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ASA: acetylsalicylic acid; OAC: oral anticoagulants. <span class="elsevierStyleItalic">Source</span>: Modified from Lanas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Sostres, Ángel Lanas" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Sostres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Lanas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0025775315005928" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.09.022" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315005928?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616301929?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23870206/0000014600000006/v3_201704140441/S2387020616301929/v3_201704140441/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S002577531500593X" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.09.023" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-18" "aid" => "3428" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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El panel de la guía de práctica clínica (GPC) y los grupos de apoyo (como, por ejemplo, metodólogos, economistas de la salud, equipo de revisión sistemática y la secretaría de apoyo administrativo) trabajan en colaboración, informados por usuarios y grupos de interés, habitualmente supervisados por un comité de vigilancia. Por ejemplo, mientras se decide cómo incorporar tempranamente a los grupos de interés para el establecimiento de prioridades y selección de temas, el GEG debe también considerar que el desarrollo de relaciones formales con los grupos de interés permitirá una difusión e implementación efectiva y apoyo para la actualización de la GPC. Además, las consideraciones de organización, planificación y capacitación abarcan la totalidad del proyecto de elaboración de una GPC, y medidas tales como la documentación de la metodología utilizada y las decisiones adoptadas, así como la consideración del conflicto de intereses, se deben considerar a lo largo de todo el proceso. (Traducido con permiso de Schünemann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Itziar Etxeandia-Ikobaltzeta, Romina Brignardello-Petersen, Alonso Carrasco-Labra, Pablo Alonso-Coello" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Itziar" "apellidos" => "Etxeandia-Ikobaltzeta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Romina" "apellidos" => "Brignardello-Petersen" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alonso" "apellidos" => "Carrasco-Labra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Alonso-Coello" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616301930" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.05.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616301930?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577531500593X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014600000006/v2_201606250036/S002577531500593X/v2_201606250036/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775315006296" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.11.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-18" "aid" => "3447" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Los pacientes con dolor, sobre todo musculoesquelético, representan un porcentaje significativo de la población y demandan tratamiento, siendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) la variedad de analgésicos más utilizada en este escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los AINE tradicionales se asocian a un aumento significativo del riesgo de episodios gastrointestinales (GI), que varía en función del AINE y de la dosis, además de la presencia de factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de los AINE, los inhibidores de la COX-2, también conocidos como coxibs, presentan un mejor perfil de seguridad GI, pero fue a raíz de su comercialización cuando se conoció que estos, y posteriormente otros AINE no selectivos, incrementaban el riesgo cardiovascular (CV), lo cual llevó a las diferentes agencias reguladoras a señalar a los AINE en general como fármacos que pueden suponer un riesgo importante para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, a pesar de los efectos beneficiosos indudables de los AINE para el control del dolor y la inflamación en las enfermedades musculoesqueléticas, la presencia de efectos adversos GI y CV hacen de la elección del AINE «ideal» una decisión a veces complicada en la práctica clínica habitual. Recientemente se ha publicado un documento de consenso por parte de 3 sociedades científicas españolas relativa a la prescripción apropiada basada en los efectos secundarios de los diferentes AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este artículo analiza también otros aspectos que afectan de manera determinante a la seguridad final de los pacientes que reciben prescripciones de AINE, y que hacen referencia a lo apropiado de la prescripción por parte del médico y a la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Antiinflamatorios no esteroideos y daño gastrointestinal</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicación de los AINE