Mal de montaña agudo: características clínicas de una cohorte de 615 enfermos

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Algunos datos permiten considerar, además, una alta velocidad de flujo sanguíneo cerebral en las arterias cerebrales medias, secundaria a una presión arterial de O2 baja9. No obstante, ciertos trabajos mencionan otras posibles causas: trastorno del equilibrio hidroelectrolítico10; trastorno de los fluidos más hipoxia grave11 o hipoventilación alveolar relativa en relación con el patrón respiratorio antes que con la respuesta ventilatoria a la hipoxia12. El MMA evoluciona, generalmente, hacia la desaparición de los signos y síntomas a medida que el organismo se adapta a las condiciones de hipobarismo existentes. Sin embargo, desemboca en edema pulmonar de altura, edema cerebral de altura o ambos7, que son complicaciones graves, potencialmente fatales. A la exposición rápida se suma el grado de esfuerzo físico realizado. De este modo, un brusco despliegue de actividad física en sujetos no aclimatados contribuye a la aparición del MMA y de una de sus más graves complicaciones: el edema pulmonar de altura1,13. Se diseñó un estudio de cohorte prospectivo con el fin de analizar: a) la frecuencia de los diferentes signos y síntomas que se presentan en el MMA, agrupados en neurológicos y cardiopulmonares; b) la magnitud de la exposición a la altura comparando residentes de zonas a nivel del mar con residentes de zonas de cordillera; c) el efecto de la altitud sobre la edad, para lo cual los sujetos fueron divididos en dos grupos: de 8 a 22 años, y de 23 a 51 años; d) la influencia de las horas de exposición a la altura sobre la sintomatología del MMA, y e) determinar si los antecedentes patológicos, hábitos como tabaquismo y ejercicio físico, y el antecedente de exposición y enfermedad por altura influyen en la aparición del MMA. Esperábamos que los residentes de áreas a nivel del mar y los más jóvenes fueran los más afectados por el MMA. Algunas publicaciones señalan la edad como un factor de riesgo y concluyen que, a mayor altura alcanzada de forma brusca, más graves y frecuentes son los síntomas y el MMA7,14. Sujetos y métodosSujetos Componen la cohorte 615 pacientes consecutivos con MMA registrados en los Andes de Ecuador, escogidos de grupos de turistas de fin de semana que ascienden, en un mismo día, desde su lugar habitual de residencia para pernoctar en los refugios del Cotopaxi (4.800 m) y Chimborazo (5.000 m). Los pacientes se dividieron en dos grupos según el lugar de procedencia: grupo costa (residentes en zonas de alturas inferiores a los 500 m, que se expusieron a una altura de 5.000 m en un período máximo de 7 h, de las cuales 6 se invirtieron en un recorrido en vehículo y sólo una en caminar, lo que determinó un desnivel de 642 m por hora), y grupo de sierra (residentes de zonas a una altura entre 2.500 y 2.900 m, que se expusieron a una altitud de 4.800 m en un período no mayor de 3 h dos de ellas en vehículo y una caminando, es decir, un desnivel de 683 m por hora). Además, tomando la edad como una variable discreta, se dividió el grupo de enfermos en subgrupos etarios: uno de 8 a 22 años, y otro de 23 a 51 años. Métodos Los criterios de inclusión consistieron en ausencia de enfermedad cardiopulmonar reconocida, no haberse expuesto durante las últimas 12 semanas a ninguna altura superior a la de su lugar de residencia habitual, no ser un montañero activo, permanecer en el refugio 24 h (incluida una noche) a partir de su llegada y acceder a participar en el estudio. Todas las personas que cumplieron con los requisitos de inclusión y accedieron a participar en el estudio fueron advertidas de los peligros de la exposición brusca a la altura y, a lo largo de la valoración, si se encontraban afectadas de manera importante, eran animadas a descender, para lo cual el autor se ofrecía como compañero. Las valoraciones se realizaron a las 2 h de su llegada al refugio (primera evaluación o basal), a las 8, a las 20 (después de pasar la noche en el refugio) y a las 24 h después de la exposición. Para las evaluaciones se empleó un protocolo que incluía: 1. Diez signos y síntomas neurológicos: a) cefalea grado 1, que cede con 500-1.000 mg de ácido acetilsalicílico o 1.000 mg de dipirona; b) cefalea grado 2, que no cede con los analgésicos descritos; c) náuseas: sensación o deseos de vomitar de forma espontánea o ante la presencia de alimentos; d) vómito: la expulsión por la boca, nariz o ambas del contenido gástrico; e) irritabilidad: respuesta agresiva a las preguntas o solicitudes; f) somnolencia grado 1: deseos intensos de dormir, dormirse en los descansos o en posiciones incómodas; g) somnolencia grado 2: la persona permanece dormida si no es estimulada con energía; h) apatía: desinterés por las cosas, las acciones; i) incoordinación: incapacidad para realizar la prueba dedo-nariz, y j) desequilibrio: incapacidad para caminar en línea recta, tropezones, caídas o ambos frecuentes o inexplicables. 