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La creatinina está en negro ya que se utiliza como valor de referencia. a: RM corte coronal, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a ambos hipocampos. Nótese que en el hipocampo izquierdo diferentes autores dan valores opuestos para la colina. b: RM corte horizontal, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a la cabeza del caudado bilateralmente y a la ínsula (región anterior y posterior). c: RM corte sagital, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a la corteza prefrontal ventrolateral, y a la corteza anterior y posterior de la circunvolución del cíngulo.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cho: colina; Cr: creatina; GABA: ácido gamma-aminobutírico; Gln: glutamina; Glu: glutamato; Glx: glutamato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glutamina; Lact: lactato; MI: mioinositol; NAA: N-acetilaspartato; NAAG: N-acetilaspartato glutamato.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Iñigo Murga, Virginia Guillen, José-Vicente Lafuente" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => 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Len-dex: lenalidomida-dexametasona; MM: mieloma múltipe.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mieloma múltiple (MM) asintomático o quiescente (MMQ) es una entidad definida por primera vez en 1980 por Kyle y Greipp tras observar el curso clínico de 6 pacientes que cumpliendo criterios de MM presentaron una evolución indolente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kristinsson et al., basándose en datos del Registro Sueco de MM, han reportado que el 14% de los pacientes con MM de nuevo diagnóstico son MMQ, equivalente a 0,44 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de MMQ fue actualizado por el <span class="elsevierStyleItalic">International Myeloma Working Group</span> (IMWG, «Grupo Internacional de Trabajo del MM»), acordando los siguientes criterios para su diagnóstico: componente monoclonal (CM) en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, y/o entre el 10% y el 60% de células plasmáticas (CP) en la médula ósea (MO) sin daño orgánico, es decir, sin sintomatología CRAB (del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">Calcium, Renal insuficiency, Anaemia or Bone lesions</span> [anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas]). De esta nueva definición de MMQ se excluyeron un subgrupo de pacientes asintomáticos con un riesgo muy elevado de progresión (ultraalto riesgo) a MM (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% a los 2 años) que presentaban uno o más de los siguientes biomarcadores: i) presencia de 2 o más lesiones focales en resonancia magnética (RM) de cuerpo entero o columna y pelvis; ii) ratio de cadenas ligeras libres en suero superior a 100; o iii) una infiltración por CP en MO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos pacientes son considerados ahora como MM y necesitan, por tanto, iniciar tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los criterios que definen la gammapatía monoclonal de significado incierto, el MMQ y el MM. La gammapatía monoclonal de significado incierto se caracteriza por un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CP en la MO, en ausencia de datos de daño orgánico. Por el contrario, el MM, como ya hemos señalado, se define por la presencia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CP clonales en MO o en un plasmocitoma óseo o extramedular. Para el diagnóstico de MM, sin embargo, es condición imprescindible la presencia de alguna sintomatología CRAB, o bien la de uno o más de los 3 biomarcadores antes referidos, que, en ausencia de CRAB, se asocian con un riesgo inminente de progresión a MM.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología, especialmente la CRAB, debe ser evaluada cuidadosamente para no confundirla con enfermedades concomitantes cuyas manifestaciones puedan simular sintomatología de MM; por ejemplo, anemia carencial, osteoporosis por menopausia, deterioro de la función renal debido a hipertensión o diabetes, hipercalcemia por hiperparatiroidismo, o un quiste óseo simple aislado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de MMQ requiere algunas exploraciones adicionales cuyos resultados también deben interpretarse en el contexto del cuadro clínico:</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1) Para la evaluación de las lesiones óseas, el IMWG recomienda la realización, de acuerdo a la disponibilidad, de una serie ósea o una tomografía computarizada (TC) de baja dosis individual o combinada con una tomografía con emisión de positrones (PET/TC) usando <span class="elsevierStyleSup">18</span>F fluorodexosiglucosa como trazador, aunque las 2 últimas técnicas son más sensibles. La TC de baja dosis es la técnica con mejor relación coste/eficacia logrando detectar lesiones hasta en un 30% de los casos en los que la serie ósea fue negativa (la lesión lítica debe medir al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para que sea considerada como tal). También es necesario hacer una RM de cuerpo entero o de columna y pelvis, ya que si hay más de una lesión ósea focal deben ser considerados MM. En este sentido Hillengas et al. reportaron que la presencia de más de una lesión focal en la RM de pacientes con MMQ se asocia a un alto riesgo de progresar a MM (mediana de tiempo a la progresión [TTP]) de 13 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, dato confirmado por Kastritis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en un pequeño estudio en el que se