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La mortalidad debida a la HDA oscila entre el 5 y el 10%, aunque en la mayoría de los casos la evolución de la HDA es favorable y el episodio hemorrágico cede espontáneamente, precisando tan sólo observación y tratamiento médico<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ser humano en general ­y el médico en particular­ tiende hacia una actitud rutinaria y automatizada en el proceso de la toma de decisiones ante un determinado problema. Así, ante una HDA la actitud de gran parte de los profesionales consiste en ingresar al paciente, independientemente de la causa y de la gravedad de la hemorragia. Esta decisión, por generalizada, simplifica la actitud en la práctica clínica, pero a costa de prolongar considerablemente el ingreso hospitalario, lo cual perjudica al pacien te y encarece de manera innecesaria su atención sanitaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La presión por reducir el gasto sanitario, factor de relevancia cada vez mayor en la toma de decisiones médicas, hace que, especialmente en esta época de auditorías y revisiones del gasto público, resulte lógico plantearse si existe alguna posibilidad de reducir el número y la duración de los ingresos hospitalarios sin perjudicar, por supuesto, la atención del paciente con HDA<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El objetivo de nuestro estudio ha sido revisar las variables clínicas y endoscópicas de los pacientes con HDA secundaria a lesiones pépticas gastroduodenales evaluados en nuestro Hospital durante un año, así como identificar las características que se asocian a una evolución desfavorable y las particularidades de los pacientes que fueron dados de alta inmediatamente después de realizar la gastroscopia urgente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de todos los episodios de HDA (vómitos en «poso de café», hematemesis de sangre roja, melenas o hematoquecia con comienzo menos de 7 días antes de realizarse la gastroscopia) que acudieron al Servicio de Urgencias de nuestro centro (Hospital terciario, universitario, que cubre un área sanitaria de aproximadamente 500.000 habitantes) desde el 1 de enero al 31 de diciembre del año 2000. Únicamente se incluyó a aquellos pacientes a quienes se realizó una gastroscopia urgente en la que se identificó una úlcera (disrupción circunscrita de la mucosa con un cráter bien definido) gastroduodenal o una gastritis/duodenitis erosiva como causa de la hemorragia. La endoscopia se llevó a cabo en todos los casos dentro de las 12 h siguientes al ingreso, después de la cual, y a criterio del médico de guardia, el paciente era ingresado o dado de alta. No se incluyó a los pacientes con otras causas de HDA, aunque sí se consideraron aquellos casos en los que, a pesar de visualizarse otra alteración, la lesión péptica era indudablemente la causa de la HDA por asociarse con hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente (vaso visible o coágulo). No se consideró a aquellos pacientes en los que no fue posible efectuar la gastroscopia (por no poder obtenerse el consentimiento informado o por existir contraindicación para su realización). Se excluyó asimismo a los pacientes en quienes el episodio hemorrágico ocurrió durante el ingreso motivado por otra causa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables clínicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se tuvieron en cuenta las siguientes: edad, sexo, tipo de presentación de la HDA (vómitos en «poso de café», melenas o hematemesis de sangre roja), tabaquismo (fumador o no fumador), enolismo (bebedor de más de 80 g/día de etanol), enfermedades asociadas (cardíacas, respiratorias, neurológicas, hepáticas, reumatológicas, diabetes, neoplasias, insuficiencia renal crónica y otras), antecedentes de cirugía gástrica por úlcera péptica, ingestión de antiinflamatorios no esteroides (AINE) (definida por la toma de aspirina u otro AINE, independientemente de la dosis, durante alguno de los 7 días anteriores al comienzo de la HDA), ingestión de antiagregantes plaquetarios, presión arterial sistólica en urgencias (categorizada como mayor o menor de 100 mmHg), frecuencia cardíaca en urgencias (mayor o menor de 100 lat/min) y necesidad de transfusión de hemoderivados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables analíticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los parámetros recogidos al ingreso fueron: hemoglobina, hematócrito, urea y tiempo de protrombina (normal o anormal). Al alta se cuantificaron de nuevo la hemoglobina y el hematócrito.