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Se debe diferenciar el síncope de otras entidades que cursan con pérdida de conciencia transitoria, real o aparente, en las que el mecanismo no es una hipoperfusión cerebral, como la epilepsia, las caídas accidentales o el seudosíncope psicogénico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en urgencias como en atención primaria, a pesar de que se sabe que un gran número de pacientes no llegan a consultar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se estima que una de cada 2 personas presentará como mínimo un episodio sincopal a lo largo de su vida. La incidencia del primer episodio de síncope se distribuye con una curva bimodal, con un primer pico en la juventud (entre los 10 y 30 años) y un segundo pico en personas mayores de 65 años, sobre todo con comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el síncope es un síntoma que abarca un grupo heterogéneo de trastornos que van desde motivos triviales (los más frecuentes) hasta enfermedades con un alto riesgo de muerte súbita. Por lo tanto, no debería considerarse un diagnóstico final, siendo de gran importancia una adecuada estratificación de riesgo. Esta permite identificar aquellos pacientes que se pueden beneficiar de un estudio más exhaustivo, así como tranquilizar a los pacientes de bajo riesgo y evitarles exploraciones fútiles.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales etiologías de síncope se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. La causa principal generalmente se atribuye a uno de los siguientes 3 mecanismos: un mecanismo reflejo o neuromediado, una hipotensión ortostática o un origen cardiogénico, ya sea secundario a una arritmia o algún tipo de afección cardíaca estructural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. En cualquier caso, es importante destacar que, si bien la causa subyacente del síncope suele corresponder a uno de estos 3 mecanismos, no es raro que en ocasiones estén implicados más de un mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>. Por ejemplo, en el síncope causado por taquiarritmias se ha observado que al inicio de la taquiarritmia puede haber una hipotensión transitoria debida a un mecanismo reflejo. Además, no es infrecuente que los pacientes con cardiopatía estructural reciban fármacos hipotensores o presenten cierto grado de disautonomía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síncope reflejo y el ortostático son los más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6,8</span></a>. Aunque tienen un excelente pronóstico en términos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en ciertos pacientes pueden manifestarse en forma de crisis muy recurrentes que afectan gravemente a su calidad de vida. Además, pueden ocasionar fracturas u otros problemas traumáticos con importantes implicaciones clínicas, especialmente en pacientes frágiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síncope de origen cardíaco, sin embargo, presenta un pronóstico más desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En el estudio llevado a cabo en Framingham, los pacientes con síncope cardíaco tenían una tasa de mortalidad global de aproximadamente el 50% en 5 años, con una incidencia del 30% de fallecimiento en el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, en pacientes con síncope de origen desconocido, la mera presencia de enfermedad cardíaca estructural o anomalías en la conducción se ha relacionado con un riesgo de muerte 5 veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Esta implicación pronóstica está probablemente más asociada a la causa subyacente del síncope y a las comorbilidades que al síncope en sí.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se revisan de forma eminentemente práctica los aspectos principales para un adecuado abordaje diagnóstico y de estratificación de riesgo de los pacientes con síncope, así como las principales herramientas disponibles para su tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagnóstico del síncope debe responder principalmente a 3 cuestiones: 1) confirmar que se trata de un síncope, 2) estratificar el riesgo y 3) intentar establecer la causa o causas del síncope. En la estratificación del riesgo es prioritario identificar qué pacientes tienen alta probabilidad de haber sufrido un síncope de origen cardíaco/arrítmico.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluación inicial</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, la evaluación del síncope suele tener lugar en una consulta de urgencias. La atención inicial debe incluir los siguientes puntos:</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Historia clínica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante detallar las características del episodio (presencia de pródromos, desencadenantes, clínica previa al episodio como dolor torácico o palpitaciones, duración, recuperación). Habitualmente, es útil historiar en presencia de un testimonio del episodio, especialmente en pacientes de edad avanzada que pueden presentar amnesia de lo ocurrido y en las que puede ser difícil determinar si ha habido o no pérdida de conocimiento. Tanto es así que hay que considerar caídas frecuentes inexplicadas como equivalente de probable síncope en este grupo de edad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes personales del paciente orientarán en el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Exploración