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Los HD, como alternativas a la hospitalización convencional, son consecuencia de una necesidad asistencial como la que supuso el desarrollo de la quimioterapia antineoplásica y que posteriormente se extendió a otros ámbitos de atención (enfermedades psiquiátricas, enfermos de sida, hemodiálisis, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto asistencial que han supuesto durante estos últimos años las enfermedades respiratorias crónicas, y en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ha impulsado la creación reciente de HD de enfermedades respiratorias (HDER)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La historia natural de la EPOC, que en España afecta a un 20% de la población mayor de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, viene marcada por la presencia de agudizaciones. En nuestro medio, más del 40% del coste del tratamiento de los pacientes con EPOC se relaciona con el ingreso hospitalario y aumenta en función de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No existe un modelo asistencial claro para los pacientes con EPOC, aunque estudios previos demuestran la efectividad y la eficiencia de una atención especializada en consultas monográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Cataluña sólo un 31% de los hospitales con servicio de neumología disponía de un HDER en el año 2003 y un 18% de atención domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En estos últimos años se han ido creando nuevas unidades en los distintos centros hospitalarios, pero es poca la experiencia publicada de estos dispositivos. Existen diversos interrogantes acerca de la eficacia asistencial de los HDER: ¿se consigue con este modelo asistencial un mejor control de las agudizaciones?, ¿se reducen los ingresos hospitalarios? u ¿ofrecen ventajas sobre los dispositivos de urgencias convencionales?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se expone la experiencia acumulada durante 8 años del HDER del Hospital de Sabadell creado en el año 2001 y que intentará responder a algunos de estos interrogantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HDER es una unidad multidisciplinaria que ofrece atención médica especializada a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. El objetivo del HDER es dar una mejor respuesta a las necesidades específicas de una parte importante de los pacientes respiratorios crónicos mediante atención médica y de enfermería especializadas, educación sobre la enfermedad y sus tratamientos, confianza del paciente en un mismo equipo médico y, al mismo tiempo, un mejor conocimiento de los pacientes que ayude en la toma de decisiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HDER se inició con los objetivos principales de evitar ingresos hospitalarios siempre que fuera posible, acortar las estancias hospitalarias con controles precoces posthospitalización y contribuir a descongestionar las áreas de urgencias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo asistencial de nuestro HDER está formado por 2 neumólogos a tiempo completo, una enfermera y una fisioterapeuta especializadas en enfermedades respiratorias y una auxiliar de enfermería que ayuda en tareas asistenciales y administrativas. Para un mejor funcionamiento del HDER, los componentes del equipo son fijos (no rotatorios).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro HDER atiende pacientes fundamentalmente afectados de EPOC grave, bronquiectasias, asma de difícil control y todos aquellos portadores de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Asimismo, el HDER es donde se administran los tratamientos respiratorios de dispensación hospitalaria (p. ej.: tratamientos sustitutivos con inmunoglobulinas (Ig), tratamientos biológicos para el control del asma con anti-IgE), y se ha implementado un programa de adaptación ambulatoria a la VMNI que permite liberar camas de hospitalización y que ha demostrado ser claramente coste-efectivo, con una reducción de hasta el 50% de los gastos sanitarios respecto a la clásica adaptación realizada mediante ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HDER participa de forma activa en el control clínico de los pacientes, no sólo en fase aguda, sino también en fase estable, mediante un programa de atención continuada (PAC) que permite un mejor conocimiento de cada paciente y ayuda en el tratamiento de las agudizaciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAC del HDER consiste en control médico periódico cada 1 a 3 meses según cada caso, con control preferente tras agudizaciones u hospitalización, disponibilidad de contacto telefónico con el médico o la enfermera para consultas o para solicitar visita urgente (horario de atención de 8.00 a 17.00, y en período de demanda estacional de noviembre a marzo de 8.00 a 22.00), educación sanitaria por enfermera especializada, inclusión en un programa de fisioterapia respiratoria y en pacientes fumadores inclusión en un programa de deshabituación tabáquica coordinado por el mismo equipo médico del HDER.