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La prevalencia en España ha sido estimada en valores cercanos a 9/10.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque el pronóstico ha mejorado en los últimos años, la calidad de vida del paciente con LES es inferior a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y el riesgo de muerte es de 2 a 3 veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, generando un importante impacto socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza sistémica del LES exige un abordaje asistencial cooperativo entre diferentes especialidades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A tal efecto, para contribuir a reducir las variaciones de la práctica médica y los posibles efectos no deseados de la fragmentación asistencial y, además, mejorar la gestión clínica de las personas afectadas por LES, el <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> (EULAR) elaboró en 2008 un conjunto de 12 recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible con el propósito de guiar las decisiones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otros 2 documentos de recomendaciones sobre el manejo del LES se publicaron en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en España y Chile respectivamente, con un limitado grado de participación interdisciplinar y transparencia metodológica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Instituto de Medicina de los EE. UU. definió en 2011 una guía de práctica clínica (GPC) como un conjunto de recomendaciones para dar soporte a las decisiones clínicas y mejorar la atención a los pacientes, basadas en la mejor evidencia científica procedente de revisiones sistemáticas de la literatura y en las que se han considerado los beneficios y riesgos de las diferentes alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. GuiaSalud es el organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) español responsable de promover la elaboración, difusión y uso de GPC y otras herramientas y productos basados en la evidencia científica [<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.guiasalud.es/">www.guiasalud.es</a>].</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad que entraña el manejo clínico del LES junto al requisito del abordaje multidisciplinar, el reciente desarrollo de nuevos fármacos de alto impacto económico, el limitado espectro de preguntas clínicas abordadas previamente por las recomendaciones EULAR, y la necesidad añadida de actualizar la base científica en la que se basan estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, justifican la decisión del Ministerio de Sanidad de financiar la elaboración de una GPC sobre el LES (GPC-LES). Esta actividad fue encomendada al Servicio de Evaluación del Servicio Canario de Salud como integrante de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del SNS [BOE orden SSI/1833/2013, de 2 de octubre].</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC-LES abordó la asistencia proporcionada desde atención primaria y atención especializada a las personas adultas afectadas por LES excluyéndose la enfermedad restringida a la piel (lupus cutáneo) y los pacientes con insuficiencia renal avanzada. Se dio respuesta a 60 preguntas clínicas distribuidas en 5 grandes apartados: diagnóstico, manejo general, manejo de manifestaciones clínicas específicas (renales, hematológicas, mucocutáneas, neuropsiquiátricas, articulares y síndrome antifosfolípido), salud sexual y reproductiva y, por último, comorbilidad. Este amplio número de preguntas han debido ser fraccionadas para hacer posible su difusión en revistas científicas generales en España. En el presente artículo se presentan y discuten las recomendaciones formuladas en respuesta a las preguntas clínicas planteadas en la GPC relativas al manejo general de las personas afectadas por LES.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se sustentan en las pruebas científicas disponibles en el período de elaboración de la guía o, en su ausencia, en la discusión y consenso de grupos de expertos. Estas recomendaciones deberán ser revisadas en los próximos años en la medida que se disponga de nuevo conocimiento científico relevante.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elaborar esta GPC se siguió el Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y siguiendo los criterios de calidad establecidos en el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La metodología empleada está detallada en el documento completo de la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de elaboración de la guía (GEG) estuvo integrado por médicos especialistas en reumatología, medicina interna, nefrología, hematología, dermatología, inmunología, medicina familiar y comunitaria, y farmacia clínica, junto a una enfermera adscrita a una unidad hospitalaria de reumatología, un representante de los pacientes, y especialistas en metodología de GPC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar que esta GPC daba respuestas a las necesidades de salud más relevantes percibidas por las personas con LES, desde la fase inicial de diseño, se realizaron 2 actividades complementarias: una revisión sistemática de la literatura internacional y, posteriormente, una consulta a personas afectadas por LES en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez delimitado el alcance y los objetivos de la GPC-LES, para concretar su contenido, se llevó a cabo un proceso de identificación y priorización de preguntas clínicas a incluir, que serían respondidas con evidencia científica disponible, y en base a la cual, se formularían recomendaciones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se muestran las 17 preguntas correspondientes al manejo general de las personas con LES finalmente incluidas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las búsquedas bibliográficas se ejecutaron hasta diciembre de 2013 en las bases de datos electrónicas Medline y PreMedline vía OvidSP, Embase vía Elsevier y Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y el Social Science Citation Index (SSCI) vía Web of Knowledge. Para identificar posibles estudios relevantes publicados posteriormente, se consultó a todo el grupo de trabajo hasta el mes de abril de 2014, fecha de cierre del primer borrador de la guía.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios considerados fueron revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios experimentales, <span class="elsevierStyleItalic">cuasi</span> experimentales y observacionales en adultos (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años) con LES, publicados en inglés y español. Se excluyeron los estudios centrados en lupus cutáneo o en pacientes con insuficiencia renal avanzada en diálisis o receptores de trasplante renal. Si la intervención del estudio se dirigía a un grupo heterogéneo de pacientes, el estudio se incluyó si los resultados para los pacientes objetivo de la GPC-LES se informaban de forma separada o si estos representaban más del 80% de la población objetivo. También se excluyeron los estudios cualitativos, los estudios con menos de 5 participantes, los resúmenes de congresos y los protocolos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de evidencia y los grados de las recomendaciones se establecieron de acuerdo con la clasificación propuesta por el <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> (SIGN) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Para determinar la fuerza de las recomendaciones formuladas, se consideró no solo el nivel de evidencia disponible sino el equilibrio entre las consecuencias deseables y no deseables de llevar a cabo la recomendación. Cuando el GEG encontró aspectos prácticos importantes que consideraron necesario destacar y para los cuales no se encontró evidencia científica disponible, se formularon recomendaciones de buena práctica clínica (identificadas como √), que se acordaron por consenso de un grupo de expertos siguiendo una metodología tipo Delphi modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar la calidad de la guía, una vez que el GEG dispuso de un borrador avanzado, se realizó una revisión externa por parte de un grupo multidisciplinar de expertos en las distintas áreas clínicas, expertos en metodología y un representante de los pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de los miembros del GEG, del panel de expertos para consensuar las recomendaciones de buenas prácticas y la de los revisores externos de la guía se realizó con la colaboración de las sociedades científicas correspondientes. Todos cumplimentaron y firmaron un formulario de potenciales conflictos de intereses. No se identificaron conflictos que limitaran la participación de ninguna de estas personas en el desarrollo de la GPC-LES.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presentan las 49 recomendaciones formuladas en la GPC-LES sobre el manejo general de las personas con LES, comentándose brevemente sus fundamentos. Las recomendaciones están organizadas bajo 5 epígrafes diferentes: seguimiento clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>); abordaje terapéutico general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>), medidas sobre el estilo de vida, fotoprotección y formación para los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>). El orden de las recomendaciones no responde a su importancia o consistencia sino que se adecua a la secuencia lógica en clínica y a una jerarquía procedimental. El GEG seleccionó 20 recomendaciones como clave, por su mayor relevancia clínica y especial prioridad de implantación, que son identificadas en las tablas correspondientes sobre fondo gris.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones y análisis de la evidencia</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Seguimiento clínico</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protocolo de seguimiento clínico y pruebas complementarias</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere realizar una evaluación integral (clínica y analítica) en la confirmación del diagnóstico del LES</span> (recomendación √)</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios originales que evalúen protocolos de seguimiento clínico en las personas con LES. Por lo tanto, esta es una recomendación de buena práctica clínica basada en la recomendación de organizaciones profesionales internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>, la experiencia clínica del GEG y en el consenso del grupo de expertos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere monitorizar la actividad del LES, el daño orgánico, las comorbilidades (incluyendo factores de riesgo vascular) y la posible toxicidad del tratamiento farmacológico, mediante: entrevista clínica, examen físico, toma de presión arterial y analíticas básicas (hemograma, bioquímica con perfil renal y análisis de orina, complemento y anti-ADNdc)</span> (recomendación √)</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de pruebas científicas sobre la monitorización de las personas con LES obliga a que estas se basen en la opinión y consenso entre expertos, que recomiendan evaluar al menos una vez al año los factores de riesgo cardiovascular clásicos, la presencia de episodios vasculares y la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Entre las pruebas complementarias, existe consenso entre los expertos para solicitar en el seguimiento un hemograma, una bioquímica con glucosa, lípidos, perfil renal y un análisis de orina, junto con otra serie de biomarcadores de actividad lúpica que se comentan más adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.