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FFA: free fatty acids; NAFLD: non-alcoholic fatty liver disease; NASH: non-alcoholic steatohepatitis; GLP-1: glucagon-like peptid-1; FGF19: fibroblast growth factor 19.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Helena Julià, David Benaiges, Juan Pedro-Botet" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Helena" "apellidos" => "Julià" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Benaiges" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Pedro-Botet" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020622002546" "doi" => "10.1016/j.medcle.2022.05.009" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020622002546?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321007338?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015800000011/v1_202206040548/S0025775321007338/v1_202206040548/en/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Pancreatitis aguda" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "563" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Francisco Valverde-López, Juan Gabriel Martínez-Cara, Eduardo Redondo-Cerezo" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Valverde-López" "email" => array:1 [ 0 => "fcovalverde89@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan Gabriel" "apellidos" => "Martínez-Cara" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Redondo-Cerezo" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Aparato Digestivo. 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Mediante fluoroscopia podemos controlar la situación de la guía (imagen superior derecha). Una vez introducida la guía en la colección, se coloca prótesis metálica de aposición luminal consiguiendo el drenaje de la misma (imagen inferior izquierda). En caso de no resolverse el cuadro con el drenaje de la colección, puede realizarse necrosectomía endoscópica con retirada del material necrótico con asa de polipectomía, en general en varias sesiones hasta la resolución del cuadro (imagen inferior derecha). Las prótesis Hot AXIOS® agilizan el procedimiento al realizar en el mismo acto la punción y liberación de la prótesis.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda (PA) constituye unas de las principales causas de hospitalización en los servicios de aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España se ha estimado una incidencia de 72 casos por cada 100.000 pacientes año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, con una mortalidad global del 4,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, el curso de la enfermedad es altamente variable, distinguiéndose un amplio número de casos leves en los que la enfermedad transcurre sin complicaciones en varios días y un subgrupo de pacientes con enfermedad grave en los que la mortalidad asciende hasta el 30-50%, enmarcando este subgrupo la práctica totalidad de las defunciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. De esta forma nos encontramos ante una de las enfermedades más frecuentes a las que un clínico en un servicio de aparato digestivo, medicina interna o urgencias pueda enfrentarse con un potencial curso mortal, siendo fundamental el conocimiento de las clasificaciones más recientes así como de los últimos avances terapéuticos para un correcto abordaje de esta patología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países occidentales la litiasis biliar y el alcohol constituyen las causas principales, abarcando entre ambas en torno a las dos terceras partes del total de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En España, la distribución etiológica es similar, habiéndose estimado la etiología litiásica como la principal, afectando a un 50-65% de los casos, seguida de la etiología alcohólica (10-21%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La identificación y corrección precoces de la etiología son fundamentales, puesto que la eliminación del agente causal impedirá o disminuirá notablemente el riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Litiasis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es una de las causas principales de PA, su incidencia es inferior al 2% en pacientes con colelitiasis asintomática, siendo en general los cálculos de pequeño tamaño los que implican un riesgo mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La colecistectomía precoz es fundamental para evitar recidivas y otras complicaciones biliares, pudiendo realizarse durante el episodio índice en casos leves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alcohol</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la etiología litiásica, constituye la causa fundamental de PA, si bien, para atribuir el cuadro de pancreatitis al alcohol se estipula que el consumo del paciente ha debido ser de al menos 50 g de alcohol al día durante más de cinco años, descartándose por tanto consumos abusivos puntuales como causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, se estima que sólo el 2-3% de los consumidores abusivos de alcohol presentan episodios de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, lo cual induce a pensar el papel de otros cofactores como el tabaco o alteraciones genéticas que pueden aumentar el riesgo en pacientes consumidores de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metabólicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el resto de las causas que pueden producir PA, cabe destacar dentro de las causas metabólicas la hipertrigliceridemia. Para poder considerar esta como etiología del cuadro, los niveles de triglicéridos deben ser superiores 1.000 mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, pero un estudio ha evidenciado que cifras superiores a 500 mg/dL pueden ser causantes de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La hipercalcemia puede constituir una rara causa de PA cuando se han