2. Cuatro síntomas y signos cardiopulmonares valorados después de permanecer 15 min en completo reposo: a) frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones/min; b) disnea: sensación de falta de aire; c) fatiga anormal: sentirse cansado a pesar del sosiego; d) frecuencia cardíaca mayor de 100 lat/min. Estos criterios recibieron puntuaciones de 1 o 2 según su gravedad. Las diferentes puntuaciones se sumaron, y se determinó que menos de 4 puntos revelan ausencia de MMA; de 4 a 7 puntos indican MMA 1 (leve); de 8 a 11 puntos MMA 2 (moderado), y a partir de 12 puntos MMA 3 (grave)15. Además, en el momento de la llegada de los suje tos al refugio, se realizó una encuesta para averiguar: a) los antecedentes de enfermedad diagnosticada por un facultativo y presente en dicho momento; b) consumo de tabaco, (dado que en Ecuador es común el «tabaquismo social», que consiste en fumar exclusivamente en reuniones sociales, se determinó en unidades de cigarrillos/mes [U/m] y se consideró menos de 10 U/m como tabaquismo 1, de 10 a 20 U/m tabaquismo 2, y más de 20 U/m tabaquismo 3); c) grado de actividad física. Se calificó de sedentario a quien realizaba una actividad física inferior a 120 min/semana, y activo a quien realizaba una actividad física de 120 min/semana; d) si había o no sobrepeso, para lo cual se planteó una pregunta simple, si el sujeto consideraba que tenía exceso de peso, y e) si había experiencia anterior de exposición a una altura similar (se aceptó sobre los 4.600 m) y si, fruto de esa exposición, habían enfermado. Análisis estadístico Se realizó el análisis estadístico con el programa Epilnfo 6, versión 6.02 (octubre de 1994: Centers for Disease Control & Prevention [CDC], de EE.UU. y World Health Organization, Ginebra, Suiza). Se utilizó la prueba de la *2, con corrección de Yates para las comparaciones entre los diferentes subgrupos y los distintos factores; *2, (con bondad de ajuste), para el análisis de la influencia de la altura a lo largo del tiempo de exposición a ésta; se aceptó como significativo un valor de p < 0,05. Además, se empleó la prueba de la F para analizar la probabilidad de diferencia entre las distintas evaluaciones, reconociendo como significativo un valor de p < 0,05. Por último, se obtuvieron las medias porcentuales de cada uno de los signos y síntomas valorados para observar su frecuencia. Resultados Los 615 pacientes con MMA se distribuyeron de la siguiente manera: grupo costa, compuesto por 148 pacientes (24,06%), 125 varones (84,45%) y 23 mujeres (15,54%), de 8 a 22 años, 100 casos (67,56%), y de 23 a 51 años, 48 casos (32,43%); grupo sierra, formado por 467 sujetos (75,93%), 335 varones (71,33%) y 132 mujeres (28,25%), de 8 a 22 años, 260 pacientes (55,67%), y de 23 a 51 años, 207 pacientes (44,32%). El análisis de la influencia que la altura ejerce sobre los residentes de la región costera frente a los de la sierra, para el MMA 1, arrojó un valor de p < 0,05, y al comparar el subgrupo de 8 a 22 años frente al de 23-51 años se obtuvo una p < 0,02. En el caso del MMA 2, cuando compararnos a los residentes de la costa con los de la sierra, el valor de p fue inferior a 0,01, y al comparar al subgrupo de 8 a 22 años con el de 23 a 51 años el valor p fue inferior a 0,01. Los antecedentes de enfermedad, el tabaquismo y la exposición anterior a una altura superior a los 4.600 m no constituyen factores de riesgo para desarrollar MMA; en cambio, el sedentarismo (p < 0,001), el sobrepeso (p < 0,001) y el antecedente de enfermedad por exposición a la altura (p < 0,001) son elementos que contribuyen a desarrollar MMA 2 (tabla 1). Determinadas las medias porcentuales de las cuatro evaluaciones, se observó que la cefalea era el síntoma más frecuente (81,75% de los enfermos) y que la fatiga anormal durante el reposo constituía el síntoma menos importante (registrado en el 16,1% de los pacientes). La cefalea a las 2 h de exposición a la altura afectó al 27% de los enfermos de esta serie y, a las 8 h, al 100%. Esta cifra se mantuvo durante el resto de las valoraciones, es decir, durante las siguientes 16 h. Así mismo, se concluye que los síntomas de origen cerebral afectan a mayor número de enfermos que los cardiopulmonares (tabla 2). <img src="2115441B.JPG" width="327" height="227"></img> No concluyeron el estudio 51 enfermos (8,29%). De ellos, 12 sujetos (1,95%) evolucionaron hacia edema cerebral de altura después de una media de 18,33 h de exponerse a la altitud; 21 (3,41%) evolucionaron hacia edema pulmonar de altura tras una media de 16,57 h de permanecer en la altura, y los otros 18 pacientes (2,92%) fueron retirados del estudio después de la segunda evaluación (a las 8 h) por otros motivos, como incomodidad, frío o miedo. En los primeros, el diagnóstico se confirmó con los hallazgos de edema de papila en todos los pacientes, 12/12 (100%), y en 2/12 (16,66%) se observaron, además, hemorragias retinianas. A seis de estos 12 enfermos se les realizó una tomografía computarizada craneal simple a las 4 h de su retirada; en todos los estudios tomográficos se constataron signos de edema cerebral difuso. A otro paciente se le practicó una resonancia nuclear magnética craneal a las 5 h de su rescate, que así mismo evidenció edema cerebral global. En los pacientes que evolucionaron hacia edema pulmonar de altura, el estudio radiológico que se realizó a las 2 h de la evacuación (margen de 1-4 h) demostró infiltrados pulmonares. <img src="2115441A.JPG" width="158" height="337"></img> Sólo los pacientes con criterios clínicos de edema pulmonar de altura o edema cerebral de altura evolucionaron a MMA 3, y exclusivamente en ellos se constataron incoordinación, desequilibrio y disnea en reposo (tabla 3). <img src="2115441C.JPG" width="158" height="242"></img> A las 20 h de exposición (tercera evaluación, después de una noche en los refugios), la sintomatología evaluada afectaba al mayor número de pacientes (p < 0,0001, prueba de la F) (tabla 4). <img src="2115441D.JPG" width="327" height="203"></img> Para todos los grupos (costa, sierra, de 8 a 22 años y de 23 a 51 años), la altura y las horas de exposición a ella determinaron sobre el MMA 1 y 2 una influencia con valores de p inferiores a 0,0001 (prueba de bondad de ajuste), que son significativos (tabla 5). <img src="2115441E.JPG" width="158" height="206"></img>Discusión Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la amplia