- <span class="elsevierStyleItalic">En las personas con LES activo, el intervalo de seguimiento es variable, debiendo ajustarse a la situación clínica</span> (recomendación √).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación, sin fundamento en evidencias, se basó en la experiencia clínica de los expertos y en las recomendaciones del ACR y EULAR y pretende subrayar que, dada la enorme variabilidad de la situación clínica del LES a lo largo del curso de la enfermedad, los intervalos de seguimiento deberían individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4.- <span class="elsevierStyleItalic">En la remisión clínica y analítica, se sugiere un seguimiento cada 6-12 meses, dependiendo del tiempo de evolución de enfermedad y la intensidad del tratamiento</span> (recomendación √).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación fue consensuada por el grupo de expertos a partir de las recomendaciones del ACR y EULAR, que sitúan la frecuencia de las revisiones en pacientes estables entre 3 y 12 meses. El intervalo entre las revisiones (clínicas y de laboratorio) para detectar nuevos cambios analíticos silentes en personas con LES leve o inactivo podría estar próximo a los 3-4 meses, de acuerdo con un estudio realizado sobre la cohorte de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5.- <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes clínicamente quiescentes con criterios analíticos de actividad mantenidos, se sugiere un seguimiento más estrecho, cada 3-4 meses, durante los primeros años</span> (evidencia 2+, recomendación C).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación está soportada por la evidencia de que los pacientes clínicamente quiescentes y serológicamente activos tienen un riesgo en torno al 50% de presentar un brote clínico en los meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda utilizar determinaciones periódicas de C3, C4 y anti-ADNdc como marcadores de enfermedad activa y de riesgo de nefritis lúpica</span> (evidencia 2++, recomendación B).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 6-13% de las personas con LES la enfermedad es clínicamente quiescente pero serológicamente activa. En aproximadamente un año, el 43-59% de estos casos desarrolla algún brote<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Esta limitada correlación entre clínica y laboratorio explica la necesidad de monitorizar los aspectos tanto clínicos como serológicos en las personas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El descenso en los niveles de C3 y C4 y/o el aumento de los títulos de anti-ADNdc se han asociado a un incremento de la actividad lúpica de manera general, existiendo evidencia aceptable sobre su capacidad de predecir brote de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">26–29</span></a>. Sin embargo, su utilidad en el paciente individual es menos clara, dada la asociación inconstante con enfermedad activa. Por otro lado, estos marcadores de actividad también han mostrado una asociación con la presencia de nefritis lúpica activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere medir periódicamente los niveles de 25-OH vitamina D cuando existan factores de riesgo de fractura osteoporótica</span> (evidencia 3, recomendación D).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la principal indicación de la determinación periódica de niveles de 25-OH vitamina D, ya que su relación con la actividad del LES es poco relevante clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>. Sin embargo, como se indica más adelante, la astenia también puede estar relacionada con hipovitaminosis D.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluación del estado de salud</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el uso de instrumentos validados para cuantificar el grado de actividad, el daño acumulado y la calidad de vida</span> (recomendación √).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del acuerdo generalizado sobre la conveniencia de utilizar escalas de medida validadas para cuantificar y monitorizar la actividad clínica del LES, en la actualidad no hay ninguno sobre qué escala (índice) de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, independientemente de que algunas sean más sensibles al cambio que otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Las versiones actualizadas de SLEDAI (SLEDAI-2K o SELENA-SLEDAI), que es un índice global numérico, breve y fácil de aplicar incluso por no expertos, podrían ser el instrumento de elección. Otros índices globales numéricos como ECLAM o SLAM-R también son válidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">15,39</span></a>. El SLICC/ACR DI es un instrumento validado para medir el daño acumulado en las personas con LES que tiene una relación demostrada con la supervivencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Los cuestionarios autoadministrados al paciente LDIQ y BILD podrían constituir una alternativa útil y fiable al SLICC/ACR DI pero faltan estudios que lo confirmen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">42–44</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9.- <span class="elsevierStyleItalic">Se desaconseja el uso rutinario de anticuerpos anti-C1q y antinucleosoma como marcadores de nefritis lúpica</span> (evidencia 2++, recomendación C).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que informan que los anticuerpos antinucleosoma o los anti-C1q parecen predecir mejor los brotes de LES que los niveles de anticuerpos anti-ADNdc no tienen la validez científica suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, situando aún a estas determinaciones pronósticas como meramente prometedoras.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Abordaje terapéutico general</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Objetivos terapéuticos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10.- C<span class="elsevierStyleItalic">omo objetivo terapéutico principal se recomienda controlar la actividad clínica percibida o constatable, evitando el daño irreversible debido al LES o a sus tratamientos, tratando de reducir el impacto sobre la calidad de vida y de aumentar la supervivencia de los pacientes</span> (evidencia 2++/2+, recomendación B).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de muerte en personas con LES es 3 veces superior al de la población general debido a causas cardiovasculares, infecciosas o renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. El daño orgánico irreversible es el principal predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">40,47,48</span></a>, especialmente si acontece a nivel renal o neuropsiquiátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Los brotes lúpicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>, la afección renal y neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, los anticuerpos antifosfolipídicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y el síndrome antifosfolípido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se asocian con desarrollo de daño. A su vez, el tratamiento con ciclofosfamida y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y, sobre todo, con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">50,54–56</span></a> aumenta el riesgo de daño. Los pacientes serológicamente activos en remisión clínica prolongada presentan una evolución favorable y no precisan tratamiento farmacológico activo encaminado a mejorar los parámetros analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por estas razones, grupos de expertos han coincidido igualmente en señalar objetivos similares en el manejo del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Otros objetivos intermedios son alcanzar la respuesta clínica completa, la estabilización de la enfermedad y la suspensión del tratamiento inmunosupresor y esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Indicaciones de tratamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de antipalúdicos</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">11.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de antipalúdicos de forma indefinida (preferentemente hidroxicloroquina [HCQ] por su mayor seguridad) como tratamiento base de todos los pacientes con LES sin contraindicaciones para su uso</span> (evidencia 2++, recomendación B).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antipalúdicos aumenta la supervivencia en personas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>. Específicamente, su uso disminuye el riesgo de brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, daño orgánico irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, trombosis arteriales y venosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59,61,62</span></a> y síndrome metabólico en personas con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>. Además, tienen una baja frecuencia y gravedad de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. La toxicidad de la cloroquina es superior a la de la HCQ, particularmente a nivel retiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">12.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la combinación de mepacrina e HCQ en pacientes con actividad lúpica refractaria, sobre todo cutánea, al poder producir efectos sinérgicos</span> (evidencia 3, recomendación D).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha encontrado que la adición de mepacrina al tratamiento de base (incluida HCQ) en personas con LES activo a pesar del tratamiento convencional reduce la actividad de la enfermedad y la dosis de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">13.- <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con toxicidad retiniana por antipalúdicos, se sugiere la sustitución de HCQ o cloroquina por mepacrina</span> (evidencia 3, recomendación D).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de toxicidad retiniana por HCQ parece aumentar de forma relevante a partir de dosis acumulada de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Para la mepacrina, sin embargo, no se ha descrito toxicidad retiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Este fármaco no está comercializado en España pero se puede obtener a través de las farmacias hospitalarias como medicación extranjera.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">14.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere vigilar la toxicidad retiniana en pacientes tratados con HCQ o cloroquina. Se sugiere, al menos, una exploración ocular basal durante el primer año de tratamiento y, anualmente, tras 5 años de tratamiento, si bien el control debe iniciarse más tempranamente en pacientes con maculopatía de otro origen o con factores de riesgo adicionales</span> (evidencia 2++/2−/4, recomendación D).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al riesgo de toxicidad retiniana asociado al uso prolongado de HCQ y, sobre todo, de cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, se sugiere monitorizar periódicamente la posible afectación retiniana. La recomendación en cuanto a la periodicidad de las exploraciones oculares derivan de las recomendaciones más recientes del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Ophthalmology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Entre estas recomendaciones está también el incluir entre las técnicas de cribado al menos una técnica sensible como la tomografía de coherencia óptica dominio espectral, la autofluorescencia retiniana o el electrorretinograma multifocal junto con un campo visual automatizado 10-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Uso de glucocorticoides</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">15.