excluido otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Poscolangiografía pancreática retrógrada endoscópica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia es otra importante causa de PA, destacando la pancreatitis tras la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La incidencia de esta complicación se estima en torno al 2%, si bien se han descrito cifras de hasta el 24,4%, probablemente por diferencias en la definición, el grado de experiencia del endoscopista o diferencias en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El uso de 100 mg de diclofenaco o indometacina rectal inmediatamente antes o después, o incluso durante el procedimiento ha demostrado reducir el riesgo de pancreatitis post-CPRE, recomendándose su utilización en todos los casos en los que no exista contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En pacientes de alto riesgo, la colocación temporal de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> plástico de 5 Fr en el conducto pancreático es otra medida recomendada por la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Gastrointestinal Endoscopy</span> (ESGE) para evitar un episodio de pancreatitis post-CPRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fármacos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples medicamentos como la azatioprina, el ácido valproico o la mesalazina, se han relacionado con la aparición de PA, aunque se considera que menos del 2% de los casos de pancreatitis se atribuyen a una causa farmacológica. Establecer la relación causal entre ambos acontecimientos resulta complejo, basándose la evidencia disponible en general en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Así, sólo debería atribuirse la etiología a un fármaco potencialmente causal de pancreatitis tras haber descartado razonablemente otras causas mucho más frecuentes como litiasis o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Obstrucción ampular no litiásica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tumores periampulares, neoplasias pancreáticas sólidas o quísticas pueden desencadenar episodios de PA por una obstrucción mecánica al flujo pancreático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Algunas series han evidenciado que hasta el 7% de los casos de PA de etiología presumiblemente idiopática son debidas a neoplasias pancreáticas o ampulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Datos de la historia clínica como una pérdida de peso significativa previa al episodio, un debut de diabetes reciente o la presencia de masa pancreática en pruebas de imagen son signos de alarma para sospechar cáncer de páncreas como agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraciones genéticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define pancreatitis hereditaria como aquella que afecta a dos o más individuos en dos o más generaciones o aquellos casos ligados a una mutación en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A diferencia de otras etiologías, las causas genéticas suelen presentar un debut más precoz (entre la primera y segunda décadas de la vida) y un aumento del riesgo de diabetes, insuficiencia pancreática exocrina y cáncer de páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Otros genes implicados en la aparición de pancreatitis son el CFTR, CTRC y el SPINK1, todos ellos relacionados con el control de la actividad de la tripsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las mutaciones en el PRSS1 se transmiten con una herencia autosómica dominante mientras que alteraciones en el SPINK1 y el CFTR se transmiten de forma autosómica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Miscelánea</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas relacionado con una minoría de casos de PA son:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculares:</span> con relación a la isquemia pancreática, vasculitis, hipotensión intraoperatoria o shock hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosas:</span> se han relacionado casos de PA con agentes infecciosos virales (parotiditis, coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, virus herpes simple tipo 2, virus de inmunodeficiencia humana [VIH] y varicela zóster), bacterianos (<span class="elsevierStyleItalic">mycoplasma, salmonella typhi</span>, leptospira y <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span>) o parasitarios (toxoplasma, <span class="elsevierStyleItalic">criptosporidium</span> y áscaris), debiendo sospecharse esta causa cuando se produce en el contexto de otros síntomas y signos de la infección en cuestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomalías congénitas como el coledococele, el páncreas anular o los divertículos duodenales yuxtapapilares de gran tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La tradicional relación causal entre el páncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span> y la PA es hoy día controvertida, con series a favor y en contra de su papel etiológico, considerándose actualmente más su papel como cofactor en pacientes portadores de ciertas mutaciones genéticas en genes como el SPINK1 o el CFTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por tanto, se debe valorar minuciosamente el riesgo beneficio del tratamiento del mismo en este contexto y haber descartado previamente otras causas más probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis autoinmune (PAI) es un trastorno raro cuya presentación más habitual corresponde con ictericia obstructiva y masa pancreática, típicamente con buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Se divide en pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria (Tipo 1), en la que constituye una afectación más de una enfermedad sistémica relacionada con la IgG4 y en la idiopática ductocéntrica (Tipo 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En