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En situaciones de reducción de filtrado glomerular (insuficiencia renal) o de activación policlonal (infección), aunque se observan concentraciones más elevadas de cada una de las cadenas ligeras libres, el cociente κ/λ libre continúa dentro del intervalo de normalidad (A). Por el contrario, en las gammapatías monoclonales, la producción de una única cadena ligera libre por parte del clon tumoral (κ o λ) hace que el cociente κ/λ libre sea anormal, y es el mejor parámetro para el cribado.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Lucía López-Corral, Ramón García-Sanz, Jesús F. San Miguel" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "L." "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "López-Corral" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "García-Sanz" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "J.F." "nombre" => "Jesús F." 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Recientemente un grupo internacional de consenso ha propuesto una definición operativa de OIM con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos de esta complicación en estudios y ensayos clínicos. Los criterios diagnósticos de una OIM según esta definición son: a) evidencia clínica de obstrucción intestinal; b) obstrucción distal al ligamento de Treitz; c) presencia de cáncer de origen primario intraabdominal o cáncer primario extraabdominal con afectación peritoneal, y d) ausencia de razonable de posibilidades de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El proceso de toma de decisiones terapéuticas es difícil, especialmente en fases avanzadas del cáncer y depende del nivel obstructivo, de la presencia de un único nivel o de múltiples niveles oclusivos, de la extensión neoplásica, la comorbilidad asociada y el estado general del enfermo. Cuando las alternativas quirúrgicas o mínimamente invasivas no son posibles se instaura un cuadro clínico devastador que condiciona síntomas muy intensos, un rápido deterioro del estado general y una expectativa de vida corta.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos epidemiológicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado que la prevalencia global de OIM oscila entre el 3–15% de los enfermos con cáncer, alcanzando el 20–50% en enfermas con cáncer de ovario y el 10–28% en enfermos con cáncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Las neoplasias de origen primario abdominal que con más frecuencia provocan OIM son colon (40–25%), ovario (29–16%), estómago (19–6%), páncreas (13–6%), vejiga urinaria (10–3%) y endometrio (11–3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5–9</span></a>. Las neoplasias de origen primario extraabdominal que con más frecuencia provocan OIM, debido a infiltración peritoneal, son mama (3–2%) y melanoma (3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. La edad media de los enfermos que presentan OIM es 61 años (65–58) y el 64% (69–59) fueron mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El tiempo medio desde el diagnóstico inicial de cáncer y la OIM es 14 meses (15–13). El diagnóstico de cáncer coincide con el episodio de OIM en el 22% (32–13) de los casos en series quirúrgicas y en el 2% en estudios sobre enfermos avanzados y terminales. El 36% (42–31) de los enfermos con OIM inoperable presentan resolución espontánea del cuadro oclusivo. En estos casos la tasa de recidiva obstructiva es superior al 60%. La expectativa de vida a los 6 meses es del 50% en enfermos quirúrgicos y del 8% en enfermos con OIM inoperable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>. La consistencia global de estos interesantes datos es limitada debido a que la mayoría de estos estudios están basados en subpoblaciones seleccionadas o series de casos retrospectivos, con estados evolutivos diferentes y criterios diagnósticos heterogéneos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OIM puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la enfermedad, siendo más frecuente en casos con cáncer avanzado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Puede originarse en el intestino delgado (61%), en el grueso (33%) o en ambos simultáneamente (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La OIM puede ser completa o parcial, crisis suboclusivas y puede afectar a un único o a múltiples niveles intestinales. En enfermos avanzados e inoperables, el 80% de los casos presentan niveles oclusivos múltiples y en más del 65% de los casos se había diagnosticado previamente carcinomatosis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El crecimiento abdominal tumoral puede provocar una OIM por compresión extrínseca intestinal, obstrucción endoluminal, infiltración intramural o infiltración extensa mesentérica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Los factores que pueden favorecer la aparición de la OIM no directamente dependientes del crecimiento abdominal tumoral pueden ser: neuropatías paraneoplásicas, estreñimiento crónico, disfunción intestinal inducida por opioides, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, deshidratación, trombosis mesentérica, adherencias quirúrgicas y fibrosis radiógena. La retención de los líquidos y gases intestinales proximal al nivel oclusivo provoca un drástico aumento de la presión intestinal endoluminal. Esta distensión abdominal favorece la liberación 