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Clásicamente, el manejo del paciente se ha realizado de forma unidimensional, enfocándose en el problema clínico y la comorbilidad asociada, y con objetivos centrados en reducir los síntomas, los ingresos relacionados con el empeoramiento de la IC y la mortalidad de origen cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes mayores con IC son un grupo poblacional vulnerable que presenta una gran heterogeneidad en cuanto a las necesidades clínicas y a los resultados de salud. La comorbilidad, la fragilidad y los síndromes geriátricos son frecuentes con el envejecimiento, tienen un importante efecto en el empeoramiento de los síntomas y el pronóstico de la IC y, por ende, su abordaje es fundamental de cara a minimizar complicaciones y malos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la comorbilidad, los pacientes mayores con IC tienen una media de cinco enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen enfermedades que pueden dificultar el diagnóstico (p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y el manejo de la IC (p.ej., insuficiencia renal crónica). Por otro lado, las comorbilidades difieren en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tienen diferente efecto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De hecho, se han descrito agrupamientos específicos de comorbilidades que incrementan el riesgo de mortalidad a corto plazo en los pacientes mayores con IC descompensada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, el control de ciertas comorbilidades activas ha demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida (p.ej., diabetes mellitus, anemia y deficiencia de hierro, hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad coronaria, valvulopatía, flutter y fibrilación auricular y alteraciones del sueño)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto es aún más importante en los pacientes con fracción de eyección preservada, que suelen fallecer más frecuentemente de una causa no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, la comorbilidad se asocia estrechamente con la polifarmacia, y esta con la falta de adherencia, los errores de medicación, las interacciones y las prescripciones inapropiadas. La hiperpolifarmacia debido a fármacos no cardiovasculares, no así cardiovasculares, se ha asociado con mayor riesgo de mortalidad tras un episodio de descompensación de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por ello, se debe revisar y adecuar la medicación crónica. Los criterios STOPP/START son una herramienta de ayuda a la hora evitar los problemas relacionados con las medicaciones potencialmente inapropiadas, incluyendo las omisiones de prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado que la situación cognitiva, física, social y nutricional son factores determinantes a la hora de la estratificación y habitualmente no están contemplados en las escalas de riesgo de la IC, ni son considerados en la práctica clínica habitual en el proceso de toma de decisiones, ni en el diseño del plan de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, los déficits en estos diferentes dominios disminuyen la capacidad de adherirse a las recomendaciones, determinan los resultados y modifican los objetivos del tratamiento de la IC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de dependencia física, medida con el índice de Barthel, es el factor pronóstico más importante en los pacientes mayores con IC descompensada y, por ello, se ha incluido en las escalas de estratificación de riesgo de la IC descompensada, como MEESSI-AHF <span class="elsevierStyleItalic">score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La frecuencia de caídas es mayor en los pacientes mayores con IC, especialmente tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se debe ser precavido en aquellos con antecedentes de caídas recurrentes a la hora de la asociación de diuréticos con inhibidores de SGLT2, o de la prescripción de un vasodilatador si existe hipotensión postural persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad física y la sarcopenia están frecuentemente presentes en los pacientes mayores con IC y confieren un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se trata de situaciones potencialmente reversibles que frecuentemente están infradiagnosticadas, o infratratadas, en los mayores. El cuestionario FRAIL y el SARC-F pueden ser escalas de cribado de fragilidad física y sarcopenia, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La actividad física y la nutrición adecuada son los pilares del tratamiento de la fragilidad asociada a sarcopenia. La nutrición debe contemplar la ingesta mínima de energía, alta ingesta de proteínas y el suplemento de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en caso de ser deficitaria. Un programa de entrenamiento físico multicomponente adaptado a la situación funcional de cada paciente (p.ej., Vivifrail), que incluya ejercicios aeróbicos, de fuerza y equilibrio, es la herramienta más eficaz para mejorar la movilidad y la marcha, aumentar la masa muscular y la fuerza, disminuir las caídas, mejorar el rendimiento funcional de las actividades de la vida diaria y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrición es un factor de mal pronóstico frecuente en los pacientes mayores con IC, y su tratamiento permite disminuir la mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por ello es importante la valoración del estado nutricional en estos pacientes, y para ello se aconseja la utilización como herramienta de cribado de la versión corta del <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Nutricional Assessment</span> (MNN-SF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo está presente en el 25-75% de los pacientes mayores con IC. Su presencia tiene implicaciones significativas en el autocuidado, lo que conlleva peores resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La depresión se describe en el 20-30% de los pacientes con IC y se asocia con un incremento de la morbimortalidad y una peor calidad de vida, especialmente en los mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la fase de descompensación de la IC, la prevalencia de delirium en los pacientes mayores es del 20% al ingreso, y la incidencia es del 15-55% durante la hospitalización, siendo mayor en las unidades de cuidados intensivos y en paliativos. El delirium es un factor de riesgo independiente de mortalidad y reingreso a corto-medio plazo. Se han documentado factores precipitantes de delirium, como son el uso de sondas urinarias, la prescripción de tres o más medicamentos nuevos o de fármacos con alta carga anticolinérgica (furosemida, nitratos, digoxina y acenocumarol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores socioeconómicos y ambientales que tienen un gran impacto en el desarrollo y el pronóstico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Asegurar un soporte