Cribado prenatal de la toxoplasmosis congénita
Prenatal screening of congenital toxoplasmosis
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En el primero de los casos, la infección aguda del adulto cursa de forma leve, las más de las veces subclínica o remedando una mononucleosis infecciosa. Sin embargo, cuando esta infección aguda acontece en una embarazada hay cierta probabilidad de que los taquizoitos traspasen la placenta o la infecten, pudiendo producir una infección en el feto<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Si ésta ocurre durante el primer trimestre del embarazo puede producir un aborto, muerte fetal intrauterina, o alteraciones graves como coriorretinitis, lesión cerebral con calcificaciones intracerebrales, hidrocefalia, etc. Si la infección fetal acontece en etapas tardías del embarazo, las manifestaciones, cuando las hay, son generalmente leves o subclínicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la gravedad y las posibles secuelas de la toxoplasmosis congénita (TC) en los años setenta se instauraron en Austria y Francia sendos programas nacionales de cribado serológico en toda embarazada cuyo estado inmunológico frente a <span class="elsevierStyleItalic">T. gondii</span> se desconociese. Sin embargo, existe controversia en otros países sobre lo adecuado del cribado prenatal debido a dudas surgidas en cuanto al impacto de dichos programas y a su coste. La presente revisión pretende aclarar ciertos conceptos en torno al cribado de la TC con el objetivo de determinar si existe evidencia suficiente para establecer un programa nacional de cribado prenatal.</p><p class="elsevierStylePara">Los requisitos para considerar si un programa de cribado merece la pena fueron expuestos y aceptados hace ya varias décadas por Wilson y Junger<span class="elsevierStyleSup">4</span> (tabla 1). Considerando cada uno de sus puntos, parece bastante obvio lo apropiado de los mismos, empero, existen pocos programas de cribado que los cumplan en su totalidad, al menos de un modo que podríamos considerar aceptable. Aun así, parece conveniente someter, a su vez a la TC a un cribado aplicando estos mismos principios.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v116n10-10022443tab01.gif" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Es la toxoplasmosis congénita un problema sanitario importante?</span></p><p class="elsevierStylePara">La toxoplasmosis no es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) en España, así que las estimaciones provienen generalmente de estudios de seroprevalencia, varios de ellos realizados en Cataluña. Éstos apuntan a que la prevalencia de seropositivas gestantes<span class="elsevierStyleSup">5</span> o en edad fértil<span class="elsevierStyleSup">6</span> se encuentra alrededor del 35-40%, en consonancia con el 39% encontrado en Madrid hace 10 años<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Sin embargo, la seroprevalencia en embarazadas es bastante menor (15-30%) en otras regiones de España<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. Se ha constatado también una clara tendencia decreciente a lo largo de los últimos años<span class="elsevierStyleSup">6,7,10</span>, lo que, asimismo, ha sido descrito en otros países<span class="elsevierStyleSup">3,11,12-24</span>. Este descenso de la prevalencia tiene dos lecturas, no necesariamente diferentes. Cuantas menos gestantes seropositivas existen, más gestantes susceptibles a tener una primoinfección, y mayor probabilidad de TC. Una menor prevalencia puede, sin embargo, ser consecuencia de un menor impacto de los factores de riesgo, hecho que se extendería también a las gestantes susceptibles. Es difícil precisar si el aumento de riesgo de TC debido al descenso de prevalencia general es balanceado por una posible disminución del riesgo general de infección. Por tanto, es más valioso estimar la incidencia de toxoplasmosis en grávidas, y la tasa de transmisión de primoinfección al feto. En la tabla 2 se expone una selección de tasas en diversos países.