preponderancia de la sintomatología neurológica sobre la cardiopulmonar, si bien es cierto que esto podría deberse a un sesgo determinado por: a) la escasa sensibilidad de la escala para reconocer trastornos cardiopulmonares, y b) la no inclusión de más elementos que muestren disfunción de esas estructuras. La frecuencia de la sintomatología cardiopulmonar se sitúa después de todos los criterios neurológicos. Estos datos corroborarían el hecho de que el MMA es una afección primaria neurológica4,7,8 y que las alteraciones cardiopulmonares son secundarias al compromiso del SNC16,17. Los signos de incoordinación y desequilibrio, así como la disnea en reposo, se observan en las formas más graves del MMA, en este caso denominado MMA 3, e indican evolución hacia edema cerebral o edema pulmonar de altura, respectivamente15. El desequilibrio y la incoordinación implican compromiso del SNC18-20, y la disnea en reposo indica que los mecanismos compensadores, sobre todo el péptido natriurético auricular, han sido insuficientes, se ha producido un fallo en el endotelio pulmonar y, consecuentemente, el inicio de la formación de edema pulmonar21-23. El MMA se considera, actualmente, como el primer signo de vasodilatación craneal y de aumento de la presión intracraneal (PIC)8. Cuando ésta ocasiona estiramiento y distorsión de la duramadre y de los grandes vasos intracraneales, se presenta la cefalea; las náuseas y el vómito aparecen por distorsión o presión del suelo del cuarto ventrículo18. Es, en realidad, un problema de «hipoxia-hipóxica»24, es decir, implica una reducción de la presión de oxígeno arterial como consecuencia de descenso del oxígeno del aire inspirado. Los signos de hipoxia aparecen cuando la presión del oxígeno arterial cae a una presión arterial de oxígeno (PaO2) de 50 mmHg = Kpa 7,6; éstas fueron las concentraciones encontradas sobre los 4.600 m de altura25. La presencia de la cefalea, como indicador de desplazamiento y vasodilatación, se corrobora con los hallazgos de nuestra serie, donde la cefalea tiene una presencia amplia (81,7% de los enfermos), resultando similar a otro comunicado26. Como consecuencia de la alteración del metabolismo neuronal, se incrementaría la actividad simpática periférica que actúa sobre el riñón y el pulmón8. La clínica cardiopulmonar observada se podría analizar considerando la influencia del SNC sobre los síntomas cardiopulmonares16,17. El aumento de la actividad simpática altera la relación ventilación/perfusión de la pared alveolar y, en consecuencia, los pulmones no oxigenan adecuadamente. La oxigenación inadecuada aumenta por el déficit de oxígeno del hipobarismo25-29 y por el ejercicio. Este último agrava o, incluso, desencadena el MMA al aumentar la presión de la arteria pulmonar y mediante el sistema renina-angiotensina y de la aldosterona7,8,30,31. Se cuestiona la presencia de edema cerebral en enfermos con MMA, por la ausencia de desplazamiento de la membrana timpánica (forma indirecta de medir la presión intracraneal)32. Sin embargo, en apoyo de la teoría neurógena del MMA, nosotros reconocemos que la hipoxia ocasiona edema osmótico celular y mitocondrial de hasta 30 miliosmoles, lo que puede producir entre un 7 y un 10% de expansión volumétrica, cifra que resulta significativa dentro de la cavidad craneal33,34. Estudios experimentales de flujo sanguíneo cerebral, en cabras y ovejas a las que se sometió durante 2 h a una cámara hipobárica, demostraron: a) aumento del flujo sanguíneo; b) incremento de la PIC, y c) disminución de la compliancia cerebral35. De ello se desprende que: a) el MMA está asociado con edema cerebral y metabolismo aeróbico neuronal; b) existe una disminución del flujo hacia los plexos coroideos con incremento de gradiente de la PIC y de la presión del seno sagital durante la fase de hipocapnia que intenta compensar el incremento del volumen cerebral, y c) la administración de CO2 con una PaO2 constante no disminuyó la PIC, el edema cerebral o el MMA36. Conforme pasan las primeras horas, el MMA se va instaurando y evolucionando. Así a las 2 h sólo un 18,7% de los enfermos desarrollaron MMA 1 y, a las 8 horas, lo presentó el 50,2% de los sujetos. En cambio, el MMA 2 exclusivamente apareció tras esas 8 h de exposición. En nuestros enfermos, la sintomatología del MMA fue más grave tras pasar la noche en la altitud (corresponde a la tercera evaluación). Se acepta que el sueño agrava el MMA7. El sueño ocasiona vasodilatación intracraneal, sobre todo en la fase REM37. Además, en la altura produce ritmo respiratorio de Cheyne-Stokes e hipoxia4. Por otra parte, a las 20 h de exposición a la altura se incrementan el hematócrito y la viscosidad sanguínea38, trastornos que producen apneas de sueño39. Podemos concluir que los hechos mencionados agravan la mala compliancia cerebral fruto del edema y empeoran la sintomatología y el MMA. A las 24 h de la exposición a la altura, cuando los mecanismos compensatorios se han puesto en marcha, el porcentaje de enfermos con MMA 1 se redujo del 50,2% al 36%; algo similar ocurrió con el MMA 2, que de un 49,8% a las 8 h se incrementó hasta un 73,8% a las 20 h y descendió al 43,6% a las 24 h. Únicamente en el 16,7% de nuestros pacientes encontramos incremento de la frecuencia respiratoria, como indicadora del aumento de la sensación respiratoria, que se considera un mecanismo adaptativo40. En los pacientes que presentamos, el antecedente de enfermedad (excluidos los trastornos cardiopulmonares) no constituyó un factor de riesgo para desarrollar MMA 2. No encontramos que el tabaquismo sea un hábito que predisponga al MMA 2 (lo que se podría explicar por la inclusión, en este grupo, de personas con un consumo mínimo de cigarrillos junto a quienes tenían un tabaquismo más importante). Hallamos que el exceso de peso y el sedentarismo sí son elementos que favorecen el desarrollo del MMA 2, hallazgo similar a otro comunicado41. Por último, quienes anteriormente habían presentado alguna enfermedad por exposición a la altura presentaron un riesgo mayor de desarrollar MMA 2. Agradecimiento Expresamos nuestra gratitud a los compañeros instructores de alta montaña de la Escuela Provincial de Alta Montaña (EPAM), de la Asociación de Excursionismo y Andinismo de Pichincha (AEAP) y guías de alta montaña de la Asociación Ecuatoriana de Guías de Montaña (ASEGUIM), por su ayuda con los pacientes; al Dr. Hugo Romo, por las sugerencias y comentarios del manuscrito, así como a los reverendos padres Noel Hession y John Grace, por la traducción del resumen del manuscrito. 