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Como tales, su función es la transcripción del menor número de factores necesarios para el mantenimiento de la fisiología celular. Es decir, constituyen un grupo no muy numeroso de genes que regulan la producción de los elementos necesarios para el correcto funcionamiento de las células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son genes menos compactos y más viejos que los genes específicos de los tejidos, y sus secuencias evolucionan más lentamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su expresión es distinta entre los diferentes tejidos y puede fluctuar en las distintas etapas del desarrollo, desde la vida fetal a la adulta, aunque un pequeño número de ellos mantiene una expresión constante entre los diferentes tejidos y etapas del desarrollo. Estos, aproximadamente 500 genes de mantenimiento, codifican proteínas reguladoras de la transcripción, traducción y señalización celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistatinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 4 clases de proteinasas en las células de mamífero, que se clasifican según los residuos que contienen en aspártico, serina, metal y cisteinaproteinasas, inhibidas a su vez por las correspondientes antiproteinasas. En concreto, las cistatinas pertenecen al grupo de los inhibidores de las cisteinaproteinasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistatina pertenece a una «superfamilia» de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que contienen múltiples secuencias análogas a la cistatina, compartidas, además de por la cistatina en sí, por quininógenos y estefinas. Dentro de la segunda familia se encuadran las cistatinas, representadas por las cistatinas C (CysC), D, S y SA, con una masa molecular de entre 13 y 14 kD. Son proteínas secretorias, por lo que se encuentran en altas concentraciones en los líquidos biológicos. Todos los miembros de la familia de las cistatinas son inhibidores potentes y reversibles de la familia C1 de cisteinaproteasas, que incluyen a la papaína de las plantas y las catepsinas B, H y L de los mamíferos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen que codifica la cistatina fue clonado en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se encuentra localizado en el cromosoma 20, tiene un tamaño de 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb y está organizado en 3 exones y 2 regiones intrónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se expresa en todos los tejidos, especialmente en las vesículas seminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CysC es una proteína de bajo peso molecular que contiene 120 residuos aminoácidos en una cadena polipeptídica única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, se sintetiza como preproteína con un péptido señal, indicativo de su función inhibitoria extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se localiza especialmente en la saliva, las lágrimas y el semen. Existen otras cistatinas de distribución intracelular que se denominan A y B.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de su papel fisiológico como antiproteinasas, las cistatinas están implicadas en la patogenia de la hemorragia cerebral de la angiopatía amiloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y los aneurismas aórticos arterioscleróticos. En estos se postula que una deficiente inactivación por la cistatina de las catepsinas en la pared vascular arterial conduciría a la aparición de estos aneurismas por digestión de las fibras elásticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este fenómeno ha tenido una demostración experimental con la aparición de una diátesis aneurismática en cepas de ratón incapaces de expresar esta proteína por carecer del gen que la codifica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aplicaciones reales y potenciales de la determinación de cistatina C a la medicina clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés por la CysC se ha incrementado en la actualidad por 2 aspectos que se revisarán a continuación. El primero es su utilidad como marcador para la cuantificación de la función renal, y el segundo es su papel como marcador pronóstico en diferentes aspectos de la fisiopatología cardiovascular (CV).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida de la función renal mediante cistatina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista práctico, empleamos la concentración de creatinina sérica como un marcador para la estimación de la función renal. La creatinina es una proteína de bajo peso molecular que se produce por la degradación del creatinfosfato, un substrato energético del músculo. La creatinina se filtra libremente en el glomérulo y se excreta por el túbulo en una pequeña proporción. La concentración de creatinina es muy dependiente de la masa muscular, la edad, el sexo, la raza y la dieta, por lo que sus resultados pueden inducir errores importantes en la cuantificación o estimación del filtrado glomerular (FG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Para paliar esta imprecisión se han desarrollado fórmulas que, sobre la base de la propia concentración de creatinina, permiten estimar la tasa de FG (FGe). De entre ellas, las más empleadas son la de Cockroft-Gault y la de 4-variable <span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease</span> (MDRD4, ‘modificación de la dieta en enfermedadesrenales de 4 variables’) que van imponiéndose, cada vez con más fuerza, como herramientas de uso diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Por otra parte, la concentración de creatinina sérica es muy poco discriminativa en los pacientes con una disminución moderada del FG, con tasas de aclaramiento de creatinina de entre 50 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Para solventar, al menos en