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> por parte de las células enterocromafines intestinales que a su vez activa el sistema interneuronal entérico a través de sus diferentes mediadores (substancia P, óxido nítrico, acetil-colina, somatostatina, péptido intestinal vasoactivo) Se produce entonces una estimulación de las neuronas secretomotoras, mediada especialmente por el péptido intestinal vasoactivo, que provoca vasodilatación esplánica y una hipersecreción por parte de las células de las criptas intestinales. Las consecuencias de estos fenómenos son la instauración de un intenso edema intestinal, el aumento de las secreciones retenidas y de la presión endoluminal, mecanismos que perpetúan el proceso fisiopatológico de la OIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,7,11–13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor cólico, distensión abdominal, náuseas y vómitos que ceden espontáneamente (crisis suboclusivas) La prevalencia de síntomas cuando la OIM está consolidada es: náuseas 100%, vómitos 87–100%, dolor cólico 72–80%, dolor por distensión 56–90% y ausencia de deposición o emisión de gases en las últimas 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 84–93%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7,8</span></a>. En la OIM alta las náuseas son intensas y precoces, los vómitos muy numerosos, de aspecto acuoso, mucoso o biliar y con escaso olor. Los vómitos en las obstrucciones bajas suelen ser más tardíos, oscuros y malolientes. La licuefacción bacteriana del contenido intestinal retenido en la zona proximal a la obstrucción confiere el aspecto y el olor característico del vómito fecaloideo. En los casos de obstrucción parcial pueden existir deposiciones líquidas debidas a la licuefacción bacteriana del contenido digestivo y a la hipersecreción intestinal. El dolor cólico se debe a las ondas peristálticas de lucha en un intestino con una presión endoluminal aumentada y sin posibilidad de tránsito efectivo. La distensión intestinal y la infiltración tumoral de las estructuras abdominales son responsables del dolor continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,10,14</span></a>. En la exploración física destaca la distensión abdominal, más marcada en las obstrucciones bajas y los cambios en el peristaltismo. Inicialmente se pueden auscultar borborigmos, peristaltismo de lucha. Conforme la OIM se consolida el peristaltismo puede reducirse, incluso hasta su abolición, auscultándose entonces ruidos metálicos aislados debidos a la tensión hidroaérea. En los enfermos con cáncer avanzado la OIM se asocian también: anemia (70%), hipoalbuminemia (68%), alteración enzimática hepática (62%), deshidratación y disfunción renal prerrenal (44%), caquexia (22%), ascitis (41%), masas tumorales palpables abdominales (21%) y deterioro cognitivo marcado (23%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico radiológico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos radiológicos de la OIM son la distensión de las asas intestinales, la retención de líquidos y gases con presencia de niveles hidroaéreos en la zona proximal a la oclusión, así como reducción gas y heces en los segmentos distales a esta. En las oclusiones altas la distensión de asas y los niveles hidroaéreos pueden estar ausentes. La radiología con contraste puede ser necesaria para valorar la indicación quirúrgica. El contraste baritado aporta una excelente definición radiológica pero no se absorbe y puede impactarse comprometiendo otras exploraciones o maniobras endoscópicas. El gastrografin ofrece una definición radiológica similar y por su carácter hipersomótico puede en algunos casos favorecer la resolución de obstrucciones en el intestino delgado. Sin embargo, un reciente metanálisis no confirma la reducción de la necesidad de intervención quirúrgica en enfermos ocluidos tras la administración de gastrografin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,15</span></a>. La TC ofrece altas posibilidades en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y en muchas ocasiones del nivel obstructivo. La sensibilidad diagnóstica de la TC en la determinación del nivel obstructivo es del 93%, mostrando una especificidad del 100% y un valor predictivo del 83–94%, significativamente superior al ofrecido por la ecografía abdominal y la radiología simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. El diagnóstico de carcinomatosis peritoneal mediante TC es poco preciso, mostrando un valor predictivo inferior al 20% si las lesiones peritoneales son menores de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o si están localizadas en la pelvis, mesenterio o intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. La sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y del nivel obstructivo es del 93–95%, con una especificidad del 63–100% y un valor predictivo del 81–96%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. Un estudio sobre las posibilidades diagnósticas de la RM comparadas con la TC en la OIM, muestra una superioridad significativa de la RM en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisiones en el enfermo oncológico avanzado requiere una valoración individualizada basada en la extensión de la neoplasia, el pronóstico global, la posibilidad de tratamientos oncológicos específicos, la comorbilidad asociada, el estado general y las opciones particulares del enfermo debidamente informado. Los tratamientos posibles son la cirugía, la paliación endoscópica, la aspiración digestiva y la terapéutica farmacológica sintomáticapaliativa.