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables endoscópicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de lesión endoscópica se clasificó como úlcera duodenal, úlcera gástrica, úlcera pilórica, gastritis erosiva o duodenitis erosiva; se señaló asimismo la localización de la lesión ulcerosa (duodeno: cara anterior o posterior; estómago: antro, incisura, cuerpo o <span class="elsevierStyleItalic">fundus</span>) y su tamaño (categorizado en < 2 cm y >= 2 cm). Para la evaluación de los estigmas de hemorragia de la úlcera péptica se empleó la clasificación de Forrest<span class="elsevierStyleSup">7</span>, en la que el grado I indica hemorragia activa; en el II se observan estigmas de hemorragia reciente, y en el III no se identifica estigma hemorrágico alguno. A su vez, estos grados se clasifican tal y como se resume a continuación: grado Ia) hemorragia arterial («a chorro»); Ib) hemorragia difusa, «en sábana»; IIa) vaso visible no sangrante (sobreelevación roja o blanquecina que protruye del cráter ulceroso y es resistente al lavado); IIb) coágulo adherido («protruyente»); IIc) fondo ulceroso pigmentado («mancha pigmentada plana» o coágulo «embebido»), y III) sin estigmas de hemorragia reciente («base limpia»). Se señaló si durante la endoscopia existía o no sangre roja en la cavidad gástrica. Por último, se valoró si se efectuaba esclerosis de la lesión sangrante, en cuyo caso ésta se realizaba siempre con adrenalina (diluida al 1:10.000 con suero salino) seguida de etanolamina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables de resultado (evolución)</span></p><p class="elsevierStylePara">Como variables de mala evolución se incluyeron la persistencia de la HDA (durante las primeras 48 h, en forma de hematemesis, melenas, inestabilidad hemodinámica o descenso de la hemoglobina/hematócrito a pesar de la transfusión de hemoderivados), la recidiva de la HDA (recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso, después de que l hubiera cedido tanto por criterios clínicos como analíticos), la necesidad de tratamiento quirúrgico y la mortalidad asociada. De este modo, la variable «evolución» se categorizó globalmente como «desfavorable» (cuando se observaba alguna de las complicaciones mencionadas) o «favorable» (cuando no existía ninguna de las complicaciones descritas). Por último, se incluyó la duración del ingreso hospitalario, definida como la diferencia entre el día del alta y el del ingreso. Se contactó telefónicamente con los pacientes dados de alta inmediatamente y se confirmó que no se había producido recidiva de la HDA en los 7 días siguientes al alta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio univariante se calculó la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para la asociación entre cada una de las variables de estudio y la de interés (evolución, según la definición previa). Consideramos estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se planteó un modelo de regresión logística no condicional en el que la variable dependiente fue la evolución (favorable o desfavorable). Las variables independientes del modelo máximo fueron los factores clínicos, analíticos y endoscópicos que hubieran demostrado significación estadística en el estudio univariante (véase apartado «Resultados»). Se empleó una estrategia de modelización hacia atrás, usándose como estadístico para comparar modelos el cociente de los logaritmos de verosimilitud. Se descartó la presencia de colinealidad entre las variables del modelo multivariante.