evaluaron 9 casos con más de una lesión focal, siendo su riesgo de transformación a 2 años del 69%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2) Con respecto a la infiltración por CP de la MO, en una serie de 651 pacientes con MMQ de la Clínica Mayo, la mediana del TTP en los casos con una infiltración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% fue de 7,7 meses, con un riesgo de progresión a 2 años del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este hallazgo fue corroborado en otras 2 series, una de 96 pacientes, confirmando el TTP de 15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y otra de 121 pacientes identificando a 6 (5%) casos con este biomarcador y desarrollo de MM en todos antes de los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3) La cuantificación de las <span class="elsevierStyleItalic">serum free light chain</span> (sFLC, «cadenas ligeras libres en suero») es obligada en la evaluación inicial. El grupo de la Clínica Mayo analizó el valor de la relación entre las cadenas ligeras libres afectadas y la no afectadas en el suero en 586 pacientes con MMQ y cuando la ratio fue superior a 100, presente en el 15% de los pacientes, el riesgo de progresión a MM a los 2 años fue del 71%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los resultados del Grupo Griego de Mieloma confirmaron estos resultados en una serie de 96 pacientes, detectando una tasa de progresión del 80% en los primeros 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este biomarcador es, probablemente, el más conflictivo y, de hecho, un análisis recientemente publicado por el Grupo Danés de Mieloma en 321 pacientes con MMQ no ha confirmado la influencia significativa de los valores anormales de las sFLCr en el TTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, si tras considerar los aspectos anteriormente reseñados, un paciente cumple criterios de MMQ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), este debe ser confirmado 2-3 meses tras la primera evaluación y, a continuación, la actitud terapéutica deberá estar condicionada por el riesgo de progresar a MM.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluación del riesgo en el paciente con mieloma múltiple quiescente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo anual de desarrollar MM en un paciente con MMQ depende del tiempo transcurrido desde el diagnóstico: un 10% por año durante los primeros 5 años; un 3% por año durante los siguientes 5 años y solo un 1% tras los 10 primeros años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aunque la mayoría de los pacientes con un MMQ desarrollarán un MM, el riesgo no es homogéneo y está condicionado por la presencia de biomarcadores que han sido utilizados para la construcción de modelos dirigidos a evaluar el riesgo de cada paciente con MMQ, con el propósito de apoyar un manejo individualizado de esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Componente monoclonal en suero e infiltración de la médula ósea</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de la Clínica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> identificó 3 categorías de pacientes: grupo 1, definido por un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CP en la MO, con una mediana de TTP de 2 años; grupo 2, con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de CM y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CP en la MO, cuya mediana de TTP alcanzó 8 años, y el grupo 3, caracterizado por una banda M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CP en la MO, con una mediana de TTP de 19 años.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Cociente de cadenas ligeras libres en suero</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro análisis realizado en la Clínica Mayo, en una serie de 273 pacientes, identificó mayor riesgo de progresión en los pacientes con una ratio anormal (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,125 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) entre las cadenas ligeras afectadas frente a las no afectadas (sFLCr). Combinando este parámetro con el modelo anterior basado en el CM y porcentaje de CP en MO, el grupo de pacientes de alto riesgo, con un TTP de 1,9 años quedaba definido por un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, una infiltración en MO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, y una sFLCr anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inmunofenotipo e inmunoparesia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citometría de flujo evalúa el perfil inmunofenotípico de las CP y el grupo de Salamanca identificó que en los pacientes con MMQ coexisten CP fenotípicamente normales y aberrantes. Nuestro grupo demostró que la presencia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% de las CP y/o inmunoparesia son factores de alto riesgo, pudiéndose establecer un modelo que identifica 3 grupos de riesgo: grupo 1 con una mediana de TTP de 23 meses cuando los 2 parámetros están presentes; grupo 2, con una mediana de TTP de 73 meses cuando solo un factor de riesgo está presente y, grupo 3, con riesgo muy bajo si ninguno de los factores está presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Danés de MM evaluó la inmunoparesia en su registro de pacientes con MMQ, confirmando que su presencia junto con un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl se asociaba a un riesgo significativamente más alto de progresar a MM (HR: 2,7; IC 95% [1,5; 4,7] p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 y HR: 3,3; IC 95% [1,4;7,8] p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Células