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v116n10-10022443tab02.gif" width="150" height="101"></img></p><p class="elsevierStylePara">En términos generales, y en nuestros días, la seroprevalencia de <span class="elsevierStyleItalic"> Toxoplasma</span> en mujeres en edad fértil abarca del 15 al 40%. Resalta la mayor incidencia en Cataluña (1,2%) a la que sólo se le aproximaría Austria (0,8%). En el resto de Europa y en los EE.UU. se estima que la incidencia en gestantes es del orden del 2‰. En cuanto a la tasa de transmisión al feto, ésta varía dependiendo del tiempo de gestación en que ocurre la primoinfección: en el primer (10%), segundo o tercer trimestre (60-90%)<span class="elsevierStyleSup">11,15,25</span>. Las mejores estimaciones de transmisión al feto independientemente del tiempo de gestación la cifran entre el 25 y el 33%<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Ahora bien, cuanto más avanzado esté el embarazo cuando ocurre la infección, menos grave es la TC consecuente, siendo la mayoría de las veces subclínica. Con todo, y asumiendo que en España hay unos 362.000 nacimientos al año<span class="elsevierStyleSup">26</span>, las cifras de prevalencia de TC, tanto asintomática como clínicamente reconocible, entre los nacidos vivos se situarían alrededor de los 17 por 10.000. Es decir, asumiendo las cifras expuestas en la tabla 2 para Cataluña, se podrían esperar alrededor de 600 infecciones fetales al año con unos 100 nacimientos con TC sintomática grave. Si por otra parte barajamos cifras semejantes a los de otros países europeos (0,002 de incidencia en grávidas; 0,3 de infección fetal, y 0,01 de TC grave), entonces se esperarían 150 infecciones fetales al año, dando una tasa del 4 por 10.000, con 15 TC graves. La tasa real para el conjunto del país probablemente esté alrededor del 10 por 10.000, lo que no contrastaría excesivamente con la de otros países<span class="elsevierStyleSup">3,11,14-17</span>, aunque esto no es más que una conjetura dada la falta de más estudios con un mínimo de calidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Se conoce la historia natural de la toxoplasmosis congénita?</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha comentado anteriormente que la gravedad de la TC depende de la edad gestacional en el momento de la infección. Aquellos con síntomas intensos (clásica tríada: hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales) sufren una mortalidad intrauterina del 5 al 10%, mientras que virtualmente todos los que sobreviven desarrollan secuelas<span class="elsevierStyleSup">11</span>, aunque muchas de éstas, como las calcificaciones, pueden resolverse espontáneamente<span class="elsevierStyleSup">27</span>. El número de neonatos infectados congénitamente que nacen asintomáticos o con sintomas inespecíficos que van a desarrollar secuelas es algo todavía por dilucidar. Sin embargo, se han visto no pocos casos de desarrollo de coriorretinitis a los 18 años, o incluso en edades posteriores, lo que enfatiza la necesidad de seguimiento a largo plazo de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">21,28,30</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Hay un estadio precoz detectable?</span></p><p class="elsevierStylePara">La definición de cribado establece claramente que éste no es sino un método para discernir entre individuos aparentemente sanos pero con la anomalía que se busca, e individuos sanos sin esta enfermedad. Los individuos así identificados han de ser remitidos para ser sometidos a las pruebas diagnósticas necesarias que confirmen el proceso. En nuestro caso, por tanto, se trata de identificar primero a la embarazada como seronegativa o susceptible a primoinfección y repetir la serología a intervalos determinados para asegurarse de detectar una infección aguda e instaurar un tratamiento lo antes posible. Estos intervalos varían según centros, aunque aquellos con intervalos largos, como es el caso austriaco, están considerando su reducción<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Existe una prueba de detección adecuada y aceptable?</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera serología que se efectúa es la IgG específica de <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma,</span> pero valores elevados de este anticuerpo no proporcionan ninguna indicación de si la infección es reciente o si fue adquirida en el pasado. Para esto hay que medir los títulos de la IgM específica, pero ésta también puede persistir elevada durante varios meses<span class="elsevierStyleSup">3,11</span> por lo que, en sí misma tiene más valor para descartar infección reciente ante resultados seronegativos<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Para detectar una infección reciente hay que repetir la serología con un intervalo de al menos 21-30 días. Si se encuentran los títulos significativamente aumentados, se consideran indicativos de seroconversión e infección aguda. Alternativamente, se pueden medir valores de IgA o IgE específicos o la prueba de aglutinación diferencial (AC/HS), pero estas determinaciones sólo se efectúan en laboratorios de referencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Si bien los laboratorios de referencia tienen muy buenos resultados de sensibilidad y especificidad para las IgG e IgM, los equipos comercializados ofrecen resultados que van del 93,3 al 100% de sensibilidad, y del 77,5 al 99,1% de especificidad<span class="elsevierStyleSup">15,33</span>, lo que incrementa la tasa de falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Sin embargo, el hecho de que a la sensibilidad y especificidad de la prueba se les dé un valor relativo en comparación con el valor predictivo positivo (VPP), es porque éste depende tanto de la prueba misma como de la cantidad o prevalencia de factor (riesgo, condición, etc.) que hay en una población dada. Valores bajos de prevalencia producen valores bajos de VPP, lo que significa tener poco poder de predicción ante un resultado positivo. Como se ha visto, la amplia batería de pruebas a nuestra disposición para detectar primoinfección en la gestante tiene una sensibilidad y especificidad razonablemente altas. Sin embargo incluso para valores de la IgM de, digamos, el 95% para ambas<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>, se necesitan prevalencias cuando menos moderadas para justificar un cribado poblacional. Pero lejos de poder usar cifras de prevalencia del 30 al 40%, o sea, cifras de seroprevalencia en la población de gestantes o mujeres en edad fértil (que sólo tendrían sentido en el primer cribado de las gestantes inmunoprotegidas), lo que se debe comprobar es cuántas de las gestantes susceptibles seroconvierten durante el embarazo. Ésta es la cifra que hay que aplicar para calcular el valor predictivo que, como hemos visto, es del orden del 2-8 por 1.000 o, en el peor de los casos, no supera el 1,2%. El rango de VPP sería, pues, del 4-15%, lo que significa que entre el 85 y el 96% de las gestantes que dieran positivo serían catalogadas erróneamente como seropositivas, y esto cada vez que se aplica la prueba. Las consecuencias, si se ha de recurrir innecesariamente a la amniocentesis diagnóstica de tantas embarazadas con un feto normal, son obvias <span class="elsevierStyleSup">34,35</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Hay pruebas diagnósticas y tratamientos correctos?</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, la prueba o pruebas diagnósticas se dirigen a verificar la infección en el feto. Esto se puede hacer de forma no invasiva, como mediante la ecografía, lo que no es muy sensible dado que hay que esperar a que haya alteraciones graves, como hidrocefalia, instaurándose el tratamiento correspondiente muy tarde para que sea realmente efectivo. Pero no existe ninguna prueba serológica en la madre que certifique infección en el feto, lo que nos limita a las pruebas invasivas, como la extracción por medio de una cordocentesis de sangre fetal para su análisis posterior, y la amniocentesis. El análisis de sangre fetal por medio de cordocentesis es limitado<span class="elsevierStyleSup">29</span> y está siendo abandonando en muchos centros por conllevar mayores riesgos, en favor de la amniocentesis con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<span class="elsevierStyleSup">32</span> sola o con inoculación en ratones<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Y, aun en manos expertas, la amniocentesis produce un aborto inducido en el 1% de los casos. Si los casos de primoinfección en la gestante, sobre todo en el primer trimestre, que es cuando los casos de TC son más graves, se detectan lo antes posible como sería deseable, entonces es necesaria una amniocentesis bastante temprana (lo que posibilita la utilización de técnicas de aspiración para la terminación del embarazo, llegado el caso), aumentando la tasa de pérdida fetal hasta un 5-9%<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio ha sembrado dudas sobre la efectividad del tratamiento farmacológico en la disminución de la tasa de transmisión de la infección de la madre al feto, aunque sí que ha encontrado una reducción significativa en la tasa de secuelas entre los neonatos infectados<span class="elsevierStyleSup">28</span>. No obstante, una revisión sistemática de la evidencia sobre la eficacia del tratamiento prenatal, realizada por un equipo francés, aumenta aún más las dudas surgidas sobre la validez del tratamiento prenatal con sulfonamidas y pirimetamina, toda vez que los estudios en que se basa la presunción de la efectividad farmacológica son de escasa calidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Los autores concluyen que no hay evidencia clara sobre la disminución de transmisión maternofetal con el tratamiento prenatal, y que éste, junto con el impacto de los programas de cribado, deben ser evaluados correctamente antes de pensar en instaurarlos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Hay posibilidad de dañar más que de beneficiar? ¿Es el cribado coste-efectivo?