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Características de la población</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el año 2000 acudió al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital un total de 156 pacientes con HDA secundaria a lesiones pépticas gastroduodenales. Las características de las variables clínicas, analíticas y endoscópicas de dichos pacientes se presentan en la tabla 1. La forma de presentación más frecuente fueron las deposiciones melénicas. La lesión más frecuentemente identificada durante la gastroscopia fue la úlcera duodenal (52%), seguida de la úlcera gástrica (30%). La primera se localizó preferentemente en la cara anterior del bulbo (62%), mientras que la localización más habitual de la segunda fue el antro gástrico (45%). El 37% de los pacientes requirió transfusión de hemoderivados, siendo de 3,7 (2,4) el número medio (DE) de concentrados de hematíes transfundidos en ellos. La distribución de la frecuencia de las lesiones endoscópicas, detallada en la tabla 1, fue globalmente la siguiente: Forrest I, 16,6%; Forrest II, 48,6%, y Forrest III, 34,8%. Se realizó esclerosis endoscópica en el 37% de los pacientes y su frecuencia en función de la clasificación de Forrest fue: Ia, 100%; Ib, 88%; IIa, 90%; IIb, 68%; IIc, 3,7%, y III, 0%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029220tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evolución de la hemorragia digestiva alta</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDA fue persistente en dos pacientes (1,3%) y recurrente en otros 9 (5,8%), por lo que la proporción de pacientes con evolución desfavorable fue, globalmente, del 7%. Las características de las variables clínicas, analíticas y endoscópicas en función de la evolución de la HDA se resumen en la tabla 2, donde puede apreciarse que las variables con valor pronóstico fueron el tipo de presentación de la HDA, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la clasificación endoscópica de Forrest. Los requerimientos transfusionales y la necesidad de realizar esclerosis endoscópica fueron más frecuentes entre los pacientes con una evolución desfavorable. La HDA evolucionó desfavorablemente en el 17% de las lesiones Forrest I, en el 7,5% de las Forrest II y en el 0% de las Forrest III. Dentro del grado I de Forrest, los porcentajes de evolución desfavorable fueron: Ia, 33%, y Ib, 12%; mientras que dentro del grado II fueron: IIa, 4,8%; IIb, 16%, y IIc, 3,7%. Se requirió cirugía urgente en tres pacientes (dos con HDA recurrente y uno con HDA persistente). La mortalidad global fue del 1,3% (dos pacientes). En el análisis multivariante las variables que se asociaron independientemente a una evolución desfavorable fueron la edad, la presentación de la HDA como hematemesis de sangre roja, una presión arterial sistólica de 100 mmHg o inferior, una frecuencia cardíaca de 100 lat/min o mayor y una clasificación endoscópica de Forrest más grave (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029220tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029220tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ingreso hospitalario o alta inmediata</span></p><p class="elsevierStylePara">Ingresó en el hospital el 89,1% de los enfermos, mientras que 17 pacientes (10,9%) fueron dados de alta inmediatamente después de finalizarse la gastroscopia. La estancia hospitalaria media en los enfermos que ingresaron fue de 7,9 (5) días, con una duración variable dependiendo de las lesiones identificadas durante la gastroscopia: Forrest I, 10 (6) días; Forrest II, 7,5 (3) días, y Forrest III, 8,2 (6) días. Por su parte, las características de la variables clínicas, analíticas y endoscópicas de los pacientes que fueron dados de alta inmediatamente quedan reflejadas en la tabla 4. De haberse decidido el alta inmediata basada en las variables identificadas en el modelo multivariante (pacientes sin hematemesis de sangre roja, con presión arterial sistólica >= 100 mmHg, con frecuencia cardíaca ¾ 100 lat/min y con una lesión endoscópica Forrest IIc o III), podría haberse evitado el ingreso en 59 pacientes, lo que representa el 38% de los casos, todos ellos con evolución favorable posteriormente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029220tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 156 pacientes con HDA secundaria a lesiones pépticas gastroduodenales acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital durante el año 2000. Las características de las variables clínicas y endoscópicas de dichos pacientes coinciden, en general, con las descritas previamente en la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Dentro de las variables clínicas observamos que la edad media era relativamente elevada (61 años), la forma de presentación más frecuente eran las deposiciones melénicas, casi el 50% de los pacientes tenía enfermedades