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En las últimas décadas hemos sido testigos del progresivo desplazamiento del predominio de la enfermedad valvular de etiología reumática por la de origen degenerativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este cambio de paradigma juega un rol muy importante el envejecimiento de la población. El mundo está experimentando un cambio sostenido y sin precedentes en su pirámide poblacional, impulsado por el aumento de la esperanza de vida y la disminución de los niveles de fertilidad. Se trata de una historia de éxito humano que refleja el avance de la medicina, tanto a nivel de la salud pública como por el control de enfermedades y la reducción del riesgo de muerte prematura, así como por el desarrollo económico y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este aumento en la esperanza de vida se ha traducido en un crecimiento vertiginoso del número de personas de edad avanzada en la población total. Este hecho afectará la incidencia de las valvulopatías, la cual aumentará paralelamente al envejecimiento de la población. Dentro de las valvulopatías, la estenosis aórtica (EAo) es la más frecuente entre los pacientes remitidos para tratamiento en los países industrializados, con una prevalencia del 2-4% en mayores de 75 años, alcanzando hasta un 15% en pacientes mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello, aunque el desarrollo del implante valvular transcatéter de la válvula mitral y tricúspide ha ganado peso en los últimos años, aún su uso es residual en comparación con el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de los pacientes con EAo severa es ampliamente conocida, pudiéndose dividir en dos fases según la presencia o no de sintomatología. Los pacientes con EAo grave pueden permanecer asintomáticos durante meses, suponiendo la aparición de síntomas un punto de inflexión en el pronóstico de la enfermedad. La aparición de síntomas relacionados con la EAo, principalmente la tríada clásica de angina, disnea y síncope, condiciona un claro aumento de la mortalidad: tan pronto como aparecen los síntomas, el pronóstico de la EA grave es sombrío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La sustitución quirúrgica de válvula aórtica (SVA) era el único tratamiento efectivo de la EAo. Esto ha condicionado que un porcentaje elevado de pacientes con EAo grave sean rechazados para SVA porque los riesgos que conlleva esta intervención quirúrgica sobrepasan sus posibles beneficios. El desarrollo del implante de TAVI, con su enfoque mínimamente invasivo, ha cambiado radicalmente el manejo de la EAo severa sintomática en la última década.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer procedimiento de implante de TAVI fue realizado el 16 de abril de 2002 por el cardiólogo intervencionista, profesor Alain Cribier en el Hospital Universitario Charles Nicolle de Ruan (Francia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se realizó en un varón de 57 años en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico, con múltiples comorbilidades (cáncer de pulmón previo, pancreatitis crónica y vasculopatía periférica con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortofemoral), con disfunción ventricular muy severa (FEVI 12%) y que había sido rechazado previamente por tres equipos de cirugía cardíaca. El procedimiento fue exitoso y, desde entonces, el implante de TAVI no ha parado de alcanzar nuevas cimas y superar nuevos retos. Presentada inicialmente como una terapia «de rescate» para pacientes inoperables con EAo grave, como demuestra el primer procedimiento realizado, la intervención de TAVI es, en la actualidad, una opción viable para pacientes de riesgo alto e intermedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, lo cual amplía el espectro de pacientes con EAo grave, aptos para ser tratados, y se aleja de los pobres resultados asociados con el tratamiento estándar (relacionado con una mortalidad a los cinco años de casi el 93%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, los resultados de los estudios recientemente publicados PARTNER 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que demostraron la superioridad del TAVI sobre la SVA a un año de seguimiento con respecto al resultado primario compuesto de mortalidad, accidente cerebrovascular y rehospitalización (8,5 vs. 15,1%, p = 0,001), y <span class="elsevierStyleItalic">Evolut Low Risk</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que mostró la no inferioridad de la TAVI frente a la SVA en el resultado primario compuesto a dos años de mortalidad o ictus incapacitante (5,3 vs. 6,7%), podrían conducir en un futuro próximo a una expansión del TAVI en pacientes de bajo riesgo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras dos décadas desde el primer procedimiento de implante de TAVI, existen aún dos cuestiones por resolver con respecto al mismo: la durabilidad a largo plazo de las prótesis implantadas y la optimización de la selección del paciente para evitar la futilidad del procedimiento. Con respecto a la durabilidad, es necesario ampliar su conocimiento para extender la indicación del implante de TAVI a pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Recientemente se han publicado los resultados a ocho años