parte, esta limitación es preciso conocer simultáneamente el valor del aclaramiento de creatinina y la concentración sérica de esta en un mismo paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las células nucleadas del organismo producen CysC a una tasa constante. Debido a su pequeño tamaño se filtra libremente por el glomérulo, no se secreta y se reabsorbe y cataboliza en los túbulos contorneados proximales, de modo que no retorna a la sangre ni se elimina por la orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Puesto que ni la raza, ni el sexo, ni la masa muscular influyen sobre ella, se estima que es un marcador de FG superior a la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sus concentraciones dependen, sin embargo, de la tasa metabólica; por eso aumenta en el hipertiroidismo o con la administración de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha demostrado, contra lo que inicialmente se creía, que la concentración de CysC incrementa con la edad, especialmente a partir de los 80 años. Este incremento de la concentración se ha observado también en sujetos con función renal normal y es mayor en aquéllos con factores de riesgo de enfermedad renal crónica, comparados con aquellos otros que no los presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CysC puede determinarse habitualmente en la clínica y sus límites de normalidad se han establecido entre 0,59 y 0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l para adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones anteriores son importantes, ya que existe una clara correlación entre la disfunción renal crónica, el riesgo de tener enfermedades CV y la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Sin embargo, el incremento de riesgo vascular en relación con la función renal no tiene un umbral preciso, ya que se trata de una relación de tipo lineal. Esto quiere decir que sujetos con aclaramientos de creatinina discretamente reducidos (entre 30 y 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) pueden tener incrementos significativos del riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Es precisamente en este intervalo donde la CysC se comporta de un modo más predecible que la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, las concentraciones de creatinina sérica se elevan hasta un 15–30% tras la administración de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina o antagonistas de la angiotensina. Este fenómeno se regula por el tamaño, la carga y la forma de los solutos. Las diferencias en estas propiedades entre la creatinina y la CysC serían causantes de este comportamiento. La CysC no se incrementa, o lo hace en un grado menor, por lo que sería un marcador mejor de la función renal en pacientes que toman fármacos antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistatina como predictor de enfermedad cardiovascular en sujetos sanos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el deterioro de la función renal es un marcador de riesgo CV, y dado que la CysC es muy sensible en la detección de la disfunción renal incipiente, en los últimos años se ha analizado la hipótesis de que la CysC puede ser un marcador pronóstico útil de afectación CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005, Shlipak et al analizaron el valor pronóstico de una determinación única de CysC, comparada con la de creatinina, en una cohorte de 4.637 ancianos no hospitalizados, procedentes del Cardiovascular Health Study (CHS), a los que se siguió durante 8 o 9 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La CysC se comportó como un marcador pronóstico de mortalidad y accidentes CV en los ancianos más potente que la creatinina. Dentro de cada percentil de creatinina, el incremento de la concentración de CysC se asociaba con un aumento de la mortalidad. La relación entre CysC y mortalidad de origen CV es incluso más potente que con la mortalidad por cualquier causa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio, ninguno de los subgrupos de creatinina mostró una asociación con el riesgo CV tras ajustar el análisis a las diferentes variables. Tan solo los pacientes con FGe más bajas mostraban un incremento del riesgo. De hecho, mientras que la relación entre riesgo CV y CysC fue lineal, con un patrón de «dosis-respuesta», la de creatinina lo fue con una curva en «J». Este fenómeno se explicaría por 2 razones: en primer lugar, la creatinina sola es un marcador de FG poco sensible y, en segundo lugar, porque muchas enfermedades crónicas, consuntivas, ocasionan descensos de la concentración de creatinina sérica en pacientes ya de por sí de alto riesgo. Ambos factores oscurecen la relación existente entre el factor de medida y los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleando como puntos de corte los percentiles 40 y 80 de la distribución de las concentraciones de CysC, los autores definieron 3 grupos de riesgo en cuanto a la mortalidad global o de causa CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, casi todas las enfermedades acompañantes fueron más prevalentes entre los sujetos con concentraciones más altas de CysC, al igual que el índice cintura-cadera, el recuento leucocitario, la proteína C reactiva, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (relación inversa en este caso) y la hemoglobina. Sin embargo, la prevalencia de tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue la misma en los distintos subgrupos de CysC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistatina como predictor de insuficiencia cardíaca en sujetos sanos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración sérica de CysC ha demostrado ser también un marcador de riesgo potente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. En una cohorte del CHS compuesta por 4.384 adultos, sin clínica de IC, se determinaron las concentraciones de creatinina y CysC séricas y se hizo un seguimiento durante 8 años. El objetivo del estudio fue la presentación «de novo» de IC, es decir, la IC incidente. Tras ajustar los resultados a los factores de riesgo CV tradicionales, el estado CV al comienzo del estudio y las medicaciones empleadas, se demostró que el aumento de la concentración de CysC se acompañaba de un incremento paralelo del riesgo de tener IC. Por el contrario, la creatinina sérica no resultó predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Se demostraba por vez primera que la CysC era un marcador de riesgo independiente de la función renal para el desarrollo de IC.