física</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física general puede revelar signos que sugieran cardiopatía (soplo cardíaco en estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, signos de insuficiencia cardíaca en miocardiopatías). Además, dentro de la exploración física, se debe incluir el test de ortostatismo. Este consiste en la medición frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial (PA) en supino y en bipedestación activa durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, siendo positivo si con respecto a la posición en supino la PA sistólica (PAS) disminuye ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg desde el valor basal o la PA diastólica ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mmHg o bien si la PAS cae por debajo de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. Un test de ortostatismo positivo permite diagnosticar un síncope ortostático si reproduce los síntomas y si la historia de síncope es compatible con ortostatismo. Por otro lado, en pacientes mayores de 40 años está indicado realizar masaje del seno carotídeo (MSC). Este debería realizarse tanto en decúbito como con el paciente incorporado. Se considera diagnóstico de síndrome de hipersensibilidad carotídea si provoca una pausa de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s o una disminución de la PAS mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con reproducción de los síntomas. Si no se reproducen los síntomas, solo se puede catalogar de hipersensibilidad carotídea, fenómeno que está presente en un porcentaje no despreciable de la población principalmente anciana y que <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no es diagnóstico de la etiología sincopal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. Si bien el riesgo de accidente cerebrovascular es muy bajo, se recomienda evitar realizar el MSC en presencia de soplo carotídeo o estenosis carotídea significativa.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Electrocardiograma</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es, sin lugar a duda, una exploración fundamental, no tan solo para el diagnóstico del síncope, sino también para una adecuada estratificación de riesgo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los hallazgos considerados diagnósticos, así como sugestivos de la etiología del síncope.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma (ECG) no solamente puede orientar a causa arrítmica del síncope, sino que ciertos hallazgos electrocardiográficos también pueden mostrar la presencia de isquemia, de cardiopatía estructural (signos de hipertrofia ventricular, ondas Q, etc.), o incluso de otras enfermedades como el tromboembolismo pulmonar (TEP) (patrón de S1Q3T3).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Telemetría/monitorización electrocardiográfica en urgencias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que la monitorización precoz durante las primeras 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras un episodio sincopal en pacientes de riesgo permite detectar un número significativo de eventos arrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otras pruebas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la sospecha inicial serán necesarios otras exploraciones como análisis sanguíneo en sospecha de hemorragia, angio-TC pulmonar si se sospecha TEP, ecocardiograma en sospecha de estenosis aórtica o miocardiopatía, radiografía de tórax en sospecha de neumotórax, etc.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas diagnósticas complementarias</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Test de basculación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el test de basculación o <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> el paciente se coloca en decúbito supino en una camilla que se inclina (paciente pasivo) hasta 60-70° respecto al plano horizontal, con los pies apoyados en una tabla, con tal de provocar una posible respuesta refleja en pacientes susceptibles, bajo continua monitorización electrocardiográfica y de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. El test es positivo si aparece una respuesta sincopal, que se clasifica en función del grado de hipotensión y/o cardioinhibición (bradicardia/asistolia).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, el síncope vasovagal puede tener un perfil más cardioinhibidor o más vasodepresor. El <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> puede ser de utilidad diagnóstica en pacientes de bajo riesgo que en la evaluación inicial no cumplan claros criterios de síncope vasovagal (aunque un test negativo no excluye el origen reflejo del síncope), en los casos con respuesta ortostática retardada, en sospecha de síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés) o bien para desenmascarar seudosíncope de causa psicogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay que tener en cuenta que la especificidad de la prueba es baja, ya que hasta un 47% de los pacientes con síncope cardiogénico/arrítmico pueden presentar un <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> positivo, por lo que su uso se debe limitar en pacientes de riesgo medio/alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2,12</span></a>. En estos casos, el <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> se limita a objetivar una susceptibilidad a la vasodepresión en contexto de otra enfermedad, sin orientar a la causa fundamental del síncope.