la PAI tipo 1, solemos encontrar niveles elevados de IgG4 en suero y afectación de otras vísceras como las glándulas salivales, árbol biliar, riñones o retroperitoneo, mientras que en la tipo 2 los niveles de IgG4 no se ven elevados y se relaciona típicamente con colitis ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Idiopática</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una exploración física y anamnesis minuciosa en la que se incluya el consumo de alcohol y los antecedentes familiares, así como la realización de ecografía abdominal y pruebas de laboratorio, hasta en el 16-27% de los casos no se identifica un agente causal, considerada entonces la etiología como presumiblemente idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En muchos de estos casos, la realización de nuevas exploraciones como una segunda ecografía abdominal, ultrasonografía endoscópica (USE), tomográfica computarizada (TC) o colangiocrepancreatografía por resonancia magnética (CPRM) pueden identificar eventualmente el agente causal y permitir su corrección para disminuir el riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ilustra un abordaje diagnóstico propuesto para el estudio de PA idiopática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagnóstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de PA se realiza al demostrar dos de las tres siguientes características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor abdominal compatible con el cuadro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación de la amilasa o lipasa séricas por encima de tres veces el límite superior de la normalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones características en pruebas de imagen (ecografía abdominal o TC).</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de episodios pueden ser fácilmente identificables con una adecuada historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio sin necesidad de técnicas de imagen. El cuadro clínico típico consiste en dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio izquierdo, de gran intensidad, típicamente irradiado en cinturón hacia la espalda, pudiendo acompañarse de náuseas y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La elevación enzimática es clave para el diagnóstico. Sin embargo, podemos ver niveles normales de amilasa en pacientes con hipertrigliceridemia y etiología alcohólica o elevaciones de amilasa y lipasa en cuadros abdominales quirúrgicos como colecistitis aguda, apendicitis aguda o perforaciones intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Otras entidades que pueden elevar falsamente la amilasa son la macroamilasemia, la insuficiencia renal o patología de las glándulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los valores de amilasa tienden a normalizarse en tres a cinco días, de tal modo que pacientes con varios días de evolución pueden presentar falsamente niveles normales de amilasa, siendo en estos casos, la lipasa de gran utilidad por mantenerse elevada en sangre por más tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En caso de presentaciones clínicas atípicas o sospecha de abdomen agudo a pesar de las elevaciones enzimáticas, la realización de una TC abdominal es de gran utilidad.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Clasificación y conceptos clave</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1992, un simposio realizado en Atlanta estableció una clasificación universal de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, pero el mayor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y en especial de la importancia del fallo orgánico (FO) en la misma, desembocó en una revisión de la clasificación en 2012, exponiéndose en la misma los conceptos que hoy manejamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. De esta forma, se distinguen por un lado dos tipos de pancreatitis:</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatitis edematosa-intersticial: ensanchamiento de la glándula por edema inflamatorio, pudiendo existir líquido peripancreático e inflamación de la grasa peripancreática. En general el cuadro se resuelve en la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatitis necrotizante: entre el 5-20% de los pacientes presentan necrosis del parénquima, tejido peripancreático o ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, con un aumento de la incidencia de fallo orgánico, necesidad de intervención y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente, se definen dos fases de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>:</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase precoz:</span> comprende la primera semana, aunque puede extenderse hasta la segunda. Durante esta fase, la patogenia de la enfermedad se atribuye a la respuesta inflamatoria sistémica mediada por la cascada de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase tardía:</span> se caracteriza por la persistencia de la respuesta sistémica o la aparición de complicaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto más relevante que se establece en el texto es el de fallo orgánico, definiéndose como una puntuación ≥ 2 en la escala modificada de Marshall (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) en cualquiera de los tres sistemas que se define (hemodinámico, respiratorio o renal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El fallo orgánico se divide a su vez en transitorio cuando se resuelve antes de 48 horas y persistente cuando se prolonga más de 48 horas, siendo este último el principal determinante de mortalidad en PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otras definiciones de gran interés que se establecen en la clasificación de Atlanta revisada son las complicaciones locales y sistémicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). A partir de estas definiciones