG-B demostraron que la PET detectaba más lesiones que la TC, generalmente al demostrar captación aumentada de FDG en ganglios infracentimétricos. En 6 de los 40 casos (15%) la PET aumentó el estadio, pero únicamente se cambió la estrategia terapéutica en un caso (2,5%), que pasó de enfermedad localizada a avanzada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tener poco impacto en la decisión terapéutica, el papel de la PET aislada en la estadificación inicial de los linfomas es controvertido. Sin embargo, la introducción de sistemas híbridos PET-TC está cambiando esta apreciación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Estos sistemas solventan las principales limitaciones de ambas técnicas aisladas, al mejorar la resolución anatómica de la PET y demostrar la presencia de actividad tumoral en ganglios de pequeño tamaño, que no eran considerados patológicos en la TC aislada. La mejor localización anatómica de las imágenes activas de la PET aumenta la especificidad de esta, al disminuir los falsos positivos de la PET en regiones con captación fisiológica o variable, y reduce las localizaciones equívocas de la PET aislada. El trabajo de La Fougere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> demuestra que la sensibilidad y la especificidad de la PET-TC en la estadificación de los linfomas es del 97 y 100%, respectivamente, claramente mejor que la de la PET aislada o la de la TC aislada. Los excelentes resultados de PET-TC en la estadificación de los linfomas están teniendo una gran aceptación por los hematólogos, que cada vez solicitan esta exploración con más confianza. Sin embargo, puesto que la TC con contraste intravenoso sigue siendo la exploración imprescindible para la estadificación, en el momento actual se están realizando las 2 exploraciones, ya sea en días y equipos diferentes, o de forma simultánea el mismo día y empleando únicamente el equipo de PET-TC. Evidentemente la combinación de ambas exploraciones ofrece un rendimiento diagnóstico muy elevado. En este sentido, Hernandez-Maraver et al y Rodríguez-Vigil et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a> han comparado los resultados de PET-TC realizando la TC con o sin contraste y han obtenido una excelente concordancia (Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) entre la PET-TC empleando TC de baja dosis o TC realzada con contraste intravenoso. En el momento actual, nuestro grupo está analizando la concordancia entre la PET-TC con TC de baja dosis y sin contraste intravenoso con la PET-TC realzada con contrate intravenoso en la estadificación inicial de 62 pacientes con linfoma. Los resultados son esperanzadores, al demostrar una concordancia excelente, superior al 90%, en todos los territorios ganglionares, con un coeficiente Kappa > 0,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Aunque muy preliminares, estos resultados orientan a que, en un futuro próximo, la estadificación inicial, la valoración de la respuesta terapéutica y el seguimiento de los linfomas se podrán realizar con PET-TC sin necesidad de realzar la TC con contraste intravenoso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, la PET-TC con FDG se está imponiendo en la práctica clínica como una exploración fundamental para la estadificación inicial de los LNH. Los índices de captación de glucosa son mayores en los linfomas agresivos, pero puede emplearse con plenas garantías en el linfoma folicular. Resultados preliminares de recientes trabajos sugieren que la PET-TC es más sensible que la TC y que la inyección de contraste intravenoso apenas cambia los resultados de PET-TC en la estadificación inicial de los linfomas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-09" "fechaAceptado" => "2011-04-07" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PET indicada por su elevada sensibilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Todos los linfomas agresivos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma difuso de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma Burkit \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma anaplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma del manto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma de Hodgkin</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma folicular (único linfoma indolente)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PET no indicada por su menor sensibilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Datos insuficientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfomas T</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Linfoma marginal/asociado a mucosas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Resto de linfomas menos frecuentes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192614.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nivel de recomendación de la tomografía por emisión de positrones en diferentes subtipos histológicos de linfomas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinico-biological characterization and outcome of primary nodal or extranodal diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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