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> puede identificar aquellos pacientes con síncope neuromediado con respuesta principalmente cardioinhibitoria en los que podría estar indicada la estimulación permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o la cardioneuroablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello cabe resaltar que el <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span> solamente estará indicado en casos seleccionados, no siendo necesario en la mayoría de pacientes con síncope.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Monitorización electrocardiograma ambulatoria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de la monitorización ECG es correlacionar electrocardiográficamente eventos clínicos que se produzcan durante el registro. Además, puede detectar eventos arrítmicos asintomáticos que orienten a un probable mecanismo del síncope. El rendimiento diagnóstico dependerá de la frecuencia con la que el paciente presente los síntomas y la duración de la monitorización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Así, el holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, a pesar de su extenso uso en la práctica clínica, suele aportar una baja tasa de diagnósticos, al ser el síncope un síntoma infrecuente. Su uso se debería restringir a aquellos casos en los que el paciente presente síntomas casi diarios. Los monitores tipo holteres externos de eventos o los parches permiten una monitorización más prolongada, que puede llegar hasta un mes. El monitor cardíaco implantable (MCI) o holter de eventos implantable es un dispositivo subcutáneo que se inserta en la región pectoral izquierda, con batería aproximada de 3 años. Al permitir una monitorización muy prolongada, debería ser el método de elección en la mayoría de los pacientes con síncope que lo requieran, si bien su coste económico y el hecho de requerir un implante relativamente invasivo suponen una limitación. El MCI está sobre todo indicado en pacientes seleccionados de alto riesgo en los que no se ha concluido la causa del síncope después de una evaluación completa y que no tienen indicación de marcapasos o desfibrilador (por ejemplo, en pacientes con síncope de causa inexplicada y bloqueo bifascicular con estudio electrofisiológico [EEF] negativo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En pacientes de bajo riesgo, se puede considerar en aquellos casos con síncopes repetidos en los que se quiera registrar un episodio, ya sea para confirmar el diagnóstico o para guiar el tratamiento y que la frecuencia de los episodios sea demasiado baja para que registros más cortos sean útiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estudio electrofisiológico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EEF es una prueba invasiva en la que mediante el uso de electrocatéteres permite estudiar la integridad del sistema de conducción cardíaco, así como la inducibilidad de arritmias, especialmente ventriculares. El intervalo HV (tiempo de conducción desde el electrograma de His hasta el inicio del QRS) permite valorar la integridad de la conducción por el sistema His-Purkinje. Un intervalo HV basal ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms o un HV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms bajo estrés farmacológico utilizando fármacos antiarrítmicos del grupo IC (flecainida, procainamida o ajmalina) es considerado indicación de marcapasos puesto que se relaciona con un alto riesgo de bloqueo aurículo-ventricular avanzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,19</span></a>. El rendimiento diagnóstico del EEF en la población general es bajo, por lo que no se debe indicar de forma rutinaria en el estudio del síncope. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo con alta sospecha de síncope arrítmico, especialmente si presentan trastornos de la conducción en el ECG (como bloqueo de rama), tienen antecedentes de cardiopatía estructural o presentan palpitaciones previas al síncope, el EEF es una exploración fundamental. En estudios recientes realizados por nuestro grupo con más de 500 pacientes con estas características, el rendimiento diagnóstico es superior al 50%. En estos casos, el EEF se debería indicar independientemente de si el síncope es o no recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. De forma importante, el EEF permite también estratificar el riesgo de síncope arrítmico. Aquellos pacientes de alto riesgo con EEF negativo tienen una baja probabilidad de síncope arrítmico, si bien su valor predictivo negativo no es óptimo (alrededor del 70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>. Por este motivo, en los pacientes de alto riesgo y EEF negativo se sigue recomendando el implante de un monitor cardíaco, tal y como se comentará en los siguientes apartados.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estratificación inicial de riesgo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica, la exploración física y el ECG son la base para la estratificación inicial del riesgo. Con esta primera evaluación inicial ya es posible detectar criterios considerados de alto riesgo (generalmente coinciden con datos que indican alta probabilidad de síncope cardiogénico). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los principales factores de riesgo que deben hacer sospechar síncope cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas puntuaciones o <span class="elsevierStyleItalic">scores de riesgo</span> que recogen información de la evaluación inicial para estimar el riesgo de eventos adversos o mortalidad a 1-2 años, como son el <span class="elsevierStyleItalic">Score EGSYS</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Syncope Risk Score</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,25</span></a>. No obstante, no se recomienda su uso de manera aislada para la estratificación del riesgo desde urgencias pues no han demostrado mayor sensibilidad, especificidad o rentabilidad diagnóstica que el juicio clínico basado en los criterios de riesgo previamente mencionados.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Proceso diagnóstico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos dividir el proceso diagnóstico del síncope en 3 pasos:</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 1: Evaluación inicial.</span> Normalmente se realizará en urgencias al poco rato de haber presentado un episodio sincopal, si bien algunos pacientes pueden consultar de forma no urgente y diferida. En este punto es importante confirmar de entrada el diagnóstico de síncope, descartando otras causas de pérdida de conocimiento que no se deban a hipoperfusión cerebral transitoria, como una hipoglucemia, una crisis epiléptica, un ictus, una intoxicación o un seudosíncope psicógeno. Este primer paso incluye la historia clínica detallada, la exploración física incluyendo test de ortostatismo, MSC y el ECG, así como realizar una adecuada estratificación de riesgo. En pacientes de bajo riesgo en los que la evaluación inicial oriente claramente a síncope vasovagal u ortostático, no son necesarias otras pruebas. En pacientes de alto riesgo se recomienda monitorización electrocardiográfica con telemetría 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y analítica sanguínea. La ecocardiografía transtorácica es de utilidad cuando se sospeche cardiopatía estructural o síncope secundario a una causa cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se llegue a un diagnóstico cierto o altamente probable en este primer paso (esto ocurre en casi la mitad de los casos), se realizará el abordaje y tratamiento de manera dirigida. En los que persista un diagnóstico incierto, el abordaje vendrá determinado según el riesgo estimado. Los pacientes que cumplan características de alto riesgo serán evaluados de manera intensiva y precoz bien hospitalizados o bien en una unidad de observación en el servicio de urgencias o en una unidad de síncope (si está disponible). En algunos casos de síncope de bajo riesgo, la recurrencia de los episodios y la afectación en la calidad de vida motiva la realización de otras pruebas ambulatorias para definir mejor el mecanismo del síncope e individualizar el tratamiento (por ejemplo, valorar el grado de componente cardioinhibitorio frente a hipotensivo mediante un <span class="elsevierStyleItalic">tilt-test</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 2: Ingreso hospitalario/evaluación preferente ambulatoria</span>. Los pacientes que no presenten características de alto riesgo y que hayan quedado en observación en urgencias, pueden seguir el estudio de manera ambulatoria. Se recomienda el ingreso de aquellos pacientes con diagnóstico no aclarado con la evaluación inicial que presenten criterios de alto riesgo. Los pacientes de riesgo intermedio pueden beneficiarse de una evaluación preferente en la unidad de síncope en caso de estar disponible como alternativa al ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,26</span></a>. En estos pacientes se debe valorar la presencia de cardiopatía estructural y si presentan indicación según guías clínicas de implante de un dispositivo cardíaco (por ejemplo, indicación de un desfibrilador cardíaco en pacientes con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35%). En caso contrario, se debe valorar la realización de un EEF si presentan las características mencionadas (ver apartado sobre EEF). En caso de EEF negativo o no indicado, se debe considerar el implante de un holter de eventos subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,5,20,23,24,27</span></a>. Otras exploraciones como ergometría, RM cardíaca, etc., vendrán determinadas por la sospecha clínica y las características del paciente.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paso 3: Seguimiento ambulatorio</span> de los pacientes que hayan quedado sin diagnóstico, con control remoto del holter subcutáneo en caso de haberse implantado.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Síncope reflejo y síncope ortostático</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas higiénico-dietéticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicarle al paciente la benignidad y el buen pronóstico del mecanismo del síncope puede producir efecto placebo y reducir la ansiedad que pueden generar los síncopes de recurrencia, lo que incluso puede ayudar a reducir esta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se recomienda evitar posibles desencadenantes (evitar ambientes cerrados y calurosos, evitar muchedumbres, mantener correcta hidratación, etc.). Además de la correcta hidratación, también puede ser útil la toma de sal, aunque no consta como recomendación en las guías y estaría contraindicada en caso de hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca. Otra recomendación importante es actuar en caso de notar pródromos (maniobras de contrapresión, sentarse o tumbarse en caso de persistir sintomatología) con tal de evitar un potencial traumatismo si se presenta síncope.