se establecen tres grados de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>:</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leve:</span> ausencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Moderadamente-grave:</span> presencia de fallo orgánico transitorio y/o complicaciones locales o sistémicas</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grave:</span> presencia de fallo orgánico persistente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en términos de mortalidad son llamativas como demuestra el estudio de Sternby et al., ya que en los pacientes con grados leves o moderadamente grave, los índices de mortalidad son de 0,1% y 2% respectivamente, mientras que en los casos graves, la mortalidad se dispara hasta el 52,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro concepto clave en el manejo de pancreatitis necrotizante es la necrosis infectada que debemos sospechar principalmente en la fase tardía ante la presencia de signos clínicos o analíticos de sepsis (fiebre > 38°, persistencia o nueva aparición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, leucocitosis, elevación de la proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva, fallo orgánico de nueva aparición o ante un deterioro clínico significativo o ausencia de mejoría)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o ante una imagen de TC con contraste en la que se aprecian burbujas de gas extraluminal en el seno de la necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Actualmente, la guía ESGE no recomienda de forma rutinaria la toma de muestra de la colección a través de una punción con aguja fina guiada por USE, dado el escaso valor diagnóstico añadido de la misma y teniendo en cuenta la tasa de falsos positivos (4-10%) y negativos (20-29%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Predictores de gravedad</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la elevada mortalidad en los pacientes con PA grave, múltiples estudios se han enfocado en la búsqueda de parámetros de laboratorio o puntuaciones (<span class="elsevierStyleItalic">score</span>) pronósticas que permitan identificar en los momentos más precoces de la enfermedad qué pacientes presentarán un curso ominoso, permitiendo una monitorización más estrecha e incluso un ingreso en una unidad de cuidados intensivos o traslado a un centro de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>. Existen múltiples puntuaciones pronósticas basadas en variables clínicas y de laboratorio como el Ranson, el <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span>-II (APACHE II), el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o el <span class="elsevierStyleItalic">Bedside Index of Severity Acute Pancreatitis</span> (BISAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, otros se basan en los hallazgos de imagen en TC como el <span class="elsevierStyleItalic">modified computed tomography severity index</span> (CTSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sin embargo, muchos de ellos son complejos, no pueden ser calculados en el momento del ingreso o las primeras 24 horas y todos presentan una modesta capacidad de predicción, en especial debido a la baja tasa valores predictivos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30,34</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También han sido estudiados parámetros analíticos aislados como el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la PCR, procalcitonina, hematocrito o el lactato, presentando en general una peor capacidad predictiva al ingreso que los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>, pero con la ventaja de ser más simples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31,35,36</span></a>, pudiendo ser utilizadas para monitorizar de forma sencilla la evolución del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ciertas variables clínicas como la edad, las comorbilidades o el índice de masa corporal (IMC) se han relacionado con un aumento de mortalidad y fallo orgánico persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien ningún sistema predictor es lo suficientemente preciso como para ser recomendado de forma general, por su sencillez, varias guías abogan por el uso del BISAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o el SIRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en las primeras 24 horas como estratificación inicial. No obstante, parece sensato tener en cuenta a su vez factores de riesgo como la edad, el índice de masa corporal o las comorbilidades, valorar la evolución de los parámetros de laboratorio (BUN o creatinina) para monitorizar la respuesta y vigilar estrechamente la aparición de fallo orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pruebas de imagen</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es la prueba de imagen fundamental en el estudio de una PA, teniendo como indicaciones principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso, en caso de duda diagnóstica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de mejoría tras un manejo conservador, durante la primera semana y siempre después de las primeras 72-96 horas para valorar adecuadamente la necrosis pancreática</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con riesgo de PA grave que no mejoran tras un abordaje inicial, la TC con contraste permite valorar con precisión la extensión de la necrosis y detectar complicaciones locales en momentos preoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, siendo la prueba de elección en estos casos dada su capacidad y disponibilidad. En pacientes alérgicos al contraste yodado o con insuficiencia renal, la resonancia magnética (RM) presenta una precisión similar a la TC en la valoración de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase tardía de la enfermedad, se recomienda la realización de