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B) Electrocardiograma que muestra la supradesnivelación del segmento ST con onda T negativa asimétrica en V1 y supradesnivelación del segmento ST con morfología en silla de montar y onda T positiva plana en V1; todo ello compatible con síndrome de Brugada patrón tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raquel Labra González, Julio Casares Medrano, Ángel José Sánchez Castaño, Fernando Álvaro López Sánchez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Labra González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Julio" "apellidos" => "Casares Medrano" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "A.J." "nombre" => "Ángel José" "apellidos" => "Sánchez Castaño" ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "F.A." 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Presentamos un caso de filariasis por <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span> en el que apareció una complicación del SNC secundario al tratamiento farmacológico utilizado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 17 años, gestante de 6 meses, natural de Guinea, que permanece en España desde hace 3 meses. Acude a urgencias de nuestro hospital enviada desde consultas de hematología por detección microscópica de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> y filarias circulantes en sangre en una analítica para estudio de anemia. Se la diagnostica de paludismo por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span> y microfilarias <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span>. Se inicia tratamiento con quinina y clindamicina y queda pendiente el tratamiento de su loiais dada la teratogenicidad de los fármacos. Se le da el alta hospitalaria. La paciente permanece asintomática con astenia y vómitos esporádicos relacionados con el embarazo. A término (semana 40) se realiza la inducción del parto, que finaliza en cesárea. Tras el parto se le pauta mebendazol oral. Durante el mes siguiente, la paciente se muestra más asténica, con cefaleas frecuentes y escaso interés por realización de las actividades de la vida diaria, motivo por el que acude varias veces a urgencias de nuestro hospital y su enfermedad se cataloga de probable depresión puerperal. El día de su ingreso, un mes tras el parto, acude de nuevo a nuestro hospital por bajo nivel de consciencia, fiebre y meningismo. En la exploración presenta una hipertonía de ESD con rigidez de nuca y Kerning positivo, con un Glasgow de 9. Las pupilas son isocóricas, normorreactivas, con desviación lateral del ojo izquierdo y leve nistagmo horizontal. Babinsky bilateral. En la analítica aparece discreta leucocitosis con eosinofilia. Se le realiza una TAC cerebral, que informa de hipodensidades en la zona temporal derecha. En el LCR aparecen abundantes filarias. La paciente ingresa en la UCI y en pocas horas desciende el nivel de consciencia. Se interpreta como edema cerebral e hipertensión endocraneal, por lo que se realiza intubación orotraqueal con ventilación asistida, suero hipertónico, manitol y sedoanalgesia. En este momento, los controles de filarias muestran cifras muy elevadas (>100.000/ml), por lo que se indica «filaria-aféresis» con varias sesiones hasta lograr cifras inferiores a 5.000/ml. Es entonces cuando se le pauta albendazol. En las 3 semanas siguientes no se aprecia mejoría neurológica significativa, aunque parece estar más reactiva, con apertura espontánea de los ojos, movimientos automáticos de la cabeza y menor espasticidad, pero sin obedecer órdenes en ningún momento. Permanece estable hemodinámicamente y mantiene ventilación espontánea. Pasa a planta, donde se le realiza una RMN cerebral con resultado de hidrocefalia tetraventricular y signos de edema transependimario. Presenta alteraciones de la sustancia blanca yuxtacortical y paraventricular de aspecto inflamatorio vascular. Se le pauta dietilcarbamacina (DEC) durante 21 días junto con tratamiento corticoideo prolongado. A los 2 meses de este ingreso se consigue negatividad de filarias en sangre y en LCR. La situación neurológica parece recuperarse con mayor reactividad, hay dirección de la mirada ante estímulos verbales, disminución de la rigidez y espasticidad y apertura bucal. No ha manifestado recuperación de ninguna de las funciones superiores. Con diagnóstico de meningoencefalitis por <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa,</span> se traslada a la paciente al hospital de crónicos para tratamiento rehabilitador.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las filarias, helmintos hísticos, son sumamente frecuentes en la población inmigrante africana, pero con una capacidad patógena muy variable. La loiasis es una filariasis endémica en el cinturón boscoso con lluvias abundantes del oeste y la región central de África subsahariana, donde hasta 13 millones de personas podrían estar infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La enfermedad se transmite a través de la picadura de tábanos del género <span class="elsevierStyleItalic">Chrysops</span> (mosca del ciervo o del caballo), que inoculan larvas filariformes de tercer estadio (microfilarias). La clínica predominante en la filariasis por <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span> es la dermatosis con prurito intenso como consecuencia de la presencia de microfilarias en la piel. En los nativos lo más característico es un angioedema localizado que se denomina «edema de Calabar», con más frecuencia en las extremidades y que suelen durar de 1 a 3 días. Se cree que es una reacción de hipersensibilidad al material antigénico que deposita la forma adulta durante su migración a través del tejido subcutáneo. La migración de la forma adulta bajo la conjuntiva del ojo produce hinchazón del párpado, así como intensa conjuntivitis que se suele resolver espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La encefalopatía suele tener escasa intensidad con síntomas vagos del SNC, pero la complicación más temida es la meningoencefalitis, que ocurre en pacientes con infección muy intensa y hasta ahora en relación con el inicio del tratamiento con DEC, sin que los mecanismos fisiopatológicos estén claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En 1993, Klion et al revelaron que el tratamiento con albendazol disminuía la microfilaremia y actuaba sobre los parásitos adultos con escasos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Simultáneamente, otros estudios proponían que los pacientes con hipermicrofilaremia tratados con DEC podrían beneficiarse de plasmaféresis previa o de tratamiento concomitante con corticoides o antihistamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En 2001, Blun et al presentaron un caso de encefalopatía por <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span> tras tratamiento con albendazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro caso desenmascara de nuevo una reacción inmunológica con resultado clínico neurológico funesto debido a la destrucción de las microfilarias tras un mes de tratamiento antiparasitario, en este caso con mebendazol, también perteneciente a la familia de carbamatos benzimidazólicos. Debido a la escasa experiencia en el tratamiento y a la ausencia de protocolos terapéuticos en casos graves, aconsejamos que en el tratamiento de la loiasis el primer paso sea determinar la cantidad de microfilarias que existen en sangre. Si los niveles de microfilarias son elevados (2.500-3.000 microfilarias/ml) se realizará citoaféresis en las sesiones necesarias, con una rápida introducción de albendazol en cuanto los niveles hayan disminuido. Si no son muy elevados, se puede usar DEC o albendazol. La introducción de la ivermectina ha venido a subsanar parte de las limitaciones existentes en el control de algunas filariasis; ésta ha sustituido a la DEC en el tratamiento de la oncocercosis por su eficacia y por sus menores efectos secundarios, y reduce drásticamente las microfilarias a concentraciones muy bajas y las mantiene así durante casi 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aun así hay que ser precavido con este fármaco, puesto que se han descrito casos de encefalopatía en individuos con <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span> tras la administración de ivermectina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> . 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Carta al Editor
Meningoencefalitis por Loa loa secundaria a tratamiento con mebendazol
Loa loa meningoencephalitis secondary to treatment with mebendazol
J.. Joaquín Velilla Moliner
, Antonio Giménez Valverde, J.M.. José Miguel Franco Sorolla
Autor para correspondencia
Servicio de Urgencias, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España