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un análisis posterior de la cohorte del CHS, que incluía algunos pacientes más, se demostró que la relación entre concentraciones de CysC sérica e incidencia de IC era de carácter lineal para los pacientes con disfunción sistólica, mientras que entre los que tenían una disfunción diastólica sólo los percentiles más elevados de CysC se asociaron con un incremento del riesgo de IC incidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por el momento, no se conoce con certeza la consistencia de esta observación ni los mecanismos subyacentes, dependientes de la afectación CV general o más específicamente renales, que la rigen.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, no se conoce con certeza si la CysC es un mero marcador pronóstico o un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IC. Se ha argumentado que la CysC podría ser un marcador de la duración e intensidad de algunos factores de riesgo ya conocidos para el desarrollo de IC. Por ejemplo, podría existir una relación de la CysC con un mayor daño renal secundario a una hipertensión arterial más grave o peor controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Existe, de hecho, algún estudio que indica que la asociación entre CysC y riesgo de desarrollar IC se restringiría exclusivamente a los sujetos con hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. También es posible que las concentraciones de CysC estuvieran asociadas a otros factores de riesgo no tradicionales, como la hiperhomocisteinemia o la hiperfibrinogenemia. Por último, tampoco podría descartarse que la reducción de la función renal, medida por la concentración de CysC, condujese a la retención de sodio y agua con la consiguiente aceleración del proceso de remodelado ventricular y el desarrollo de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cistatina como factor pronóstico en la insuficiencia cardíaca</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de comportarse como un marcador del riesgo CV en las personas de edad antes de enfermar y como un marcador del riesgo de desarrollar IC, las concentraciones de CysC son un potente predictor de riesgo en aquellos otros sujetos que ya han desarrollado una IC sintomática. El valor predictivo de la CysC es especialmente alto entre aquellos sujetos sin antecedentes de enfermedad CV previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, Shlipak et al publicaron el primer estudio que investigó la capacidad predictiva de mortalidad de la CysC en pacientes ancianos con IC. En este estudio se determinaron las concentraciones de CysC en 279 pacientes mayores de 70 años, diagnosticados previamente de IC, seguidos durante una media de 6,5 años. La concentración media de CysC fue de 1,26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y, por cada aumento de la desviación estándar (0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), la mortalidad se incrementaba en un 31%. El valor predictivo de la CysC se mantenía independientemente de las concentraciones de creatinina y de que la FGe fuera mayor o menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. En pacientes con IC descompensada y función renal moderadamente reducida (FG de entre 44 y 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) las concentraciones de CysC son más predictivas de mortalidad de origen cardíaco que la estimación del FG por la fórmula de MDRD tras ajustarlo a las distintas variables que pueden confundir la relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre CysC y mortalidad sigue una curva de tipo «dosis-efecto», y es un parámetro muy útil para estratificar a la población entre sujetos de alto o bajo riesgo. En el cuartil más alto de CysC (concentración superior a 1,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) el riesgo de muerte fue 17 veces más alto que el del resto de los pacientes. De confirmarse estos resultados, la CysC determinada al ingreso de los pacientes con IC sería un medio muy sencillo de estratificar a los pacientes en función del riesgo de muerte. La determinación sería, además, independiente del peso corporal y de cálculos complicados que pueden verse influenciados por variables poco predecibles, como la volemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad predictiva de episodios mortales de la CysC se mantiene tanto en la IC con función sistólica disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, como preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IC con función sistólica disminuida, la concentración de CysC sérica se asocia, además, con un mayor deterioro de la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) y de la función sistólica del ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la CysC ofrece una información pronóstica complementaria a la de otras variables como la fracción de eyección o la concentración de péptidos natriuréticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,39,40</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alehagen et al analizaron un grupo de 464 pacientes con síntomas de IC, con una edad media de 73 años, seguidos durante 10 años, a los que se realizó ecocardiografía Doppler y determinación de