asociadas y la mitad de éstos recibía fármacos gastroerosivos. Con respecto a las variables endoscópicas, también en coincidencia con lo descrito en diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>, la lesión más frecuentemente identificada durante la gastroscopia fue la úlcera duodenal, seguida de la úlcera gástrica. La proporción de pacientes con evolución desfavorable fue, globalmente, del 7%, cifra inferior a la descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span>. Por último, la mortalidad en nuestro estudio ha sido muy reducida, únicamente del 1,3%, a pesar de que en nuestro hospital no disponemos de una unidad específica para enfermos con hemorragia. Otros autores han comunicado también en España cifras de mortalidad muy bajas, cercanas a las nuestras<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables clínicas que en el estudio univariante influyeron en el pronóstico fueron el tipo de presentación de la HDA, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Asimismo, en el análisis multivariante las variables clínicas que se asociaron independientemente a una evolución desfavorable fueron la edad, la presentación de la HDA como hematemesis de sangre roja, una presión arterial sistólica de 100 mmHg o inferior y una frecuencia cardíaca de 100 lat/min o mayor. Parece lógico deducir que una edad avanzada se asocie con un peor pronóstico, como ocurrió en nuestro estudio y en otros<span class="elsevierStyleSup">5</span>, si bien es cierto que algunos autores no han podido identificar este factor como predictor independiente de mala evolución<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Por otro lado, las enfermedades asociadas no fueron, <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, variables de mal pronóstico en nuestro estudio, observación que coincide con la de otros autores<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Algunos estudios han evidenciado una mayor duración del ingreso en el subgrupo de mayor edad con enfermedades crónicas asociadas, lo cual puede ser debido a una descompensación de la enfermedad consecuencia del episodio hemorrágico, o bien a la actitud prudente del médico responsable del alta hospitalaria ante este tipo de enfermos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por el contrario, otros autores no han encontrado diferencias en la duración del ingreso hospitalario en función de la comorbilidad, aunque la presencia de ésta sí era predictora de un peor pronóstico de la HDA<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. La presentación de la HDA como hematemesis de sangre roja se asoció, como cabía esperar, con un peor pronóstico (en comparación con la presentación en forma de «posos de café» o deposiciones melénicas), hecho previamente referido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables endoscópicas son especialmente importantes a la hora de estimar la evolución de una HDA<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Aunque se ha apuntado que las variables clínicas y analíticas podrían predecir con bastante fiabilidad la evolución de los enfermos con HDA e identificar a aquellos con bajo riesgo de hemorragia<span class="elsevierStyleSup">15</span>, la información que nos proporciona la gastroscopia se considera actualmente imprescindible para poder tomar la decisión de dar de alta tempranamente al paciente. En nuestro estudio, los estigmas endoscópicos de hemorragia, evaluados según la clasificación de Forrest<span class="elsevierStyleSup">7</span>, fueron factores predictivos de la evolución de la HDA, tanto en el estudio univariante como en el multivariante. De este modo, la HDA evolucionó desfavorablemente en el 17% de las lesiones Forrest I, cifra que, aunque elevada, es notablemente inferior al 87% evidenciado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">16</span>. No obstante, las diferencias en la frecuencia de realización de esclerosis endoscópica podrían justificar las discordancias encontradas en diversos estudios, ya que esta técnica ha demostrado tener una elevada eficacia en el control y prevención de la HDA<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. En este sentido, en nuestro estudio se practicó esclerosis de la úlcera sangrante en más del 90% de los casos con lesiones clasificadas como Forrest I (hemorragia