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A pesar de lo común de esta entidad y de la similitud en cuanto a tratamientos anestésico, ortopédico y rehabilitador, los resultados de su asistencia muestran una gran variabilidad entre hospitales, tanto en España como en el resto de los países del entorno, presentando diferencias hasta del doble de frecuencia en variables como la mortalidad durante la fase aguda o la estancia media hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. La variabilidad detectada puede indicar que la asistencia a este proceso no es todo lo óptima que debería ser.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos finales de la atención sanitaria a la FC son, en primer lugar, la supervivencia del paciente y, en segundo lugar, su recuperación funcional. Se observa un exceso de mortalidad en los pacientes con FC respecto a los individuos de su misma edad y sexo. La mortalidad en la fase aguda es relativamente baja, alrededor del 5%, pero se dispara en los meses siguientes y llega a oscilar en torno al 25% al cabo del año. Comparados con controles de su misma edad, en los pacientes con FC la esperanza de vida se reduce en un 25% o, en otras palabras, su probabilidad de muerte es más del doble en los primeros años tras el episodio<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Lamentablemente, todavía no se conocen del todo las causas de ese incremento de la mortalidad en pacientes que han recibido un tratamiento adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">La recuperación de la función perdida como consecuencia de la FC (deambulación y resto de las actividades de la vida diaria) es la siguiente preocupación para los pacientes y debe serlo también para los profesionales que les atienden. Las tasas de recuperación del estado de función previo oscilan entre el 20 y el 35% a los 3 meses y alcanzan el grado máximo a los 6 meses de la fractura, momento en que, como mucho, lo consigue el 75% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Así pues, al menos la cuarta parte de los que consigan sobrevivir no lograrán recuperar la autonomía de que disfrutaban previamente y pasarán a depender de otras personas o de instituciones. Por lo tanto, es lógico que los pacientes se preocupen por ello. Y, nuevamente, tampoco se conocen bien todavía los motivos por los que, entre los pacientes correctamente tratados y cuyo resultado ortopédico se considera satisfactorio, algunos recuperan el nivel previo de función, otros sólo alcanzan una recuperación parcial y otros lo pierden definitivamente.</p><p class="elsevierStylePara">En este número de Medicina Clínica, Montero Pérez-Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> publican un interesante trabajo sobre la relación entre el estado nutricional de los pacientes que ingresan con FC y su evolución funcional. Realizan una detallada valoración del estado nutricional de 110 pacientes ancianos con FC y encuentran una estrecha asociación entre la presencia de desnutrición proteica y/o calórica al ingresar y un peor resultado funcional al año. Un aspecto destacable de su trabajo es, a nuestro juicio, la exhaustiva valoración del estado nutricional que los autores realizan, lo que es especialmente complejo en estos pacientes a causa de la obligada limitación de la movilidad que presentan al ingresar. De su minuciosa valoración surgen resultados dignos de consideración: el 77% de los pacientes ingresan con desnutrición proteica y el 21% con desnutrición calórica. Estos datos de prevalencia de desnutrición son superiores a los de los pacientes hospitalizados en general<span class="elsevierStyleSup">7</span>, pero comparables a los de otras series de pacientes con FC, y nos recuerdan la necesidad de considerarlos un grupo en alto riesgo de desnutrición.</p><p class="elsevierStylePara">Además, estudios recientes revelan que el estado nutricional de los pacientes con FC empeora progresivamente durante el ingreso debido al incremento de las necesidades y a una ingesta insuficiente<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>. Por ello, estos pacientes requieren una evaluación continuada a lo largo de su hospitalización.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la relación entre desnutrición y peor resultado funcional en estos pacientes no es nuevo. La desnutrición se ha asociado, además, con estancias hospitalarias más largas, mayor tasa de complicaciones y mayor mortalidad en pacientes con FC. Los autores del trabajo comentado en este editorial han publicado una revisión del tema de recomendable lectura<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situación, el correcto razonamiento clínico ha conducido a diversos autores a estudiar los posibles beneficios que aporta la suplementación dietética en los pacientes ancianos con FC. Los resultados de varios trabajos individuales, bien sintetizados por Montero<span class="elsevierStyleSup">13</span>, uno de ellos español<span class="elsevierStyleSup">14</span>, han mostrado que la intervención nutricional puede aportar algunos beneficios, tales como mejorar la supervivencia, reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. Sin embargo, los resultados no son uniformes en varios aspectos, entre ellos en la mejora de la recuperación funcional. La última revisión de la Colaboración Cochrane reconoce que las evidencias para recomendar el uso sistemático de suplementos nutricionales en estos pacientes son todavía débiles<span class="elsevierStyleSup">15</span>, lo que no impide su prescripción en el importante porcentaje de ellos en que la desnutrición esté presente.