una TC con contraste en ausencia de mejoría, deterioro clínico y siempre con vistas a valorar la necesidad de intervencionismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Entre la segunda y cuarta semanas desde el debut de la enfermedad, la TC permite un diagnóstico y monitorización precisos de las colecciones (peri)pancreáticas, valorar infección de la necrosis y otras complicaciones como la presencia de pseudoaneurismas o trombosis de los vasos esplénicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. A partir de la cuarta semana, la indicación de la TC debe estar encaminada a la valoración de intervencionismo en pacientes que no mejoran o para monitorizar la respuesta al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal puede ser utilizada en el momento del ingreso en caso de duda diagnóstica pero su precisión es inferior a la TC a la hora de descartar PA u otras patologías que la simulen como perforaciones intestinales. Por otro lado, es preceptiva su realización durante el ingreso hospitalario para descartar patología litiásica como agente etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que hoy día no existe un tratamiento específico para la PA, su manejo inicial se basa en la prevención y tratamiento de sus complicaciones, distinguiéndose en el enfoque terapéutico un período inicial durante las primeras 72-96 h y una serie de actuaciones en la fase tardía en los casos moderadamente graves/graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros días del cuadro, los pilares principales del tratamiento se basan en la fluidoterapia, monitorización estrecha de las constantes vitales, control del dolor y nutrición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,40</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fluidoterapia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inflamatoria que acontece en el seno de una PA desencadena un secuestro de líquido en tercer espacio que puede desembocar en hipovolemia, hipoperfusión y finalmente fallo orgánico (FO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una correcta fluidoterapia inicial es uno de los pilares básicos del tratamiento, si bien, el volumen, la velocidad de infusión y el tipo de fluido son hoy una cuestión de debate dada la escasez de ensayos clínicos aleatorizados en este respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se ha recomendado una fluidoterapia agresiva en los momentos iniciales, existen estudios que han evidenciado un aumento de complicaciones y gravedad en relación con la sobrecarga excesiva de fluidos en las primeras 24 horas, especialmente en pacientes graves, y sin evidencia de beneficio en pacientes leves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41–43</span></a>. De esta forma, y a pesar de la escasez de evidencia sólida a este respecto, las guías de práctica clínica recomiendan una velocidad de infusión inicial aproximada de 5-10 mL/kg/h realizando un control estrecho de las constantes vitales (frecuencia cardíaca < 120 lpm, presión arterial media entre 65-80 mmHg y débito urinario de 0,5-1 mL/kg/h) y parámetros de laboratorio (BUN, creatinina y hematocrito) para modificar el ritmo de infusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,26</span></a>. Con respecto al tipo de fluido, existe debate sobre la superioridad del ringer lactato (RL) sobre el suero salino fisiológico (SSF), si bien un reciente metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados evidencia una reducción de riesgo de PA moderadamente-grave/grave en los pacientes tratados con RL en comparación con los tratados con SSF pero sin diferencias en el desarrollo de SIRS o fallo orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Con todo, las principales guías de práctica clínica recomiendan el uso de RL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,9,26</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nutrición</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dogma tradicional del reposo intestinal hasta la resolución del dolor o la normalización de las enzimas ha sido desplazado en la actualidad por la escasez de evidencia sobre su beneficio y puesto que el ayuno prolongado puede favorecer una atrofia de la mucosa intestinal, traslocaciones bacterianas y subsidiarias complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9,45</span></a>. De esta forma, hoy día se preconiza en los casos leves y moderados la introducción precoz y no escalonada de una dieta sólida baja en grasas, en general cuando el dolor está mejorando, el paciente presenta sensación de hambre, en ausencia de náuseas o vómitos e idealmente en las primeras 24 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>. Este abordaje ha demostrado una menor estancia hospitalaria sin aumento de otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. Algunos pacientes presentarán intolerancia oral con este abordaje, recomendándose iniciar una nutrición enteral por sonda nasoyeyunal o nasogástrica en aquellos pacientes con predicción de gravedad en caso de no poder iniciar dieta tras 72 h del debut<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La nutrición parenteral queda relegada para una minoría de casos con intolerancia a la nutrición enteral y necesidad de soporte nutricional dado que esta vía se relaciona con un aumento de infecciones, fallo multiorgánico y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, si bien debe considerarse una nutrición parenteral parcial añadida a la nutrición enteral en caso de no conseguir por vía enteral los requerimientos calóricos y proteicos que el paciente precise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Analgesia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser otro de los pilares principales en el tratamiento, apenas existen ensayos clínicos aleatorizados de calidad a este respecto, de tal modo que en general se