activa), lo que podría explicar, al menos en parte, la relativa buena evolución en nuestros casos. Por su parte, los pacientes con lesiones clasificadas como Forrest IIa (vaso visible), a pesar de no asociarse con hemorragia activa, tienen también un elevado riesgo de recidiva hemorrágica, que se encuentra cercano al 50% en la mayoría de los estudios<span class="elsevierStyleSup">7,19-21</span>, aunque en nuestro caso fue sólo del 5%. De nuevo, la elevada frecuencia con la que se realizó esclerosis endoscópica en estos pacientes en nuestro estudio (90%) podría justificar los mejores resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Una determinación más precisa del riesgo de cada paciente en concreto puede ser útil para la selección de aquellos que precisen ingreso en una unidad de cuidados intensivos o, en el extremo opuesto, puedan ser dados de alta temprana o incluso inmediatamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En nuestra serie, ingresaron en el hospital el 89% de los pacientes, mientras que el 11% restante fue dado de alta inmediatamente después de la gastroscopia. Las características de la variables clínicas y endoscópicas de este último grupo se resumen en la tabla 4, destacando los siguientes hallazgos: edad media relativamente baja (55 años), ausencia de hematemesis de sangre roja, presión arterial sistólica de 100 mmHg o superior, cifras de hemoglobina cercanas a la normalidad, parámetros de coagulación normales, tamaño de la úlcera inferior a 2 cm, ausencia de sangre roja en la cavidad gástrica y lesión endoscópica clasificada como Forrest IIc («fondo ulceroso pigmentado») o III («base limpia»). Sin embargo, no fue dado de alta tempranamente ningún paciente con lesiones tipo Forrest IIb (coágulo adherido «protruyente»), las cuales tienen un pronóstico que oscila considerablemente según los estudios, pero con un porcentaje de recidiva hemorrágica que se encuentra con frecuencia por encima del 10%<span class="elsevierStyleSup">22</span> (en nuestro caso fue del 16%), hecho que indica que estos pacientes deben ser ingresados inicialmente. La decisión no está tan clara en el caso de las lesiones Forrest IIc, pues algunos autores han constatado que el riesgo de recidiva de la hemorragia para estas lesiones es mínimo o nulo<span class="elsevierStyleSup">23</span> (en nuestro caso fue de tan sólo el 3,7%) y que, por tanto, pueden darse de alta inmediatamente<span class="elsevierStyleSup">24</span>, si bien es cierto que otros investigadores<span class="elsevierStyleSup">22</span> han descrito un peor pronóstico, al calcular un riesgo de recidiva hemorrágica cercano al 10%. Finalmente, la probabilidad de recidiva de la hemorragia de las lesiones Forrest III es mínima, menor del 5% en casi todos los estudios, e incluso del 0% en muchos de ellos<span class="elsevierStyleSup">3,21,22,25,26</span>, incluido el nuestro. Estos datos indican que los pacientes con HDA y una úlcera con «base limpia» en la endoscopia tienen un riesgo de complicaciones muy reducido, lo que justifica plenamente su alta hospitalaria inmediata.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han evaluado, como nosotros, la posibilidad de dar de alta tempranamente a los pacientes con HDA<span class="elsevierStyleSup">10,11,13,23,24,27-29</span>. El porcentaje de pacientes clasificados como de bajo riesgo y que son, por tanto, susceptibles de recibir tratamiento ambulatorio oscila considerablemente de unos estudios a otros, entre el 8% y más del 50%, pero en la mayoría de los casos se encuentra en torno al 25%<span class="elsevierStyleSup">12,27-32</span>. En caso de haberse decidido el alta inmediata basada en las variables identificadas en nuestro modelo multivariante (pacientes sin hematemesis de sangre roja, con presión arterial sistólica de 100 mmHg o mayor, con frecuencia cardíaca de 100 lat/min o menor y con una lesión endoscópica Forrest IIc o III) podría haberse evitado el ingreso en 59 pacientes, lo que representa el 38% de los casos, lo que recalca la relevancia clínica de este aspecto.