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere no superar dosis de 30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/día de prednisona en personas con nefritis lúpica. La dosis debe ser individualizada</span> (evidencia 1−/2+, recomendación B).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con dosis medias de prednisona (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) obtiene una tasa de respuestas similar al tratamiento con dosis altas en pacientes con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">70–72</span></a>, reduciendo el riesgo de episodios adversos. El pronóstico renal a largo plazo parece ser mejor en pacientes con nefritis lúpica tratados con dosis medias de prednisona (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), pulsos de metil-prednisolona, HCQ y ciclofosfamida frente a pacientes tratados con dosis altas de prednisona y ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>, si bien el nivel de evidencia que soporta esta afirmación es todavía bajo.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">16.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda no superar dosis de 30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/día de prednisona en el resto de las manifestaciones de LES. Sin embargo, la dosis debe ser evaluada individualmente en cada paciente</span> (recomendación √).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación fue elaborada por consenso, a partir de la evidencia de que el tratamiento con glucocorticoides aumenta el riesgo de infecciones de forma dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">70,73</span></a> y se asocia a daño irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">25,54–56</span></a>, sin que existan datos comparativos que apoyen la mayor eficacia de las dosis altas frente a las medias-bajas.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">17.- <span class="elsevierStyleItalic">En brotes graves, se recomienda tratamiento coadyuvante con pulsos de metil-prednisolona</span> (evidencia 1+/1−, recomendación B).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pulsos de metil-prednisolona mejoran la respuesta a corto plazo en pacientes con actividad lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>. La combinación de pulsos de metil-prednisolona y ciclofosfamida en el tratamiento de inducción de la nefritis lúpica mejora la eficacia de ambos fármacos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">18.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere reducir rápidamente la dosis de glucocorticoides (prednisona) para alcanzar los 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/día como muy tarde antes de los 6 meses, retirándolos completamente lo antes posible</span> (evidencia 2+/2++, recomendación C).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con glucocorticoides se asocia a daño irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">25,54–56</span></a> y aumenta el riesgo de infecciones de forma dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">70,73</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">19.- <span class="elsevierStyleItalic">Si se requiere tratamiento de mantenimiento, se recomiendan dosis de prednisona no superiores a 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/día</span> (evidencia 2+/2++, recomendación B).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos que apoyan que dosis de prednisona inferiores a 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día no provocan un aumento del riesgo de sufrir daño irreversible clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">54,56</span></a>, si bien el objetivo es llegar a su suspensión total.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">20.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere utilizar pulsos de metil-prednisolona inferiores a 1.000</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg, si bien no se puede recomendar una dosis específica</span> (recomendación √).</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pulsos de metil-prednisolona no producen efectos adversos serios ni daño irreversible cuando se usan a dosis inferiores a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">54,56</span></a>. A dosis superiores se asocian a mayor riesgo de infección grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">74,77</span></a>. Con esta evidencia, que fue evaluada como baja (1−/2−), solo fue posible la formulación de una recomendación de buena práctica.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Uso de inmunosupresores no biológicos</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">21.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda ciclofosfamida intravenosa como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento de las manifestaciones no renales graves</span> (evidencia 1+/1−, recomendación B).</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclofosfamida intravenosa con prednisona o metil-prednisolona es mejor que los glucocorticoides solos en el tratamiento a corto y largo plazo del LES neuropsiquiátrico y en la reducción de sus recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a>. La ciclofosfamida también mejora la clase funcional de la escala <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> y reduce la presión arterial pulmonar sistólica en pacientes con hipertensión arterial pulmonar asociada al LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Esta recomendación está soportada también por una revisión sistemática de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">22.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda metotrexato como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento del LES no renal con actividad moderada, particularmente en las manifestaciones cutáneas y articulares</span> (evidencia 1++, recomendación A).</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas con actividad lúpica extrarrenal a pesar del tratamiento convencional, la asociación de metotrexato (7,5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) reduce la actividad global, articular y cutánea de la enfermedad a corto/medio plazo (6/12 meses) con un efecto ahorrador de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">23.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el uso de inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina A, leflunomida o micofenolato como alternativas al tratamiento del LES no renal</span> (recomendación √).</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de azatioprina con prednisona podría reducir la tasa de brotes en personas con LES grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. En pacientes con actividad renal y/o no renal refractaria a glucocorticoides o dependiente de los mismos, la adición de la ciclosporina A puede reducir la actividad e inducir remisión de la enfermedad a corto plazo. El tratamiento con ciclosporina A no es menos efectivo que el de azatioprina y ambos fármacos tienen un efecto ahorrador de glucocorticoides similar a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. La adición de ciclosporina A también ha demostrado un efecto ahorrador de glucocorticoides a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. En pacientes con actividad leve-moderada a pesar de prednisona, la leflunomida es más efectiva que el placebo en la reducción de la actividad de la enfermedad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Uso de tratamientos biológicos</span></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">24.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda utilizar belimumab en personas con LES activo no debido a afectación renal o neurológica, que no respondan al tratamiento estándar</span> (evidencia 1++/1+, recomendación A).</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación se basa en la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que prueban que el belimumab es eficaz en personas con LES activo que no responde al tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>. El belimumab ha mostrado particular eficacia en el tratamiento de manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">25.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere considerar candidatas a tratamiento con belimumab a las personas con LES activo y ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento que incluya antipalúdico, prednisona y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada; o bien, cuando se precisa prednisona a dosis igual o superior a 7,5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/día para mantener la remisión a pesar del uso de antipalúdicos y, al menos, un inmunosupresor; o ante la contraindicación de inmunosupresores</span> (evidencia 2++, recomendación B).</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia suficiente para recomendar que se consideren candidatas a tratamiento con belimumab las personas con LES sin respuesta a una estrategia terapéutica integrada por antipalúdico, prednisona y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada. Sin embargo, los datos son más limitados respecto al tiempo que debe transcurrir para considerar que el tratamiento estándar ha fallado. El GEG se inclina por recomendar al menos 3 meses. También pueden ser consideradas candidatas las personas que precisen prednisona (o glucocorticoide a dosis equivalente) a dosis igual o superior a 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para mantener la remisión (dado el riesgo de daño asociado a dosis mantenidas por encima de este límite), a pesar de estar recibiendo de forma concomitante antipalúdicos y al menos un inmunosupresor. Finalmente, también pueden considerarse candidatos los pacientes con LES para los que exista contraindicación de uso para los inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">26.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere rituximab en pacientes con afectación renal, neurológica o hematológica grave que no responda al tratamiento inmunosupresor de primera línea</span> (evidencia 2+, recomendación C).</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">91–94</span></a>, el rituximab parece mostrar efectividad en personas con LES activo refractario al tratamiento inmunosupresor estándar, incluyendo la afectación renal y neurológica graves, a pesar de que en los 2 ECA realizados hasta ahora (en LES activo sin afectación renal o del SNC y en nefritis lúpica) no se hayan alcanzado los objetivos primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">95–97</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">27.- <span class="elsevierStyleItalic">A día de hoy, no existe indicación aprobada para el uso de otros agentes biológicos en el LES. Sin embargo, cuando han fracasado o no se pueden utilizar las medidas terapéuticas habituales (incluyendo belimumab y rituximab), se podrían considerar: infliximab (en artritis y nefritis refractarias), etanercept (artritis y serositis), abatacept (especialmente en artritis) y tocilizumab (déficit de control de la actividad clínica)</span> (recomendación √).