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Sujetos y métodos: Componen la cohorte turistas de 8 a 51 años de edad residentes en la costa y sierra ecuatorianas, expuestos súbitamente a la altura. Los sujetos se valoraron mediante un protocolo clínico, a las 2, 8 20 y 24 h de exposición, y se categorizó el grado del mal de montaña agudo del siguiente modo: de 4 a 7 puntos, 1 o leve; de 8 a 11 puntos, 2 o moderado, y más de 12 puntos, 3 o grave. Resultados: Se incluyeron en el estudio 615 enfermos, de los que lo concluyeron 564. La sintomatología neurológica fue más prevalente (cefalea en el 81,7% de los pacientes) que la cardiopulmonar (frecuencia cardíaca mayor de 100/min en el 25,6% de los pacientes). A las 20 h (después de una noche), los signos y síntomas fueron más intensos y afectaron al mayor número de pacientes (p < 0,0001). Los pacientes de 8 a 22 años y los residentes en la costa presentaron mayor riesgo de desarrollar un mal de montaña agudo moderado (p < 0,01). El exceso de peso, el sedentarismo y el antecedente de enfermedad de altura se identificaron como factores de riesgo para padecer MMA 2 (p < 0,001). La incoordinación o desequilibrio fueron exclusivos de quienes presentaron edema cerebral de altura. La disnea en reposo apareció únicamente en los enfermos con edema pulmonar de altura. Conclusiones: El mal de montaña agudo es una afección neurológica importante. Después de una brusca exposición a 4.800 o 5.000 m, los jóvenes, residentes en la costa, sedentarios, con exceso de peso y quienes habían enfermado antes por la altura presentaron un mayor riesgo de desarrollar un mal de montaña agudo moderado. El desequilibrio, la incoordinación y la disnea en reposo implican mal de montaña agudo grave y presencia de edema cerebral o pulmonar de altura. 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Acute mountain sickness: clinical characteristics of a cohort of 615 patients

Marcos Serrano-Dueñasa

a Servicio de Neurología. Hospital Carlos Andrade Marín. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Ecuador.

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una alta velocidad de flujo sangu&#237;neo cerebral en las arterias cerebrales medias&#44; secundaria a una presi&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante&#44; ciertos trabajos mencionan otras posibles causas&#58; trastorno del equilibrio hidroelectrol&#237;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; trastorno de los fluidos m&#225;s hipoxia grave<span class="elsevierStyleSup">11</span> o hipoventilaci&#243;n alveolar relativa en relaci&#243;n con el patr&#243;n respiratorio antes que con la respuesta ventilatoria a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El MMA evoluciona&#44; generalmente&#44; hacia la desaparici&#243;n de los signos y s&#237;ntomas a medida que el organismo se adapta a las condiciones de hipobarismo existentes&#46; Sin embargo&#44; desemboca en edema pulmonar de altura&#44; edema cerebral de altura o ambos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que son complicaciones graves&#44; potencialmente fatales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A la exposici&#243;n r&#225;pida se suma el grado de esfuerzo f&#237;sico realizado&#46; De este modo&#44; un brusco despliegue de actividad f&#237;sica en sujetos no aclimatados contribuye a la aparici&#243;n del MMA y de una de sus m&#225;s graves complicaciones&#58; el edema pulmonar de altura<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se dise&#241;&#243; un estudio de cohorte prospectivo con el fin de analizar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la frecuencia de los diferentes signos y s&#237;ntomas que se presentan en el MMA&#44; agrupados en neurol&#243;gicos y cardiopulmonares&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la magnitud de la exposici&#243;n a la altura comparando residentes de zonas a nivel del mar con residentes de zonas de cordillera&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el efecto de la altitud sobre la edad&#44; para lo cual los sujetos fueron divididos en dos grupos&#58; de 8 a 22 a&#241;os&#44; y de 23 a 51 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la influencia de las horas de exposici&#243;n a la altura sobre la sintomatolog&#237;a del MMA&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> determinar si los antecedentes patol&#243;gicos&#44; h&#225;bitos como tabaquismo y ejercicio f&#237;sico&#44; y el antecedente de exposici&#243;n y enfermedad por altura influyen en la aparici&#243;n del MMA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Esper&#225;bamos que los residentes de &#225;reas a nivel del mar y los m&#225;s j&#243;venes fueran los m&#225;s afectados por el MMA&#46; Algunas publicaciones se&#241;alan la edad como un factor de riesgo y concluyen que&#44; a mayor altura