</span></p><p class="elsevierStylePara">Con lo afirmado hasta ahora, ante esta pregunta, siempre nos asalta una duda. La duda se basa en la falta de estudios apropiados que se dirijan a aclarar los costes intangibles que se producen al introducir el diagnóstico (bien sea cribado o <span class="elsevierStyleItalic">case finding</span>) prenatal. Dado que el tratamiento farmacológico parece ser que no produce los beneficios que hasta ahora se le habían otorgado, esto es, la disminución de la tasa de transmisión al feto<span class="elsevierStyleSup">18,28</span>, hay que valorar los estudios de coste-efectividad o coste-beneficio hasta ahora publicados con cierta precaución. Dos estudios relativamente recientes ofrecen resultados controvertidos. El primero, realizado en Finlandia, se centra en comparar el coste-efectividad de un programa que incluya cribado y educación sanitaria, con un programa únicamente de educación sanitaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>. El estudio asume una prevalencia del 20,3%, una incidencia en gestantes de 2,4 por 1.000, una tasa de transmisión del 40% y una participación del 90,2%. Como beneficios incluyeron el número de niños sanos en ambas alternativas, y como costes, los directos (del hospital y otros servicios sanitarios, y algunos del paciente como viajes), e indirectos en términos de pérdida de productividad de paciente y familiares. Los resultados parecen indicar que para una tasa de transmisión del 40%, con una efectividad de tratamiento del 50%, el umbral de incidencia en gestantes debe ser igual o mayor del 1,1‰. Con una tasa de transmisión del 25% (similar a la catalana), se necesitaría un 36% de eficacia en el tratamiento. Con esto los autores concluyen que el cribado es coste-beneficioso incluso en países a «bajo riesgo». La verdad es que éste no es un estudio ni de coste-beneficio, ni de coste-efectividad, al menos en sentido estricto. Es un modelaje que analiza las consecuencias de dos programas en términos de costes sanitarios incurridos y costes sanitarios ahorrados, y poco más. Hay muchos costes que se obvian, como son los de aborto inducido, estrés psicológico producido (la necesidad de servicios de consejo pisológico, genético, etc.), y otras consecuencias de falsos positivos.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo estudio analiza la conveniencia del cribado prenatal usando un modelo de análisis de decisiones y lo aplica a la situación específica de los EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Esta vez se comparan tres estrategias: «no cribado», «cribado dirigido» definido como serología sólo en casos de sospecha ecográfica y posterior amniocentesis si fuese necesaria, y «cribado serológico universal» seguida de amniocentesis con PCR. Asumiendo que haya 4 millones de nacimientos en los EE.UU. al año, con la primera estrategia de no usar cribado, el modelo calculó que nacerían 2.417 bebés con TC, aunque la mayoría con forma subclínica o no grave. Con la segunda estrategia nacerían 2.358 bebés afectados, y con el programa de cribado universal, 1.983, evidenciándose poca diferencia absoluta entre las alternativas. Claro está que el modelo usa las prevalencias de los EE.UU., menores que las encontradas en Europa<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Aun así, lo realmente preocupante del modelo americano es que al analizar los «coeficientes de pérdida» (<span class="elsevierStyleItalic">loss ratios</span>), definidos como el número de embarazos perdidos por falsos positivos necesarios para evitar un único caso de enfermedad, las diferencias entre estrategias sí fueron sustanciales. Con el programa de cribado universal se incurría en 18,5 pérdidas fetales adicionales por cada caso de TC evitado. En aquellas parejas que decidieran terminar la gestación, el cribado universal prevendría 433 TC en comparación con la no intervención, generando una pérdida fetal de 12,1, coste bastante alto como para no tenerlo en cuenta en los análisis de coste-efectividad. Según los autores, el cribado universal produce muchos falsos positivos debido a una combinación de factores como la relativa limitación de las pruebas disponibles de cribado junto con una baja incidencia materna de toxoplasmosis, a la vez la probabilidad de TC grave es muy pequeña, por lo que recomiendan la no introducción del cribado universal en su país.