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No obstante, la automedición de la PA (AMPA) por el propio paciente en su domicilio se ha hecho muy popular, como lo demuestra el espectacular incremento en las ventas de esfigmomanómetros electrónicos diseñados para este fin<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios sobre la AMPA en pacientes hipertensos se remontan a 1940<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, apenas se ha prestado atención al uso clínico de esta técnica hasta fechas relativamente recientes, coincidiendo con la disponibilidad de dispositivos automáticos, baratos y de fácil uso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ventajas de la AMPA</span></p><p class="elsevierStylePara">En comparación con la PA convencional, en consulta (PA clínica), la AMPA tiene múltiples ventajas: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> mayor reproducibilidad, debido a la realización de un elevado número de lecturas; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> es representativa de la PA habitual del paciente fuera de la consulta y, por tanto, está desprovista del efecto de bata blanca<span class="elsevierStyleSup">5</span>; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> carece de efecto placebo; <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> presenta una mayor correlación con el daño en órganos diana<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> ha demostrado un mayor valor predictivo de morbimortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A estas ventajas hay que añadir el beneficio de un mejor control de las cifras de PA y una reducción potencial de los gastos sanitarios, según sugieren algunos trabajos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Las principales sociedades de hipertensión avalan el uso de la AMPA en la práctica clínica y han publicado recomendaciones al respecto<span class="elsevierStyleSup">3,10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esfigmomanómetros para la AMPA</span></p><p class="elsevierStylePara">Los aparatos tradicionales (de mercurio y aneroides) han dejado de emplearse para el uso domiciliario, dado que requieren un mayor entrenamiento del paciente y son engorrosos. Además, los esfigmomanómetros de mercurio plantean problemas de contaminación ambiental.</p><p class="elsevierStylePara">En la práctica, los aparatos recomendados para la AMPA son esfigmomanómetros automáticos de tipo oscilométrico y de fácil uso<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Requieren un mínimo entrenamiento y son bien aceptados por los pacientes, incluso de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Hay varios tipos de aparatos, según estén destinados a la medición de la PA en el antebrazo, la muñeca o el dedo. Los dispositivos de muñeca suelen tener resultados de PA similares a los de antebrazo, pero adolecen de una mayor variabilidad en casos individuales y su exactitud depende en gran medida de una adecuada posición del brazo durante la medición (al nivel del corazón)<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Los aparatos para la medición en el dedo tienen, además de las limitaciones anteriores, el problema de la vasoconstricción periférica. Los esfigmomanómetros de antebrazo se consideran los más fiables y son los únicos recomendados para uso domiciliario<span class="elsevierStyleSup">10,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el mercado hay una amplia gama de esfigmomanómetros. Sin embargo, el médico tiene la responsabilidad de indicar al paciente que sólo deben usarse los aparatos que hayan sido validados de modo independiente. Tradicionalmente, los aparatos han sido validados siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Instrumentos Médicos<span class="elsevierStyleSup">15</span> y la Sociedad Británica de Hipertensión<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En 2002, la Sociedad Europea de Hipertensión (EHS) propuso nuevos criterios, menos estrictos que los anteriores<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En las páginas web <a href="http://www.dableducational.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.dableducational.com</a> y <a href="http://www.bhs.org" class="elsevierStyleCrossRefs">www.bhs.org</a> puede obtenerse un listado actualizado de los aparatos validados.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los aparatos automáticos disponibles, es mejor usar los dotados de memoria de lecturas, ya que evitan el posible sesgo del paciente en la anotación de las cifras de la PA y permiten obtener la media de un número elevado de lecturas<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para obtener resultados fiables, es imprescindible que el paciente reciba un entrenamiento adecuado acerca del procedimiento de medición, la elección del manguito adecuado y la necesidad de calibración<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La AMPA tiene ciertas limitaciones: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> la técnica oscilométrica es inexacta en pacientes con arritmias, como la fibrilación auricular; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> no es posible en pacientes con enfermedad mental o movilidad reducida, salvo que un familiar entrenado en la técnica realice las mediciones, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> en algunos pacientes