alcanzada de forma brusca&#44; m&#225;s graves y frecuentes son los s&#237;ntomas y el MMA<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Componen la cohorte 615 pacientes consecutivos con MMA registrados en los Andes de Ecuador&#44; escogidos de grupos de turistas de fin de semana que ascienden&#44; en un mismo d&#237;a&#44; desde su lugar habitual de residencia para pernoctar en los refugios del Cotopaxi &#40;4&#46;800 m&#41; y Chimborazo &#40;5&#46;000 m&#41;&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos seg&#250;n el lugar de procedencia&#58; grupo costa &#40;residentes en zonas de alturas inferiores a los 500 m&#44; que se expusieron a una altura de 5&#46;000 m en un per&#237;odo m&#225;ximo de 7 h&#44; de las cuales 6 se invirtieron en un recorrido en veh&#237;culo y s&#243;lo una en caminar&#44; lo que determin&#243; un desnivel de 642 m por hora&#41;&#44; y grupo de sierra &#40;residentes de zonas a una altura entre 2&#46;500 y 2&#46;900 m&#44; que se expusieron a una altitud de 4&#46;800 m en un per&#237;odo no mayor de 3 h &#173;dos de ellas en veh&#237;culo y una caminando&#173;&#44; es decir&#44; un desnivel de 683 m por hora&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tomando la edad como una variable discreta&#44; se dividi&#243; el grupo de enfermos en subgrupos etarios&#58; uno de 8 a 22 a&#241;os&#44; y otro de 23 a 51 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de inclusi&#243;n consistieron en ausencia de enfermedad cardiopulmonar reconocida&#44; no haberse expuesto durante las &#250;ltimas 12 semanas a ninguna altura superior a la de su lugar de residencia habitual&#44; no ser un monta&#241;ero activo&#44; permanecer en el refugio 24 h &#40;incluida una noche&#41; a partir de su llegada y acceder a participar en el estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todas las personas que cumplieron con los requisitos de inclusi&#243;n y accedieron a participar en el estudio fueron advertidas de los peligros de la exposici&#243;n brusca a la altura y&#44; a lo largo de la valoraci&#243;n&#44; si se encontraban afectadas de manera importante&#44; eran animadas a descender&#44; para lo cual el autor se ofrec&#237;a como compa&#241;ero&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las valoraciones se realizaron a las 2 h de su llegada al refugio &#40;primera evaluaci&#243;n o basal&#41;&#44; a las 8&#44; a las 20 &#40;despu&#233;s de pasar la noche en el refugio&#41; y a las 24 h despu&#233;s de la exposici&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para las evaluaciones se emple&#243; un protocolo que inclu&#237;a&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Diez signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cefalea grado 1&#44; que cede con 500-1&#46;000 mg de &#225;cido acetilsalic&#237;lico o 1&#46;000 mg de dipirona&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cefalea grado 2&#44; que no cede con los analg&#233;sicos descritos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> n&#225;useas&#58; sensaci&#243;n o deseos de vomitar de forma espont&#225;nea o ante la presencia de alimentos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> v&#243;mito&#58; la expulsi&#243;n por la boca&#44; nariz o ambas del contenido g&#225;strico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> irritabilidad&#58; respuesta agresiva a las preguntas o solicitudes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> somnolencia grado 1&#58; deseos intensos de dormir&#44; dormirse en los descansos o en posiciones inc&#243;modas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> somnolencia grado 2&#58; la persona permanece dormida si no es estimulada con energ&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> apat&#237;a&#58; desinter&#233;s por las cosas&#44; las acciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> incoordinaci&#243;n&#58; incapacidad para realizar la prueba dedo-nariz&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">j&#41;</span> desequilibrio&#58; incapacidad para caminar en l&#237;nea recta&#44; tropezones&#44; ca&#237;das o ambos frecuentes o inexplicables&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Cuatro s&#237;ntomas y signos cardiopulmonares valorados despu&#233;s de permanecer 15 min en completo reposo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> frecuencia respiratoria mayor de 25 respiraciones&#47;min&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> disnea&#58; sensaci&#243;n de falta de aire&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fatiga anormal&#58; sentirse cansado a pesar del sosiego&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> frecuencia card&#237;aca mayor de 100 lat&#47;min&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estos criterios recibieron puntuaciones de 1 o 2 seg&#250;n su gravedad&#46; Las diferentes puntuaciones se sumaron&#44; y se determin&#243; que menos de 4 puntos revelan ausencia de MMA&#59; de 4 a 7 puntos indican MMA 1 &#40;leve&#41;&#59; de 8 a 11 puntos MMA 2 &#40;moderado&#41;&#44; y a partir de 12 puntos MMA 3 &#40;grave&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; en el momento de la llegada de los suje tos al refugio&#44; se realiz&#243; una encuesta para averiguar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los antecedentes de enfermedad diagnosticada por un facultativo y presente en dicho momento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> consumo de tabaco&#44; &#40;dado que en Ecuador es com&#250;n el &#171;tabaquismo social&#187;&#44; que consiste en fumar exclusivamente en reuniones sociales&#44; se determin&#243; en unidades de cigarrillos&#47;mes &#91;U&#47;m&#93; y se consider&#243; menos de 10 U&#47;m como tabaquismo 1&#44; de 10 a 20 U&#47;m tabaquismo 2&#44; y m&#225;s de 20 U&#47;m tabaquismo 3&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> grado de actividad f&#237;sica&#46; Se calific&#243; de sedentario a quien realizaba una actividad f&#237;sica inferior a 120 min&#47;semana&#44; y activo a quien realizaba una actividad f&#237;sica de 120 min&#47;semana&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> si hab&#237;a o no sobrepeso&#44; para lo cual se plante&#243; una pregunta simple&#44; si el sujeto consideraba que ten&#237;a exceso de peso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> si hab&#237;a experiencia anterior de exposici&#243;n a una altura similar &#40;se acept&#243; sobre los 4&#46;600 m&#41; y si&#44; fruto de esa exposici&#243;n&#44; hab&#237;an enfermado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico con el programa Epilnfo 6&#44; versi&#243;n 6&#46;02 &#40;octubre de 1994&#58; Centers for Disease Control &#38; Prevention &#91;CDC&#93;&#44; de EE&#46;UU&#46; y World Health Organization&#44; Ginebra&#44; Suiza&#41;&#46; Se utiliz&#243; la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con correcci&#243;n de Yates para las comparaciones entre los diferentes subgrupos y los distintos factores&#59; &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#40;con bondad de ajuste&#41;&#44; para el an&#225;lisis de la influencia de la altura a lo largo del tiempo de exposici&#243;n a &#233;sta&#59; se acept&#243; como significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Adem&#225;s&#44; se emple&#243; la prueba de la F para analizar la probabilidad de diferencia entre las distintas evaluaciones&#44; reconociendo como significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Por &#250;ltimo&#44; se obtuvieron las medias porcentuales de cada uno de los signos y s&#237;ntomas valorados para observar su frecuencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los 615 pacientes con MMA se distribuyeron de la siguiente manera&#58; grupo costa&#44; compuesto por 148 pacientes &#40;24&#44;06&#37;&#41;&#44; 125 varones &#40;84&#44;45&#37;&#41; y 23 mujeres &#40;15&#44;54&#37;&#41;&#44; de 8 a 22 a&#241;os&#44; 100 casos &#40;67&#44;56&#37;&#41;&#44; y de 23 a 51 a&#241;os&#44; 48 casos &#40;32&#44;43&#37;&#41;&#59; grupo sierra&#44; formado por 467 sujetos &#40;75&#44;93&#37;&#41;&#44; 335 varones &#40;71&#44;33&#37;&#41; y 132 mujeres &#40;28&#44;25&#37;&#41;&#44; de 8 a 22 a&#241;os&#44; 260 pacientes &#40;55&#44;67&#37;&#41;&#44; y de 23 a 51 a&#241;os&#44; 207 pacientes &#40;44&#44;32&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de la influencia que la altura ejerce sobre los residentes de la regi&#243;n costera frente a los de la sierra&#44; para el MMA 1&#44; arroj&#243; un valor de p &#60; 0&#44;05&#44; y al comparar el subgrupo de 8 a 22 a&#241;os frente al de 23-51 a&#241;os se obtuvo una p &#60; 0&#44;02&#46; En el caso del MMA 2&#44; cuando compararnos a los residentes de la costa con los de la sierra&#44; el valor de p fue inferior a 0&#44;01&#44; y al comparar al subgrupo de 8 a 22 a&#241;os con el de 23 a 51 a&#241;os el valor p fue inferior a 0&#44;01&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los antecedentes de enfermedad&#44; el tabaquismo y la exposici&#243;n anterior a una altura superior a los 4&#46;600 m no constituyen factores de riesgo para desarrollar MMA&#59; en cambio&#44; el sedentarismo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; el sobrepeso &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y el antecedente de enfermedad por exposici&#243;n a la altura &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; son elementos que contribuyen a desarrollar MMA 2 &#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Determinadas las medias porcentuales de las cuatro evaluaciones&#44; se observ&#243; que la cefalea era el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente &#40;81&#44;75&#37; de los enfermos&#41; y que la fatiga anormal durante el reposo constitu&#237;a el s&#237;ntoma menos importante &#40;registrado en el 16&#44;1&#37; de los pacientes&#41;&#46; La cefalea a las 2 h de exposici&#243;n a la altura afect&#243; al 27&#37; de los enfermos de esta serie y&#44; a las 8 h&#44; al 100&#37;&#46; Esta cifra se mantuvo durante el resto de las valoraciones&#44; es decir&#44; durante las siguientes 16 h&#46; As&#237; mismo&#44; se concluye que los s&#237;ntomas de origen cerebral afectan a mayor n&#250;mero de enfermos que los cardiopulmonares &#40;tabla 2&#41;&#46;  <img src="2115441B.JPG" width="327" height="227"></img></p><p class="elsevierStylePara"> No concluyeron el estudio 51 enfermos &#40;8&#44;29&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; 12 sujetos &#40;1&#44;95&#37;&#41; evolucionaron hacia edema cerebral de altura despu&#233;s de una media de 18&#44;33 h de exponerse a la altitud&#59; 21 &#40;3&#44;41&#37;&#41; evolucionaron hacia edema pulmonar de altura tras una media de 16&#44;57 h de permanecer en la altura&#44; y los otros 18 pacientes &#40;2&#44;92&#37;&#41; fueron retirados del estudio despu&#233;s de la segunda evaluaci&#243;n &#40;a las 8 h&#41; por otros motivos&#44; como incomodidad&#44; fr&#237;o o miedo&#46; En los primeros&#44; el diagn&#243;stico se confirm&#243; con los hallazgos de edema de papila en todos los pacientes&#44; 12&#47;12 &#40;100&#37;&#41;&#44; y en 2&#47;12 &#40;16&#44;66&#37;&#41; se observaron&#44; adem&#225;s&#44; hemorragias retinianas&#46; A seis de estos 12 enfermos se les realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada craneal simple a las 4 h de su retirada&#59; en