es la reducción del dolor. Las guías de práctica clínica recomiendan su prescripción tras haber evaluado otras medidas no farmacológicas o paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La respuesta a los AINE varía de unos pacientes a otros, pero ningún AINE (incluyendo los coxibs) ha demostrado ser más eficaz que otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hoy está aceptado que los AINE (tradicionales y coxibs) pueden lesionar todo el tracto GI, si bien hay diferencias claras entre AINE tradicionales y coxibs en este aspecto. El espectro de lesiones es variable y va desde erosiones a úlceras o complicaciones graves como la hemorragia y la perforación. Muchas de estas lesiones son asintomáticas. Sin embargo, más del 40% de los tomadores de AINE presentarán síntomas referidos al tracto GI alto durante el tratamiento, siendo los más frecuentes los relacionados con el reflujo gastroesfágico y los síntomas dispépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aproximadamente un 1-4% de los pacientes presentarán úlceras sintomáticas o complicaciones GI derivadas del tratamiento con AINE. Los estudios observacionales han demostrado que el riesgo relativo (RR) medio de desarrollar una complicación de una úlcera péptica es 4-5 veces mayor en los pacientes tratados con AINE frente a los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. <span class="elsevierStyleSmallCaps">L</span>a evidencia disponible para el daño en el tracto GI bajo por AINE es menor que para el tracto GI alto. Recientemente se ha demostrado que los ingresos hospitalarios por complicaciones GI bajas están aumentando, mientras que las complicaciones del tracto GI alto se están reduciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de complicaciones GI no es el mismo para todos los pacientes, sino que depende, al margen de las dosis y del tipo de AINE, de una serie de <span class="elsevierStyleItalic">factores de riesgo</span> que hay que tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento. La <span class="elsevierStyleItalic">edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años</span> es un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones GI. El riesgo aumenta de forma progresiva con la edad. La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes de úlcera péptica</span> gastroduodenal ha demostrado ser el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones GI en pacientes que toman AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">combinación de 2 o más AINE</span> aumenta el riesgo de hemorragia asociado para cada AINE de manera individual. Este incremento del riesgo se observa también con la asociación de un AINE clásico o coxib con ácido acetil salicílico (AAS) a dosis bajas, combinación muy frecuentemente utilizada en la práctica clínica. Con base en estos factores de riesgo se ha estratificado a los pacientes que necesitan AINE en 3 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto</span>: historia personal de úlcera gastroduodenal complicada; empleo de anticoagulantes o combinación de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores de riesgo aceptados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo medio:</span> pacientes sin historia de úlcera complicada y no anticoagulados con algún otro factor de riesgo aislado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo:</span> pacientes sin factores de riesgo. Sin consumo de AAS.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antiinflamatorios no esteroideos y daño cardiovascular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que precisa AINE requiere además una valoración del riesgo CV. El riesgo CV se mide actualmente siguiendo el modelo <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, basado en estudios de población europea. Está bien establecido que la administración de AINE aumenta el riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo u otros episodios CV de carácter aterotrombótico. Los datos publicados desde la entrada en el mercado de los coxibs y las actuales guías de práctica clínica o documentos de consenso y las agencias reguladoras así lo certifican<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4,11,12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaanálisis más reciente y extenso señala que coxibs y AINE presentan un incremento del riesgo CV frente a placebo, no existiendo diferencias significativas entre ellos de manera global. De los AINE tradicionales, el de mayor riesgo CV fue diclofenaco, que presentó un riesgo similar al de los coxibs. Naproxeno a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no se asoció a un incremento del riesgo CV, a diferencia de ibuprofeno y diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Más recientemente la AEMPS ha advertido que los datos disponibles señalan la necesidad de destacar que ibuprofeno a dosis altas (2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y dexibuprofeno (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) (fármacos muy utilizados en España y disponibles sin receta) presentan un riesgo CV similar a coxibs a dosis estándar, por lo que salvo a dosis iguales o