del estudio NOTION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que aleatorizaba pacientes con EAo severa y bajo riesgo quirúrgico a implante de TAVI frente a SVA. Se trata del primer estudio que muestra un seguimiento a largo plazo comparando ambas opciones terapéuticas, no encontrando diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas, ictus o infarto de miocardio, ni disfunción de la prótesis valvular tras ocho años de seguimiento. Aunque los resultados de este estudio son prometedores, son necesarios más estudios para ampliar la evidencia actual para obtener conclusiones definitivas y valorar el impacto de la necesidad de implantación de marcapasos definitivo y la presencia de insuficiencia periprotésica residual, dos complicaciones asociadas al procedimiento cuya incidencia no es infrecuente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias son dos de los principales factores que contribuyen de manera significativa al aumento del gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Si se tienen en cuenta las implicaciones económicas de la intervención de TAVI, debe ser prioritario identificar aquellos pacientes en quienes el implante de TAVI probablemente sea una intervención fútil. Las últimas guías de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> de manejo de la enfermedad valvular recomiendan el implante de TAVI como primera opción, por delante de la cirugía cardíaca en pacientes mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En la actualidad, existe un elevado número de pacientes de edad muy avanzada con EAo severa sintomática que son valorados para implante de TAVI. En estos casos, la principal pregunta a responder es si realizar el implante de TAVI u optar por un manejo conservador, que en el caso de la EAo sería paliativo. Siguiendo las guías de práctica clínica previamente mencionadas, no se recomienda la realización de TAVI en pacientes con: 1) una esperanza de vida < 1 año (incluso con un procedimiento exitoso); o 2) aquellos con una probabilidad de «supervivencia con beneficio» de < 25% a los dos años. Si trasladamos estas dos premisas a los pacientes de edad muy avanzada con EAo severa sintomática, la decisión sobre la realización o no del procedimiento es aún más compleja. Por ello, es necesario que la decisión sobre la realización del procedimiento se tome de manera consensuada entre equipos multidisciplinares que no estén formados únicamente por cardiólogos (clínicos, intervencionista e imagen) y cirujanos cardíacos, sino que involucren también otros especialistas como medicina interna, geriatría y rehabilitación que puedan aportar un enfoque integral del paciente con el fin de mejorar la selección del paciente. Así, la elección final de TAVI frente a los cuidados paliativos se basa en un proceso de toma de decisiones compartido que tiene en cuenta los valores y preferencias del paciente e incluye la discusión de las indicaciones, los riesgos y los beneficios a favor y en contra de cada una de las opciones terapéuticas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecido el implante de TAVI como una terapia transcatéter valvular de referencia, el siguiente paso será alcanzar sus resultados en patología valvular mitral, tricúspide y pulmonar. No será nada sencillo, dado que existen diferentes «dificultades», principalmente anatómicas, que impiden su rápida implantación como técnica de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En primer lugar, la anatomía de la válvula mitral y tricúspide, con una estructura dinámica dentro del ciclo cardíaco y con ausencia de un anillo calcificado o rígido que sí está presente en la estenosis aórtica, dificultan el anclaje de la prótesis. Por otro lado, la interferencia con las estructuras adyacentes, principalmente el tracto de salida del ventrículo izquierdo, obligan a una detallada y compleja planificación del procedimiento. A pesar de ello, existe cada día más evidencia en favor de su uso en pacientes que no son candidatos para cirugía, como son los pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, que se benefician del implante transcatéter de válvula mitral o tricúspide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, o pacientes con cardiopatías congénitas corregidas en la infancia con disfunción protésica (disfunción protésica pulmonar en pacientes con tetralogía de Fallot), en los que el implante de válvula transcatéter en posición pulmonar ha mostrado unos excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2021, el implante transcatéter valvular es una realidad en el tratamiento de la EAo y parece inevitable que, por su enfoque mínimamente invasivo, se extienda al resto de valvulopatías en los próximos años. Su desarrollo ha permitido aumentar la supervivencia y, sobre todo, ganar «vida a los años» al reducir los síntomas de muchos pacientes que antes eran rechazados para la cirugía, sin otra alternativa que los cuidados paliativos. Es indispensable una estrecha colaboración entre diferentes especialidades para conseguir mejorar la selección del paciente y, por tanto, la eficacia del procedimiento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Worldwide perspective of valve disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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