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que factores emocionales y psicológicos pueden tener un papel importante en el síncope vasovagal, incluso existen estudios que sugieren que la práctica de yoga mejora las recurrencias y la calidad de vida en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medidas farmacológicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda intentar reducir o suspender fármacos vasodepresores o hipotensores, muy frecuentes en pacientes de edad avanzada (tratamiento antihipertensivo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, alfa-bloqueantes dentro del tratamiento del síndrome prostático, etc.).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fármacos como la midodrina y la fludrocortisona han demostrado en estudios aleatorizados reducir la recurrencia del síncope reflejo de perfil vasodepresor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La midodrina es un alfa-agonista que causa vasoconstricción periférica y aumenta así la PA; su posología es 2,5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/3 veces/día. La fludrocortisona es un mineralocorticoide por lo que causa retención de fluidos con consecuente expansión del volumen intravascular; su dosis habitual es 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Dado su mecanismo de acción, hay que evitarlos en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca; además, la midodrina hay que evitarla en caso de enfermedad hepática.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros fármacos como la fluoxetina, la teofilina, o inhibidores del transportador de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina y reboxetina) no disponen de suficiente evidencia para su uso. No se recomienda el empleo de bloqueantes beta-adrenérgicos.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medidas invasivas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes mayores de 40 años con síncope reflejo recurrente de perfil cardioinhibitorio (asistolia espontánea o MSC positivo sintomático), se debe considerar la estimulación mediante marcapasos bicameral, pudiéndose considerar con menor grado de indicación también en aquellos que presenten asistolia en el <span class="elsevierStyleItalic">tilt-tes</span>t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, existe una nueva técnica llamada cardioneuroablación que consiste en aplicar radiofrecuencia mediante un catéter de electrofisiología en el endocardio auricular adyacente a la localización de los plexos ganglionares (donde se encuentra el tejido neuronal posganglionar parasimpático) y que tiene como objetivo denervar los estímulos vagales de los nodos sinusal y aurículo-ventricular con tal de prevenir el síncope vasovagal cardioinhibitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se propone como una técnica prometedora en pacientes con síncope reflejo asistólico, especialmente en jóvenes resistentes al tratamiento no invasivo. Su seguridad a largo plazo no es aún conocida y su principal complicación es la taquicardia sinusal inapropiada, que ocurre en el 6-20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Síncope cardiogénico</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Bradiarritmias</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se establece correlación entre síncope y bradicardia debida a enfermedad del nodo sinusal, la estimulación cardíaca está indicada con objetivo de aliviar los síntomas. En este contexto, la estimulación no modifica la supervivencia, y hasta un 15-28% de los pacientes presentan recurrencias en 5 años a pesar de la estimulación debido probablemente a un componente vasodepresor reflejo asociado. Una situación frecuente es la de aquellos pacientes que presentan una pausa sinusal después de la terminación de una taquicardia (síndrome de bradicardia-taquicardia), normalmente fibrilación auricular. En estos casos también puede estar indicado el implante de un marcapasos, aunque actualmente el tratamiento dirigido de la taquiarritmia con ablación es una opción que se debe considerar. La estimulación cardiaca está indicada en bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado Mobitz 2 o de tercer grado, independientemente de los síntomas. Cabe destacar que no está indicado un marcapasos definitivo en caso de causa reversible de la bradicardia (hiperpotasemia, terapia con altas dosis de cronotropos negativos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Bloqueo de rama</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación cardíaca está indicada en caso de síncope con bloqueo de rama en el ECG y EEF positivo (tal como se ha comentado en apartados anteriores) o con bloqueo aurículo-ventricular avanzado documentado en holter. No obstante, se podría considerar implante directo de marcapasos en casos de síncope inexplicado y bloqueo bifascicular, especialmente en pacientes de edad avanzada y frágiles en los que el síncope se presente sin pródromos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,29,30</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Taquiarritmias</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con síncope debido a taquicardia supraventricular o ventricular se benefician de ablación con catéter. En caso de