inferiores a 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, respectivamente, y utilizadas en períodos breves de tiempo, con estas moléculas se deben tener las mismas precauciones que con los coxibs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones de prescripción basadas en el riesgo gastrointestinal y cardiovascular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del abordaje de los pacientes tratados con AINE es la prevención del desarrollo de complicaciones. Para ello es necesaria una evaluación del perfil del riesgo GI y CV de cada caso antes de prescribir el AINE «ideal», así como la estrategia de gastroprotección si fuera necesaria. Este perfil completo será el que guíe el tipo, la dosis y la pauta de AINE a administrar en cada caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocemos que el perfil de seguridad GI de los coxibs es superior al de los AINE clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Un reciente metaanálisis demostró que, en comparación con los AINE clásicos, celecoxib se asocia con un riesgo significativamente más bajo de todos los sucesos GI clínicamente significativos a lo largo de todo el tracto GI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por su parte, naproxeno presenta el riesgo CV más bajo, mientras que otros fármacos como diclofenaco y etoricoxib presentan el riesgo mayor en el momento actual. Esto fue confirmado por un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que mostró que los riesgos CV de diclofenaco y de ibuprofeno a altas dosis son comparables a los de los coxibs, mientras que dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de naproxeno se asocian con un menor riesgo CV. En cualquier caso, si los coxibs (especialmente celecoxib a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) presentan el mejor perfil GI, naproxeno lo tiene para el perfil CV. Celecoxib y diclofenaco no interfieren en la actividad antiagregante de AAS a dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o clopidogrel. Esto haría de celecoxib a dosis bajas el AINE adecuado para pacientes que reciben AAS; sin embargo, la EMA mantiene la contraindicación de su uso en pacientes que tomen AAS como prevención secundaria. Existen datos contradictorios respecto a la interferencia del efecto antiagregante del AAS en presencia de naproxeno; en cualquier caso, esa interacción parece ser menor que la observada con ibuprofeno.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales se recogen en el documento de consenso elaborado por 3 sociedades científicas españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Con base en ellas, cualquier AINE es aceptable en pacientes con riesgos CV y GI bajos. En los pacientes con alto riesgo GI se debe evitar el tratamiento con AINE; en caso de ser necesario, se debe erradicar <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> en pacientes con historia ulcerosa e infectados y prescribir celecoxib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inhibidores de la bomba de protones (IBP) si el riesgo CV es bajo. En pacientes con riesgo CV alto la mejor opción terapéutica es naproxeno asociado o no a IBP en dependencia del riesgo GI. Naproxeno asociado a IBP es una opción razonable, pero su posible interferencia con AAS a dosis bajas, hasta no tener datos más concluyentes, hace que su uso deba restringirse al menor tiempo si necesariamente se debe utilizar un AINE en este contexto concreto. La toma de naproxeno 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del AAS podría reducir el impacto de esa interferencia, pero se desconoce el efecto en tratamientos crónicos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> resume las principales características del impacto clínico de los AINE más prescritos en España.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, gastroprotección y adherencia al tratamiento. ¿Lo hacemos correctamente?</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prescripción adecuada</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuestión importante es si en la práctica habitual se siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Los datos señalan que en la mayoría de los países la prescripción no se ajusta a las recomendaciones de las guías o agencias reguladoras.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo holandés se demostró que la gran mayoría (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%) de los pacientes con riesgo GI no llevaban un tratamiento correcto (coxib o AINE tradicional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IBP). Otro estudio reciente estadounidense concluyó que en menos de la mitad de los pacientes se realizaba una correcta prescripción y que únicamente un 37% de los pacientes de alto riesgo GI estaban tomando medidas de prevención adecuadas. Otro estudio observacional español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demostró que el 86,6% de los pacientes con artrosis presentaba al menos un factor de riesgo GI (un 22,3% eran pacientes con alto riesgo GI). El riesgo CV fue alto en el 44%, y medio en el 28,5% de los pacientes. En un 15,5% de estos existía un riesgo alto GI y CV. Estos