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía en la obstrucción intestinal maligna</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía tiene por objetivo el restablecer la permeabilidad digestiva. Debe ser considerada siempre en enfermos en etapas iniciales de la enfermedad con estado general conservado y con un nivel único oclusivo. Los estudios sobre series de casos quirúrgicos en OIM muestran una mortalidad a los 30 días del 25% (9–40), una morbilidad posquirúrgica del 50% (9–90), una tasa de reobstrucción del 48% (39–57) y una mediana de supervivencia de 7 meses (2–12)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10,23–28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad, avanzada, la desnutrición y el deterioro del estado general se consideran factores de mal pronóstico incluso en aquellos casos en los que la cirugía puede ser técnicamente posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,14</span></a>. En un estudio sobre enfermos con cáncer de colon sometidos a cirugía por OIM, se observó un aumento de la mortalidad quirúrgica asociado a la edad, mostrando un OR de 1,85 por cada intervalo de 10 años de edad por encima de los 65 años. Asímismo, el deterioro del estado general estimado con la escala <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anasthesia</span>, determinó un aumento de la mortalidad quirúrgica, OR 3,3 en enfermos con la escala <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anasthesia</span> ≥2 en comparación con la escala <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anasthesia</span> <2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La mortalidad quirúrgica es 3 veces superior en los enfermos con estado nutricional deficitario e hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,30</span></a>. La presencia de ascitis superior a 3l y las masas tumorales palpables se asocian de forma estadísticamente significativa a un mal pronóstico quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,30</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media en la cirugía de la OIM por cáncer de ovario es significativamente superior en las enfermas que no presentan ascitis y quimioterapia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>. La radioterapia pélvica y abdominal previa a la OIM se asocia a una tasa superior de complicaciones quirúrgicas y a un aumento de la mortalidad operatoria en enfermas con cáncer de origen ginecológico, hecho no confirmado en otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,32</span></a>. El tratamiento médico previo a la cirugía de la OMI se basa en: dieta absoluta, hidratación parenteral, aspiración nasogástrica y fármacos antieméticos y analgésicos. Los objetivos de estas medidas son controlar los síntomas, restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, favorecer la resolución espontánea y disponer del tiempo necesario para establecer el proceso diagnóstico suficiente para una toma de decisiones quirúrgica individualiza. Con estas medidas se obtiene un control de los síntomas adecuado en el 80% de los casos, siempre y cuando se mantenga la dieta absoluta y la aspiración nasogástrica. Es razonable pensar que en el momento inicial de la obstrucción la aspiración nasogástrica pueda favorecer la resolución espontánea dado que reduce drásticamente la presión edoluminal. Sin embargo, la aspiración nasogástrica a largo plazo es incómoda para el paciente y no está exenta de efectos secundarios intensos (esofagitis, reflujo gastroesofágico, erosiones nasales, broncoaspiración) En series de casos quirúrgicos la resolución espontánea se presenta en el 30% de los enfermos y en un tiempo medio desde el diagnóstico inferior a 8 días. Por este motivo e incluso considerando la hipótesis de que la aspiración nasogástrica pueda mejorar la tasa de resolución espontánea, no tendría sentido mantener dicha medida un tiempo prolongado, superior a las estimaciones posibles de resolución, en aquellos enfermos en los que se ha desestimado la cirugía y se pueda obtener un control adecuado sintomático con la intensificación del tratamiento paliativo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estos datos, la mayoría de autores consideran como factores que limitan la indicación quirúrgica en la OIM, especialmente si se presentan asociados: edad avanzada (>65 años) asociada a desnutrición o caquexia, carcinomatosis peritoneal, múltiples niveles oclusivos, masas palpables abdominales, desnutrición previa, ascitis refractaria, enfermedad metastásica extra abdominal sintomática, estado general deteriorado, insuficiencia renal o hepática, radioterapia previa pélvico abdominal y ausencia de posibilidades de tratamiento oncológico específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paliación endoscópica y prótesis metálicas auto-expandibles (<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de endoprótesis metálicas autoexpandibles (<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>) se ha extendido en los últimos años como una alternativa endoscópica en el tratamiento de las obstrucciones del intestino delgado proximal y del colon. En la obstrucción duodenal la tasa de