</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infliximab ha mostrado cierta eficacia en pacientes lúpicos con nefritis y artritis refractarias, si bien con un estrecho margen de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. El etanercept ha sido eficaz en pacientes con artritis y serositis refractarias, sin efectos adversos graves a corto plazo y sin empeoramiento de la actividad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. El abatacept podría ser efectivo en la artritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. El tocilizumab ha mostrado ciertos beneficios en el control de la actividad clínica del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. Todos estos estudios, que evalúan estos fármacos de manera individual, presentan un riesgo muy alto de sesgo (evidencia 1−/2−/3), por lo que el GEG decidió que esta recomendación fuera de buena práctica. Esta recomendación de buena práctica va en la línea de las propuestas en el Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de tratamientos biológicos en el LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Uso de inmunoglobulinas</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">28.- <span class="elsevierStyleItalic">El uso de inmunoglobulinas intravenosas está justificado en trombocitopenia inmune grave con riesgo vital por hemorragia activa o bien cuando se requiera una intervención quirúrgica o procedimiento de riesgo hemorrágico</span> (evidencia 3, recomendación D).</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inmunoglobulinas intravenosas pueden ser eficaces en pacientes con trombocitopenia grave asociada al LES, siendo potencialmente útiles en situación de hemorragia activa por su rápido inicio de acción, si bien sus efectos son transitorios en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">29.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere reducir el riesgo de toxicidad asociado a las inmunoglobulinas considerando, en cada caso, el balance entre riesgos y beneficios, y, además, controlando la velocidad de infusión, evitando preparados con alto contenido en sacarosa y descartando previamente el déficit de inmunoglobulina A. Se sugiere garantizar la hidratación y considerar la tromboprofilaxis con heparina ante el riesgo de trombosis. En pacientes en riesgo de fracaso renal asociado, se sugiere vigilancia de función renal en los días siguientes a la infusión</span> (evidencia 4, recomendación D).</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos inherentes a la indicación y administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa pueden reducirse si se consideran los factores de riesgo asociados a los potenciales efectos adversos y se aplican medidas preventivas que mejoren la seguridad de la administración intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">30.- <span class="elsevierStyleItalic">Las inmunoglobulinas intravenosas podrán utilizarse en personas con alta actividad y compromiso de órgano mayor en presencia o sospecha de infección grave que contraindique o limite sustancialmente el tratamiento inmunosupresor, a dosis de 0,4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">g/kg/día durante 5 días consecutivos. Dosis inferiores (por ejemplo 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg un día) también pueden ser eficaces, salvo ante trombocitopenia</span> (recomendación √).</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de inmunoglobulinas intravenosas no se asocia a un aumento de riesgo de infección aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">103,104</span></a>, habiendo mostrado un aceptable perfil de seguridad cuando se utilizan en pacientes con LES activo o con complicaciones hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">103–105</span></a>, pudiendo ser eficaces como tratamiento de mantenimiento en la nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">106,107</span></a>. Esta evidencia, sin embargo, fue evaluada como de alto riesgo de sesgos (1−/2−) lo que justificó que la recomendación fuera de buena práctica.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">31.- <span class="elsevierStyleItalic">No se recomiendan inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de mantenimiento de ninguna de las manifestaciones del LES al estar disponibles otras alternativas terapéuticas de mayor eficacia y menor coste</span> (recomendación √).</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existe alguna evidencia sobre la posible eficacia de las inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de mantenimiento en la nefritis lúpica y de constituir un tratamiento con aceptable nivel de seguridad, el grupo de expertos enfatiza que no se utilicen en el mantenimiento de ninguna de las manifestaciones del LES, al estar disponibles otras alternativas de mejor relación coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">106,107</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efectos adversos y pautas de monitorización de los tratamientos inmunosupresores y biológicos</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">32.- <span class="elsevierStyleItalic">Para la monitorización de la toxicidad hematológica y hepática de los inmunosupresores, se recomienda realizar hemograma y bioquímica hepática en intervalos de uno a 3 meses</span> (evidencia 1++, recomendación B).</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendación se fundamenta en una revisión sistemática de recomendaciones para la monitorización de los fármacos habitualmente utilizados en LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> que, según sus autores, se basa en opiniones de grupos de expertos.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">33.- <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes tratados con ciclofosfamida, se recomienda la vigilancia activa de cáncer vesical mediante análisis de orina con el fin de detectar microhematuria. Esta vigilancia no debería cesar tras la suspensión del tratamiento</span> (evidencia 1+, recomendación B).</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática concluye que la ciclofosfamida se asocia con daño acumulado, desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial, neoplasias uroteliales y fallo ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>. En el tratamiento de la nefritis lúpica, el micofenolato de mofetilo tiene un mejor perfil de seguridad que la ciclofosfamida oral o intravenosa. Ante la ausencia de datos, el GEG no se posicionó sobre recomendaciones específicas de cribado de cáncer de cérvix en mujeres sometidas a tratamiento inmunosupresor, diferentes de las recomendadas en población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">17,109</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">34.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda determinar la actividad de la enzima tiopurina metil-transferasa o sus polimorfismos antes del inicio del tratamiento con azatioprina</span> (evidencia 2+, recomendación D).</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia débil de que la reducción de la actividad de la enzima tiopurin metil-transferasa se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos serios en los pacientes homocigotos que reciben tratamiento con azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicación de la aféresis terapéutica</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">35.- <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda la aféresis como tratamiento de primera o segunda línea en personas con LES, ni de forma general ni en nefritis lúpica</span> (evidencia 1++ a 2+, recomendación A).</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento con inmunoabsorción extracorpórea es una modalidad de aféresis segura y eficaz para la reducción de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>, los niveles de C3, C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> y los complejos inmunes circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>, los estudios disponibles no muestran que la adición de otros procedimientos de plasmaféresis a los tratamientos tradicionales mejoren el curso de las personas con LES moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> o con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">112,114,115</span></a>. Además, otros estudios observan una mayor frecuencia de infecciones potencialmente mortales en personas con LES en tratamiento con plasmaféresis (adicional al tratamiento con prednisona más ciclofosfamida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>. Sin embargo, estos datos tampoco son consistentes en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">36.- <span class="elsevierStyleItalic">En casos graves refractarios a otros tratamientos, se sugiere considerar el uso de la plasmaféresis de manera individualizada</span> (evidencia 1+ a 2+, recomendación C).</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aféresis terapéutica puede ser una opción adicional en el tratamiento de LES grave. La elección del tipo de tratamiento con plasmaféresis debería individualizarse en función de las condiciones del paciente, la experiencia del centro y aspectos económicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">118,119</span></a>. El tratamiento sincronizado con plasmaféresis podría ser útil en la inducción de remisión en pacientes con nefritis lúpica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">111,120</span></a> y en la disminución de la actividad clínica en el LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">121–124</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prevención de reactivación de la enfermedad</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">37.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el tratamiento prolongado con antipalúdicos, incluso durante el embarazo, para prevenir las reactivaciones del LES</span> (evidencia 1++ a 2++, recomendación A)</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipalúdicos reducen el riesgo de brotes no graves y, posiblemente, el riesgo de brotes graves en las personas con LES, incluidas las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">59,125,126</span></a>. Los bajos niveles sanguíneos de HCQ se asocian con una mayor probabilidad de sufrir un brote lúpico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>. En opinión del GEG, esta recomendación, a pesar de ser fuerte, debería quedar sujeta a un proceso de toma de decisiones compartida entre el profesional y la mujer embarazada.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">38.- <span class="elsevierStyleItalic">Debido al desfavorable balance entre el efecto beneficioso observado y la potencial toxicidad asociada al exceso de tratamiento con glucocorticoides, no se recomienda la administración preventiva de prednisona a pacientes con actividad serológica sin manifestaciones clínicas asociadas</span> (evidencia 1++ a 2++, recomendación A).</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el tratamiento con prednisona a dosis medias previene a corto plazo los brotes asociados al aumento significativo de los anticuerpos anti-ADNdc, con una diferencia significativa incluso en brotes graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">128,129</span></a>, el GEG no recomienda su utilización preventiva debido a que resulta en un aumento de la dosis acumulada de prednisona, con una relación beneficio/riesgo desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">128,129</span></a>.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">39.- <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda que los pacientes con lupus clínicamente quiescente y serológicamente activo reciban tratamiento inmunosupresor para prevenir brotes más allá de su tratamiento de base o del tratamiento de mantenimiento de remisión de una nefritis lúpica</span> (evidencia 2++, recomendación B).