datos implican que la mayoría de los pacientes en tratamiento crónico con AINE deben recibir medidas de prevención. Estos datos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que incluyó 17.105 pacientes con artrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Globalmente, más del 90% de los pacientes estaban en riesgo GI y/o CV, y en el 51% de ellos la prescripción del tratamiento no era acorde a las indicaciones de las guías de práctica clínica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multicéntrico europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en pacientes con riesgo GI que tomaban AINE se demostró que la tasa de gastroprotección fue variable e inaceptablemente baja. Una base de datos alemana que cubre 9 millones de personas ha demostrado un déficit importante en la coprescripción de IBP a pacientes de edad avanzada que inician tratamiento con AINE clásicos. Sin embargo, no todos los datos son negativos. Un estudio observacional retrospectivo español observó que el 90% de los pacientes tomaban gastroprotección, siendo más frecuente en pacientes tomadores crónicos y con factores de riesgo asociados. Otro estudio en el que se incluyen datos de 3 países europeos demostró un aumento de la correcta prescripción de hasta un 20% entre la década de los 90 y la primera década de siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>. Aun así, aproximadamente un 35-40% de la población tomadora de AINE queda sin una correcta prescripción y expuesta a efectos secundarios.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Adherencia al tratamiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio holandés demostró que solo el 15% de los pacientes con al menos un factor de riesgo GI que tomaban AINE seguía el tratamiento gastroprotector prescrito, y que el riesgo de complicaciones GI aumentaba un 16% por cada 10% de descenso en la adherencia al tratamiento gastroprotector. Los pacientes no tratados con gastroprotección tenían entre 2,5-4 veces más riesgo de desarrollar una complicación GI alta que los que estaban cubiertos. Más recientemente, el estudio de una cohorte de 618.684 tomadores de AINE en 3 países europeos distintos (Holanda, Italia y Reino Unido) señala que el riesgo de hemorragia GI y/o úlcera GI era significativamente mayor (RR 2,39 [IC 95% 1,09-3,28]) en los pacientes que no tomaban gastroprotección correcta frente a los que sí la tomaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Otro estudio demostró similares resultados en pacientes tratados con coxibs (incremento del 9% por cada 10% de descenso de la adherencia al tratamiento).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> prospectivo español valoró la adherencia al tratamiento de AINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IBP, así como las causas y consecuencias de la no adherencia a este. Se observó que la adherencia óptima reportada por los pacientes a AINE e IBP fue del 79,7% (IC 95% 76,9-82,2) y 84,1% (IC 95% 81,7-86,3), respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los pacientes sin una correcta adherencia a los IBP presentaron un mayor número de episodios adversos GI comparados con los cumplidores de tratamiento (22,1 frente a 1,9%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Las causas más frecuentes para la falta de adherencia fueron la ausencia de dolor reumático para los AINE y el olvido para la toma de IBP. Otro estudio sueco incluyó 3.649 pacientes que habían presentado hemorragia digestiva alta secundaria a la toma de AINE. Los pacientes con baja adherencia al tratamiento gastroprotector (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% de los días) presentaron un riesgo mayor de complicaciones GI altas (OR 1,88 [IC 95% 1.22-2.88]) comparado con los pacientes con buena adherencia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% de los días).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Propuestas para mejorar la prescripción apropiada y la adherencia al tratamiento en los pacientes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripción adecuada.</span> La evidencia disponible en este campo es escasa. Un estudio canadiense identificó que los factores asociados a una peor prescripción fueron la edad de los médicos y la cantidad de años desde la finalización de la carrera universitaria. Un ensayo doble ciego aleatorizado para la toma de diclofenaco o etoricoxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> incluyó 23.504 pacientes que requerían la toma crónica de AINE. Un 69% presentaba alto riesgo GI y a estos se les indicó tratamiento con IBP (gratuito). A mitad del estudio se envió una carta a los médicos indicando la necesidad de continuar la prescripción con IBP. La inclusión de una comunicación directa que instaba a una respuesta por escrito incrementó significativamente la correcta prescripción (43-61%), sin llegar, en cualquier caso, a niveles de prescripción adecuados (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%). En un estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en el que participaron 456 especialistas y 3.728 pacientes, se recogieron datos sobre la correcta prescripción