recomienda seguir la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El uso de opioides como la morfina subcutánea y el fentanilo, ha demostrado ser seguro y eficaz, siendo su uso habitual en E.E. U.U. aunque existe riesgo de dependencia a opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Existe evidencia de que el uso de analgesia epidural en pacientes graves puede estar relacionado con un descenso en la mortalidad, aunque se precisan estudios prospectivos para dilucidar este potencial beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Con respecto al uso de analgésicos de primer escalón, existe un estudio piloto que evidenció una tendencia no significativa a un control del dolor más rápida con el uso de metamizol 2 g/8 h intravenoso en comparación con morfina 10 mg/4 h subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, si bien se trata de un estudio con un muy pocos pacientes, insuficiente para establecer una recomendación formal.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Antibioterapia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuadros infecciosos tanto pancreáticos (necrosis infectada) como extrapancreáticos (neumonía, infecciones del tracto urinario, bacteriemia, colangitis) durante un episodio de PA son una importante causa de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso de antibióticos y despistaje mediante la toma de cultivos es preceptivo en caso de sospecha o confirmación de fuentes de infección extrapancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En caso de sospecha o confirmación de necrosis infectada, se recomienda el uso de antibióticos con alta capacidad de penetración en tejido pancreático (carbapenémicos, cefalosporinas a altas dosis, quinolonas y metronidazol) y eficaces frente a gérmenes intestinales, ya que por sí misma, la antibioterapia puede resolver el cuadro en una minoría de pacientes o funcionar como terapia puente para intervencionismo endoscópico o percutáneo hasta la maduración de la pared de la colección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El uso de forma profiláctica de antibióticos en el seno de una PA necrotizante o grave sin datos o sospecha de infección está actualmente desaconsejado, pues no se ha evidenciado beneficio significativo y sí un aumento de riesgo de infecciones fúngicas intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,9,26,53</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Papel de la colangiografía pancreática retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha discutido ampliamente sobre las indicaciones y beneficios de la realización de la CPRE en PA de etiología litiásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, actualmente sus indicaciones según las guías de práctica clínica se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma urgente (< 24 h) en casos de PA combinada con colangitis aguda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de obstrucción biliar persistente, preferentemente antes de las 72 h.</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la controversia sobre el potencial beneficio de la realización de CPRE en pacientes con predicción de PA grave, en un reciente ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico no se evidenciaron diferencias en términos de mortalidad o complicaciones mayores en los pacientes con PA litiásica con predicción de gravedad tratados con CPRE urgente (< 24 h) en comparación con un manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Indicaciones y tratamiento intervencionista en la pancreatitis necrotizante</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mayores avances en el manejo de la PA en la última década ha sido el establecimiento de los abordajes mínimamente invasivos en el tratamiento de las colecciones pancreáticas, en su inmensa mayoría, necrosis encapsuladas. La utilización de los mismos, parte de un estudio holandés en el que se comparó un abordaje escalonado quirúrgico (colocación de drenaje percutáneo, seguido de una necrosectomía quirúrgica por vía retroperitoneal mínimamente invasiva a través del trayecto del catéter en caso de no mejoría) con la cirugía abierta, demostrándose una superioridad del abordaje escalonado basado en una menor tasa de fallo multiorgánico, hernias incisionales y diabetes de debut<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Posteriormente, un nuevo ensayo clínico aleatorizado realizó una comparación del abordaje escalonado mínimamente invasivo con un abordaje escalonado endoscópico (drenaje endoscópico guiado por USE con colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> plásticos o prótesis de aposición luminal seguido de necrosectomía endoscópica si no mejora [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>]). Si bien no se evidenciaron diferencias en mortalidad, el brazo endoscópico presentó una tasa de fístula pancreática y estancia hospitalaria significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Finalmente, un último ensayo clínico demostró la superioridad del abordaje escalonado endoscópico a expensas de una menor tasa de complicaciones, coste y calidad de vida, pero sin diferencias en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, las principales guías recogen de forma precisa las indicaciones de intervención en PA necrotizante y el momento más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,26</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis infectada confirmada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de necrosis infectada: desarrollo de nuevo fallo orgánico o ausencia de mejoría en paciente con colecciones (peri)pancreáticas, preferiblemente cuando estas estén encapsuladas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresión de órganos vecinos: obstrucción al vaciamiento gástrico, biliar o intestinal, dolor persistente en relación con necrosis