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Por ello, se desarrollan herramientas para facilitar la toma de decisiones, algoritmos, recomendaciones o guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este enfoque preventivo no es habitual. Sería deseable una visión más sistémica de procedimientos y prácticas seguras, que contemplen riesgos y repercusiones para el paciente, como debiera ser en el uso de los marcadores tumorales (MT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Desde su descubrimiento, su número y uso ha evolucionado considerablemente. La facilidad de medida, el menor coste y su popularidad los han convertido en prueba de rutina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, en ocasiones la selección del MT como prueba diagnóstica es inadecuada, implicando consecuencias indeseables, al existir enfermedades no neoplásicas que incrementan sus valores séricos; además, un resultado negativo no excluye la posibilidad de enfermedad neoplásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Por ello, es importante conocer los MT y ajustar su uso donde se asegure una mayor especificidad y sensibilidad para minimizar falsos positivos o falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,7,8</span></a>, dado que una prescripción inadecuada de MT podría desencadenar la realización de pruebas potencialmente dañinas para el paciente para confirmar el resultado obtenido.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el <span class="elsevierStyleItalic">European Group on Tumor Markers</span> (EGTM) y otros organismos, como la <span class="elsevierStyleItalic">National Academy of Clinical Biochemistry</span> o la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span>, los MT, a excepción de la AFP y el PSA, solo tienen una utilidad clara para el seguimiento de la enfermedad, la monitorización de tratamientos y la identificación de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, se decidió una estrategia de intervención para mejorar la adecuación y el uso seguro de los MT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7–10</span></a>, a raíz de 2 acontecimientos adversos en el hospital (perforación intestinal tras colonoscopia y hemorragia anormal en biopsia hepática) al realizar pruebas complementarias para confirmar el resultado positivo del MT, constatándose posteriormente que no había indicación de MT ni enfermedad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, el objetivo de este estudio es analizar el impacto de la intervención, así como evaluar la adecuación y la reducción de peticiones de MT.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de cohortes prospectivo, pre-postintervención, en el área de influencia del Hospital Serranía. Como fuentes de datos se usaron los sistemas de información del Laboratorio Clínico y de Anatomía Patológica. Se analizaron, desde enero de 2010 a diciembre de 2014, las peticiones analíticas de los 4 MT más habituales y solicitados, incluidos en la cartera de servicios: antígeno carcinoembrionario (CEA), CA15.3, CA19.9 y CA125. Se excluyeron las peticiones de consultas oncológicas (por considerarlas adecuadas) y del Laboratorio (por ser controles de calidad).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El período preintervención fue 2010, la intervención, durante enero-mayo 2011, y el periodo postintervención, hasta diciembre de 2014.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención consistió en formación y protocolización. El protocolo lo elaboró un grupo de trabajo multidisciplinar, según las recomendaciones del EGTM y otras sociedades científicas (los MT incluidos en el estudio deberían ser utilizados solo para la monitorización de tratamientos, el seguimiento de la enfermedad y la identificación de recidivas). La implementación del protocolo se acompañó de actividades formativas hacia profesionales sanitarios de Atención Primaria y Hospitalaria sobre el uso de los MT, significación clínica y limitaciones. Desde el Laboratorio se controló el cumplimiento del protocolo, rechazándose la petición al no constatar existencia de enfermedad neoplásica previa (peticiones calificadas como «no procede») e informando del motivo. Este protocolo se ha mantenido en el tiempo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test de MT se realizaron en un analizador Centauro<span class="elsevierStyleSup">®</span> Xp Siemens, mediante quimioluminiscencia, no variando el equipo ni la técnica durante el estudio. Para cada MT, los resultados se clasificaron según el valor de referencia del fabricante, valor sérico por encima del cual se consideró resultado positivo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se investigó si había estudios anatomopatológicos (biopsias) y el resultado obtenido.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los datos se realizó mediante estudio descriptivo de las variables de la población de estudio, aplicándose contraste de hipótesis para el análisis de la adecuación de las pruebas de 2014 respecto a las de 2011 (chi-cuadrado).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total, durante el período 2010-2014 se analizaron 5.189 peticiones analíticas, 9.289 MT. Su distribución fue CEA y CA19.9 con un 45,40 y 27,79%, respectivamente, seguidos por CA125 (16,10%) y CA15.3 (10,71%).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 2010 a 2014, el número total de peticiones descendió un 50,81%, de 1.667 a 820 peticiones anuales, reduciéndose el número de test de 3.112 a 1.331. Esto ha supuesto un «dejar de hacer» del 57,23% de MT. Esta diferencia de porcentajes entre peticiones y test se explica al descender la media de test solicitados por petición (19,93%), pasando la mediana de 2 a 1 MT por petición.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor reducción fue del CA19.9, con un 65,93%, seguido por CA15.3, CEA y CA125, con un 56,01, un 52,56 y un 41,61%, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Considerando solo el coste de los reactivos, en el período estudiado ha supuesto un ahorro de 34.810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la adecuación al protocolo, el porcentaje de peticiones informadas como «no procede» fue decreciendo, desde el 68,97% correspondiente a junio-diciembre de 2011 hasta el 49,26% en 2012 (fundamentalmente por la reducción de CA125 y CA19.9), 22,26% en 2013 y 22,09% en 2014 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las diferencias encontradas fueron significativas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al número de MT cuyos valores séricos dieron positivo (principalmente CA15.3 y CA19.9), pasó del 14,3% en 2010 al 10,6% en 2011, manteniéndose estable hasta 2014, con un 10,84%.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de las solicitudes de biopsias de pacientes con MT positivos mostró una variación importante, desde un 21,6% de biopsias positivas en 2010 a un 40,6% en 2011, porcentaje constante hasta 2014 (42,9%).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión anatomopatológica de los 708 pacientes correspondientes a 2012, 2013 y 2014, respectivamente, con peticiones calificadas como «no procede», mostró que en ningún caso había resultado positiva.