de IBP antes y después de asistir a un simposio de actualización de la evidencia sobre el daño GI secundario a la toma de AINE y las indicaciones de gastroprotección. El estudio concluyó que el programa de seminarios de actualización no modificó los resultados de prescripción adecuada. Finalmente, un estudio holandés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> observó un aumento de las prescripciones de IBP en pacientes tratados con AINE entre 2001 y 2007 (de un 40 a un 70%). A su vez, observó un claro descenso en el número de hospitalizaciones secundarias a hemorragia GI alta por úlcera péptica en la última década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, siendo, al menos en parte, debido a una mejor prescripción de gastroprotección en la población.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aumentar la adherencia.</span> Si prescribir adecuadamente es importante, no lo es menos aumentar la adherencia al tratamiento, ya que esta se relaciona inversamente con la aparición de complicaciones GI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La causa más frecuente de falta de adherencia es el olvido de la toma del fármaco; otras causas descritas son la ausencia de prescripción de IBP por parte del médico tras 2 años o más de tratamiento, el sexo femenino y la ausencia de efectos secundarios. Para intentar evitar/reducir la falta de adherencia se han diseñado preparaciones que contienen en una misma píldora/cápsula el AINE y el IBP. La combinación a dosis fija de naproxeno y esomeprazol aúna la eficacia de naproxeno con un perfil de seguridad CV a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h favorable, una menor incidencia de úlceras asociadas a AINE y una mejor tolerabilidad en el tracto digestivo alto debidas a esomeprazol. Su eficacia en la artrosis es equivalente a la de los coxibs, ha demostrado que mantiene su perfil de seguridad GI y CV incluso a largo plazo, y presenta un perfil farmacoeconómico favorable en población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. No existen datos directos de la mejoría en la adherencia con el uso de esta combinación. Sin embargo, datos indirectos publicados con una combinación de ibuprofeno y famotidina frente a ibuprofeno en monodosis demostraron que un número significativamente mayor de pacientes cumplieron el tratamiento con la combinación de fármacos frente a la monodosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. A su vez, datos provenientes de otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han demostrado claramente la mejoría de la adherencia con el uso de «polipíldoras».</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de tratamiento con AINE en una población con progresivo envejecimiento e incremento de enfermedades reumáticas como la española se mantiene alta. La necesidad de una prescripción adecuada para evitar efectos secundarios en los pacientes tratados con AINE es clara y ha sido refrendada por varias sociedades científicas y agencias reguladoras y requiere la evaluación individual del riesgo GI y CV. Así, las opciones terapéuticas más comunes (pero no las únicas) recomendadas a día de hoy en tratamientos de enfermedades reumáticas son la prescripción de celecoxib asociada o no a IBP, en dependencia del riesgo GI, y la de naproxeno para pacientes con riesgo CV alto, asociada o no a IBP, en dependencia del riesgo GI. Se han identificado 2 problemas en el tratamiento adecuado de los pacientes que requieren AINE: uno es la prescripción adecuada por parte del médico, y el otro, la adherencia del paciente al tratamiento prescrito.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha mejorado en la correcta prescripción tanto de AINE como de tratamiento gastroprotector en los últimos años, aún se está lejos de alcanzar una tasa aceptable en este campo. La presencia de efectos secundarios GI y CV y las comorbilidades existentes en la población necesitada de AINE hacen que el proceso de toma de decisiones sea cada vez más complicado. Por ello se precisan estrategias para mejorar los niveles de educación y formación de los médicos, así como aportar herramientas que faciliten la toma de decisiones (algoritmos simplificados, calculadoras de riesgo, guías de práctica clínica) en la práctica clínica. Al mismo tiempo se precisa aumentar la adherencia de los pacientes al tratamiento adecuado. La aparición en el mercado de píldoras que combinan fármacos es un paso en la dirección adecuada. En definitiva, la innovación terapéutica en sus múltiples facetas y la innovación en disponer de herramientas apropiadas que faciliten la toma de decisiones clínicas son elementos indispensables sobre los que construir un futuro más seguro en el tratamiento del dolor.