</p><p class="elsevierStylePara">Un elemento que no se suele contemplar en los análisis son las nuevas necesidades sanitarias generadas por el mero hecho de instaurar un programa. En caso del cribado prenatal en general, siempre y cuando la confirmación del diagnóstico conlleve métodos invasivos que acarreen un riesgo relativamente elevado (como la amniocentesis o el análisis del vello coriónico), se puede cuestionar el análisis de las muestras obtenidas para una serie de condiciones, además de la que origina el procedimiento. Sería devastador poder reasegurar a una embarazada que el feto en su seno está libre de TC, para que después dé a luz a un bebé con un síndrome de Down<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Obviamente, para cubrir una eventualidad de este tipo se debe estar preparado, con posibilidad de ofrecer los servicios que las nuevas situaciones puedan requerir. En todo caso, un área tan importante como la señalada necesita un amplio y consensuado debate.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones y ciertas recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Parte de las conclusiones siguen los puntos que se muestran en las tablas 3 y 4, y se suman a las recientemente aparecidas en la prensa médica internacional<span class="elsevierStyleSup">1,3,11,14,15,18,28,38</span>. Por el momento existen serias dudas en cuanto a la eficacia del tratamiento prenatal, y no se han estudiado debidamente las consecuencias de un programa de cribado universal. Una posible alternativa podría ser la del diagnóstico neonatal. De hecho varios países como EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">3,27,37</span> o Dinamarca<span class="elsevierStyleSup">16,17,36</span> abogan por esta forma de tratamiento de la TC. Lo conveniente sería poder hacer análisis comparativos donde se incluyera también el cribado neonatal, además de otras formas de prevención, como la educación para la salud. Mientras subsistan estas dudas , lo más conveniente es reforzar los programas de prevención primaria<span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v116n10-10022443tab03.gif" width="150" height="79"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v116n10-10022443tab04.gif" width="150" height="79"></img></p><p class="elsevierStylePara">Lo que es preocupante desde el punto de vista que compete a la salud pública es la instauración local y aisladamente ­bien sea en hospital, delegación provincial, etc.­ de programas de cribado sólo para la población a la que cubre dicha institución. Ésta es una forma, a falta de un consenso general, de generar inequidad en el acceso a servicios y programas sanitarios. Si se vive en una ciudad, incluso en un determinado barrio, se accede a tal o cual servicio o programa dado que la institución local (hospital, ambulatorio, clínica, etc.) los ofrece. Si se reside en otro sitio, el paciente no tiene tanta suerte. Éticamente, esto rige tanto para la sanidad pública como para la privada. Tal práctica sólo es aceptable si se imbrica en un estudio adecuadamente diseñado ­y sancionado por el correspondiente comité de ética­ y dirigido a solventar la carencia de datos fiables que existe sobre la TC. Quizá sea ésta una buena oportunidad de en-fatizar la necesidad de un órgano estatal que se ocupe específicamente de programas de cribado, analizando la evidencia, coordinando estudios, proponiendo líneas de investigación, emitiendo, en suma, recomendaciones, guías clínicas y protocolos nacionales. De no hacerse así, la introducción parcial y paulatina de prácticas médicas seguirá ocurriendo, delimitando un mapa de servicios más en consonancia con inclinaciones personales que con una auténtica necesidad sanitaria.</p>" "tienePdf" => false "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v116n10-10022443tab01.gif" "imagenAlto" => 262 "imagenAncho" => 387 "imagenTamanyo" => 14222 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v116n10-10022443tab02.gif" "imagenAlto" => 236 "imagenAncho" => 390 "imagenTamanyo" => 11373 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v116n10-10022443tab03.gif" "imagenAlto" => 408 "imagenAncho" => 771 "imagenTamanyo" => 28189 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v116n10-10022443tab04.gif" "imagenAlto" => 352 "imagenAncho" => 771 "imagenTamanyo" => 24375 ] ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Screening for toxoplasmosis in pregnancy. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2017 Octubre | 22 | 0 | 22 |
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