CysC y de la fracción N terminal del propéptido natriurético cerebral BNP (NT-pro-BNP). Los pacientes con concentraciones de CysC en el percentil más alto (>1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) tenían un riesgo de muerte de 2,92 veces mayor que los de los percentiles inferiores (P1<1,22; P2 1,22–1,42; P3 1,43–1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). Aquellos pacientes con concentraciones de CysC superiores a 1,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l que presentaban, además, un NT-pro-BNP en el percentil más alto de la distribución (>1.144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pg/ml) mostraban un incremento del riesgo de más de 16 veces durante los primeros 5 años de seguimiento y de 13 veces durante los siguientes 5 años que el de aquellos que tenían valores de péptido menores. Este grupo de pacientes, con los valores más elevados de CysC y NT-pro-BNP, tenían un pronóstico especialmente malo, con una mortalidad muy superior al resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados se han reproducido, de modo similar, en un estudio publicado por Manzano-Fernández et al, que siguieron un grupo de 138 pacientes, con una media de 74 años, ingresados en el hospital por IC aguda y seguidos durante una media de 261 días. En este estudio se valoraron la mortalidad y los reingresos por IC y se determinaron al ingreso las concentraciones de CysC, NT-pro-BNP y troponina T. En el análisis multivariante se identificaron como variables predictivas de los episodios escogidos las concentraciones de CysC, NT-pro-BNP, troponina T, la clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la New York Heart Association (NYHA) y la diabetes mellitus. Al contrario de lo que ocurría con las concentraciones de creatinina y la estimación del FG por la fórmula de MDRD, las concentraciones de CysC por encima del percentil más alto de la distribución (>1,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, en este estudio) se comportaron como un predictor independiente de riesgo de episodios (exceso de riesgo 3 veces superior). Cuando se combinaba la información pronóstica proporcionada por los 3 biomarcadores se encontró que el exceso de riesgo se incrementaba paralelamente al número de biomarcadores elevados, y fue de 2,37 veces para aquellos pacientes con 2 biomarcadores elevados y de 3,64 veces si tenían elevados los 3 biomarcadores, comparados con aquellos otros pacientes que tenían concentraciones normales de los 3 biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipótesis fisiopatológicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indudable que la función renal es un factor pronóstico en la IC y que la CysC es un marcador sensible de esta, especialmente en los grados más leves de disfunción, en los que los marcadores clásicos están distorsionados y ofrecen una información más confusa. No obstante, no es ésta la única información que la determinación de CysC nos proporciona.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una primera hipótesis, obviamente, es que la CysC es un marcador más sensible de disfunción renal incipiente, reflejo de cambios preclínicos en la estructura CV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, se puede especular que la CysC se asocia de modo primario a un fenotipo hipertensivo con hipertrofia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30,41</span></a> y, por tanto, sería un mero marcador subrogado de ésta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es posible que la CysC sea un marcador sensible y directo del remodelado ventricular, independientemente de la función renal, directamente implicada en la patogenia de este.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio se ha analizado la relación de la CysC con la estructura y función del VI, mediante resonancia magnética, en una cohorte multiétnica de 2.548 participantes del Dallas Heart Study (DHS), con edades entre los 30 y los 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La CysC se asoció de modo independiente con un fenotipo cardíaco específico de hipertrofia del VI concéntrica, con aumento de la masa ventricular, el grado de distribución concéntrica de la pared y el grosor de ésta, que persistía incluso después de ajustarlo a la función renal medida por varios métodos tradicionales. Esta asociación era particularmente consistente en sujetos de raza negra. Por el contrario, la CysC no se asoció con la función sistólica ni con el volumen del VI. Los autores indican que la CysC puede ser un factor potencial de predicción de la presencia o desarrollo de anomalías estructurales del corazón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta última posibilidad es ciertamente atractiva, ya que la CysC puede estar implicada primariamente en el remodelado ventricular. El equilibrio entre las cisteinaproteasas, como las catepsinas B, S y K, y sus inhibidores, como la CysC, se ha involucrado en la patogenia del remodelado y la hipertrofia ventricular del corazón insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. Las catepsinas son las causantes del proceso fisiológico de digestión de determinadas proteínas a nivel celular que pudieran influir en la hipertrofia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. El desequilibrio de otras proteasas, las metaloproteinasas y sus antagonistas, las TIMP, también desempeñan un papel activo en la patogenia de la IC y la posible diferenciación hacia formas con preservación o deterioro de la función sistólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo combinado de biomarcadores en la estratificación pronóstica de la IC es muy atractivo y racional. Se puede plantear la hipótesis de que los distintos marcadores son, en realidad, una expresión mensurable de los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la IC y que, por tanto, pueden aportar