plasmáticas circulantes en sangre periférica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de la Clínica Mayo ha analizado el valor de las CPsp para predecir progresión a MM, constatando que un 15% de pacientes con MMQ presentan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l y/o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% CPsp por cada100 células mononucleadas (identificadas como clonales por inmunofluorescencia para inmunoglobulinas citoplasmáticas); en este grupo de pacientes la mediana de TTP era de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se están generando datos basados en la cuantificación de CPsp por citometría de flujo que muestran que los pacientes con más de 150 CPsp tienen muy alto riesgo de trasformación (mediana de TTP de 9 meses) y este parámetro pudiera ser considerado en un futuro para definir a pacientes con MM.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patrones evolutivos del componente monoclonal y hemoglobina junto con infiltración de la médula ósea</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 207 pacientes con MMQ, el grupo del Hospital Clínic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> identificó un subgrupo de pacientes con CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y que aumentó al menos un 10% en los 6 meses siguientes, o que en el caso de ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl el incremento fue progresivo en cada determinación anual a lo largo de un período de 3 años. Estos pacientes, con MMQ en evolución, representaron un 25% y la probabilidad de progresar a MM a 2 años fue del 45%. La mediana de TTP en los pacientes con MMQ no evolutivo fue de 19 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Recientemente este patrón de evolución ha sido validado en 191 pacientes de la Clínica Mayo y el perfil de evolución se asoció con una probabilidad de progresar a MM a los 2 años del 64%. Además, se incluyó la infiltración en MO por CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% así como el del descenso de la hemoglobina (al menos 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en el primer año) como factores independientes que predecían riesgo de progresión a MM a 2 años (48 y 65%, en cada caso). Utilizando estos factores de riesgo han generado un nuevo modelo capaz de distinguir pacientes con MMQ con TTP de 12,3; 4,2; 2,8 y 1 años en función de la presencia de ninguno, uno, 2 o los 3 factores de riesgo. Este modelo podría ser incorporado a la definición de MM precoz en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Finalmente, el grupo SWOG describió que el incremento del CM hasta alcanzar valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en los 3 primeros meses desde el diagnóstico se asoció a una probabilidad de progresión del 50% en 2 años.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteinuria de Bence Jones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de gammapatías de Castilla y León evaluó en MMQ IgG o IgA; la coincidencia de proteinuria de Bence Jones, independientemente de su cuantificación, se asocia con un TTP a MM de 22 meses versus 83 meses en los pacientes Bence Jones negativos y de 7 meses si el Bence Jones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nuevas técnicas de imagen</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la RM como la PET/TC pueden ayudar a predecir el riesgo de progresar a MM. La aparición de nuevas lesiones focales en la RM o el aumento del diámetro de las lesiones se asocian con incremento del riesgo de progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Dos recientes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> han evaluado la PET/TC en MMQ, confirmando que la presencia de zonas hipermetabólicas sin lesiones líticas subyacentes constituye un riesgo de progresión a MM del 48-56% en los 2 primeros años, respectivamente.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Alteraciones citogenéticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de t(4;14) y/o del(17p) en MMQ se asocia con una mediana de TTP de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Neben et al. identificaron la t(4;14), ganancias de 1q21 o hiperdiploidía como factores pronósticos independientes asociados a riesgo de progresión a MM (un 50% a 2 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por último, el grupo SWOG identificó una firma genética para identificar un subgrupo cuyo riesgo de progresar a MM en 2 años alcanza el 85,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo de los pacientes con mieloma múltiple quiescente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio inicial tras el diagnóstico de MMQ es identificar el riesgo individual que tiene dicho paciente de progresar a MM. El siguiente ejercicio sería ver cuál es el modelo ideal a utilizar para evaluar el riesgo individual. Los modelos descritos tanto por la Clínica Mayo como por el Grupo Español han sido validados en un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo. Sin embargo, como aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, se han propuesto nuevos modelos de riesgo basados también en factores identificados en análisis multivariantes y que, por tanto, poseen valor pronóstico con valor independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11,13,15,23,25–27</span></a>. Es importante insistir en que un paciente con MMQ de alto riesgo no tiene que presentar todas las características que definen un MMQ como de alto riesgo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con MMQ deben ser