</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica de los pacientes clínicamente quiescentes y serológicamente activos suele ser benigna, lo que desaconseja el tratamiento preventivo con inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">40.- <span class="elsevierStyleItalic">Aunque no se recomienda la suplementación con vitamina D con el único objetivo de prevenir brotes de actividad, se sugiere corregir el déficit de vitamina D por sus efectos desfavorables sobre la masa ósea y la astenia (únicamente hasta normalizar los niveles), no descartándose un efecto beneficioso en el control de la actividad lúpica</span> (evidencia 2+, recomendación C).</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien parece existir una relación entre los niveles de 25-OH vitamina D y la actividad del lupus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">36,130</span></a>, no se ha demostrado que la suplementación con vitamina D3 a pacientes con déficit resulte en una reducción clínicamente relevante de la actividad del LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">36,131</span></a>. Aunque algunas observaciones clínicas lo sugieren, no existe evidencia consistente sobre la eficacia de la vitamina D para mejorar la astenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">131,132</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">41.- <span class="elsevierStyleItalic">Además de por su impacto nocivo sobre la salud general, se sugiere evitar el consumo de tabaco por su posible efecto sobre la actividad lúpica, especialmente a nivel cutáneo</span> (evidencia 2+ a 2-, recomendación C).</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la relación entre el consumo de tabaco y la actividad sistémica del LES no está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">133,134</span></a>, las pruebas científicas disponibles muestran una asociación entre consumo de tabaco y mayor actividad y gravedad de las lesiones cutáneas del lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>. Además, el consumo de tabaco interfiere con el efecto terapéutico de los antipalúdicos sobre el lupus cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">135,136</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de la astenia asociada al lupus eritematoso sistémico</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado, además de la recomendación 40 sobre la suplementación con vitamina D formulada en el apartado anterior de prevención de reactivación de la enfermedad, se añaden las siguientes recomendaciones:</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">42.- <span class="elsevierStyleItalic">A pesar de los datos de eficacia derivados de los ECA, no se recomienda la administración de belimumab con el único objetivo de mejorar la astenia</span> (recomendación √).</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible sobre belimumab junto a tratamiento estándar a dosis de 1 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg frente a placebo con tratamiento estándar sugiere que el belimumab reduce marginalmente la astenia pero a expensas de un coste elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">43.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomiendan sesiones graduales de ejercicio físico aeróbico domiciliario supervisado en personas con LES estable, por su efecto global de mejora sobre el estado de salud percibido por los propios pacientes</span> (evidencia 1+ a 2++, recomendación B).</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio aeróbico supervisado en personas con LES estable no empeora la actividad de la enfermedad y parece ayudar a mejorar la salud, la vitalidad y la capacidad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>. Para mejorar la capacidad física en las personas con LES se requiere algún grado de supervisión profesional en el diseño y ejecución de los programas de ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">44.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda apoyo psicoeducativo para mejorar el conocimiento y comprensión de la enfermedad, reestructurar creencias, y mejorar el afrontamiento, la autogestión y soporte social</span> (evidencia 2++, recomendación B).</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones psicoeducativas basadas en tratamiento cognitivo, presenciales o telefónicas, logran reducir la astenia y mejorar el soporte social entre los pacientes que reciben apoyo familiar, mejorando también la autoeficacia en el manejo de la enfermedad. Las intervenciones para mejorar el conocimiento y comprensión del LES, las creencias, los estilos de afrontamiento y el soporte social, así como los programas de gestión del estrés y las actividades de escritura expresiva produjeron resultados de salud favorables y parecen reducir, a corto-medio plazo, los niveles de astenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estilos de vida</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado, además de las recomendaciones 41 (sobre la conveniencia de cesar en el consumo de tabaco) y 43 (para el fomento del ejercicio físico aeróbico supervisado) ya incluidas en un apartado anterior, se añaden las siguientes:</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">45.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere evitar el sobrepeso y el sedentarismo en todas las personas con LES</span> (evidencia 1+ a 3, recomendación C).</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja actividad física y el sedentarismo en personas con LES se asocia con aumento de aterosclerosis subclínica y de marcadores inflamatorios y de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">140,141</span></a>. La evidencia sobre el efecto del ejercicio en la ansiedad, depresión y el dolor es contradictoria. No se ha observado efecto perjudicial en estas áreas.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">46.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere recomendar una dieta baja en grasas saturadas y rica en ácidos grasos omega-3 en las personas con LES</span> (evidencia 1+ a 3, recomendación C).</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de ácidos grasos omega-3 EPA y DHA tiene un efecto positivo sobre la actividad de la enfermedad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">142–145</span></a>. Los efectos sobre la enfermedad cardiovascular de pacientes con LES son desconocidos en la actualidad.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fotoprotección</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">47.- <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso regular de fotoprotectores de amplio espectro con alto índice de protección solar, aplicados uniformemente en todas las áreas expuestas en cantidad de 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg/cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">, 15 a 30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min antes de la exposición y reaplicados cada 2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h y/o después de la inmersión o sudoración</span> (evidencia 1++ a 3, recomendación A).</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las personas con LES presenta algún grado de fotosensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">146–148</span></a>. El uso habitual de protector solar tópico se asocia a menor afectación renal, menor trombocitopenia, menos hospitalizaciones y menor necesidad de tratamiento con ciclofosfamida. Por estas razones, el uso de protector solar mejora el pronóstico del LES, reduciendo el riesgo de daño renal y la necesidad de tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>. Además de fotosensibilidad, después de un breve período de exposición a la luz solar, se pueden producir ciertas manifestaciones clínicas como astenia, artralgias, fiebre, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>. Los fotoprotectores de amplio espectro muestran una alta eficacia en la prevención de lesiones de la piel en las personas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">48.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere informar y educar sistemáticamente a las personas con LES, particularmente a aquellas con lupus cutáneo o que refieren una historia de fotosensibilidad, sobre las medidas de fotoprotección y la importancia de su uso para un mejor control de su enfermedad y evitar la aparición de otros síntomas</span> (recomendación √).</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no existir pruebas científicas disponibles sobre la efectividad de los programas educativos específicos sobre fotoprotección, se adoptó esta recomendación de buena práctica por consenso entre el grupo de expertos, a partir de la evidencia sobre el efecto perjudicial de exacerbación de los síntomas del LES tras la exposición tanto a la luz solar como a la luz fluorescente, especialmente en aquellos pacientes que muestran fotosensibilidad y/o LES con manifestaciones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Formación para pacientes</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">49.- <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la realización de programas educativos estructurados desde enfermería dirigidos a personas con LES</span> (evidencia 1+/1−/2−, recomendación C).</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas educativos estructurados dirigidos a personas con LES son efectivos en reducir la astenia, la depresión y en mejorar las habilidades de manejo y autoeficacia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">152,153</span></a>. El estado psicológico del paciente con LES, su función física y el apoyo social podrían mejorar de forma significativa a través de intervenciones de asesoramiento telefónicas centradas en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">154,155</span></a>. La intervención psicoeducativa grupal podría mejorar los resultados de salud mental en personas con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 49 recomendaciones sobre el manejo general del LES incluidas en la GPC-LES, impulsada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del SNS y GuiaSalud, abordan los aspectos más relevantes del manejo general y la gestión clínica habitual de las personas con LES, incluyendo recomendaciones para homogeneizar y mejorar la calidad asistencial del seguimiento clínico y del abordaje terapéutico general; acompañadas de recomendaciones educativas para mejorar la capacitación y el fortalecimiento de los pacientes sobre sus estilos de vida. Estas recomendaciones están enmarcadas en 3 principios generales.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el primero, la GPC-LES pretende ser un instrumento de referencia para dar soporte a la gestión clínica integral de las personas con LES por parte de todos los profesionales sanitarios implicados, independientemente de la especialidad y el nivel asistencial en el que se desenvuelva el profesional en España, contribuyendo a homogeneizar y mejorar la calidad de las decisiones clínicas en nuestro entorno con el objetivo de mejorar los resultados de salud de las personas afectadas.