control sintomático y tolerancia a la ingesta tras la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> duodenal es del 90%. Los estudios que han comparado la gastrostoyeyunostomía quirúrgica con la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> duodenal no han mostrado diferencias significativas en el éxito técnico (100 vs. 90%), en las complicaciones tempranas (6 vs. 7%) o tardías (17 vs. 18%) y en la sintomatología oclusiva persistente (9 vs. 8%). La supervivencia media fue de 105 días para el grupo tratado con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> duodenal frente a 165 días para el grupo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Las complicaciones tardías más frecuentes tras la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> duodenal son la hemorragia o la perforación (1,2%), la migración del dispositivo (5%) y la obstrucción del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> (18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, susceptible en algunas ocasiones a repermeabilización mediante laser ND Yang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La inserción con éxito de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en cáncer de colon oscila entre el 80–100% de los casos y se consigue una mejoría sintomática en más del 75% de los enfermos. La duración media de la permeabilidad del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> colónico es 106 días (66–88). Las complicaciones más frecuentes de esta técnica son la perforación inmediata o diferida (4,5%), la migración (11%) y la obstrucción (12%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. La recurrencia obstructiva debida al crecimiento del tumor a través de la malla o endoluminal en los extremos del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> puede requerir la colocación de un segundo <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> adicional tras repermeabilizar la luz con láser o terapia fotodinámica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gastrostomía percutánea endoscópica para aspiración</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho antes la aspiración mediante sonda nasogástrica a largo plazo es incómoda y puede provocar efectos secundarios severos. La gastrostomía endoscópica percutánea puede ser una alternativa altamente eficaz y segura en enfermos no tributarios de cirugía y en los que el control de sus síntomas no sea posible sin mantener una aspiración digestiva. En la OIM secundaria a cáncer de ovario avanzado, el éxito en la colocación de una endoscópica percutánea es del 94% (94–98), consiguiendo un adecuado control sintomático en el 84% de las pacientes, durante un tiempo medio de 70 días, incluso en los casos que presentan carcinomatosis peritoneal, ascitis o infiltración gástrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nutrición parenteral en la obstrucción intestinal maligna</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la nutrición parenteral total (NPT) es la recuperación del estado nutricional en aquellos enfermos que sean candidatos a cirugía. La indicación de NPT en enfermos oncológicos avanzados con OIM inoperable es más controvertida. Los escasos estudios que exploran la eficacia de la NPT domiciliaria a largo plazo indicada en la OIM inoperable describen una supervivencia media entre 6–4 meses, una tasa de complicaciones asociadas al procedimiento superior al 13% y una estabilidad en los parámetros nutricionales mantenida únicamente hasta los 2–3 meses antes del fallecimiento del paciente. Estos estudios concluyen que solo un 30% de los pacientes, aquellos que sobrevivieron más de 3 meses, se beneficiaron de la aplicación de NPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. La indicación de NPT a largo plazo ha de ser cuidadosa y se ha de reservar para aquellos enfermos con un estado general previo a la OIM conservado, sin síntomas o complicaciones extraabdominales por la extensión de la neoplasia, con tumores de crecimiento lento y expectativas razonables de supervivencia superiores a los 3 meses.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento paliativo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1985 Baines demostró que el tratamiento farmacológico específicamente paliativo de la OIM inoperable puede ofrecer un adecuado control sintomático con medidas dirigidas a mantener el máximo confort posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento paliativo de la OIM tiene los siguientes objetivos: controlar las náuseas, los vómitos y el dolor; permitir mínimas ingestas de alimentos; evitar o retirar la aspiración nasogástrica; y favorecer el alta hospitalaria bajo control domiciliario o en centros sociosanitarios. Se basa en el uso combinado de fármacos antieméticos, analgésicos potentes, glucocorticoides y antisecretores, utilizando la vía de administración más confortable y que permita su aplicación en el ámbito de cuidado domiciliario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 80% de los enfermos con OIM presentan dolor continuo y cólico de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7,8</span></a>. La administración de analgésicos en la OIM debe ajustarse a la escalera analgésica de la OMS que muestra una efectividad en cáncer superior al 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43–46</span></a>. La morfina es el opioide