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Ángel Lanas ha participado en estudios financiados por AstraZeneca y ha llevado a cabo investigaciones a iniciativa de investigador que han recibido financiación parcial o total por parte de AstraZeneca, sin que la compañía tuviera parte en el desarrollo del estudio. Finalmente, ha recibido pequeños pagos por participar como conferenciante en reuniones respaldadas por AstraZeneca, Bayer y Pfizer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres678100" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec684072" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres678101" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec684071" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos y daño gastrointestinal" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos y daño cardiovascular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones de prescripción basadas en el riesgo gastrointestinal y cardiovascular" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, gastroprotección y adherencia al tratamiento. ¿Lo hacemos correctamente?" 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A pesar de tener una eficacia similar para controlar el dolor, los diferentes AINE disponibles presentan variabilidad en su perfil de seguridad. El riesgo de complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares varía en función del AINE y de la dosis que utilicemos, además de la presencia de factores de riesgo. Es necesaria una evaluación individualizada de cada caso antes de sentar tanto la indicación del AINE «ideal» como la estrategia de prevención gastrointestinal si fuera necesaria. Una correcta prescripción y una adecuada adherencia al tratamiento gastroprotector son los objetivos que hay que plantearse para conseguir reducir las complicaciones secundarias al tratamiento con AINE. Recientemente se han publicado unas recomendaciones de prescripción adecuada fruto de la colaboración de la Asociación Española de Gastroenterología y las sociedades españolas de Reumatología y Cardiología que tiene por objeto impulsar un uso racional de los AINE en función de los últimos estudios publicados. Esta revisión completa aspectos adicionales necesarios para facilitar la toma de decisiones óptima en el uso habitual de estos fármacos en la práctica clínica diaria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most numerous category of drugs sharing the same mechanism of action and therapeutic activities (anti-inflammatory, analgesic and anti-pyretic). Despite having similar efficacy for pain relieve, the different available NSAIDs show variability in its safety profile. The risk of gastrointestinal and cardiovascular complications varies depending on the dose of NSAID and also the presence of different risk factors. It is necessary, therefore, an individualized case assessment before establishing the indication of the best NSAID for each patient, taking account of the best gastroprotection strategy. Improved prescription and enhanced treatment adherence are central objectives to reduce NSAID-related complications. A recent consensus of the Spanish Association of Gastroenterology and the Spanish societies of Cardiology and Rheumatology intends to promote the rational use of NSAIDs according to new recent studies. This review provides additional aspects to facilitate the optimal decision-making process in the routine use of these drugs in clinical practice.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2162 "Ancho" => 3312 "Tamanyo" => 244527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico simplificado para pacientes que precisan antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo dependiendo de los factores de riesgo gastrointestinales y cardiovasculares.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones; Riesgo CV: riego cardiovascular; Riego GI: riesgo gastrointestinal.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Naproxeno a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> debe ser investigada y tratada en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Lanas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1527 "Ancho" => 2949 "Tamanyo" => 206402 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los efectos secundarios más importantes de los antiinflamatorios no esteroideos más utilizados en la práctica clínica.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetil salicílico; ACO: anticoagulantes orales.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Lanas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1529 "Ancho" => 2587 "Tamanyo" => 145060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasas de prescripción de antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la bomba de protones inadecuados según los niveles de riesgo gastrointestinal y cardiovascular.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: riesgo cardiovascular; GI: gastrointestinal.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Lanas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1431 "Ancho" => 2137 "Tamanyo" => 251164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución y causas de no adherencia al tratamiento prescrito en pacientes con artrosis y factores de riesgo que reciben antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la bomba de protones.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones; Tto: tratamiento.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Lanas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. 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