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Es cierto que el grado de control ha mejorado con los años, tal como se ha demostrado en los estudios CONTROLPRESS, cuya última campaña de este clásico estudio ofrece un grado de control del 38,8%<span class="elsevierStyleSup">1</span>: ello supone una progresión continua y positiva desde la primera campaña de 1995, en la que sólo se consiguió un control adecuado de la presión arterial (PA) en un 13% de los pacientes. Otros estudios realizados en medicina primaria, y más o menos coincidentes en el tiempo (como los estudios PRESCAP<span class="elsevierStyleSup">2</span> y PREVENCAT<span class="elsevierStyleSup">3</span>), muestran resultados similares. Incluso en unidades de HTA se obtiene un grado insuficiente de control: en un reciente estudio de Felip et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, efectuado en una población hipertensa de riesgo elevado (y en el que se analizó a más de 5.000 pacientes tratados y controlados en 61 unidades de hipertensión hospitalarias de toda la geografía española), sólo poco más del 50% de los pacientes atendidos en este tipo de unidades alcanzaba un grado de control adecuado, porcentaje que disminuía hasta un 15,5% en individuos diabéticos (25% de la población estudiada). Aunque es cierto que todas estas cifras han ido mejorando con el tiempo, el hecho es que aún son claramente insuficientes. Más aun si consideramos que estos datos no proceden de estudios poblacionales, sino de registros de pacientes ya diagnosticados, con lo que es probable que el porcentaje real de control sea incluso inferior. Los resultados del estudio Hortega<span class="elsevierStyleSup">5</span>, efectuado en población no seleccionada, así lo indican: sólo un 23% de los hipertensos estaba controlado en este estudio. La causa de estos frustrantes resultados es multifactorial. Clásicamente, se han descrito 2 motivos principales: uno ­que recae principalmente en la actitud del paciente­ es la falta de adherencia al tratamiento; el otro es la llamada inercia terapéutica, en la que la responsabilidad principal recae en los propios médicos. En esta línea, Coca et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> revisan las estrategias más adecuadas para conseguir un control eficaz de la HTA, y asumen que hay 3 elementos clave para conseguir un control adecuado de la HTA: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> incidir en el cumplimiento del paciente; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> actuar en los profesionales para que tengan objetivos claros y asumibles, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> conseguir pautas terapéuticas útiles y eficaces. Y sobre este último punto insisten en la necesidad de efectuar una intervención farmacológica más radical, siempre que fuera necesario y sin excesivas demoras<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Y ello no suele hacerse. Hay multitud de datos en la bibliografía que nos muestran esta falta de adecuación terapéutica. Así, cuando se detec ta una falta de control en la consulta, la actitud más habitual suele ser la ausencia de cambios. Esto lo han descrito, por ejemplo, Márquez-Contreras et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> en su estudio Controproject, en el que sólo un 44,9% de los médicos efectuaba un cambio terapéutico en pacientes no controlados en la consulta. En otro estudio reciente (CardioMonitor<span class="elsevierStyleSup">10</span>), se pudo constatar que el grado de control era inferior en los países europeos en comparación con EE.UU.: en concreto, el control en España era de un 40%, mientras que el de EE.UU. era de un 63%; y no sólo esto, sino que, además, el porcentaje de modificación de la pauta terapéutica cuando se detectaba un mal control era inferior en España (20%) que en EE.UU. (38%). Todo ello en contraste con las recomendaciones insistentes de las diferentes guías terapéuticas sobre la necesidad de utilizar combinaciones terapéuticas en el tratamiento de la HTA. Más aún hoy día, en que los objetivos terapéuticos son cada vez más demandantes, especialmente en pacientes de riesgo elevado. Las guías actuales incluso, y ya desde hace un cierto tiempo, propugnan el uso de combinaciones al inicio del tratamiento. La primera guía en recomendar esta estrategia ya en el primer escalón de tratamiento fue la estadounidense (séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [JNC 7])<span class="elsevierStyleSup">11</span>: no sólo indicaba su uso al principio del tratamiento, sino que racionalizaba su utilización. Se consideraba que una razón para iniciar el tratamiento farmacológico con combinaciones de 2 fármacos era cuando no se podía esperar una normalización de la PA con monoterapia. E indicaba que ello ocurría en los pacientes con una PA sistólica (PAS) $ 160 mmHg (o PA diastólica [PAD] $ 100 mmHg); es decir, con una PAS al menos 20 mmHg superior al objetivo a alcanzar de reducción (y una PAD al menos 10 mmHg superior al mismo