potente de primera elección según la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos y la OMS, en ausencia de ensayos clínicos controlados comparando los diferentes opioides en esta indicadión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Algunos autores apuntan que la oxicodona puede ser más eficaz que otros opioides en el dolor visceral en virtud a su acción sobre los receptores opioides kappa, dato todavía no confirmado en ensayos clínicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Un metanálisis publicado por Tassinari en 2009 sobre 5 ensayos clínicos controlados confirma que el fentanilo es el opioide potente que provoca con menos frecuencia estreñimiento como efecto secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Un reciente análisis descriptivo de la OIM en cáncer avanzado, muestra que más del 60% de los enfermos fueron tratados con opioides potentes previamente al episodio oclusivo y que más del 80% precisaron estos fármacos para la analgesia durante el episodio oclusivo. En este estudio, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la tasa de resolución espontánea bajo tratamiento sintomático, entre aquellos enfermos que fueron tratados con opioides potentes previamente o durante el episodio de OIM frente a los que no fueron tratados con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiemético se basa en la utilización de drogas de 3 grupos farmacológicos: antagonistas de la dopamina, anticolinérgicos y antagonistas de la serotonina (5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>). Los antagonistas de la dopamina se dividen en benzamidas (metoclopramida), butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpormazina). La metoclopramida bloquea los receptores de la dopamina (D2) a nivel central y periférico, tiene una acción facilitadora de la liberación de acetilcolina y a dosis altas antagoniza los receptores de 5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>. La acción mixta, central y periférica, confiere a la metoclopramida un efecto antiemético y también procinético digestivo. El haloperidol y fenoteizinas (clorpromazina y levomepromazina) son fármacos neurolépticos que bloquean los receptores de la dopamina a nivel únicamente central. Poseen una potente acción antiemética pero no procinética. Entre estos fármacos, el haloperidol es considerado como el más idóneo porque provoca menos somnolencia y efectos anticolinérgicos. La escopolamina y el n-butil-bromuro de hioscina son fármacos anticolinérgicos que ejercen su acción antiemética mediante el bloqueo de la acetilcolina, a nivel central y periférico o únicamente periférico respectivamente, asociado un claro efecto antisecretor. Un reciente ensayo clínico, no controlado, fase II, ha demostrado un índice de control antiemético de la OIM superior al 80% utilizando granisetron (antagonista de los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>), incluso en aquellos casos que no hubieron respondido al tratamiento antiemético habitual previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides poseen una acción antiemética de mecanismo no bien conocido en la actualidad, así como una acción antiinflamatoria y reductora del edema peritumoral. Por este motivo son ampliamente recomendados en el tratamiento paliativo de la OIM por la mayoría de los autores. Un metanálisis publicado en 1999, sobre 3 ensayos clínicos controlados, demuestra que la utilización de los glucocorticoides, concretamente dexametasona en un rango de dosis entre 6–16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, colabora en la acción antiemética y favorece la resolución espontánea de la OIM en cáncer ginecológico y digestivo avanzado. La tasa de resolución espontánea informada en este metanálisis fue del 62–68% para los enfermos tratados con glucocorticoides comparado con el 57–33% en los enfermos tratados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32,50,51</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos antisecretores tienen el objetivo reducir la hipersecreción intestinal y mejorar secundariamente las náuseas, vómitos y dolor. Tradicionalmente se han utilizado las drogas anticolinérgicas (escopolamina, n-butil-bromuro de hioscina) como antisecretores de primera elección. El octreótido, análogo de la somatostatina, ofrece un efecto antisecretor más específico y prolongado. La actividad farmacológica del octreótido mediada por la inhibición de la secreción de péptido intestinal vasoactivo comprende: reducción de la retención hídroelectrolítica en la luz intestinal; aumento de la absorción de agua; reducción de las secreciones gástricas; reducción de la motilidad intestinal; disminución del flujo biliar; incremento de la producción de moco intestinal; la reducción de la hipervascularización esplácnica y reducción del edema parietal intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. Diferentes estudios sobre la efectividad del octreótido en la OIM, en un rango de dosis entre 0,1– 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, demuestran la reducción clara de las secreciones intestinales, la eventual posibilidad de retirada de la sonda nasogástrica y un alto grado de respuesta antiemética y analgésica, sin efectos adversos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. Se han realizado 2 ensayos clínicos controlados, comparando la eficacia antiemética, analgésica