</p><p class="elsevierStylePara">Indudablemente, los aspectos relacionados con la seguridad de los pacientes son los más importantes. Los diversos estudios describen un riesgo de recidiva hemorrágica en los pacientes que son clasificados como de bajo riesgo (y pueden, por tanto, darse de alta temprana) que en varias ocasiones se sitúa en el 0%<span class="elsevierStyleSup">27,28,31</span>, como ocurrió en nuestro caso. Otros autores objetivan algún caso de recidiva de la hemorragia pero con una frecuencia igual o menor del 1%<span class="elsevierStyleSup">12,13,24</span>. Por último, aunque excepcionalmente, algunos autores han constatado cifras algo mayores, entre el 3 y el 4%<span class="elsevierStyleSup">27,31,32</span>. Con respecto a la mortalidad, casi todos los estudios han confirmado que ésta es nula en los pacientes clasificados como de bajo riesgo<span class="elsevierStyleSup">12,13,27,28,31</span>, hecho que coincide con nuestra experiencia, y sólo excepcionalmente se han descrito cifras del 0,1%<span class="elsevierStyleSup">32</span>, 1%<span class="elsevierStyleSup">24</span> o 1,4%<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos indican que un número relativamente elevado de pacientes de bajo riesgo fue ingresado indebidamente (59 pacientes podrían haberse dado de alta sin riesgo alguno, mientras que esto únicamente se hizo en 16). Además, la estancia hospitalaria media en los enfermos que ingresaron fue relativamente elevada (casi 8 días), con una duración variable dependiendo de las lesiones endoscópicas, pero que en el caso de las clasificadas como Forrest III (8,2 días) fue incluso mayor que la media (si bien es cierto que esto se debió en parte al ingreso muy prolongado, cercano a los 30 días, de unos pocos pacientes que sufrieron complicaciones no relacionadas con el episodio hemorrágico; datos no expuestos). Estos hallazgos aconsejan que las indicaciones de ingreso sean reevaluadas con detalle en futuros estudios prospectivos.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de la HDA no siempre se correlaciona estrechamente con la duración de la estancia hospitalaria, ya que los pacientes pueden tener otra enfermedad grave que, en no pocas ocasiones, estará desencadenada o agravada por la propia HDA. No obstante, la duración del ingreso en nuestro estudio no se correlacionó con la comorbilidad, sino únicamente con el diagnóstico de HDA persistente o recurrente, en coincidencia con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una política de alta temprana se asocia con múltiples ventajas. En primer lugar, es evidente que el tratamiento ambulatorio reduce considerablemente el coste sanitario, ya que más de la mitad de los costes directos asociados al tratamiento de la HDA están determinados por la ocupación de las camas hospitalarias<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Además, hay que tener en cuenta el ahorro secundario a la incorporación temprana del paciente a su trabajo y a la consiguiente reducción en los días de baja laboral<span class="elsevierStyleSup">23,27</span>. Desde otra perspectiva, una hospitalización prolongada implica un mayor riesgo de sufrir complicaciones<span class="elsevierStyleSup">34,35</span>. Una ventaja añadida de la disminución del número de ingresos es una mayor disponibilidad de camas, lo que beneficiará a otros pacientes con enfermedades que verdaderamente requieran ingreso. Por último, desde el punto de vista del propio paciente, el alta temprana se asocia con indudables beneficios, como un aumento en la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene, en nuestra opinión, algunos aspectos destacables. Muchos de los estudios que evalúan los factores pronósticos de la HDA son anteriores a la época en que se comenzó a emplear de forma habitual las técnicas de hemostasis endoscópica, por lo que sus resultados pueden no ser reproducibles en el momento actual, cuando en la mayoría de los hospitales, como el nuestro, se utilizan dichas técnicas de modo habitual. Por otra parte, el riesgo de recidiva hemorrágica y de mortalidad depende de diversas variables, algunas de las cuales pueden estar relacionadas entre sí. Así, ciertos factores podrían no ser verdaderamente de riesgo, sino representar meros marcadores de otras variables que sí lo fueran realmente. Por otro lado, algunos factores pueden potenciarse entre sí, induciendo un efecto sinérgico y no meramente aditivo. Todo ello recalca la necesidad de emplear modelos multivariantes, como se ha hecho en nuestro caso, cuando se estudian las diversas variables que pueden influir en la evolución de la HDA, aconsejando