clasificados en uno de estos 3 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MMQ de bajo riesgo de progresión a MM: caracterizados por la ausencia de biomarcadores de alto riesgo y una probabilidad de progresar a 5 años del 8% (modelos de la Clínica Mayo y GEM). Estos pacientes pueden tener un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl pero la infiltración de la MO es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, y/o no presentan inmunoparesia y el porcentaje de CP con fenotipo aberrante no supera el 95%. El seguimiento de estos pacientes puede ser anual, previa confirmación de la estabilidad del CM y la ausencia de sintomatología en controles iniciales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MMQ de riesgo intermedio de progresar a MM: en este grupo los pacientes se caracterizarían por un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, una infiltración por CP en MO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, o bien la presencia de inmunoparesia o un porcentaje de CP con fenotipo aberrante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%. Estos pacientes podrían ser definidos como los «auténticos» MMQ, en los que el riesgo de progresar alcanza el 42% a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. El seguimiento puede espaciarse hasta 6 meses, excepto el primer año en que una evaluación trimestral permitirá comprobar la estabilidad del CM, de la hemoglobina o de las inmunoglobulinas no implicadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MMQ de alto riesgo de progresar a MM: Este grupo de pacientes se caracteriza por un CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, CP en MO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% o en presencia de uno solo de los 2 factores anteriores que tengan a la vez inmunoparesia más un porcentaje de CP de fenotipo aberrante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%. La mitad de estos pacientes progresarán a MM antes de 2 años, por lo que requerirán un seguimiento cada 2-3 meses. Como no hay ningún tratamiento aprobado para los pacientes con MMQ de alto riesgo, estos pacientes deberían ser referidos a centros especializados para, si es posible, ser incluidos, en ensayos clínicos.</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de no haber ensayo clínico disponible o que los pacientes con MMQ de alto riesgo no cumplan con los criterios de inclusión y/o exclusión, el Grupo Español de MM (GEM/PETHEMA) ha realizado un ensayo aleatorizado fase 3 en una serie de 119 pacientes con MMQ de alto riesgo, demostrando que el tratamiento precoz con lenalidomida y dexametasona retrasa la progresión a MM de una manera significativa con respecto a no tratar y, además, prolonga también la supervivencia global (SG) de una manera significativa, por lo que este ensayo podría servir de justificación para plantear un tratamiento precoz en este subgrupo de pacientes con MMQ. En este estudio se incluyeron 125 pacientes con MMQ de alto riesgo de progresar a MM de los que 119 fueron finalmente considerados evaluables para eficacia, tras una revisión realizada por un comité de revisión externo e independiente. Este comité certificó la calificación de alto riesgo de los pacientes con MMQ incluidos. Los criterios de inclusión elegidos para la definición de MMQ de alto riesgo de progresión a MM fueron los descritos, o bien por el grupo de la Clínica Mayo (CP en MO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% y CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), o bien por grupo GEM/PETHEMA (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% de CP con fenotipo aberrante e inmunoparesia en presencia de uno solo de los 2 factores de la Clínica Mayo).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo control fue asignado a abstención terapéutica, el estándar de manejo, mientras que el experimental recibió un tratamiento de inducción con 9 ciclos de lenalidomida y dexametasona (Rd). La lenalidomida se administró a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios, vía oral, durante los días 1 a 21 de cada ciclo seguido de una semana de descanso; la dexametasona (d) se administró a baja dosis: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg los días 1 a 4 y 12 a 15 de cada ciclo (dosis total por ciclo de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Tras la inducción, los pacientes recibieron mantenimiento con ciclos de lenalidomida a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios entre los días 1 y 21 seguido de una semana de descanso. Aunque inicialmente el mantenimiento se programó hasta la progresión del MMQ a MM, tras la alarma sobre el desarrollo de segundas neoplasias primarias en pacientes en mantenimiento con lenalidomida, una enmienda realizada en marzo de 2011 limitó la duración del tratamiento a 24 meses. Esta enmienda incluyó también la posibilidad de administrar bajas dosis de dexametasona a los pacientes de la rama experimental que en la fase de mantenimiento con lenalidomida sufrieran una progresión biológica (aumento del CM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% sin sintomatología).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lenalidomida es un fármaco inmunomodulador cuya diana es cereblon, que se une a las proteínas aiolos e ikaros, que son factores de transcripción linfoides, dando lugar a su ubiquitinación y su posterior degradación, lo que produce efectos citotóxicos e inmunomoduladores. Está aprobado para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con MM no candidatos a trasplante, y en combinación con dexametasona en el tratamiento de los pacientes con MM que hayan recibido al menos un tratamiento previo.