información complementaria, reflejo del deterioro funcional, más o menos intenso, de cada paciente. En un reciente estudio del grupo de la Dra. Redfield de la Clínica Mayo, se indica que el número óptimo de biomarcadores sería de 2, y que la adición de otros no añadiría información sustancial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. No obstante, este aspecto no se conoce con precisión; de hecho, hay estudios que coinciden con nuestra propia experiencia (datos no publicados) que indican lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el uso de biomarcadores en la evaluación de los pacientes con IC puede añadir ventajas al examen clínico habitual. Por un lado, permitiría profundizar en las alteraciones fisiopatológicas subyacentes en cada caso, lo que, a su vez, contribuiría a mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes. La identificación precoz de los sujetos más frágiles, aquellos que precisan medidas de supervisión, seguimiento y tratamiento más estrictas puede facilitarse mediante estrategias que combinen junto con el examen físico y las pruebas de imagen, la determinación de los biomarcadores que hayan demostrado más utilidad. De entre éstos, a la luz de la bibliografía actual, la CysC emerge como uno de los más atractivos y probablemente precoces.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su evidente utilidad y potencialidad, la determinación de CysC en la IC todavía no se ha extendido y quedan interrogantes a los que se debe dar respuesta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conocemos si existe un momento óptimo para su detección, durante las agudizaciones o en la fase de compensación. Desconocemos si su determinación seriada es superior a una única medición. No se conoce con precisión si existen diferencias en el valor pronóstico de la CysC entre los pacientes con IC en función del grado de preservación de la fracción de eyección. Aunque se ha estudiado en la cardiopatía coronaria, la hipertensión arterial y la diabetes, por ejemplo, desconocemos su valor en otras enfermedades prevalentes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la que existe activación inflamatoria y aumento de la actividad proteásica en el pulmón. Desconocemos cuáles son las causas del fallecimiento de los pacientes con CysC más elevada. No hay información sobre la relación entre la CysC y otros marcadores de remodelado vascular, y así un largo etcétera.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas estas cuestiones se puede dar una respuesta mediante estudios clínicos o básicos, observacionales o de intervención, diseñados ad hoc.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106165" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93551" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106164" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93552" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Los genes de mantenimiento" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Cistatinas" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Aplicaciones reales y potenciales de la determinación de cistatina C a la medicina clínica" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Medida de la función renal mediante cistatina" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Cistatina como predictor de enfermedad cardiovascular en sujetos sanos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Cistatina como predictor de insuficiencia cardíaca en sujetos sanos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Cistatina como factor pronóstico en la insuficiencia cardíaca" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Hipótesis fisiopatológicas" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-09" "fechaAceptado" => "2009-11-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93551" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cistatina C" 1 => "Remodelado cardíaco" 2 => "Remodelado vascular" 3 => "Insuficiencia cardíaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93552" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cystatin C" 1 => "Cardiac remodelling" 2 => "Vascular remodelling" 3 => "Heart failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cistatina C es una proteína con actividad antiproteásica que se ha utilizado para la estimación de la función renal. Más allá de esta propiedad, aporta una información pronóstica en diferentes aspectos de la enfermedad cardiovascular. Se revisan los datos que avalan su utilidad como factor pronóstico cardiovascular en sujetos sanos de edad avanzada, hipertensos e insuficientes cardíacos. Se ha postulado que puede ser un marcador precoz de remodelado cardíaco, probablemente por hallarse involucrada en la patogenia de este, como un factor antiproteásico local en el miocardio. Su papel en la fisiopatología y clínica cardiovascular está por determinarse.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cystatin C (CysC) is an antiprotease useful for measuring kidney function. Beyond such property, it carries significant prognostic information in several fields of cardiovascular diseases. We review data that support CysC as a prognostic factor in cardiovascular diseases among healthy elderly, hypertensive and heart failure patients. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Bajo riesgo, < 0,99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo intermedio, 1–1,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Alto riesgo, >1,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,07 (3,97–6,49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,67 (1,31–2,14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,27 (1,73–2,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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La cistatina C: una proteína para la insuficiencia cardíaca
Cystatin C: A protein for heart failure