encapsulada de gran tamaño. Preferiblemente, estas intervenciones deben demorarse hasta 4-8 semanas desde el debut de la enfermedad, si bien el momento de la intervención puede adelantarse si se constata una adecuada madurez de la pared de la colección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome compartimental abdominal: presión intraabdominal mantenida superior a 20 mmHg asociado a fallo orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En general se aboga por un abordaje conservador de inicio (descompresión de víscera hueca con sondaje, limitación de la administración de fluidos, una adecuada sedación, manejo del dolor, colocación de drenaje percutáneo en caso de abundante contenido líquido) siendo la descompresión quirúrgica el último escalón, realizándose preferiblemente tras consenso multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,50</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome del ducto pancreático desconectado: los tratamientos endoscópicos tienen cada vez más cabida en esta complicación. En caso de coexistencia de ducto desconectado con necrosis encapsuladas susceptibles de drenaje endoscópico, la colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> plásticos durante largos períodos de tiempo ha demostrado reducir la recurrencia de las colecciones con una baja tasa de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como normal general, el tratamiento de las colecciones (peri)pancreáticas debe abordarse a partir de las cuatro semanas, momento en el que la pared de las colecciones suele estar encapsulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El abordaje endoscópico ha demostrado una menor tasa de complicaciones y, a la luz de los ensayos descritos, podría considerarse superior al abordaje percutáneo en colecciones perigástricas o periduodenales, si bien la experiencia local puede influir en el uso de una u otra vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El drenaje percutáneo puede utilizarse de forma adyuvante al tratamiento endoscópico en casos de colecciones que se extienden a la región pélvica o goteras paracólicas y, de forma individualizada, en pacientes graves en los que no es posible demorar el tratamiento intervencionista para mejorar su situación clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26,58</span></a>, si bien muy recientemente, un ensayo clínico aleatorizado no ha evidenciado diferencias en términos de mortalidad en pacientes en los que se realiza un drenaje percutáneo inmediato (24 horas tras el diagnóstico de la necrosis infectada) en comparación con aquellos en los que se realiza una vez la necrosis está encapsulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiación</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1725273" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1523817" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1725272" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1523816" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Litiasis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alcohol" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metabólicas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Poscolangiografía pancreática retrógrada endoscópica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fármacos" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Obstrucción ampular no litiásica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Alteraciones genéticas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Miscelánea" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Idiopática" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diagnóstico" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Clasificación y conceptos clave" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Predictores de gravedad" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pruebas de imagen" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento" ] 20 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Fluidoterapia" ] 21 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Nutrición" ] 22 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Analgesia" ] 23 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Antibioterapia" ] 24 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Papel de la colangiografía pancreática retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda" ] 25 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Indicaciones y tratamiento intervencionista en la pancreatitis necrotizante" ] 26 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 27 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 28 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-05" "fechaAceptado" => "2021-12-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1523817" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pancreatitis aguda" 1 => "Pancreatitis necrotizante" 2 => "Etiología" 3 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1523816" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute pancreatitis" 1 => "Necrotizing pancreatitis" 2 => "Etiology" 3 => "Management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda continúa siendo una de las patologías más relevantes en los servicios de aparato digestivo, destacando la litiasis y el alcohol como las causas principales. Presenta unos criterios diagnósticos bien establecidos y unas indicaciones específicas para la realización de pruebas de imagen, considerando de gran utilidad la ecografía abdominal en el estudio etiológico y la tomografía computarizada abdominal para la estratificación del riesgo y estudio de complicaciones locales. Una fluidoterapia basada en metas, el uso precoz de la nutrición por vía oral y una adecuada analgesia constituyen los pilares básicos del manejo inicial. La antibioterapia está indicada en casos de necrosis infectada o infecciones extrapancreáticas