taquicardia ventricular sincopal con FEVI severamente reducida está indicado el implante de desfibrilador automático implantable (DAI) para prevenir la muerte súbita. También se debe considerar implante de DAI cuando se presente síncope por taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatía estructural o enfermedades genéticas incluso en casos en los que la FEVI no sea severamente deprimida, de acuerdo a las guías de práctica clínica vigente. Es importante resaltar que el DAI previene la muerte súbita, pero no el síncope o la recidiva de la taquiarritmia, por lo que además de éste hay que considerar el tratamiento dirigido de la arritmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cardiopatía estructural</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cardiopatía estructural (como estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica), el síncope puede deberse a diferentes mecanismos, como el obstructivo, el reflejo, el bloqueo aurículo-ventricular, taquicardia auricular o taquicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. En estos pacientes se debe llevar a cabo un enfoque diagnóstico completo. Si se diagnostica el mecanismo del síncope, debe ser tratado específicamente, además de tratar la enfermedad cardíaca subyacente. También hay que valorar si el paciente presenta criterios de implante de DAI según las guías clínicas actuales, como sería por ejemplo la presencia de disfunción ventricular severa.</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiación</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de arritmias del H. Vall d’Hebron recibe becas para la investigación y docencia de Abbott, Boston Scientific, Medtronic y Microport. El Dr. Jaume Francisco-Pascual recibe honorarios de consultoría y docencia de Abbott y Microport.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación inicial" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Electrocardiograma" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Telemetría/monitorización electrocardiográfica en urgencias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Otras pruebas" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pruebas diagnósticas complementarias" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Test de basculación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Monitorización electrocardiograma ambulatoria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estudio electrofisiológico" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estratificación inicial de riesgo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Proceso diagnóstico" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Síncope reflejo y síncope ortostático" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Medidas higiénico-dietéticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Medidas farmacológicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Medidas invasivas" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Síncope cardiogénico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Bradiarritmias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Bloqueo de rama" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Taquiarritmias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Cardiopatía estructural" ] ] ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-24" "fechaAceptado" => "2023-12-19" "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1140 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 167448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales causas de síncope.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ao: aórtica; BAV: bloqueo AV; DS: disfunción sinusal; Est: estenosis; Hipersens: hipersensibilidad; MCPH: miocardiopatía hipertrófica; SCA: síndrome coronario agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1841 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 191741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje inicial del síncope.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; HC: historia clínica; HO: hipotensión ortostática; MSC: masaje de seno carotideo; PTC: pérdida transitoria de conciencia.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AF: antecedentes familiares; BAV: bloqueo aurículo-ventricular; ECG: electrocardiograma; MS: muerte súbita; TV: taquicardia ventricular; SQTL: síndrome de QT largo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios sugestivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síncope reflejo/neuromediado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECG normal, y ausencia de cardiopatía y de AF de MS, junto con uno de los siguientes criterios:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Desencadenante emocional y pródromos típicos.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Asociación clara con tos, micción o episodio de dolor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECG normal, y ausencia de cardiopatía y de AF de MS.Historia sincopal de larga evolución.Clínica de náuseas o vómitos asociados.Peri o posprandial.Síncope que aparece <span class="elsevierStyleItalic">al finalizar</span> el ejercicio.En relación con los movimientos de rotación de la cabeza o a compresión del cuello. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síncope ortostático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En relación con el cambio de postura, e hipotensión ortostática sintomática documentada (test de ortostatismo positivo). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En relación con el cambio de postura (de decúbito o sedestación a bipedestación).Coincide con el inicio o aumento de dosis de fármacos vasodepresores o diuréticos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síncope cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia sinusal persistente <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm diurna o junto a pausas sinusales de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.BAV completo o 2.° grado Mobitz II.Bloqueo alternante de rama.TV sostenida o TPSV rápidas documentadas.TV no sostenida en paciente con SQTL.ECG con patrón de Brugada tipo 1 y ausencia de datos sugestivos de otra etiología.Cardiopatía estructural (estenosis aórtica severa, mixoma auricular, embolia pulmonar, disección aórtica). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo bifascicular o trastorno de la conducción interventricular con QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms.Bradicardia sinusal asintomática ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm.BAV tipo Wenckebach.TV no sostenida.Preexcitación ventricular.QT largo o corto.Patrón de Brugada en ECG.Ondas q sugestivas de necrosis miocárdica.Síncope que aparece <span class="elsevierStyleItalic">durante</span> el ejercicio.AF de MS en edad temprana.Palpitaciones que preceden al síncope.Síncope que aparece en decúbito.Antecedente de cardiopatía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3568660.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos o sugestivos de diagnóstico etiológico en la evaluación inicial</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AF: antecedentes familiares; BAV: bloqueo aurículo-ventricular; DAI: desfibrilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; MS: muerte súbita; PAS: presión arterial sistólica; TV: taquicardia ventricular; SQTL: síndrome de QT largo.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Adaptado de Brignole M et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Episodio sincopal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span> (alto riesgo solamente si se asocian a cardiopatía estructural o alteración en ECG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición.Síncope durante el ejercicio o en decúbito.Síncope precedido de palpitaciones de inicio súbito. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de pródromos o pródromos de menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.AF de MS a edad temprana.Síncope en sedestación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes médicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía estructural grave o enfermedad coronaria (disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, antecedente infarto de miocardio).</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Exploración física</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg inexplicada.Datos sugestivos de sangrado gastrointestinal.Bradicardia persistente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) en paciente despierto y sin entrenamiento físico.Soplo sistólico no conocido.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Electrocardiograma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span> (alto riesgo solamente si consistente con síncope arrítmico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios sugestivos de isquemia aguda.BAV Mobitz 2 o completo.Bradicardia sinusal persistente o FA lenta (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm).Pausas sinusales de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en paciente despierto y sin entrenamiento físico.Bloqueo de rama o trastorno de la conducción intraventricular (QRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms).Hipertrofia ventricular u ondas Q sugestivas de cardiomiopatía.TV sostenida o no sostenida.Patrón de Brugada tipo 1.QTc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>460<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en ECG de 12 derivaciones sugiriendo SQTL.Disfunción de marcapasos o DAI. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BAV de 2.° grado Mobitz 1 o BAV de 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> grado con intervalo PR muy prolongado.Bradicardia inapropiada asintomática en ritmo sinusal o en fibrilación auricular (40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm).FA o taquicardia supraventricular paroxística.Preexcitación ventricular.Intervalo QT corto (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms).Patrón de Brugada atípico.T negativas en derivaciones precordiales derechas y/o onda épsilon sugestiva de miocardiopatía arritmogénica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3568661.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de alto riesgo en la evaluación inicial</p>" ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "202406151224194991" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 196 "Ancho" => 192 "Tamanyo" => 6243 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sat0005" "detalle" => "Twitter Ico" "rol" => "short" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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a Unitat d’Arrítmies, Servei de Cardiologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, Barcelona, España
b Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España
c CIBER de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España