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades de formación e implementación del protocolo han mejorado la concienciación de los profesionales sobre el uso adecuado de los MT, para que el riesgo asumible inherente a una exploración o prueba diagnóstica esté debidamente justificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Las peticiones se han dirigido hacia una aplicación más segura y eficaz en la práctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, incrementando su rendimiento y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. Además, ha mejorado la certidumbre de los profesionales en la solicitud de MT, minimizándose para los pacientes los riesgos tanto físicos (por ampliación de pruebas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como psicológicos (ansiedad producida al comunicar un resultado positivo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creencia de los profesionales sobre el uso de MT como cribado, observada durante la formación, favoreció el elevado uso y bajo rendimiento de estas pruebas durante los años previos a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Sin embargo, la formación y la protocolización han conseguido revertir la tendencia, favoreciendo la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4,9</span></a>. Este esfuerzo de concreción y ajuste fue mayoritariamente en Atención Primaria, donde se abordó más profundamente la formación sobre MT. En los primeros meses de la intervención ya se observó su impacto en el descenso de peticiones. Este se ha visto acompañado por el incremento de pruebas ajustadas al protocolo, interpretándose como adhesión de los profesionales al mismo y mayor concienciación sobre la utilidad clínica de los MT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. No obstante, cabe reflexionar sobre la estabilización (2013, 2014) de las peticiones calificadas como «procede». Podría deberse a la continua y elevada rotación de médicos en las unidades, por lo que es necesario seguir difundiendo el protocolo y continuar formando. El objetivo óptimo sería la confluencia del número de peticiones y pruebas procedentes. También ha disminuido el número de estudios anatomopatológicos, traduciéndose en un incremento de su rendimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las preocupaciones al abordar este proyecto era el seguimiento de los pacientes cuyas peticiones eran rechazadas, de ahí la revisión anatomopatológica, comprobándose que en ningún paciente a los que se les hizo biopsia el resultado fue positivo. Así, cabe reseñar que el número de tumores inscritos en el registro de tumores del hospital no sufrió variaciones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto confirma que los MT tienen su utilidad e importancia dependiendo de las circunstancias del paciente y de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>, pero un uso ajustado al protocolo ofrece al clínico un dato inestimable al monitorizar tratamientos y seguimientos de la enfermedad, especialmente en recidivas, minimizando la confusión sobre si el resultado positivo pudiera deberse a otras afecciones o a la variabilidad biológica del paciente, en lugar de a la enfermedad neoplásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8,9</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres586297" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec602146" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres586296" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objetive" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec602147" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-31" "fechaAceptado" => "2015-04-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec602146" "palabras" => array:4 [ 0 => "Marcador tumoral" 1 => "Seguridad del paciente" 2 => "Protocolo" 3 => "Monitorización" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec602147" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumor markers" 1 => "Patient safety" 2 => "Guideline" 3 => "Monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los marcadores tumorales (MT) son pruebas accesibles para la actividad clínica. Su uso inadecuado puede provocar pruebas complementarias innecesarias para confirmar o refutar un resultado positivo. Tras 2 acontecimientos adversos por un uso incorrecto de MT, se implementó un protocolo para el uso adecuado y seguro de estos. El objetivo de este trabajo fue determinar el impacto de la implementación de dicho protocolo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio pre-postintervención. Se analizó el uso, durante un año, de peticiones de MT (antígeno carcinoembrionario, CA15.3, CA19.9, CA125) de pacientes no sometidos a revisión oncológica. Se implementó un protocolo, formándose a los facultativos según las recomendaciones del Grupo Europeo de Marcadores Tumorales, limitando su uso al seguimiento de la enfermedad y monitorización de tratamientos. Período estudiado: 2010-2014.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El número total de peticiones descendió un 50,81%, y el porcentaje de adecuación de los MT aumentó anualmente desde un 31,03 hasta un 77,91%.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La implantación de un protocolo del uso adecuado de MT contribuye a un uso seguro, evitando estudios no indicados y evitando pruebas complementarias innecesarias y lesivas para el paciente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objetive</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Improper clinical use of tumor markers (TM) may cause unnecessary additional studies to confirm or refute a positive result. After observing 2 adverse events due to a wrong use of TM, a protocol for improving their use was implemented. The objective of this study was to determine the impact of the implementation of the protocol.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a pre-postintervention study, where analytical requests of carcinoembryonic antigen, CA15.3, CA19.9 and CA125 were analyzed during one year in patients not undergoing checking of neoplasia. A protocol was implemented and physicians were trained as recommended by the European Group on Tumor Markers, limiting its use to monitor the disease and its treatment. The study period was 2010-2014.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The total number of requests dropped 50.81% and the percentage of adequacy of TM increased, each year, from 31.03 to 77.91%.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The implementation of a protocol for the proper use of TM contributes to a safer use, avoiding incorrect studies and unnecessary and harmful tests for the patient.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objetive" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" 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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Var. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Var. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Var. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−52,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">774 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">599 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">214 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">325 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">820 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">626 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">213 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CA15.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CA19.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CA125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,28 \t\t\t\t\t\t\n 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