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 119 pacientes incluidos, 57 asignados a la rama experimental y 62 a la rama control, fueron reclutados en 19 centros españoles y 3 de Portugal. El primer análisis, realizado en el año 2013 con una mediana de seguimiento de 40 meses, demostró que el tratamiento precoz con Rd retrasaba la progresión a MM con respecto al grupo control (HR: 0,18; IC 95%: 0,09-0,32; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), y una mediana de TTP no alcanzada en el grupo experimental en contraste con los 23 meses de mediana en el grupo control, confirmando tanto la eficacia del tratamiento precoz como el alto riesgo real de la población seleccionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Este beneficio se mantuvo en el análisis con largo seguimiento (75 meses desde la inclusión en el estudio), confirmándose que el tratamiento precoz con Rd había reducido la probabilidad de progresar a MM en un 76% respecto a la abstención terapéutica (HR: 0,24; IC 95%: 0,14-0,41; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En el momento del primer análisis ninguno de los grupos había alcanzado la mediana de SG, aunque en la rama experimental la tasa de pacientes vivos a 3 años era del 94% en contraste con el 80% en la rama control (HR: 0,31; IC 95%: 0,10-0,91; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03). Esta ventaja se mantiene en la última actualización, confirmándose el beneficio no solo en TTP sino también en SG (HR: 0,43; IC 95%: 0,20-0,90; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02) (SG: 94 vs. 64% a los 7 años) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). En la rama experimental 10 pacientes fallecieron (18%) frente a 22 (36%) en la rama control, todos ellos tras haber progresado MM y, en la mayoría de los casos, tras varias líneas de tratamiento. Los tratamientos de rescate recibidos por los pacientes en ambas ramas fueron evaluados y se comprobó que no había diferencias significativas ni en los esquemas de tratamiento ni en las tasas de respuesta alcanzadas, así como que los tratamientos recibidos fueron los adecuados para las características de los pacientes en el momento de la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la rama experimental, durante el mantenimiento con lenalidomida, 15 pacientes tuvieron progresión biológica y recibieron bajas dosis de dexametasona, tal y como estaba previsto en el protocolo. Esta estrategia controló de nuevo la enfermedad en todos ellos. De hecho, la SG de este grupo fue similar a la del grupo de pacientes que permanecen libres de progresión. En ambos casos la SG es estadísticamente superior (un 95% de pacientes vivos a 6 años) que la de aquellos pacientes que progresaron directamente a MM (un 50% a 6 años).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, considerando la ausencia de diferencias en la SG entre los grupos control y experimental a partir del momento de la progresión (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50), puede afirmarse que el tratamiento precoz con Rd no indujo selección de clones más resistentes a la recaída.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de toxicidad fue aceptable siendo la mayoría de los acontecimientos adversos grado 1 y 2. En la rama experimental, 4 pacientes (6%) tuvieron infecciones y astenia de grado 3, 3 neutropenia grado 3 y 2 erupciones cutáneas. En la rama control, un 26% de los pacientes tuvieron infecciones grado 1-2 como resultado probablemente del estado de inmunosupresión asociado al MMQ. En la fase de inducción, en la rama experimental, solo se registró una muerte por neumonía. La frecuencia de segundas neoplasias primarias fue ligeramente más alta en la rama experimental (6 [10%] frente a 1 [2%]) pero el riesgo acumulado y ajustado a la exposición fue similar (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QuiRedex es el primer ensayo clínico con alto poder de evidencia que ha demostrado un beneficio significativo del tratamiento precoz en MMQ de alto riesgo, tanto en TTP como en SG, lo que constituye un hito en el manejo de los pacientes con MMQ, hasta ahora simplemente sometidos a seguimiento sin posibilidades de retrasar o eliminar la transformación a MM. Los resultados de este estudio justificarían el tratamiento precoz, al menos con Rd, de estos pacientes.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual otros ensayos clínicos están evaluando el tratamiento precoz en MMQ de alto riesgo utilizando lenalidomida sola sin corticosteroides, combinaciones de elotuzumab más Rd, daratumumab, o incluso asociaciones como carfilzomib más Rd: este último esquema de forma preliminar y en solo 12 pacientes ha logrado respuesta completa en casi todos los casos, asociada además a enfermedad mínima residual negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estos resultados han servido de justificación para el desarrollo de estrategias terapéuticas más intensivas como la seleccionada para el nuevo ensayo GEM/PETHEMA fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> para MMQ de alto riesgo y hasta 70 años, en el que se explora el efecto de una inducción de 6 ciclos basada en carfilzomib más Rd, seguida de trasplante autógeno, doble consolidación y mantenimiento con el objetivo de «curar» antes de la transformación de MMQ a MM.