interpretar con cautela los resultados provenientes de estudios univariantes. Otro aspecto que debe tomarse en consideración es que en ocasiones se ha incluido en el mismo estudio a pacientes con HDA extrahospitalaria y otros en los que el episodio hemorrágico ha ocurrido durante un ingreso motivado por otra causa. Esto no parece apropiado, pues ambos tipos de HDA, intra y extrahospitalaria, se asocian con una muy diferente evolución clínica<span class="elsevierStyleSup">2,36</span>, por lo que según nuestro protocolo incluimos únicamente a pacientes del segundo grupo. Se han construido diversos modelos numéricos que combinan tanto variables clínicas como endoscópicas en un intento de categorizar a los pacientes según su riesgo global, aunque la complejidad de los sistemas de puntuación propuestos limita considerablemente su aplicabilidad. Sin embargo, las variables pronósticas identificadas en nuestro estudio (presentación de la HDA, presión arterial, frecuencia cardíaca y clasificación endoscópica de Forrest) son fáciles de obtener y de aplicar en la práctica clínica. Por último, es preciso señalar que los modelos predictivos elaborados por los diferentes autores no son capaces de predecir, en general, la totalidad de las recidivas hemorrágicas, ya que un porcentaje relevante de éstas (entre el 1 y el 5%) ocurre en ausencia de signos clínicos o endoscópicos premonitorios<span class="elsevierStyleSup">4,11,13,32</span>. No obstante, el empleo de las 4 variables previamente mencionadas nos permitió identificar, en nuestro estudio, a un grupo de pacientes con nulas complicaciones. Nuestro estudio tiene, por otra parte, algunas limitaciones, entre las que destaca su diseño retrospectivo (con el riesgo de sesgos que ello comporta) y el limitado número de pacientes con algunas variables valoradas (con la consiguiente pérdida de potencia estadística). No obstante, la práctica totalidad de las variables pronósticas, tanto clínicas como endoscópicas, se recogen de forma habitual y sistemática en los pacientes con HDA, y el diagnóstico y cuantificación de éstas es relativamente fiable.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos identificado una serie de variables clínicas y endoscópicas (presentación de la HDA, presión arterial, frecuencia cardíaca y clasificación endoscópica de Forrest) fáciles de obtener y de aplicar en la práctica clínica que permiten estimar con relativa seguridad la evolución de la HDA. De este modo puede identificarse con fiabilidad a un subgrupo relativamente numeroso de pacientes con HDA susceptibles de recibir tratamiento ambulatorio, con los beneficios que ello puede comportar. </p>" "pdfFichero" => "2v118n13a13029220pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694041" "palabras" => array:10 [ 0 => "Hemorragia digestiva" 1 => "Úlcera duodenal" 2 => "Úlcera gástrica" 3 => "Úlcera péptica" 4 => "Recidiva" 5 => "Cirugía" 6 => "Mortalidad" 7 => "Ingreso" 8 => "Pronóstico" 9 => "Endoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694042" "palabras" => array:11 [ 0 => "Gastrointestinal bleeding" 1 => "Gastrointestinal haemorrhage" 2 => "Duodenal ulcer" 3 => "Gastric ulcer" 4 => "Peptic ulcer" 5 => "Rebleeding" 6 => "Surgery" 7 => "Mortality" 8 => "Hospitalization" 9 => "Prognosis" 10 => "Endoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: La úlcera péptica representa la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA). Puesto que en la mayoría de los casos su evolución es favorable y el episodio hemorrágico cede espontáneamente, se ha planteado la posibilidad de reducir el número de los ingresos hospitalarios en estos pacientes. Nuestro objetivo fue revisar las variables clínicas y endoscópicas de los pacientes con HDA secundaria a lesiones pépticas gastroduodenales evaluados en nuestro hospital durante un año, así como identificar las características que se asocian a una evolución desfavorable de la HDA. Pacientes y método: Análisis retrospectivo de todos los episodios de HDA de pacientes que acudieron a nuestro hospital durante un año. Se incluyó a aquellos pacientes en los que se identificó mediante gastroscopia una úlcera gastroduodenal o una gastritis/duodenitis erosiva como causa de la HDA. Se evaluó el papel pronóstico de diversas variables clínicas, analíticas y endoscópicas. Como variables «resultado» de