puede inducir ansiedad o excesiva preocupación por las cifras de PA, hasta el punto de modificar el tratamiento sin indicación médica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores normales de AMPA y protocolo de medición</span></p><p class="elsevierStylePara">La definición de los valores normales de la PA domiciliaria se ha realizado a partir de estudios poblacionales transversales<span class="elsevierStyleSup">21-24</span> y de cohortes<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Las sociedades científicas establecen el límite de PA normal en valores inferiores a 135/85 mmHg, el mismo que se ha recomendado para la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), y se reconoce como valor óptimo el inferior a 130/80 mmHg. Estos límites probablemente deberían ser inferiores en los pacientes con alto riesgo cardiovascular, como los diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento de medición de la PA en el domicilio no difiere esencialmente de lo recomendado para la lectura de la PA en consulta<span class="elsevierStyleSup">3</span>. No obstante, en el entrenamiento del paciente debe insistirse en el período de reposo anterior a la lectura (5 min), la elección de un manguito adecuado a la circunferencia del brazo y la posición correcta del brazo durante la medición. Si el aparato usado no dispone de memoria, el paciente debe anotar sistemáticamente las fechas y las horas de cada medición, junto con los resultados de cada lectura.</p><p class="elsevierStylePara">No se ha establecido el número óptimo de mediciones de la AMPA para el diagnóstico de la HTA. La EHS recomienda realizar lecturas de PA por duplicado en horario de mañana y tarde durante una semana. Generalmente, se descartan las lecturas del primer día, por ser habitualmente más elevadas e inestables<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En el seguimiento a largo plazo, varios expertos sugieren realizar la AMPA durante 3-7 días, repetida con una frecuencia trimestral<span class="elsevierStyleSup">26</span>. En los pacientes que sigan tratamiento con antihipertensivos, se recomienda efectuar la medición inmediatamente antes de la toma del medicamento<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones clínicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El número de indicaciones de la AMPA se va ampliando progresivamente, a medida que crece el número de publicaciones que avalan su utilidad en el diagnóstico y el control de la HTA<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En la tabla 1 se recogen las indicaciones comúnmente aceptadas por las sociedades científicas<span class="elsevierStyleSup">3,10,11,19,28,29</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n03-13083881tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A pesar del aumento en las indicaciones potenciales de la AMPA, la PA clínica continúa siendo la principal variable en el tratamiento de la HTA, si bien la AMPA y la MAPA son técnicas complementarias que ayudan, en determinadas circunstancias, a la toma de decisiones. A continuación se comentan las principales indicaciones de la AMPA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión de bata blanca</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensión de bata blanca, también conocida como «hipertensión clínica aislada», se define como la persistencia de cifras de PA elevadas en consulta en un paciente que presenta valores normales de PA cuando se encuentra fuera del ambiente sanitario<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Esta situación es muy frecuente, ya que afecta a un 20-40% de los pacientes hipertensos, de modo especial a los de sexo femenino, HTA de grado ligero y fumadores<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>. Diversos estudios prospectivos han demostrado que estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular inferior al de los pacientes con HTA sostenida<span class="elsevierStyleSup">35</span> (esto es, con cifras elevadas de PA tanto dentro como fuera de la consulta médica), aunque quizá superior al de los normotensos<span class="elsevierStyleSup">36</span>. Actualmente, ante la falta de datos pronósticos concluyentes, hay dudas razonables acerca de la conveniencia de tratar farmacológicamente a estos pacientes. Es por ello que la mayoría de expertos recomienda basar esta decisión en el perfil del riesgo global del paciente y la presencia de daño en órganos diana. Por tanto, por razones de índole práctica, el diagnóstico de la HTA de bata blanca mediante AMPA o MAPA debería plantearse en los pacientes hipertensos con bajo riesgo cardiovascular, en los que sería aceptable la abstención de tratamiento farmacológico (fig. 1). Una vez hecho el diagnóstico, los expertos recomiendan un seguimiento atento de estos pacientes para detectar una posible evolución a HTA sostenida<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n03-13083881tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la hipertensión arterial sin tratamiento basado en la monitorización ambulatoria y la automedición domiciliaria de la presión arterial.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AMPA: automedición de la presión arterial; PA: presión arterial.