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el segundo principio general, la GPC-LES es un instrumento que contribuye a la atención centrada en el paciente. Por esta razón, las personas con LES han estado representadas en todas las fases de su elaboración. La GPC-LES promueve la toma de decisiones informada y compartida entre profesionales y pacientes, especialmente en las recomendaciones sujetas a mayor incertidumbre, en las que el balance entre beneficios y riesgos no esté suficientemente claro, o cuando existen diferentes alternativas de similar efectividad y seguridad. Para favorecer este proceso de forma más efectiva, la GPC-LES incluye un material para pacientes, documento resumido redactado en términos más generales y con un lenguaje sencillo, que estará también disponible en la web de GuiaSalud (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.guiasalud.com/">www.guiasalud.com</a>) y será distribuido a todas las asociaciones de pacientes con LES a través de FELUPUS.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la GPC-LES descansa en los principios de la Medicina Basada en la Evidencia y en la metodología de consenso de expertos. Sobre este principio, la GPC-LES incluye recomendaciones tanto sobre «lo que debería hacerse» como sobre «lo que no debería hacerse». Así, 8 recomendaciones, las números 10, 28, 32, 36, 39, 40, 41 y 48, se refieren explícitamente a prácticas clínicas que no deberían tener lugar en base al conocimiento científico disponible en la actualidad. Un número apreciable de las recomendaciones están basadas en un limitado volumen de estudios publicados que, además, se caracterizan por una calidad moderada, reflejando la realidad del conocimiento actual sobre el LES y evidenciando la necesidad de más investigación y de mayor validez científica. Consecuentemente, la mayoría de las recomendaciones descansan sobre niveles de evidencia moderados, y un número apreciable de ellas fueron desarrolladas a partir del juicio de expertos. A pesar de estas limitaciones, la GPC-LES es el instrumento basado en el conocimiento científico disponible más ambicioso, integrador y actualizado en el escenario internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el desarrollo de la GPC-LES ha estado centrado en criterios de efectividad y seguridad debido a la limitada disponibilidad de estudios de coste-beneficio, también se han tenido en cuenta los aspectos económicos. Algunas recomendaciones han podido ser valoradas globalmente (beneficios probados/posibles riesgos/costes) teniendo en consideración tanto las necesidades de los pacientes como la sostenibilidad del Sistema Sanitario.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupación del GEG por todos los aspectos relacionados con la seguridad o la toxicidad es recogida en las 11 recomendaciones específicamente centradas en este aspecto, que enfatizan tanto la utilización episódica de corticoides, como la utilización de dosis máximas de prednisona igual o por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (para la nefritis u otras manifestaciones del LES), junto a reducciones rápidas y dosis de mantenimiento por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Del mismo modo, las recomendaciones de uso apropiado de antipalúdicos, inmunosupresores e inmunoglobulinas incluyen contenidos para mejorar la seguridad de los pacientes.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GEG señaló 20 del total de 49 recomendaciones como claves o prioritarias. La GPC-LES recomienda el uso de antipalúdicos de forma indefinida (preferentemente HCQ por su mayor seguridad) como tratamiento base de todas las personas con LES (recomendación n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 15) y limita la recomendación del uso de tratamientos biológicos al belimumab o rituximab, siempre en ausencia de respuesta a la estrategia estándar (recomendaciones 25-28).</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto que afronta ahora esta GPC-LES es su implementación en el SNS, debiendo desarrollar para ello estrategias efectivas y costo-efectivas de difusión y diseminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>. Este reto es especialmente complejo en el caso del LES por tratarse de una enfermedad multisistémica que requiere la intervención de un amplio grupo de profesionales sanitarios y especialidades médicas. El reconocimiento del cambio de rol de los pacientes, que adoptan un papel cada vez más activo y participativo en su interacción con los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>, permitirá hacer uso de nuevas estrategias de implementación. Son conocidas, sin embargo, las dificultades para lograr un grado de implantación satisfactorio para las GPC en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">159,160</span></a>. Para contribuir a la implantación de la GPC-LES, parte del GEG está trabajando en su transformación en una herramienta informatizada de ayuda a las decisiones integrada en la historia clínica electrónica.</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, esta GPC-LES deberá revisarse de forma continuada y actualizarse en el plazo aproximado de 2-3 años.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiación</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad, y el Servicio Canario de la Salud, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con el tema o materiales discutidos en el presente manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres629126" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec642191" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres629127" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec642190" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones y análisis de la evidencia" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Seguimiento clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protocolo de seguimiento clínico y pruebas complementarias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Evaluación del estado de salud" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Abordaje terapéutico general" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Objetivos terapéuticos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Indicaciones de tratamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Efectos adversos y pautas de monitorización de los tratamientos inmunosupresores y biológicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Indicación de la aféresis terapéutica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Prevención de reactivación de la enfermedad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento de la astenia asociada al lupus eritematoso sistémico" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estilos de vida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Fotoprotección" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Formación para pacientes" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack212026" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-19" "fechaAceptado" => "2016-01-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec642191" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Guía de práctica clínica" 2 => "Consenso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec642190" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Clinical practice guidelines" 2 => "Consensus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sistémico (LES) es una compleja enfermedad reumática multisistémica de origen autoinmune con una morbimortalidad importantes. Es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, con una prevalencia estimada de 20-150/100.000 habitantes. El espectro clínico del LES es amplio y variable tanto en manifestaciones clínicas como en gravedad. Esto ha hecho que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad haya promovido y financiado el desarrollo de una guía de práctica clínica (GPC) sobre el LES dentro del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud que coordina GuiaSalud. Esta GPC pretende ser el instrumento de referencia en el Sistema Nacional de Salud para dar soporte a la gestión clínica integral de las personas con LES por parte de todos los profesionales sanitarios implicados, independientemente de la especialidad y el nivel asistencial, contribuyendo a homogeneizar y mejorar la calidad de las decisiones clínicas en nuestro entorno con el objetivo de mejorar los resultados de salud de las personas afectadas. En el presente artículo se presentan y discuten las recomendaciones formuladas en relación con el manejo general de la enfermedad, en concreto, el seguimiento clínico, el abordaje terapéutico general, los estilos de vida saludables, la fotoprotección y la formación para los pacientes. Recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y en la discusión y consenso de grupos de expertos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex rheumatic multisystemic disease of autoimmune origin with significant potential morbidity and mortality. It is one of the most common autoimmune diseases with an estimated prevalence of 20-150 cases per 100,000 inhabitants. The clinical spectrum of SLE is wide and variable both in clinical manifestations and severity. This prompted the Spanish Ministry of Health, Social Services and Equality to promote and fund the development of a clinical practice guideline (CPG) for the clinical care of SLE patients within the Programme of CPG in the National Health System which coordinates GuiaSalud. This CPG is is intended as the reference tool in the Spanish National Health System in order to support the comprehensive clinical management of people with SLE by all health professionals involved, regardless of specialty and level of care, helping to standardize and improve the quality of clinical decisions in our context in order to improve the health outcomes of the people affected. The purpose of this document is to present and discuss the rationale of the recommendations on the general management of SLE, specifically, clinical follow-up, general therapeutic approach, healthy lifestyles, photoprotection, and training programmes for patients. These recommendationsare based on the best available scientific evidence, on discussion and the consensus of expert groups.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres del resto de los componentes del Grupo Elaborador de la GPC-LES están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">anexo</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Resto de componentes del Grupo Elaborador de la GPC-LES" "identificador" => "sec0105" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GPC-LES: guía de práctica clínica sobre el LES; LES: lupus eritematoso sistémico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuál es el protocolo de seguimiento clínico más recomendable para las personas con LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué pruebas complementarias deberían realizarse y con qué periodicidad, a las personas con LES, en las consultas de seguimiento y control? ¿Cuáles son los biomarcadores de actividad de la enfermedad más efectivos y coste-efectivos para el seguimiento del LES? ¿Se deberían monitorizar los niveles de 25-OH vitamina D como marcador de actividad del LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Son efectivas las herramientas estandarizadas disponibles para evaluar la enfermedad en la práctica clínica? ¿Se deben utilizar en la práctica clínica habitual? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuáles son los marcadores biológicos o analíticos predictivos de brote de enfermedad o qué factores se han asociado a un aumento de la actividad del LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje terapéutico general</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuáles son los objetivos terapéuticos en las personas con LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué tratamientos inmunosupresores no biológicos son efectivos en lupus extrarrenal? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Está indicado el uso de antipalúdicos en todas las personas con LES? ¿Cuál es la efectividad, coste-efectividad y seguridad de estos fármacos en la prevención de brotes? ¿Tienen otros efectos beneficiosos adicionales que justifiquen su empleo generalizado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuál es la dosis de glucocorticoides recomendada para mantener controlada la enfermedad con un riesgo de efectos adversos asumible? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué tratamientos biológicos son efectivos y seguros en personas con LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuál es la efectividad y seguridad de las inmunoglobulinas en el tratamiento del LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuáles son las complicaciones y efectos adversos de los tratamientos inmunosupresores y biológicos más habituales del LES? ¿Cuáles son las pautas de monitorización más aconsejables? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuál es la efectividad y seguridad de la aféresis terapéutica en el tratamiento del LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué medidas son efectivas para prevenir la reactivación del LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Cuáles son las opciones terapéuticas eficaces para ayudar a las personas con astenia asociada al LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de estilo de vida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué medidas referentes al estilo de vida deben aconsejarse en las personas con LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fotoprotección</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Está indicada la fotoprotección en todas las personas con LES? ¿Cuáles son las medidas eficaces de fotoprotección? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Formación a pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Son efectivos los programas educativos estructurados desde enfermería dirigidos a personas con LES? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032270.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Preguntas clínicas de la GPC-LES relativas al manejo clínico general</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECA: ensayo clínico aleatorizado; MA: metaanálisis; RS: revisión sistemática; SIGN: <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span></p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MA de alta calidad, RS de ECA, o ECA muy bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MA bien realizados, RS de ECA, o ECA bien realizados con bajo riesgo de sesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MA, RS de ECA, o ECA con alto riesgo de sesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y con una alta probabilidad de que la relación sea causal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de que la relación sea causal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y probabilidad significativa de que la relación no sea causal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios no analíticos (informes de casos y series de casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opiniones de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032272.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al menos un MA, RS o ECA calificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios calificados como 1+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestren globalmente consistencia de los resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestren globalmente consistencia de los resultados; o evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un volumen de evidencia compuesta por estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestren globalmente consistencia de los resultados; o evidencia extrapolada desde estudios calificados como 2++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032267.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia y grados de recomendación (SIGN)</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LES: lupus eritematoso sistémico.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con fondo gris, recomendación clave.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo de seguimiento clínico y pruebas complementarias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.- Se sugiere realizar una evaluación integral (clínica y analítica) en la confirmación del diagnóstico del LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.- Se sugiere monitorizar la actividad del LES, el daño orgánico, las comorbilidades (incluyendo factores de riesgo vascular) y la posible toxicidad del tratamiento farmacológico, mediante: entrevista clínica, examen físico, toma de presión arterial y analíticas básicas (hemograma, bioquímica con perfil renal y análisis de orina, complemento y anti-ADNdc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.- En las personas con LES activo, el intervalo de seguimiento es variable, debiendo ajustarse a la gravedad clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.- En la remisión clínica y analítica, se sugiere un seguimiento cada 6-12 meses, dependiendo del tiempo de evolución de enfermedad y la intensidad del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.- En pacientes clínicamente quiescentes con criterios analíticos de actividad mantenidos, se sugiere un seguimiento más estrecho, cada 3-4 meses, durante los primeros años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6.- Se recomienda utilizar determinaciones periódicas de C3, C4 y anti-ADNdc como marcadores de enfermedad activa y de riesgo de nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.- Se sugiere medir periódicamente los niveles de 25-OH vitamina D cuando existan factores de riesgo de fractura osteoporótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluación del estado de salud de las personas con LES</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8.- Se sugiere el uso de instrumentos validados para cuantificar el grado de actividad, el daño acumulado y la calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores predictivos de brote o aumento de actividad de la enfermedad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9.- Se desaconseja el uso rutinario de anticuerpos anti-C1q y antinucleosoma como marcadores de nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032271.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el seguimiento</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECA: ensayo clínico aleatorizado; LES: lupus eritematoso sistémico.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con fondo gris, recomendación clave.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos terapéuticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.- Como objetivo terapéutico principal se recomienda controlar la actividad clínica percibida o constatable, evitando el daño irreversible debido al LES o a sus tratamientos, tratando de reducir el impacto sobre la calidad de vida y de aumentar la supervivencia de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones de tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Antipalúdicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.- Se recomienda el uso de antipalúdicos de forma indefinida (preferentemente hidroxicloroquina por su mayor seguridad) como tratamiento base de todos los pacientes con LES sin contraindicaciones para su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12.- Se sugiere la combinación de mepacrina e hidroxicloroquina en pacientes con actividad lúpica refractaria, sobre todo cutánea, al poder producir efectos sinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.- En pacientes con toxicidad retiniana por antipalúdicos, se sugiere la sustitución de hidroxicloroquina o cloroquina por mepacrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14.- Se sugiere vigilar la toxicidad retiniana en pacientes tratados con hidroxicloroquina o cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Glucocorticoides</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15.- Se sugiere no superar dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona en personas con nefritis lúpica. La dosis debe ser individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16.- Se recomienda no superar dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona en el resto de manifestaciones de LES. Sin embargo, la dosis debe ser evaluada individualmente en cada paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17.- En brotes graves, se recomienda tratamiento coadyuvante con pulsos de metil-prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18.- Se sugiere reducir rápidamente la dosis de glucocorticoides (prednisona) para alcanzar los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día como muy tarde antes de los 6 meses, retirándolos completamente lo antes posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19.- Si se requiere tratamiento de mantenimiento, se recomiendan dosis de prednisona no superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20.- Se sugiere utilizar pulsos de metil-prednisolona inferiores a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, si bien no se puede recomendar una dosis específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Tratamientos inmunosupresores no biológicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21.- Se recomienda ciclofosfamida intravenosa como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento de las manifestaciones no renales graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22.- Se recomienda metotrexato como primer fármaco inmunosupresor en el tratamiento del LES no renal con actividad moderada, particularmente en las manifestaciones cutáneas y articulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23.- Se sugiere el uso de inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina A, leflunomida o micofenolato como alternativas al tratamiento del LES no renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Tratamientos biológicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24.- Se recomienda utilizar belimumab en personas con LES activo no debido a afectación renal o neurológica, que no respondan al tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25.- Se sugiere considerar candidatas a tratamiento con belimumab a las personas con LES activo y ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento que incluya antipalúdico, prednisona y, al menos, un inmunosupresor a dosis adecuada; o bien, cuando se precisa prednisona a dosis igual o superior a 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para mantener la remisión a pesar del uso de antipalúdicos y, al menos, un inmunosupresor; o ante la contraindicación de inmunosupresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26.- Se sugiere rituximab en pacientes con afectación renal, neurológica o hematológica grave que no respondan al tratamiento inmunosupresor de primera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27.- A día de hoy, no existe indicación aprobada para el uso de otros agentes biológicos en el LES. Sin embargo, cuando han fracasado o no se pueden utilizar las medidas terapéuticas habituales (incluyendo belimumab y rituximab), se podría considerar: infliximab (en artritis y nefritis refractarias), etanercept (artritis y serositis), abatacept (especialmente en artritis) y tocilizumab (déficit de control de la actividad clínica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Inmunoglobulinas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28.