objetivo de control). También los europeos, en 2003<span class="elsevierStyleSup">12</span>, apostaban de una manera más genérica por la combinación como una posible estrategia de entrada. Pero en la muy reciente guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) de 2007<span class="elsevierStyleSup">13</span>, se racionaliza esta estrategia: en el algoritmo sobre el tratamiento inicial de la HTA se indica que las combinaciones a dosis bajas deben considerarse ya como estrategia de inicio ante elevaciones importantes de PA o en pacientes de riesgo elevado o muy elevado, o también en los pacientes con objetivos de PA más exigentes. Además, se insiste en la necesidad de usar combinaciones en la mayoría de los pacientes hipertensos, dado que muchos de ellos no alcanzarán el control con monoterapia. Es evidente, de todas maneras, que una estrategia combinatoria inicial supone algún posible riesgo: administrar un fármaco innecesario y, por tanto, someter al paciente a un posible efecto adverso evitable. Pero en cambio, las ventajas son múltiples y superan de largo aquel posible inconveniente; por ejemplo, al combinar 2 fármacos, éstos pueden utilizarse a dosis bajas, y minimizar la aparición de efectos adversos dependientes de la dosis, o que al suponer una actuación terapéutica más eficaz se evita perder tiempo y esfuerzos buscando una supuesta mejor monoterapia, e incluso, se alcanza más rápidamente el objetivo terapéutico. Tal como nos ha demostrado el estudio VALUE<span class="elsevierStyleSup">14</span>, la rapidez en conseguir objetivos influye en el pronóstico de los pacientes. Recordemos que en este estudio se comparaban 2 estrategias terapéuticas antihipertensivas (una basada en amlodipino y otra en valsartán) con el objetivo de evaluar la morbilidad y la mortalidad cardíacas en pacientes hipertensos esenciales con riesgo elevado. Entre otras cosas, pudo constatarse que los pacientes en los que se obtuvo una buena respuesta tensional al inicio (valoración al mes de tratamiento), fuera cual fuera el brazo de tratamiento, presentaban una incidencia de episodios menor. Es decir, que no sólo interesa conseguir un control adecuado de la PA, sino que además es importante obtenerlo de forma rápida. Y desde este punto de vista, no hay duda de que las combinaciones incluso de entrada ayudan en este objetivo.</p><p class="elsevierStylePara">¿Cuál es la mejor combinación posible? Todas las guías se orientan a ayudarnos a tomar decisiones en la elección del fármaco inicial. Pero no están diseñadas para valorar cuál es la combinación recomendada ante situaciones concretas. No sólo es así, sino que el JNC 7 apuesta claramente por la necesidad de que un diurético forme parte de esta combinación. La guía de la SEH-SEC de 2007, a diferencia de la guía americana, abre un amplio abanico de posibilidades y no cita a los diuréticos como paso imprescindible en una combinación. Simplemente define las condiciones mínimas para aceptar una posible combinación: que los fármacos que combinar tengan mecanismos de acción complementarios; que haya evidencia de que con su uso se potencie la eficacia antihipertensiva, y que la combinación sea al menos igual de tolerada que las monoterapias de la asociación a dosis elevadas. Y en este sentido, la guía apunta el hecho de que combinaciones que han demostrado eficacia incluyen la asociación entre sí de cualquiera de los grupos siguientes: tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), sin concretar indicaciones. En cambio, sí describe limitaciones: por ejemplo, no cita los bloqueadores alfa como fármacos que puedan combinarse de entrada (afirmación que suscribe este editorialista, en función de la ausencia de estudios clínicos que demuestren su eficacia en disminuir la incidencia de episodios), y considera que la combinación de diuréticos y bloqueadores beta no es especialmente recomendable en función de sus efectos metabólicos negativos, sobre todo en el metabolismo de los hidratos de carbono (provocan una elevada incidencia de diabetes), por lo que apuntan que su uso debe restringirse sólo a situaciones excepcionales por indicaciones clínicas específicas. En cuanto a la asociación entre IECA y ARA-II, con ellos se observa la potenciación (modesta) de su acción antihipertensiva (lo que iría en contra de su indicación como combinación), pero en cambio destaca su influencia en una supervivencia mayor en insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">15</span> y más efecto antiproteinúrico<span class="elsevierStyleSup">16</span>, lo que justificaría esta combinación en estas situaciones o en presencia de HTA refractaria. Desafortunadamente, no hay unos criterios claros para definir cuáles son las combinaciones óptimas ante situaciones clínicas definidas. Hay un documento<span class="elsevierStyleSup">17</span> que intenta llenar este vacío y que opta por definir esta selección a partir de criterios opinables y discutibles. Y no se trata de un documento de consenso, sino que es una opinión