</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Si bien la AMPA representa un método barato y fácil de diagnosticar la HTA de bata blanca, no puede sustituir a la MAPA, ya que ésta permite una evaluación más completa del perfil tensional del paciente y ha sido objeto de un mayor número de estudios prospectivos que avalan su valor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">35,37</span>. Los estudios que han comparado ambas técnicas en el diagnóstico de la HTA de bata blanca, considerando la MAPA como técnica de referencia, han encontrado una baja sensibilidad y una elevada especificidad de la AMPA<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>. Por este motivo, varios expertos recomiendan el uso de este método como técnica de cribado. Esto significa que los pacientes que presenten un perfil de AMPA normal precisarían la realización de una MAPA confirmatoria (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión de bata blanca inversa</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA de bata inversa, también llamada «hipertensión enmascarada» e «hipertensión ambulatoria», es la situación opuesta a la HTA de bata blanca. Se trata de pacientes que presentan cifras rigurosamente normales de PA en la consulta, pero elevadas fuera del ambiente sanitario<span class="elsevierStyleSup">40-42</span>. La identificación de estos individuos ha sido posible gracias a estudios poblacionales, en los que representan entre un quinto y un tercio de la población, dependiendo del criterio diagnóstico usado<span class="elsevierStyleSup">40</span>. Se presenta con una frecuencia similar en los dos sexos y su prevalencia desciende con la edad. El significado pronóstico de la HTA de bata blanca inversa no se ha aclarado. No obstante, se han publicado recientemente dos estudios realizados en ancianos cuyos resultados apoyan un pronóstico cardiovascular similar al de los pacientes con HTA sostenida<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>. El estudio SHEAF (Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly: Assessment and Follow-up)<span class="elsevierStyleSup">41</span> comparó la evolución de dos grupos de ancianos que seguían tratamiento antihipertensivo. Al cabo de un seguimiento medio de 3,2 (0,5) años, el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con HTA de bata blanca inversa fue similar al de los pacientes con HTA sostenida. Dicho riesgo fue aproximadamente el doble que el de los pacientes con HTA controlada (PA clínica y AMPA normales). A partir de estos resultados, los autores propusieron el uso de AMPA en el seguimiento habitual de los pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión refractaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta situación se define como una elevación persistente de la PA clínica igual o superior a 140/90 mmHg, a pesar de una pauta antihipertensiva que comprenda al menos tres fármacos a dosis apropiadas, siendo uno de ellos un diurético<span class="elsevierStyleSup">43</span>. Redón et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> demostraron que el pronóstico de la HTA refractaria depende fundamentalmente de los valores de PA obtenidos durante 24 h, y no de los valores de PA clínica, por lo que la MAPA es muy útil en la estratificación del riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. Dada la limitada accesibilidad de esta técnica, podríamos utilizar la AMPA como prueba de cribado y detectar, de este modo, a los pacientes con cifras de PA elevadas exclusivamente en el ambiente sanitario (HTA seudorresistente)<span class="elsevierStyleSup">45</span>. En caso de un resultado normal, estaría indicada la realización de una MAPA de 24 h confirmatoria. Este abordaje permitiría evitar una intensificación del tratamiento farmacológico en un porcentaje importante de casos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de los pacientes con tratamiento antihipertensivo</span></p><p class="elsevierStylePara">La AMPA es un procedimiento útil para evaluar la respuesta al tratamiento antihipertensivo fuera del ambiente sanitario, tanto en ensayos clínicos como en la práctica asistencial<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. En pacientes tratados farmacológicamente, esta técnica presenta una sensibilidad y especificidad (en comparación con la MAPA) similares a las obtenidas en pacientes no tratados<span class="elsevierStyleSup">46</span> (tabla 2). Por otro lado, puede aumentar la adherencia del paciente al tratamiento, al sentirse más implicado en el control de su enfermedad. Un metaanálisis de 18 ensayos aleatorizados demostró una mayor reducción de la PA en los pacientes controlados mediante AMPA que en los controlados mediante PA clínica<span class="elsevierStyleSup">47</span>. Sin embargo, en el estudio multicéntrico THOP (Treatment of Hypertension Based on Home or Office Blood Pressure)<span class="elsevierStyleSup">48</span>, publicado en 2004, el grupo, cuyo tratamiento farmacológico se basó en las cifras de la AMPA, presentó al final del período del seguimiento (un año) valores más elevados de PA de 24 h que el grupo con seguimiento convencional (PA clínica). El primer grupo presentó un menor consumo de fármacos antihipertensivos y un coste global del tratamiento algo inferior. En un estudio español realizado en un centro de salud se obtuvo resultados similares<span class="elsevierStyleSup">49</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n03-13083881tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En resumen, los datos publicados sugieren que la AMPA, mucho más barata y asequible que la MAPA<span class="elsevierStyleSup">50</span>, es un procedimiento adecuado para el seguimiento del paciente con tratamiento antihipertensivo, especialmente en el ámbito de la atención primaria. No obstante, hay dudas acerca de cuáles deben ser las cifras óptimas de control de la PA domiciliaria y el protocolo de medición.