- El uso de inmunoglobulinas intravenosas está justificado en trombocitopenia inmune grave con riesgo vital por hemorragia activa o bien cuando se requiera una intervención quirúrgica o procedimiento de riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29.- Se sugiere reducir el riesgo de toxicidad asociado a las inmunoglobulinas considerando, en cada caso, el balance entre riesgos y beneficios, y, además, controlando la velocidad de infusión, evitando preparados con alto contenido en sacarosa y descartando previamente el déficit de inmunoglobulina A. Se sugiere garantizar la hidratación y considerar la tromboprofilaxis con heparina ante el riesgo de trombosis. En pacientes en riesgo de fracaso renal asociado, se sugiere vigilancia de función renal en los días siguientes a la infusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30.- Las inmunoglobulinas intravenosas podrán utilizarse en personas con alta actividad y compromiso de órgano mayor en presencia o sospecha de infección grave que contraindique o limite sustancialmente el tratamiento inmunosupresor, a dosis de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día durante 5 días consecutivos. Dosis inferiores (por ejemplo, 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg un día) también pueden ser eficaces, salvo ante trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31.- No se recomiendan inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de mantenimiento de ninguna de las manifestaciones del LES al estar disponibles otras alternativas terapéuticas de mayor eficacia y menor coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pautas de monitorización de los tratamientos inmunosupresores y biológicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32.- Para la monitorización de la toxicidad hematológica y hepática de los inmunosupresores, se recomienda realizar hemograma y bioquímica hepática en intervalos de uno a 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33.- En pacientes tratados con ciclofosfamida, se recomienda la vigilancia activa de cáncer vesical mediante análisis de orina con el fin de detectar microhematuria. Esta vigilancia no debería cesar tras la suspensión del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34.- Se recomienda determinar la actividad de la enzima tiopurina metil-transferasa o sus polimorfismos antes del inicio del tratamiento con azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicación de la aféresis terapéutica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35.- No se recomienda la aféresis como tratamiento de primera o segunda línea en personas con LES, ni de forma general ni en nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36.- En casos graves refractarios a otros tratamientos, se sugiere considerar el uso de la plasmaféresis de manera individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prevención de reactivación de la enfermedad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37.- Se recomienda el tratamiento prolongado con antipalúdicos, incluso durante el embarazo, para prevenir las reactivaciones del LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38.- Debido al desfavorable balance entre el efecto beneficioso observado y la potencial toxicidad asociada al exceso de tratamiento con glucocorticoides, no se recomienda la administración preventiva de prednisona a pacientes con actividad serológica sin manifestaciones clínicas asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39.- No se recomienda que los pacientes con lupus clínicamente quiescente y serológicamente activo reciban tratamiento inmunosupresor para prevenir brotes más allá de su tratamiento de base o del tratamiento de mantenimiento de remisión de una nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40.- Aunque no se recomienda la suplementación con vitamina D con el único objetivo de prevenir brotes de actividad, se sugiere corregir el déficit de vitamina D por sus efectos desfavorables sobre la masa ósea y la astenia (únicamente hasta normalizar los niveles), no descartándose un efecto beneficioso en el control de la actividad lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41.- Además de por su impacto nocivo sobre la salud general, se sugiere evitar el consumo de tabaco por su posible efecto sobre la actividad lúpica, especialmente a nivel cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la astenia asociada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recomendación 40</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42.- A pesar de los datos de eficacia derivados de los ECA, no se recomienda la administración de belimumab con el único objetivo de mejorar la astenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43.- Se recomiendan sesiones graduales de ejercicio físico aeróbico domiciliario supervisado en personas con LES estable, por su efecto global de mejora sobre el estado de salud percibido por los propios pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44.- Se recomienda apoyo psicoeducativo para mejorar el conocimiento y comprensión de la enfermedad, reestructurar creencias, y mejorar el afrontamiento, la autogestión y soporte social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032268.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el abordaje terapéutico general</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LES: lupus eritematoso sistémico.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con fondo gris, recomendación clave.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Estilo de vida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recomendación 41</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recomendación 43</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45.- Se sugiere evitar el sobrepeso y el sedentarismo en todas las personas con LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46.- Se sugiere recomendar una dieta baja en grasas saturadas y rica en ácidos grasos omega-3 en las personas con LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Fotoprotección</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47.- Se recomienda el uso regular de fotoprotectores de amplio espectro con alto índice de protección solar, aplicados uniformemente en todas las áreas expuestas en cantidad de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la exposición y reaplicados cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y/o después de la inmersión o sudoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48.- Se sugiere informar y educar sistemáticamente a las personas con LES, particularmente aquellos con lupus cutáneo o que refieren una historia de fotosensibilidad, sobre las medidas de fotoprotección y la importancia de su uso para un mejor control de su enfermedad y evitar la aparición de otros síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Formación de los pacientes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49.- Se sugiere la realización de programas educativos estructurados desde enfermería dirigidos a personas con LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032273.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para estilo de vida, fotoprotección y formación de los pacientes</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jaime Calvo Alén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Reumatología, Hospital Sierrallana, Cantabria, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isidro Jarque Ramos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Hematología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M. Teresa Martínez Ibáñez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Gran Canaria, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pritti M. Melwani \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Noemí Martínez López de Castro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M. José Cuadrado Lozano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Reumatología, Saint Thomas Hospital, Londres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miguel Ángel Frutos Sanz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M. Adoración Martín Gómez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Nefrología, Hospital del Poniente, Almería, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Silvia García Díaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Reumatología, Hospital Moises Broggi, Barcelona, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmaculada Alarcón Torres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Servicio de Análisis Clínicos, Sección de Autoinmunidad, Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pilar Pazos Casal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Federación Española de Lupus (FELUPUS), Galicia, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tasmania M. del Pino-Sedeño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fundación Canaria para el Avance de la Biomedicina y la Biotecnología (BIOAVANCE), Islas Canarias, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1032269.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:160 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0805" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proyecto EPISER: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0810" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health-related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: An update" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0815" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factores asociados a la mortalidad del lupus eritematoso sistémico" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0820" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Direct cost of management and treatment of active systemic lupus erythematosus and its flares in Spain: The LUCIE Study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2012.11.018" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0825" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and treatment of lupus nephritis: Consensus document from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.)" 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También agradecemos su colaboración a los siguientes expertos que realizaron una revisión exhaustiva de todas las recomendaciones y conformaron, junto con los clínicos del grupo elaborador de la GPC, el panel para el consenso de las recomendaciones de buena práctica clínica: Loreto Carmona Otels (Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid), María Paz Carrillo Badillo (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), Ricard Cervera Segura (Hospital Clinic, Barcelona), Antonio Fernández-Nebro (Hospital Carlos Haya, Málaga), María Galindo Izquierdo <span class="elsevierStyleBold">(</span>Hospital 12 de Octubre, Madrid), Juan Jiménez Alonso (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), Francisco Javier López Longo (Hospital Gregorio Marañón, Madrid) y María Prieto Blanco (Servicio Vasco de Salud, Vitoria-Gasteiz).</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000014600000009/v1_201604180002/S0025775316000476/v1_201604180002/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "22961" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Conferencia clinicopatológica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000014600000009/v1_201604180002/S0025775316000476/v1_201604180002/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316000476?idApp=UINPBA00004N" ]
