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A pesar de los continuos avances obtenidos en materia de prevención, diagnóstico y tratamiento, y en contra de lo que cabría esperar, no se ha conseguido detener su incidencia. El aumento de la expectativa de vida de la población se considera uno de los factores causantes del incremento de los procesos trombóticos que, en la actualidad, son la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el anciano.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiológicos han demostrado que por debajo de los 40 años la incidencia de la ETV es mínima, pero a partir de los 50 años aumenta de forma exponencial, independientemente del sexo, y alcanza su máxima incidencia entre la sexta y la octava década de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Según estimaciones del INE (Instituto Nacional de Estadística), en el año 2030, el número de personas censadas en España con edades comprendidas entre los 65 y los 80 años se incrementará un 33%, aunque este aumento será aun mayor en sujetos con más de 80 años (un 42%), por lo que la población susceptible a experimentar una trombosis va a ser cada vez más numerosa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anciano concurren frecuentemente situaciones que incrementan el riesgo de ETV, como la alta prevalencia de procesos crónicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulación. De este modo, la mayoría de los enfermos de más de 60 años a los que se les realiza un procedimiento quirúrgico se encuadran en grupos de alto riesgo trombótico, aunque deban valorarse cuestiones adicionales que dependen del tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La situación se complica en pacientes médicos, en los que la suma de factores de riesgo (neoplasias, insuficiencia cardíaca, paresias de miembros inferiores de distinta etiología, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección aguda, etcétera) aparece en un enfermo más susceptible a estancias hospitalarias prolongadas y a reingresos frecuentes por descompensación de procesos crónicos y en el que realmente se desconoce si estos factores de riesgo tienen igual peso que en sujetos más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya nadie cuestiona el efecto beneficioso de la profilaxis antitrombótica tanto en el ámbito quirúrgico como en el ámbito médico; además, ya se ha demostrado su relación entre coste y efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, a pesar del elevado número de casos diagnosticados de ETV entre sujetos no quirúrgicos (de un 50 a un 70% de episodios trombóticos sintomáticos no tienen relación con una intervención quirúrgica reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) en los que la extensión, la gravedad del proceso y la evolución posterior pueden ser peores (recidiva, hemorragia y mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en este grupo la infrautilización de la tromboprofilaxis es bastante común (reciben profilaxis un 67% de pacientes quirúrgicos frente a un 28% de enfermos médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>). Entre las causas que se achacan a esta situación se incluyen el desconocimiento de la enfermedad y de las directrices basadas en la prueba, el temor de los profesionales a las complicaciones hemorrágicas en la población geriátrica y la incomunicación entre niveles asistenciales (lo que dificulta el cumplimiento y el seguimiento de las medidas adoptadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay guías clínicas específicas para la tromboprofilaxis en ancianos como tampoco estudios controlados que valoren la relación entre riesgo y beneficio de ésta en distintas situaciones (frecuentemente, los ancianos se excluyen de los ensayos sólo por edad o comorbilidades asociadas). No obstante, obviar las medidas preventivas implica exponerlos al riesgo de un proceso trombótico en el que, además de los costes adicionales de diagnóstico y tratamiento, habrá que emplear por períodos de tiempo más largos dosis mayores de los mismos fármacos que se intentaban evitar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del mayor riesgo hemorrágico del tratamiento anticoagulante por encima de los 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en un estudio que se realizó sobre 13.011 sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombótico, se demostró que la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagnóstico o en los 3 primeros meses) era claramente superior en enfermos de 80 años o más; estos últimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, lo que sugiere una forma de presentación más grave de la enfermedad en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de profilaxis, se dispone de alternativas físicas y farmacológicas. Las primeras carecen de riesgo hemorrágico, pero son menos eficaces en los grupos de alto riesgo: no se ha demostrado que reduzcan la incidencia de muerte o de EP, por lo que el American College of Chest Physicians (ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> continúa recomendando limitar su uso a sujetos con alto riesgo hemorrágico o bien como adyuvante al tratamiento farmacológico. Las medias y los dispositivos de compresión neumática están contraindicados en lesiones arteriales periféricas, en celulitis o en edemas secundarios a insuficiencia cardíaca (situaciones frecuentes en el anciano) y pueden limitar la movilidad, lo que algunos consideran un factor limitante para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis farmacológica es la más ampliamente extendida. A pesar de la existencia de variaciones notables entre