pero no ha demostrado beneficio como profilaxis en pancreatitis aguda necrotizante. En la última década se han desarrollado abordajes mínimamente invasivos que han cambiado radicalmente el tratamiento de las necrosis encapsuladas mejorando la tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y calidad de vida de los pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute pancreatitis is nowadays one of the most common diseases among gastroenterology disorders, being gallstones and alcohol the main etiologies. Diagnostic criteria and indications of different imaging techniques are well defined, so that abdominal ultrasound is useful for etiological diagnosis whereas computarized tomography is better for risk stratification and local complications assessment. Goal directed fludtherapy, early starting of oral feeding and pain management are the mainstay of early treatment in acute pancreatitis. Antibiotics are useful when infected necrosis or extra pancreatic infections are documented or suspected but no as prophylaxis in sterile necrotizing pancreatitis. Minimally invasive approaches have emerged in the last decade for walled off necrosis management, improving complication rates, quality of life and length of hospital stay when compared with open surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3765 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 684096 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo propuesto para el estudio de pancreatitis aguda presumiblemente idiopática.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AF: antecedentes familiares; PA: pancreatitis aguda; PAI: pancreatitis autoinmune; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; TC: tomografía computarizada. * Dada la baja probabilidad de recurrencia en estos casos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 980 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 139282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Drenaje y necrosectomía de necrosis encapsulada. Inicialmente se localiza la necrosis encapsulada mediante ecoendoscopia y se punciona la lesión con aguja fina para la inserción de una guía (imagen superior izquierda). Mediante fluoroscopia podemos controlar la situación de la guía (imagen superior derecha). Una vez introducida la guía en la colección, se coloca prótesis metálica de aposición luminal consiguiendo el drenaje de la misma (imagen inferior izquierda). En caso de no resolverse el cuadro con el drenaje de la colección, puede realizarse necrosectomía endoscópica con retirada del material necrótico con asa de polipectomía, en general en varias sesiones hasta la resolución del cuadro (imagen inferior derecha). Las prótesis Hot AXIOS® agilizan el procedimiento al realizar en el mismo acto la punción y liberación de la prótesis.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una puntuación de 2 o mayor define la presencia de fallo orgánico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallo Orgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio (PaO2/FiO2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">301-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">201-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal, Creatinina sérica (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4-1, 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9-3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6-4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovascular (presión sistólica, mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 90 con respuesta a fluidoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 90 sin respuesta a fluidoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 90, pH < 7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 90, pH< 7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2927888.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala modificada de Marshall para la definición de fallo orgánico</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones sistémicas: exacerbación en relación con el episodio de pancreatitis aguda de una enfermedad de base o comorbilidad preexistente (tales como coronaria o respiratoria).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Complicaciones locales</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Colección peripancreática aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Colección necrótica aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Pseudoquiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Necrosis encapsulada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a pancreatitis edematosa-intersticial< 4 semanas de evoluciónAusencia de necrosisAusencia de pared bien definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a pancreatitis necrotizante< 4 semanas de evoluciónMezcla de contenido líquido y necróticoAusencia de pared bien definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a pancreatitis edematosa-intersticialNormalmente > 4 semanas de evoluciónAusencia o mínima cantidad de necrosisColección encapsulada con pared bien definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a pancreatitis necrotizanteNormalmente > 4 semanas de evoluciónPresencia de necrosis (peri)pancreáticaColección encapsulada con pared bien definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2927887.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definición de complicaciones locales y sistémicas según la clasificación de Atlanta revisada en 2012</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burden of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.F. 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Pancreatitis aguda
Acute pancreatitis
Francisco Valverde-López
, Juan Gabriel Martínez-Cara, Eduardo Redondo-Cerezo
Autor para correspondencia
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España