</p><p class="elsevierStylePara">Retomando el aspecto del pronóstico funcional, sin duda la influencia de la nutrición es, como hemos visto, notable, pero, como suele ocurrir en medicina, la situación es más compleja y en el resultado funcional tras una FC se ven involucradas muchas otras variables. Nosotros hemos encontrado recientemente más de 30 factores descritos en múltiples estudios como predictivos del pronóstico funcional a corto y largo plazo en pacientes con FC<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Estos factores pueden clasificarse en 6 categorías: demográficos, clínicos, funcionales, mentales, sociales y asistenciales. Por desgracia, la mayoría de ellos no son modificables en el momento de la fractura, pero sobre algunos sí es posible realizar intervenciones. Entre éstos figura la corrección de la desnutrición y otros como la prevención de complicaciones postoperatorias, el control del dolor, la conservación de la fuerza muscular, la prevención y el tratamiento del delírium, el seguimiento médico por equipos consultores geriátricos y realizar fisioterapia precoz desde la fase aguda. No conocemos ningún estudio que haya incluido el análisis simultáneo de todos los posibles factores descritos, por lo que actualmente se desconoce la importancia relativa de cada uno de ellos sobre el resultado funcional final de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">El perfil de la paciente «tipo» que presenta una FC actualmente<span class="elsevierStyleSup">16</span> es una mujer de 82 años de edad media que cuenta en su historia clínica con una media de 9 problemas médicos activos; alrededor de la mitad presenta deterioro cognitivo. El 40% tiene un riesgo quirúrgico elevado ­grados III o IV de la escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA)­. Un porcentaje importante procede de residencia, y de las que viven en su domicilio, y casi la mitad no podrá volver a él directamente. Se trata, pues, de pacientes muy complejas en diferentes esferas y nos recuerdan que la heterogeneidad es una característica propia de la población anciana. Posiblemente una paciente con FC de 70 años y sin comorbilidad que vive en su domicilio familiar tiene poco en común con otra de 85 años o más y con pluripatología, incapacidad física o mental e institucionalizada en una residencia.</p><p class="elsevierStylePara">En esta línea, cada vez se concede más importancia al tratamiento integral de las pacientes con FC y desde fases más tempranas del proceso. Las primeras descripciones del tratamiento integral interdisciplinario datan de la década de los años sesenta<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Inicialmente, se limitaba a la colaboración entre especialidades en la fase subaguda, pero durante los años ochenta y noventa se fue desplazando hacia la fase inmediata a la fractura y cada vez más precozmente en el ingreso de la paciente en el hospital<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>. Este tratamiento, integral e individualizado, requiere la valoración y el seguimiento diario por parte del equipo médico consultor, en estrecha coordinación con el servicio de traumatología. El tratamiento de este proceso se inicia con el estudio de la caída, la estabilización de enfermedades previas, la valoración preoperatoria y la preparación para la cirugía. Desde el postoperatorio inmediato abarca la prevención y el tratamiento de las complicaciones (anemia, delírium, desnutrición, incontinencia, trastornos hidroelectrolíticos, infecciones, estreñimiento), la movilización precoz, el control del dolor, los problemas del tratamiento anticoagulante, las descompensaciones de enfermedades preexistentes, el diagnóstico de otras nuevas y la prevención de la iatrogenia. En la fase de recuperación funcional incluye la coordinación con el servicio de rehabilitación, la preparación del alta, la supervisión de la situación social y el ajuste del tratamiento posthospitalario, que debe incluir el tratamiento de la osteoporosis.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el ya clásico metaanálisis de Cameron et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>, se considera demostrado que los equipos consultores geriátricos (geriatric hip fracture programmes) son útiles por sus aportaciones en la evolución de los pacientes (mejoría en la recuperación de la movilidad y las actividades de la vida diaria, así como incremento de la probabilidad de reincorporación al domicilio previo) y en la eficiencia del sistema sanitario (reducción de la estancia media y de los costes totales). Más recientemente, al menos una guía de práctica clínica basada en pruebas recomienda con una evidencia de grado A que los hospitales que tratan a pacientes mayores de 65 años con FC deben proveer programas de valoración y tratamiento precoces por este tipo de equipos<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como no podría ser de otra manera, entre los parámetros clínicos que evalúan y tratan estos equipos consultores se incluye el estado nutricional de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>. Pero los buenos resultados obtenidos se basan en un abordaje mucho más amplio e individualizado a la medida de cada paciente. Los trabajos como el de Montero Peréz-Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> suponen la confirmación y ampliación de datos sobre uno de los problemas cardinales que plantea este proceso entre los retos de su tratamiento. 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DOI: 10.1157/13106138
Recuperar la función tras la fractura de cadera. Importancia de la nutrición... y de todo lo demás
Recovering function after hip fracture. Importance of nutrition...and of many other things