todos los estudios tomogr&#225;ficos se constataron signos de edema cerebral difuso&#46; A otro paciente se le practic&#243; una resonancia nuclear magn&#233;tica craneal a las 5 h de su rescate&#44; que as&#237; mismo evidenci&#243; edema cerebral global&#46; En los pacientes que evolucionaron hacia edema pulmonar de altura&#44; el estudio radiol&#243;gico que se realiz&#243; a las 2 h de la evacuaci&#243;n &#40;margen de 1-4 h&#41; demostr&#243; infiltrados pulmonares&#46;  <img src="2115441A.JPG" width="158" height="337"></img></p><p class="elsevierStylePara"> S&#243;lo los pacientes con criterios cl&#237;nicos de edema pulmonar de altura o edema cerebral de altura evolucionaron a MMA 3&#44; y exclusivamente en ellos se constataron incoordinaci&#243;n&#44; desequilibrio y disnea en reposo &#40;tabla 3&#41;&#46;  <img src="2115441C.JPG" width="158" height="242"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A las 20 h de exposici&#243;n &#40;tercera evaluaci&#243;n&#44; despu&#233;s de una noche en los refugios&#41;&#44; la sintomatolog&#237;a evaluada afectaba al mayor n&#250;mero de pacientes &#40;p &#60; 0&#44;0001&#44; prueba de la F&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;  <img src="2115441D.JPG" width="327" height="203"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para todos los grupos &#40;costa&#44; sierra&#44; de 8 a 22 a&#241;os y de 23 a 51 a&#241;os&#41;&#44; la altura y las horas de exposici&#243;n a ella determinaron sobre el MMA 1 y 2 una influencia con valores de p inferiores a 0&#44;0001 &#40;prueba de bondad de ajuste&#41;&#44; que son significativos &#40;tabla 5&#41;&#46;  <img src="2115441E.JPG" width="158" height="206"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la amplia preponderancia de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica sobre la cardiopulmonar&#44; si bien es cierto que esto podr&#237;a deberse a un sesgo determinado por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la escasa sensibilidad de la escala para reconocer trastornos cardiopulmonares&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la no inclusi&#243;n de m&#225;s elementos que muestren disfunci&#243;n de esas estructuras&#46; La frecuencia de la sintomatolog&#237;a cardiopulmonar se sit&#250;a despu&#233;s de todos los criterios neurol&#243;gicos&#46; Estos datos corroborar&#237;an el hecho de que el MMA es una afecci&#243;n primaria neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span> y que las alteraciones cardiopulmonares son secundarias al compromiso del SNC<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los signos de incoordinaci&#243;n y desequilibrio&#44; as&#237; como la disnea en reposo&#44; se observan en las formas m&#225;s graves del MMA&#44; en este caso denominado MMA 3&#44; e indican evoluci&#243;n hacia edema cerebral o edema pulmonar de altura&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El desequilibrio y la incoordinaci&#243;n implican compromiso del SNC<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#44; y la disnea en reposo indica que los mecanismos compensadores&#44; sobre todo el p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular&#44; han sido insuficientes&#44; se ha producido un fallo en el endotelio pulmonar y&#44; consecuentemente&#44; el inicio de la formaci&#243;n de edema pulmonar<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El MMA se considera&#44; actualmente&#44; como el primer signo de vasodilataci&#243;n craneal y de aumento de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Cuando &#233;sta ocasiona estiramiento y distorsi&#243;n de la duramadre y de los grandes vasos intracraneales&#44; se presenta la cefalea&#59; las n&#225;useas y el v&#243;mito aparecen por distorsi&#243;n o presi&#243;n del suelo del cuarto ventr&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Es&#44; en realidad&#44; un problema de &#171;hipoxia-hip&#243;xica&#187;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; es decir&#44; implica una reducci&#243;n de la presi&#243;n de ox&#237;geno arterial como consecuencia de descenso del ox&#237;geno del aire inspirado&#46; Los signos de hipoxia aparecen cuando la presi&#243;n del ox&#237;geno arterial cae a una presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de 50 mmHg &#61; Kpa 7&#44;6&#59; &#233;stas fueron las concentraciones encontradas sobre los 4&#46;600 m de altura<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La presencia de la cefalea&#44; como indicador de desplazamiento y vasodilataci&#243;n&#44; se corrobora con los hallazgos de nuestra serie&#44; donde la cefalea tiene una presencia amplia &#40;81&#44;7&#37; de los enfermos&#41;&#44; resultando similar a otro comunicado<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como consecuencia de la alteraci&#243;n del metabolismo neuronal&#44; se incrementar&#237;a la actividad simp&#225;tica perif&#233;rica que act&#250;a sobre el ri&#241;&#243;n y el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La cl&#237;nica cardiopulmonar observada se podr&#237;a analizar considerando la influencia del SNC sobre los s&#237;ntomas cardiopulmonares<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El aumento de la actividad simp&#225;tica altera la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n de la pared alveolar y&#44; en consecuencia&#44; los pulmones no oxigenan adecuadamente&#46; La oxigenaci&#243;n inadecuada aumenta por el d&#233;ficit de ox&#237;geno del hipobarismo<span class="elsevierStyleSup">25-29</span> y por el ejercicio&#46; Este &#250;ltimo agrava o&#44; incluso&#44; desencadena el MMA al aumentar la presi&#243;n de la arteria pulmonar y mediante el