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Uso en poblaciones especiales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ancianos.</span> Los esfigmomanómetros automáticos han facilitado mucho la realización de la AMPA en personas mayores, a pesar de posibles limitaciones físicas o psíquicas, que podrían soslayarse con la intervención de un familiar en la medición<span class="elsevierStyleSup">13,51</span>. En esta población, la AMPA ha demostrado un valor predictivo de morbimortalidad cardiovascular mayor que la PA clínica<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Las cifras de referencia de la PA domiciliaria actualmente recomendadas son las mismas que para la población general adulta<span class="elsevierStyleSup">51</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diabéticos.</span> Está claramente demostrado que un control estricto de la PA reduce de modo importante las complicaciones de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">52,53</span>. La AMPA puede ser muy útil para evaluar el control de la PA fuera de la consulta médica y así poder ajustar mejor el tratamiento antihipertensivo. Además, es sabido que la AMPA predice mejor la progresión de la nefropatía diabética que la PA clínica<span class="elsevierStyleSup">54</span>. En diabéticos sin HTA conocida, esta técnica puede diagnosticar una HTA de bata blanca inversa, lo que representa un riesgo cardiovascular adicional. Desafortunadamente, no disponemos de cifras de referencia de la AMPA para la población diabética. Se precisan ensayos clínicos que avalen el uso rutinario de este procedimiento en el control del paciente diabético.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Embarazadas.</span> Si bien se han publicado múltiples estudios sobre el uso de la MAPA en el embarazo, disponemos de pocos datos acerca de la AMPA. Teóricamente, la AMPA permite la realización de un elevado número de mediciones de PA sin necesitar desplazarse a la clínica y detectar tempranamente la preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">55,56</span>. No obstante, no hay consenso acerca de los valores de referencia en las diferentes etapas del embarazo y qué protocolo diagnóstico debería aplicarse<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La AMPA es un procedimiento muy útil para el diagnóstico y el control de la HTA. No obstante, para obtener medidas de PA fiables es imprescindible el uso de esfigmomanómetros validados y la aplicación de un protocolo de medición adecuado. Se consideran cifras de PA domiciliaria normales las inferiores a 135/85 mmHg (media de múltiples medidas). Entre las principales indicaciones de la técnica se encuentran la HTA de bata blanca, la HTA de bata blanca «inversa» y la HTA resistente. También es potencialmente útil en el seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico. Sin embargo, los ensayos clínicos disponibles no avalan su uso como alternativa a la PA convencional (en consulta), sino como técnica complementaria.</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios más estudios prospectivos que determinen las cifras de referencia de PA en el domicilio y la aplicación de protocolos terapéuticos basados en estas cifras.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Laboratorio AstraZeneca su apoyo material en la elaboración de los trabajos realizados por el Grupo MAPA-Madrid.</p><br></br><br></br>" "pdfFichero" => "2v125n03a13083881pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223392" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hipertensión arterial" 1 => "Presión arterial domiciliaria" 2 => "Automedición de la presión arterial" 3 => "Diagnóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223393" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hypertension" 1 => "Home blood pressure" 2 => "Self patient measure" 3 => "Diagnostic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La medición de la presión arterial por el propio paciente en su domicilio se ha convertido en un procedimiento muy popular. A ello han contribuido la gran oferta de aparatos electrónicos de fácil uso y la publicación de múltiples estudios que avalan su utilidad en el diagnóstico y el control de la hipertensión. En efecto, esta técnica tiene varias ventajas sobre la medición convencional en consulta, entre las que se encuentran su mayor reproducibilidad, mejor representatividad del perfil tensional habitual del paciente, mayor correlación con el daño en los órganos diana y mayor valor predictivo de la morbimortalidad. A ello hay que añadir un beneficio potencial en el control del paciente con tratamiento antihipertensivo y, quizá, una reducción de los costes sanitarios en el seguimiento a largo plazo. Actualmente, las principales sociedades de hipertensión recomiendan la automedición domiciliaria de la presión arterial en determinadas situaciones clínicas. 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DOI: 10.1157/13083881
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