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de inclusión al PAC, en pacientes con EPOC grave, es haber requerido 2 o más asistencias a urgencias o ingresos hospitalarios por descompensación de causa respiratoria durante el año previo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluamos la utilidad del PAC sobre la frecuencia y la duración de los ingresos hospitalarios, así como las asistencias a urgencias en pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA) grave durante el primer año de seguimiento comparado con el año previo a la inclusión al PAC. Se incluyeron 74 pacientes con OCFA grave (EPOC [82%], asma [5%], bronquiectasias [6%] y secuelas post tuberculosas [5%]) con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) medio de 1,02 litros (DE: 0,44) (media de 36,7% [DE: 13,2]); hasta el 40,5% era portador de oxígeno crónico domiciliario. El PAC permitió (año previo frente al primer año de PAC) disminuir a menos de la mitad las asistencias a urgencias (media de 3,6 [DE: 1,6] frente a 1,5 [DE: 1,8]; p<0,001), disminuir ingresos hospitalarios (media de 2,7 [DE: 1,4] frente a 1,9 [DE: 1,9]; p<0,002) y reducir en 10 días la estancia media hospitalaria (media de 33,7 [DE: 31,2] frente a 23,2 días [DE: 25,5]; p<0, 01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente pregunta que nos planteamos fue ver si el PAC seguía siendo útil más allá del primer año de seguimiento. Se incluyeron esta vez 102 pacientes (los 74 incluidos en el primer año más 28 pacientes nuevos) y se compararon la frecuencia y la duración de los ingresos hospitalarios, así como las asistencias a urgencias durante el segundo año de seguimiento con el PAC respecto al primer año. Se observó (segundo año frente a primero) persistencia de la reducción en el número de urgencias (3,5 frente a 1,3; p<0,001), reducción aunque menos marcada de los ingresos hospitalarios (2,6 frente a 2,1; p=0,04), pero no se observó una reducción en los días de estancia media hospitalaria (media de 32,5 [DE: 29,9] frente a 31,3 días [DE: 39,9]; p = 0,29)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, lo que se atribuyó a la progresión de la enfermedad respiratoria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos preguntarnos, por tanto, si en estos PAC deberían incluirse sólo pacientes reingresadores, ya que el ingreso es un marcador de gravedad, especialmente en la EPOC, y es más difícil modificar el curso de la enfermedad en este grupo de pacientes. Por este motivo analizamos de forma retrospectiva cuáles eran las causas de muerte y factores pronósticos de mortalidad en una cohorte de 206 pacientes con EPOC grave (FEV1<50%) controlados de forma consecutiva en el HDER entre los años 2001 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El seguimiento medio fue de 28 meses (intervalo: 6-60). Al final del período de seguimiento, 109 pacientes (53,7%) habían fallecido, y se observó una supervivencia media global de 38 meses con una supervivencia estimada al primer, al segundo y al tercer año del 80, el 50 y el 26%, respectivamente, lo que confirma la elevada mortalidad de los pacientes con EPOC grave. En el 80,9% de los casos la causa de muerte fue respiratoria, y la agudización de la EPOC fue su causa más frecuente en el 48,4% de los casos. El mayor predictor de mortalidad fue el número de días que habían estado hospitalizados durante el año previo; aquellos pacientes que habían estado más de 60 días hospitalizados tenían un riesgo 3,5 veces mayor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por tanto, todas las intervenciones dirigidas a disminuir el número y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC pueden contribuir a disminuir la mortalidad en este grupo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha evaluado el impacto que la atención médica especializada en el HDER tiene sobre la tasa de ingresos de los pacientes con EPOC exacerbada en comparación con los dispositivos de urgencias convencionales. Comparamos 68 agudizaciones de EPOC grave atendidas en el HDER con 62 agudizaciones atendidas en urgencias. No hubo diferencias en la gravedad de las agudizaciones (medida por la relación presión de oxígeno en sangre arterial/fracción de oxígeno en aire inspirado y presencia de acidosis respiratoria). Observamos que el HDER ingresa menos exacerbaciones agudas de la EPOC, un 32,3%, respecto a las urgencias convencionales, que ingresan un 66,2% (p=0,001), a expensas de más altas a domicilio (el 48,4 frente al 26,5%) o a la unidad de hospitalización domiciliaria (el 19,4 frente al 7,4%); todo ello sin observarse mayor tasa de reingresos ni mayor mortalidad en los 2 meses posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, podemos afirmar que los HDER mejoran la atención de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, fundamentalmente en aquéllos con EPOC grave. La aplicación de programas de atención continuada que incluyan el control de los pacientes en fase estable y la atención en las agudizaciones permite un mejor conocimiento de los antecedentes, el curso de la enfermedad y el estado basal de los pacientes, lo que reduce de forma significativa el número de ingresos hospitalarios con respecto a los dispositivos convencionales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-11" "fechaAceptado" => "2009-07-14" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Respiratory day hospital: A novel approach to acute respiratory care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Schwartzman" 1 => "G. Duquette" 2 => "M. Zaoudé" 3 => "M. 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Artículo especial
Hospitales de día de enfermedades respiratorias: ¿qué hemos aprendido?
Respiratory day hospital: What have we learned?
X.. Xavier Pomares Amigó
, C.. Concepción Montón Soler
Autor para correspondencia
Servicio de Neumología, Corporació Parc Tauli, Sabadell, España
Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España