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La filosofía de tratamiento del MM se ha centrado en el pasado en los pacientes con MM, lo cual es diferente a lo planeado en otras enfermedades oncológicas, como el cáncer de mama, colon, en las que un tratamiento precoz es clave a la hora de aumentar la supervivencia y lograr la curación. Sin embargo, esa filosofía en el caso del MM era lógica dado que los alquilantes eran los únicos agentes terapéuticos eficaces y, además porque los ensayos inicialmente realizados con melfalán e incluso talidomida no demostraron ningún beneficio para el tratamiento precoz. Además, en esos estudios se incluyó todo tipo de MMQ sin discriminación en función del riesgo de progresión.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, se han producido importantes avances en el conocimiento de la biología del MMQ y hoy podemos identificar en cada paciente el riesgo individual que tiene de progresar a MM. Más aún, sabemos que si tiene un riesgo inminente de progresar a MM (un 80% a 2 años), estos pacientes ya se deben considerar MM y recibir tratamiento. Ahora bien, los resultados positivos del estudio GEM/QuiRedex justifican el tratamiento precoz a los pacientes con MMQ de alto riesgo (transformación del 50-80% en los primeros 2 años) sin esperar a la aparición de criterios de riesgo extremo o de MM.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente debate sería si los MMQ de alto riesgo deben recibir solo Rd, como en el ensayo QuiRedex, o, por el contrario, se justificaría una estrategia más intensa para intentar lograr la curación en estos estadios precoces. El GEM, de momento, apoya Rd para pacientes candidatos y no candidatos a trasplante basado en los resultados obtenidos, y trabaja en el desarrollo de estrategias terapéuticas más intensivas especialmente en pacientes jóvenes en los que la curación se vislumbra como un objetivo alcanzable.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M.<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. Mateos, J. Bladé, J.J. Lahuerta y J. San Miguel han recibido honorarios de charlas y participación en reuniones de asesoria de Celgene.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación del riesgo en el paciente con mieloma múltiple quiescente" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Componente monoclonal en suero e infiltración de la médula ósea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cociente de cadenas ligeras libres en suero" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inmunofenotipo e inmunoparesia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Células plasmáticas circulantes en sangre periférica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Patrones evolutivos del componente monoclonal y hemoglobina junto con infiltración de la médula ósea" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Proteinuria de Bence Jones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Nuevas técnicas de imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Alteraciones citogenéticas" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Manejo de los pacientes con mieloma múltiple quiescente" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "xack282013" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-03" "fechaAceptado" => "2017-02-15" "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1336 "Ancho" => 3421 "Tamanyo" => 253430 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempo hasta la progresión (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) y supervivencia global (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) de los pacientes con mieloma múltiple asintomático o quiescente incluidos en el ensayo del grupo español QuiRedex. Len-dex: lenalidomida-dexametasona; MM: mieloma múltipe.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CP: células plasmáticas; CRAB: del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">Calcium, Renal insuficiency, Anaemia or Bone lesions</span> (anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas); EDM: episodios que definen mieloma; GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; MM: mieloma múltiple; MMQ: mieloma múltiple quiescente; MO: médula ósea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GMSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MMQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteína M sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y/o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltración clonal por CP en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% o plasmocitoma demostrado en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintomatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de CRAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de EDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> o amiloidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de EDM<span class="elsevierStyleSup">**</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416732.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La sintomatología CRAB incluye (1) hipercalcemia: calcio sérico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) por encima del límite alto de la normalidad o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl); (2) insuficiencia renal: creatinina en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) o aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min; (3) anemia: hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl por debajo del límite bajo de la normalidad, o hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; (4) lesiones óseas: una o más lesiones líticas evidenciadas mediante radiología convencional, TC, o PET-TC.