y antisecretora del octreótido (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) frente a n-butil bromuro de hioscina (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) en la OIM. Ambos ensayos demuestran una superioridad estadísticamente significativa del octreótido en todos los parámetros de respuesta (reducción de la hipersecreción digestiva y control de náuseas y vómitos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento paliativo de la OIM es polimodal y se basa en el uso combinado de los diferentes fármacos activos en el control sintomático. Según la mayoría de autores y la recientemente publicada guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>, el tratamiento inicial de la OIM inoperable comprende el uso conjunto de analgesia con opioides, antieméticos, antisecretores, glucocorticoides e hidratación mediante sueros endovenosos. Algunos autores consideran que el fentanilo en infusión continua i.v., s.c. o mediante dispositivos transdérmicos podría ser el opioide potente de primera elección en esta complicación, dada la menor influencia en la motilidad intestinal. En la OIM completa el antiemético de primera elección es el haloperidol, dado que el efecto procinético de la metoclopramida puede aumentar de forma paradójica el dolor y las náuseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los antagonistas de los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> (ondansetron o granisetron) pueden ser una alternativa en aquellos enfermos con una respuesta inadecuada a los tratamientos antieméticos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El uso inicial de glucocorticoides es recomendable debido a su efecto antiemético y de reducción del edema intestinal que puede facilitar la resolución espontánea del cuadro oclusivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32,50,51</span></a>. Actualmente, la mayoría de autores recomiendan utilizar el octreótido de forma precoz o como fármaco antisecretor de primera elección, debido a su clara superioridad sobre las otras drogas anticolinérgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,54–56</span></a>. En la OIM inoperable la aspiración nasogástrica solo debe considerarse en el caso de ausencia de respuesta sintomática al tratamiento paliativo polimodal. La tasa de control de las náuseas, los vómitos y el dolor, utilizando diferentes variantes de esta estrategia de tratamiento polimodal paliativo en la OIM inoperable, supera el 80% y la resolución espontánea es superior al 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5,7,8,10,56</span></a>. La mediana de supervivencia estimada en los casos de OIM inoperable es de un mes y la expectativa de vida a los 6 meses inferior al 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OIM es una complicación frecuente en enfermos oncológicos avanzados, especialmente en tumores de crecimiento abdominal. La prevalencia e incidencia de OIM global en cáncer y en los diferentes orígenes primarios todavía se desconoce, debido a que la mayoría de estudios son retrospectivos, basados en series de casos o con criterios evolutivos y diagnósticos heterogéneos. El diagnóstico inicial de la OIM se basa fundamentalmente en la anamnesis, la exploración física y la radiología simple de abdomen. La radiología con contraste, el TC y la RM pueden aumentar la precisión diagnóstica sobre la extensión tumoral y el nivel obstructivo, muchas veces necesaria para el proceso de toma de decisiones y la valoración de la indicación quirúrgica o de paliación endoscópica. La cirugía es la única medida terapéutica que puede restablecer el tránsito digestivo y permite, según la situación evolutiva del paciente, un tratamiento con la intención de erradicación de la causa obstructiva o paliativa mediante la derivación intestinal. Sin embargo, su indicación ha de ser cuidadosa e individualizada, especialmente en enfermos con cáncer avanzado, debido a la elevada tasa de mortalidad y morbilidad quirúrgica. La mayoría de expertos consideran que los factores que potencialmente limitan la indicación de cirugía en la OIM son la edad avanzada y la desnutrición previa, la presencia de niveles oclusivos múltiples, la enfermedad metastásica extraabdominal, la ascitis refractaria, el estado general deteriorado, la radioterapia abdominal previa y la ausencia de posibilidades de tratamientos oncológicos activos. Las prótesis autoexpandibles duodenales y colónicas son una alternativa de alta eficacia y seguridad en aquellos casos con un único nivel oclusivo y considerados inoperables. La gastrostomía percutánea permite una descompresión digestiva más cómoda y segura a largo plazo que la aspiración nasogástrica, en aquellos casos en que la OIM es inoperable y cuya sintomatología no se controla de forma adecuada con el tratamiento sintomático.