mala evolución se incluyeron la persistencia o recidiva hemorrágica, la cirugía y la mortalidad (la variable «evolución» se categorizó como «desfavorable» cuando se observaba alguna de las variables mencionadas). Resultados: Se identificó a 156 pacientes, con una edad media (DE) de 61 (17) años. La presentación más frecuente fue en forma de melena (79%). El 46% tenía enfermedades asociadas y el 50% recibía gastroerosivos. La causa más frecuente de HDA fue la úlcera duodenal (52%), seguida de la úlcera gástrica (30%). La HDA evolucionó desfavorablemente en el 7% de los casos. En el análisis multivariante las variables que se asociaron a una evolución desfavorable fueron la edad, la presentación como hematemesis de sangre roja, una presión arterial sistólica >= 100 mmHg, una frecuencia cardíaca >= 100 lat/min y una clasificación endoscópica de Forrest más grave. El 11% de los pacientes fue dado de alta inmediatamente, sin complicaciones posteriores. Si aplicaran las variables predictivas obtenidas en el modelo multivariante, podría evitarse el ingreso en 59 pacientes (38%) sin complicaciones posteriores. Conclusiones: Hemos identificado una serie de variables clínicas y endoscópicas fáciles de obtener y de aplicar en la práctica clínica, que permiten estimar con relativa seguridad la evolución de la HDA. De este modo puede identificarse con fiabilidad un subgrupo relativamente numeroso de pacientes con HDA susceptible de recibir tratamiento ambulatorio." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The main objectives of this study were to review the clinic and endoscopic variables of patients with upper gastrointestinal bleeding (UGB) due to peptic gastroduodenal lesions who were evaluated in our hospital during one year, to identify the characteristics associated with a negative evolution of the UGB and to analyse the characteristics of those patients who were discharged immediately after the endoscopy was performed. Patients and method: A one-year retrospective analysis of all UGB episodes was performed. Patients having gastroduodenal ulcer or erosive gastritis/duodenitis at endoscopy were included. The prognostic value of several clinic, laboratory and endoscopic variables was evaluated. Persistence or recurrence of bleeding, surgery and mortality were considered as outcome variables (the variable evolution was categorized as «negative» when any of these was observed). Results: 156 patients were identified, with a mean (SD) age of 61 (17) years. Melena was the most frequent UGB presentation (79%). 46% patients had associated diseases and 50% were taking gastroerosive drugs. Duodenal ulcer was the commonest cause of UGB (52%), followed by gastric ulcer (30%). The evolution of UGB was «negative» in 7% cases. Variables associated with a negative evolution in the multivariate analysis were: age, red hematemesis, systolic blood pressure >= 100 mmHg, heart rate >= 100 b.p.m. and a more severe Forrest endoscopic classification. 11% patients were discharged immediately, without complications afterwards. If predictive variables obtained in the multivariate analysis would have been applied, hospitalization would have been avoided in 59 patients (38%) without subsequent complications. Conclusions: A number of clinic and endoscopic variables (UGB presentation form, blood pressure, heart rate, and Forrest endoscopic classification) with prognostic value have been identified in this study. These variables are easy to obtain and apply in clinical practice, allowing a precise estimate of the UGB evolution. Thus, a relatively high number of patients with UGB susceptible of ambulatory treatment and management can be reliably identified." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029220tab01.gif" "imagenAlto" => 646 "imagenAncho" => 213 "imagenTamanyo" => 21880 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029220tab02.gif" "imagenAlto" => 339 "imagenAncho" => 428 "imagenTamanyo" => 19904 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029220tab03.gif" "imagenAlto" => 212 "imagenAncho" => 215 "imagenTamanyo" => 8027 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029220tab04.gif" "imagenAlto" => 567 "imagenAncho" => 213 "imagenTamanyo" => 19114 ] ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. 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