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Eventos que definen mieloma e incluyen los síntomas CRAB antes descritos o uno o más de los siguiente biomarcadores que predicen progresión a MM: ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% de células plasmáticas clonales en la médula ósea; ratio de cadenas ligeras libres en suero afectada/no afectada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 lesión focal en los estudios de RM.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial entre gammapatía monoclonal de significado incierto, mieloma múltiple quiescente y mieloma múltiple</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LDH: lactato deshidrogenasa; PET-TC: tomografía con emisión de positrones usando <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodeoxiglucosa como trazador; RM: resonancia magnética; sFLC: <span class="elsevierStyleItalic">serum free light chain</span> («cadenas ligeras libres en suero»); TC: tomografía computarizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia clínica y exploración física</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemograma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de bioquímica, incluyendo creatinina en suero y calcio; beta2-microglobulina, LDH y albúmina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de proteínas</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteínas totales en suero y electroforesis (componente monoclonal)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electroforesis de las proteínas en la muestra de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (componente<br>monoclonal en orina o proteinuria de Bence Jones)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunofijación en suero y orina<br><span class="elsevierStyleItalic">Ratio de cadenas ligeras libres en suero (sFLC ratio)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspirado</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">±</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">biopsia de médula ósea: infiltración por células plasmáticas clonales, citometría de flujo e hibridación</span> in situ <span class="elsevierStyleItalic">fluorescente en células plasmáticas seleccionadas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Serie ósea, TC, o PET-TC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RM de la columna y pelvis, aunque idealmente debería ser RM de cuerpo entero</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416729.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploraciones que realizar en el momento del diagnóstico de mieloma múltiple quiescente</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MO: médula ósea; PET-TC: tomografía con emisión de positrones usando <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodeoxiglucosa como trazador; RM: resonancia magnética.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Masa tumoral</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% células plasmáticas clonales en la MO más<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de componente monoclonal y<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio de cadenas ligeras libres en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,125 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinuria de Bence Jones positiva en la orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Células plasmáticas circulantes en sangre periférica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Células plasmáticas circulantes en sangre periférica por citometría<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracterización inmunofenotípica e inmunoparesia</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% de células plasmáticas aberrantes por citometría en el compartimento de células plasmáticas de la MO más<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoparesia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% de descenso en una o ambas inmunoglobulinas no afectadas con respecto al nivel bajo de la normalidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones citogenéticas</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de t(4;14)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de del17p<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ganancia de 1q24<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperdiploidía<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Score<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,26 mediante perfil de expresión génica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Patrón de evolución del componente monoclonal y hemoglobina</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo en evolución: si componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, aumento de al menos 10% durante los primeros 6 meses. Si componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, aumento anual durante 3 años<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de componente monoclonal hasta llegar a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl durante los 3 meses siguientes a la determinación previa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descenso de la hemoglobina en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en el primero año desde el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Técnicas de imagen</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM: enfermedad progresiva por RM cuando se detectan nuevas lesiones focales o aumento en el diámetro de la que ya existiese (si se había detectado previamente) o infiltración difusa progresiva<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET/TC positiva sin lesiones osteolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416730.