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento médico paliativo de la OIM inoperable es polimodal y se basa en el uso combinado de glucocorticoides, antieméticos, antisecretores y analgésicos opioides potentes. Los glucocorticoides, debido a su acción antiemética y de reducción del edema perilesional, están indicados en las fases iniciales de esta complicación y pueden aumentar la tasa de resolución espontánea. La mayoría de expertos coinciden que los antieméticos de primera elección son los neurolépticos (haloperidol) y desestiman la utilización de fármacos procinéticos, debido al riesgo de aumento de dolor si el proceso obstructivo no es funcional. Los antagonistas de los receptores de 5 HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> son eficaces en control de la emesis de la OIM, incluso en aquellos casos en los que la respuesta a los antieméticos de primera elección es insuficiente. La limitación de estas consideraciones es que se basan en la opinión de expertos o en ensayos clínicos no controlados (fase II). El dolor abdominal en la OIM es altamente prevalente, de gran intensidad y requiere con frecuencia la utilización de opioides potentes. No existen ensayos clínicos controlados que comparen los diferentes opioides potentes en esta indicación. El fentanilo es el opioide potente que menos afecta a la motilidad intestinal, hecho demostrado en ensayos clínicos controlados en indicaciones diferentes a la OIM. Los fármacos antisecretores mejoran las náuseas, los vómitos y el dolor mediante la drástica reducción de la hipersecreción intestinal proximal al proceso oclusivo. El octreótido, análogo de la somatostatina, es un potente fármaco antisecretor que muestra una eficacia claramente superior a los anticolinérgicos según los datos de diversos ensayos clínicos controlados. Como hemos mencionado antes, la instauración o mantenimiento de una aspiración digestiva mediante sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea solo tiene sentido si el tratamiento farmacológico paliativo polimodal es insuficiente para conseguir una adecuado control sintomático. El control sintomático utilizando esta estrategia de tratamiento es muy alto y se observa asímismo una resolución espontánea en una tercera parte del global de los enfermos. La expectativa de vida en enfermos oncológicos avanzados desde el diagnóstico de la OIM es corta, estimándose una media de supervivencia que no supera las 4 semanas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Aspectos epidemiológicos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Fisiopatología" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico radiológico" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía en la obstrucción intestinal maligna" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Paliación endoscópica y prótesis metálicas auto-expandibles (stent)" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Gastrostomía percutánea 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tuca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Arviuex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo estudio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Serie casos quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Serie no quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado evolutivo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Avanzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inoperable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OIM como primer diagnóstico de cáncer (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo entre diagnóstico y episodio OIM (media en meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia (media en meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expectativa vida a 6 meses (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución espontánea con tratamiento conservador (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de reobstrucción tras resolución de OIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191364.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características y evolución de la OIM</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Taba 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OIM: obstrucción intestinal maligna.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores directamente relacionados con el crecimiento tumoral intraabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresión extrínseca intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucción intestinal endoluminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltración intramural intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltración mesentérica y de plexos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores no directamente relacionados con el crecimiento tumoral intraabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía paraneoplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estreñimiento crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunción intestinal inducida por opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Íleo adinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal/deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis mesentérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adherencias posquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" 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Cuidados Paliativos
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Malignant bowel obstruction
a Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Catalán de Oncología, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Catalán de Oncología, Badalona, Barcelona, España
c Servicio de Cuidados Paliativos del Hospital, Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, España
d WHO Collaborating Centre for Public Health Palliative Care Programmes, Instituto Catalán de Oncología, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España