social adecuado es fundamental para el curso evolutivo de la enfermedad, especialmente al alta hospitalaria, ya que la mayoría de los pacientes mayores pierden las capacidades necesarias requeridas para el autocuidado, lo cual tiene consecuencias en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, nos encontramos ante pacientes mayores con IC cada vez de más edad con alta probabilidad de asociar comorbilidad, fragilidad/sarcopenia y síndromes geriátricos, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo generalmente preservada, con mayor complejidad a la hora del diagnóstico y del tratamiento, con escasa representación en los ensayos clínicos, con mayor riesgo de presentar reacciones adversas a los medicamentos, con unos objetivos terapéuticos que no suelen contemplar la situación funcional, la calidad de vida y las expectativas de los pacientes, con mayores dificultades a la hora de la educación en el autocuidado, con un pronóstico muy heterogéneo, y cuya atención ocurre en modelos asistenciales generalmente no adaptados al adulto mayor.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde nuestro punto de vista, una de las principales estrategias para afrontar este reto asistencial es un abordaje multidimensional centrado en el paciente con equipos multidisciplinares y con acciones que aseguren la continuidad asistencial.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de la estratificación del riesgo y el diseño de un plan de cuidados individualizado se recomienda la valoración mutidimensional. La valoración geriátrica integral (VGI) es el instrumento recomendado para la evaluación y el cuidado de los pacientes mayores frágiles en la práctica clínica. La VGI es un proceso diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que se lleva a cabo para identificar el estado médico, funcional, cognitivo, social y nutricional de los sujetos frágiles con el fin de diseñar un plan coordinado e integrado de cuidados y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La VGI ha demostrado predecir resultados adversos intrahospitalarios y a largo plazo en pacientes de edad avanzada ingresados por IC. Los pacientes de edad avanzada a los que se les realizó una VGI al ingreso en el hospital tenían más probabilidades de estar vivos y en su propio domicilio durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La VGI tiene importantes limitaciones a la hora de implantarla de forma generalizada, ya que son necesarios profesionales de diversas disciplinas y que dispongan de un tiempo suficiente para la evaluación. Como alternativa, se propone utilizar instrumentos derivados de la VGI (escala de fragilidad de Edmonton, índice pronóstico multidimensional y escala de puntuación valoración geriátrica integral) o una valoración geriátrica breve (combinación de escalas de cribado que abordan los diferentes dominios) para facilitar su aplicación en distintos escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Existen diferentes experiencias publicadas, tanto en el entorno hospitalario como en el comunitario, incluyendo urgencias como paradigma de escenario poco favorable para llevar a cabo una valoración integral, que muestran la pertinencia y la factibilidad de la valoración multidimensional en diferentes ámbitos asistenciales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluación integral ayudaría a la estratificación del riesgo, la optimización del tratamiento farmacológico, la evaluación del riesgo-beneficio de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, la derivación adecuada y la activación de recursos en función de los dominios afectados y la esperanza de vida. En la actualidad está en activo un ensayo clínico (DEED FRAIL-AHF) con el objetivo principal de demostrar la eficacia de una intervención integral en la transición de cuidados para reducir resultados adversos a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días en los pacientes mayores frágiles con IC descompensada dados de alta desde los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Dicho Plan de Alta Guiado Multinivel recomienda diseñar un plan multidimensional, con la ayuda de una lista de verificación, que tenga en cuenta la situación clínica (tipo clínico de IC, grado de congestión, etiología y factor precipitante, comorbilidad y polifarmacia), física (fragilidad/sarcopenia, discapacidad), cognitiva (delirium, depresión), social (vivir solo sin red de apoyo), nutricional (riesgo de malnutrición) y síndromes geriátricos (caídas, incontinencia, insomnio, etc.) y asegurar la continuidad asistencial con un seguimiento estrecho en los primeros 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del alta por parte el médico responsable del proceso asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los resultados principales serán medidos por la variable compuesta (revisita a urgencias o ingreso por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular) y días vivos fuera del hospital a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del alta de urgencias. Se espera que este ensayo aporte luz sobre la eficacia y la factibilidad de la VGI en la transición de cuidados de los pacientes mayores frágiles con IC dados de alta desde urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se deben desarrollar modelos más proactivos e integrados que permitan una gestión sanitaria desde la visión de procesos asistenciales, promoviendo equipos multidisciplinares que coordinen el abordaje integral de la IC, acciones que faciliten la comunicación y coordinación entre niveles asistenciales y la planificación anticipada de cuidados paliativos teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Además, se deben establecer indicadores más evolucionados, centrados en la persona, que incluyan la situación funcional (p.ej., actividades de la vida diaria), la calidad de vida (p.ej., Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City [<span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span>]) y las medidas de resultado y de experiencia por el paciente (p.ej., Experiencia Reportada por el Paciente [<span class="elsevierStyleItalic">Patient Reported Experience</span>, PREMS] y Resultados Reportados por el Paciente [<span class="elsevierStyleItalic">Patient</span>-<span class="elsevierStyleItalic">Reported Outcome Measure</span>, PROMS]).</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo no se incluyen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ningún tipo de ayuda, financiación, subvención, donación ni honorarios por este trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FJMS ha recibido ayudas del Instituto de Salud Carlos III procedentes de fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) (PI15/00773, and PI18/00456).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of acute heart failure in Spanish emergency departments based on age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F.J. 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