los distintos países participantes, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en un 34% seguida de la heparina no fraccionada (HNF) en un 11% fueron, en conjunto, el método más empleado en el registro IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que evalúa las prácticas profilácticas habituales en pacientes médicos ingresados (edad media de 68 años). La HNF ha demostrado ser eficaz en la prevención de procesos trombóticos; sin embargo, la mayor biodisponibilidad de la HBPM, su escasa afinidad por proteínas plasmáticas con una respuesta anticoagulante predecible a dosis fijas diarias sin necesidad de monitorización (con la posible excepción de la insuficiencia renal y los pesos extremos) ha decantado la balanza a su favor. El riesgo de bioacumulación y hemorragia según la función renal no es el mismo para los distintos tipos de heparinas disponibles en relación a la longitud de sus cadenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aunque los episodios hemorrágicos con dosis profilácticas parecen ser poco frecuentes e importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, se recomienda seguir siempre las indicaciones de la ficha técnica de cada producto, junto con una adecuada valoración de la afectación renal y de otros factores que predisponen a la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El fondaparinux, inhibidor del factor X activado, tiene indicación aprobada para la profilaxis en cirugía ortopédica mayor, en cirugía abdominal y en procesos médicos agudos con alto riesgo de trombosis. El fondaparinux ha demostrado su superioridad frente al placebo en pacientes médicos ancianos (estudio ARTEMIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>), aunque se recomienda precaución en caso de alteraciones moderadas de la función renal, edad avanzada y pesos inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. En un futuro próximo, estarán disponibles los nuevos inhibidores orales del factor X y de la trombina, que se están evaluando en tratamiento y profilaxis de procesos médicos y quirúrgicos; está por definirse el papel que éstos pueden desempeñar en ancianos con riesgo trombótico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de eficacia, seguridad y tolerabilidad siguen totalmente vigentes a la hora de escoger el agente profiláctico más adecuado para cualquier edad, pero especialmente en los ancianos, en los que las situaciones protrombóticas y prohemorrágicas concurren tan frecuentemente. Las guías clínicas hacen especial hincapié en el deterioro de la función renal a la hora de la elección del fármaco y de sus dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque también se deben sopesar factores como la función hepática, coagulopatías congénitas o adquiridas, lesiones con riesgo potencial de hemorragia y el uso concomitante de fármacos que alteran la hemostasia. Otro aspecto relevante es la valoración de la dependencia física o psíquica del anciano, que puede afectar a su capacidad de entendimiento y grado de cumplimiento del tratamiento, además de imposibilitar, en ocasiones, la continuidad del tratamiento fuera del ámbito hospitalario si no se cuenta con el apoyo preciso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensión de la profilaxis tras el alta hospitalaria es otra cuestión pendiente de resolver. Su duración óptima es desconocida, aunque la tendencia generalizada en los pacientes de alto riesgo (tanto quirúrgicos como médicos) es prolongar su aplicación en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, al menos mientras no se resuelva el episodio agudo o la agudización del proceso crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La inmovilización crónica, sumada a la edad avanzada, no se considera razón suficiente para justificar el mantenimiento de la profilaxis a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, salvo que se añada un factor de riesgo nuevo. Si bien se precisan más estudios que evalúen el problema en los centros de larga estancia o en los cuidados domiciliarios, la prevención de la ETV en estas situaciones (a pesar del pequeño número de sujetos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>) parece ser tan segura y eficaz como la llevada a cabo en los centros hospitalarios.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía quedan, en definitiva, muchas preguntas por resolver para un grupo cada vez más numeroso de sujetos a los que debe ofrecérseles una alternativa que ha demostrado sobradamente su eficacia en la prevención de la ETV y la aparición de sus complicaciones. En un futuro, el desarrollo de ensayos y las guías clínicas específicas para enfermos geriátricos deben permitir soslayar los interrogantes que ahora se plantean (especialmente en relación con el papel que pueden jugar los distintos factores de riesgo en los ancianos) en las diferentes situaciones médicas o quirúrgicas, en la duración adecuada de la profilaxis y en la valoración del riesgo hemorrágico, ya sea en sujetos que ingresan en unidades de agudos, de crónicos o que son atendidos en su domicilio, permitiendo, además que este tratamiento traspase el ámbito hospitalario y se extienda a todos los niveles asistenciales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The epidemiology of venous thromboembolism in the community" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. 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Editorial
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el anciano
Prophylaxis of venous thromboembolism in the elderly
Beatriz Vasco Varela
Servicio de Hematología, Hospital Virxe da Xunqueira, Cee, La Coruña, España