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mieloma múltiple quiescente: factores que predicen progresión a mieloma múltiple. Características para identificar mieloma múltiple quiescente de alto riesgo (aproximadamente un 50% en 2 años)</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C: citogenética; CMF: citometría de flujo; CP: células plasmáticas; GEP: perfil de expresión génica; MO: médula ósea; MT: masa tumoral; sFLC: <span class="elsevierStyleItalic">serum free light chain</span> («cadenas ligeras libres en suero»); TTP: tiempo a la progresión.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de progresión a mieloma múltiple</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica Mayo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediana TTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% CP en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de componente monoclonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio de sFLC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,125 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Español</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediana TTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% de CP aberrantes por CMF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No alcanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Heidelberg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masa tumoral como la Clínica Mayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MT baja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t(4;14), del17p, o +1q \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MT baja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MT alta más C bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MT alta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SWOG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FLC afectada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Penn</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% CP en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ratio de sFLC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Albúmina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Japonés</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Beta 2-microglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de incremento de componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Czech & Heidelberg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>− Componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio de sFLC afectada/no afectada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81.3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Barcelona</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patrón en evolución<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoparesia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo en evolución de la Clínica Mayo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Componente monoclonal en evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina en evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% CP en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Danés</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TTP a 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Componente monoclonal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 factor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 factores riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelos de riesgo para la estratificación del mieloma múltiple quiescente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Smoldering multiple myeloma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.A. 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Javier López (Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España); José-María Arguiñano (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España); Jose M. Hernández Martín (Hospital General de Segovia; Segovia, España); Ana López de la Guía (Hospital La Paz; Madrid, España); Adrian Alegre Amor (Hospital La Princesa; Madrid, España); Ana Isabel Teruel Casasús (Hospital Clinico de Valencia; Valencia, España); Jose Luis Guzmán Zamudio (Hospital Jerez de la Frontera; Cádiz, España); María Luz Martino Galiana (Hospital Universitario Virgen del Rocio; Sevilla, España); Mário Mariz (Instituto Portugués de Oncología de Oporto; Oporto, Portugal); Joanna Parreira (Instituto Portugés de Oncologia, Lisboa, Portugal); Graça Esteves (Hospital de Santa Maria; Lisboa, Portugal); así como a miembros del Grupo Español de Mieloma que han participado en reuniones de asesoría regionales para consolidar las recomendaciones expuestas en este trabajo y que, en algunos casos, han participado también en el estudio QuiRedex: Miguel Hernández (Hospital Universitario de Canarias), Joan Bargay (Hospital Sont Llatzer de Palma de Mallorca), Luis Palomera (Hospital Lozano Blesa de Zaragoza), Felipe de Arriba (Hospital Morales Messeguer de Murcia), Jose Mariano Hernández (Hospital General de Segovia), Rafael Ríos (Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada), María Casanova (Hospital Costa del Sol de Marbella) y Ana Pilar González (Hospital Central de Asturias).</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000014800000011/v1_201705140041/S0025775317301537/v1_201705140041/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64288" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000014800000011/v1_201705140041/S0025775317301537/v1_201705140041/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775317301537?idApp=UINPBA00004N" ]