sistema renina-angiotensina y de la aldosterona<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;30&#44;31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se cuestiona la presencia de edema cerebral en enfermos con MMA&#44; por la ausencia de desplazamiento de la membrana timp&#225;nica &#40;forma indirecta de medir la presi&#243;n intracraneal&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Sin embargo&#44; en apoyo de la teor&#237;a neur&#243;gena del MMA&#44; nosotros reconocemos que la hipoxia ocasiona edema osm&#243;tico celular y mitocondrial de hasta 30 miliosmoles&#44; lo que puede producir entre un 7 y un 10&#37; de expansi&#243;n volum&#233;trica&#44; cifra que resulta significativa dentro de la cavidad craneal<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios experimentales de flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; en cabras y ovejas a las que se someti&#243; durante 2 h a una c&#225;mara hipob&#225;rica&#44; demostraron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aumento del flujo sangu&#237;neo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> incremento de la PIC&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> disminuci&#243;n de la compliancia cerebral<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; De ello se desprende que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el MMA est&#225; asociado con edema cerebral y metabolismo aer&#243;bico neuronal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> existe una disminuci&#243;n del flujo hacia los plexos coroideos con incremento de gradiente de la PIC y de la presi&#243;n del seno sagital durante la fase de hipocapnia que intenta compensar el incremento del volumen cerebral&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la administraci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> constante no disminuy&#243; la PIC&#44; el edema cerebral o el MMA<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Conforme pasan las primeras horas&#44; el MMA se va instaurando y evolucionando&#46; As&#237; a las 2 h s&#243;lo un 18&#44;7&#37; de los enfermos desarrollaron MMA 1 y&#44; a las 8 horas&#44; lo present&#243; el 50&#44;2&#37; de los sujetos&#46; En cambio&#44; el MMA 2 exclusivamente apareci&#243; tras esas 8 h de exposici&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestros enfermos&#44; la sintomatolog&#237;a del MMA fue m&#225;s grave tras pasar la noche en la altitud &#40;corresponde a la tercera evaluaci&#243;n&#41;&#46; Se acepta que el sue&#241;o agrava el MMA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El sue&#241;o ocasiona vasodilataci&#243;n intracraneal&#44; sobre todo en la fase REM<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en la altura produce ritmo respiratorio de Cheyne-Stokes e hipoxia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por otra parte&#44; a las 20 h de exposici&#243;n a la altura se incrementan el hemat&#243;crito y la viscosidad sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; trastornos que producen apneas de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Podemos concluir que los hechos mencionados agravan la mala compliancia cerebral fruto del edema y empeoran la sintomatolog&#237;a y el MMA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A las 24 h de la exposici&#243;n a la altura&#44; cuando los mecanismos compensatorios se han puesto en marcha&#44; el porcentaje de enfermos con MMA 1 se redujo del 50&#44;2&#37; al 36&#37;&#59; algo similar ocurri&#243; con el MMA 2&#44; que de un 49&#44;8&#37; a las 8 h se increment&#243; hasta un 73&#44;8&#37; a las 20 h y descendi&#243; al 43&#44;6&#37; a las 24 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#218;nicamente en el 16&#44;7&#37; de nuestros pacientes encontramos incremento de la frecuencia respiratoria&#44; como indicadora del aumento de la sensaci&#243;n respiratoria&#44; que se considera un mecanismo adaptativo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los pacientes que presentamos&#44; el antecedente de enfermedad &#40;excluidos los trastornos cardiopulmonares&#41; no constituy&#243; un factor de riesgo para desarrollar MMA 2&#46; No encontramos que el tabaquismo sea un h&#225;bito que predisponga al MMA 2 &#40;lo que se podr&#237;a explicar por la inclusi&#243;n&#44; en este grupo&#44; de personas con un consumo m&#237;nimo de cigarrillos junto a quienes ten&#237;an un tabaquismo m&#225;s importante&#41;&#46; Hallamos que el exceso de peso y el sedentarismo s&#237; son elementos que favorecen el desarrollo del MMA 2&#44; hallazgo similar a otro comunicado<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; quienes anteriormente hab&#237;an presentado alguna enfermedad por exposici&#243;n a la altura presentaron un riesgo mayor de desarrollar MMA 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Expresamos nuestra gratitud a los compa&#241;eros instructores de alta monta&#241;a de la Escuela Provincial de Alta Monta&#241;a &#40;EPAM&#41;&#44; de la Asociaci&#243;n de Excursionismo y Andinismo de Pichincha &#40;AEAP&#41; y gu&#237;as de alta monta&#241;a de la Asociaci&#243;n Ecuatoriana de Gu&#237;as de Monta&#241;a &#40;ASEGUIM&#41;&#44; por su ayuda con los pacientes&#59; al Dr&#46; Hugo Romo&#44; por las sugerencias y comentarios del manuscrito&#44; as&#237; como a los reverendos padres Noel Hession y John Grace&#44; por la traducci&#243;n del resumen del manuscrito&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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2017 Junio	28	0	28
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2017 Marzo	17	0	17
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