personal. Pero es al menos un intento, y por ahí deberían ir las cosas. Quizá sea hora de empezar a diseñar los estudios de morbimortalidad comparando combinaciones concretas entre sí y no insistir en la estrategia basada en monoterapias. Esto es lo que de hecho está haciendo el estudio ACCOMPLISH<span class="elsevierStyleSup">18</span>, en el que se comparan los resultados sobre mortalidad y morbilidad de la combinación de IECA con diuréticos frente a IECA con antagonistas del calcio. Pero sus datos no se han publicado por el momento. En su defecto tenemos los resultados del estudio ASCOT<span class="elsevierStyleSup">19</span>: el uso de un IECA asociado frecuentemente con un antagonista del calcio fue superior en prevención cardiovascular que lo obtenido en una estrategia basada en bloqueadores beta, a la que se asociaban frecuentemente diuréticos. Además, también se observaron diferencias en diversas variables siempre favorables al brazo de fármacos nuevos: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, creatinina, triglicéridos, glucosa, índice de masa corporal, así como también sobre la tasa de nuevos casos de diabetes (que era claramente inferior en el brazo de fármacos «nuevos»). Y también hubo diferencias en la incidencia de efectos secundarios: éstos se dieron con mayor frecuencia también el el brazo de fármacos clásicos. Las conclusiones fueron claras y rotundas, tal como señalan Staessen y Birkenhager<span class="elsevierStyleSup">20</span> en su editorial del mismo número de <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span>: la combinación de fármacos nuevos era más beneficiosa en reducir el riesgo cardiovascular, al menos en pacientes de riesgo alto, y metabólicamente la toleraban mejor, lo que justificaría su indicación en presencia de una enfermedad de gran prevalencia, sobre todo entre los pacientes hipertensos: el síndrome metabólico. Más aun cuando la combinación de diuréticos a dosis bajas (supuestamente con efectos metabólicos prácticamente ausentes) con ARA-II (tan populares) empeora el patrón metabólico, al menos en pacientes con síndrome metabólico o hiperglucemia basal. Esto es lo que se ha podido comprobar en los estudios STAR<span class="elsevierStyleSup">21</span> y ALPINE<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Otra conclusión del estudio ASCOT, antes citado, fue que una intervención antihipertensiva intensa, basada en una combinación de fármacos (la media de fármacos utilizados en el estudio fue de 2,2 medicamentos), aporta beneficios muy considerables tanto en el control de la PA, como (lo que es más importante) en el de episodios, beneficios que son claramente superiores a los observados en estudios basados en estrategias fundamentadas en monoterapias. El uso de combinaciones ayuda a obtener todos estos objetivos. Dada la necesidad de uso de combinaciones, lo ideal es que, siempre que se pueda y la dosificación sea adecuada, se den en combinaciones fijas para así poder simplificar la pauta: es decir, con el objetivo de observar mejor el tratamiento, efecto que se ha podido confirmar en un elegante y sencillo estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Aunque es cierto que las combinaciones fijas pueden pecar del defecto de la rigidez de las dosis incluidas, o que en una posible intolerancia puede ser difícil definir el causante, las ventajas superan ampliamente estos inconvenientes teóricos. Desafortunadamente, en España las combinaciones fijas están penalizadas econonómicamente para los que no son pensionistas. Y desde este foro clamo para que esta especial singularidad española desparezca cuanto antes.</p><p class="elsevierStylePara">En función de todo lo expuesto más arriba, se puede afirmar que debemos tratar más, mejor y de forma más temprana. Una estrategia basada en combinaciones no sólo es útil, sino que es del todo imprescindible si queremos alcanzar los objetivos marcados por las guías. Debemos pasar, por tanto, del antiguo concepto de basar el tratamiento en un fármaco, y empezar a pensar que esta estrategia simplista debería ser, de hecho, la excepción. ¿Cuál ha de ser la combinación preferida? Como en el caso del tratamiento con monoterapia, debe hacerse una selección individualizada de los componentes en función de las características del paciente (factores de riesgo presentes, grado de afectación orgánica, enfermedad concomitante, entre otros). Nunca deberíamos actuar con una respuesta automatizada y reduccionista basada en una única combinación de 2 fármacos, sino que, como el buen cocinero, debemos trabajar con todos los ingredientes posibles.</p>" "pdfFichero" => "2v130n09a13117355pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España. Resultados del estudio Controlpres 2003 Hipertensión. 2005;22:5-14." 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DOI: 10.1157/13117355
Uso de las combinaciones en el tratamiento de la hipertensión arterial: una necesidad imperiosa
Use of drug combinations in the treatment of hypertension: an imperative need